Manual hematologia

INTRODUCCION La hematología se dedica al estudio de las células sanguíneas y de la coagulación. Comprendidos en su campo se encuentran los análisis de concentración, la estructura y función de las células de la sangre, los precursores en la médula ósea, los componentes químicos del plasma o suero íntimamente unidos con la estructura y función de la célula sanguínea y la función de las plaquetas y proteínas que intervienen en la coagulación de la sangre. Las técnicas de biología molecular, de uso cada vez más generalizado, facilitan la detección de las mutaciones genéticas subyacentes a la alteración de la estructura y función de las células y proteínas que producen trastornos hematológicos.

COMPOSICION DE LA SANGRE

La sangre es un tejido líquido que circula dentro del sistema cerrado de los vasos sanguíneos, y que se compone de células (eritrocitos, leucocitos, y plaquetas), también llamados elementos figurados de la sangre, y del plasma, que es la parte líquida de la sangre que mantiene en suspensión las células. Las células constituyen el 45% del volumen total de la sangre humana y el plasma el 55% restante. Resumiendo, los constituyentes de la sangre total son: I.- Células:

1.- Glóbulos rojos o eritrocitos 2.- Glóbulos blancos o leucocitos 3.- Plaquetas o trombocitos

II.- Plasma:

1.- Agua ( 91-92%) 2.- Elementos sólidos (8-9%):

III.- Proteínas (7%), seroalbúminas, seroglobulinas, y fibrinógeno. IV.- Sustancias inorgánicas (0.9%): Sodio (Na), Potasio (K), Calcio (Ca), Fósforo (P), etc. V.- Sustancias orgánicas que no son proteínas. Urea, Ácido úrico, xantina, hipoxantina,

creatina y creatinina, amoniaco y amoniácidos, además, grasas neutras, fosfolípidos, colesterol y glucosa.

VI.- Secreciones internas de las glándulas y varias enzimas como amilasa, proteasa, y lipasa. El plasma, al cual se le ha extraído el fibrinógeno después de haberse formado el coágulo, se conoce con el nombre de suero. GLOBULOS ROJOS O ERITROCITOS Son producidos principalmente en la médula ósea roja de los huesos, en el bazo y en el hígado. Tienen forma discoidal, son anucleados, miden 7.2 micras de diámetro y 2.2 micras de espesor. Tienen alrededor una membrana compuesta de proteínas, lípidos simples y colesterol. El cuerpo del eritrocito tiene una malla de tejido de igual constitución en la que se encuentra el pigmento rojo llamado hemoglobina. La hemoglobina es una proteína conjugada formada por el grupo prostético HEM y la proteína GLOBINA que se encuentran dentro del

eritrocito dando el color rojo característico al eritrocito. La caractrerística más importante de la hemoglobina es su capacidad de combinarse con el oxígeno de las células; en los tejidos, la hemoglobina se combina con CO2 , formando la carboaminohemoglobina, que a nivel de los pulmones libera CO2, que sale al exterior. Numero de eritrocitos.- En la especie humana la cantidad normal de eritrocitos es de 5 a 6 millones por milímetro cúbico en el hombre y de 4.5 a 5.5 millones en la mujer. Su disminución es causa de anemia. GLÓBULOS BLANCOS O LEUCOCITOS Tienen mayor tamaño que los eritrocitos y sí contienen núcleo. La cantidad normal de leucocitos es de 5000 a 10000 por milímetro cúbico. Hay varios tipos de leucocitos: Basófilos, Eosinófilos, Monocitos, Linfocitos, Neutrofilos, y todos ellos tienen la función de combatir las infecciones bacterianas. PLAQUETAS O TROMBOCITOS. Son de menor tamaño que los eritrocitos y no tienen núcleo. La cantidad normal de las plaquetas es de 150000 a 450000 por milímetro cúbico de sangre. Tienen una función muy importante en la coagulación sanguínea. En resumen: Las células de la sangre tienen las siguientes funciones: a) Respiración, b) Defensa del organismo y c) Coagulación. EL PLASMA Y SUS CONSTITUYENTES: 1.- Agua

Es el medio principal en el cual se llevan a cabo todas las reacciones químicas de la célula. Las funciones de este líquido son: hidratante, regulación de la temperatura corporal y balance hídrico.

2.- Elementos sólidos

Proteínas: Las seroalbúminas, las seroglobulinas y el fibrinógeno mantienen la presión oncótica. Estas mismas proteínas (en especial las primeras) confieren la viscosidad a la sangre y, por lo tanto, intervienen en el mantenimiento de la presión arterial. Además, intervienen en el equilibrio ácido-básico. Las seroglobulinas tienen actividad como anticuerpos (mecanismo de defensa). El fibrinogeno participa en la coagulación de la sangre. Sustancias inorgánicas: Las sales (sodio, potasio, calcio, etc.) son llevadas a las células por el plasma para mantener el equilibrio del medio interno Sustancias orgánicas que no son proteínas: Son producto del metabolismo celular, susbstancias con poder alimenticio. El plasma recoge los desechos metabólicos y los lleva a los riñones, la piel, y al intestino para su eliminación. Secreciones internas de las glándulas: El plasma se encarga de trasportar las hormonas secretadas por las glándulas.

RECOLECCION DE ESPECÍMENES SANGUÍNEOS 1.- Recolección de la muestra sanguínea:

La sangre es el fluído corporal más utilizado con fines analíticos. Los tres procedimientos habituales para obtener la sangre son: Punción cutánea Punción venosa Punción arterial La técnica utilizada para la obtención de muestras de sangre es fundamental para realizar correctamente el estudio clínico que se desea realizar. En cualquier caso; la sangre arterial y la sangre venosa se diferencían en algunos aspectos que deben ser tenidos en cuenta. La sangre que ha sido oxigenada por el pulmón, es bombeada por el corazón hacia los órganos y tejidos para cubrir las necesidades metabólicas. Esta sangre arterial tiene una composición prácticamente uniforme en todo el organismo. Por el contrario; la composición de la sangre venosa varía según la actividad metabólica del órgano o tejido perfundido por lo que la composición de la sangre venosa es diferente según el punto en que se extrae. La sangre venosa tiene mucho menos oxígeno que la arterial, además varía en ésta el factor pH, su concentración de CO2 y su hematocrito (concentración de eritrocitos en relación con el plasma). Varía también en ocasiones la concentración de glucosa, ácido láctico, cloro y amonio. La sangre obtenida por punción de la piel, que a veces se denomina incorrectamente sangre capilar, es una mezcla de sangre procedente de arteriolas, vénulas y capilares y ,por tanto, es en parte arterial y en parte venosa. El aumento de presión en las arteriolas hace que la muestra sea más rica en sangre arterial. La sangre de punción cutánea también contiene líquido intersticial y líquido intracelular. PUNCION CUTANEA Es el método más utilizado en los pacientes pediátricos, especialmente en los lactantes. La excesiva cantidad de sangre extraída mediante venopunción puede provocar anemia especialmente en niños prematuros. Por otra parte la punción de venas profundas en pacientes pediátricos también puede condicionar, ocasionalmente: paro cardíaco, hemorragia, trombosis, gangrena por constricción venosa, lesión de tejidos e infección. La punción cutánea resulta útil en adultos aquejados de obesidad extrema, quemaduras graves, y tendencia trombótica, también este tipo de punción suele utilizarse en pacientes geriátricos. TECNICA DE PUNCION CUTANEA 1.- Seleccionar un punto adecuado para la punción.

En lactantes se elige por lo general la superficie plantar externa del talón. En niños de mayor edad puede utilizarse la superficie palmar de la última falange del segundo, tercero

o cuarto dedo de la mano. Otro punto es el lóbulo de la oreja. La zona de punción no debe presentar edema ni haberse puncionado previamente.

2.- Calentar la zona de la punción con una compresa húmeda a una temperatura no superior a los 42 ºC.

Con ello se aumenta el flujo de sangre a través de arteriolas y capilares. 3.- Limpiar la zona de punción con una solución acuosa de isopropanol al 70%. 4.- Realizar la punción únicamente con una lanceta con cuchilla de menos de 2.4 mm de

longitud para no lesionar el calcáneo. 5.- Desechar la primera gota de sangre enjuagándola con una gasa estéril, regular el flujo de

sangre con el pulgar. No hay que realizar maniobras de “ordeñador” ya que se puede hemolizar la muestra e inducir un exceso de tejido hístico.

6.- Recoger la muestra en un recipiente adecuado para volúmenes comprendidos entre 1-200 microlitros.

Suelen utilizarse micropipetas desechables de vidrio y de extremo abierto. Existen pipetas heparinizadas o no heparinizadas. Para sellar las pipetas se emplean compuestos de plástico o arcilla.

7.- Sellar el recipiente de una muestra introduciendo un fragmento de arcilla en cada uno de los extremos de la micropipeta. 8.- Etiquetar el recipiente con la fecha, hora de extracción y datos del paciente. PUNCION VENOSA Es el principal método de extracción sanguínea para realizar análisis clínicos. A partir de sangre sin anticoagulante se obtiene SUERO, si la sangre contiene anticoagulante se obtiene PLASMA, del plasma forma parte el fibrinógeno, sustancia de la que carece el suero. Por otra parte la separación inmediata del plasma o suero de las células es importante para obtener resultados óptimos en el análisis clínico. TECNICA DE PUNCION VENOSA 1.- Identificación del paciente

Se verifica con el paciente la real correspondencia entre éste y la etiqueta del tubo. No hay que extraer ninguna muestra sin identificar adecuadamente al paciente. Si el análisis que se solicita requiere estado de ayuno, hay que verificar que el paciente se encuentre en dicho estado.

2.- Eliminar en lo posible la tensión psicológica del paciente. 3.- Selección de la vena para punción.

Se solicita al paciente que cierre un puño para que las venas resulten más palpables, seleccionando la vena más adecuada. Se prefieren las venas de la fosa antecubital y en

particular la vena cubital interna y cefálica. También pueden utilizarse las venas del tobillo, de la muñeca y de la mano. Si existiera un catéter intravenoso en un brazo se utilizará el brazo contrario para la extracción.

4.- Hacer asepsia en el lugar de la punción.

Con una torunda embebida de una solución de alcohol isopropílico al 70%. 5.- Se aplica el torniquete.

El torniquete debe aplicarse varios centímetros por encima de la zona de punción, no más de dos minutos.

6.- Se realiza la venopunción.

Se penetra a través de la piel con la aguja formando un ángulo de 15º con el brazo del paciente y con el bizel de la aguja hacia arriba. Hay que introducir la aguja con suavidad pero con la suficiente rapidez para evitar molestias al paciente. Si se utiliza jeringa, hay que tirar el émbolo hacia atrás en la medida que la sangre va fluyendo. No deben realizarse movimientos con rapidez excesiva ya que la sangre puede hemolizarse o colapsarse la vena. Cuando la sangre comienza a fluir se puede retirar el torniquete. Una vez que se ha extraído la muestra hay que indicar al paciente que relaje su puño, colocando suavemente sobre el punto de punción una torunda embebida de alcohol isopropílico al 70% y retirar la aguja. Es de suma importancia retirar la aguja de la jeringa antes de vaciar la sangre a los tubos para evitar hemólisis.

PUNCION ARTERIAL La sangre arterial se utiliza para medir la tensión del oxígeno y dióxido de carbono, así como para establecer el pH. Las determinaciones de gases en la sangre (gasometría) son fundamentales en el estudio de los problemas de oxigenación que se producen en las enfermedades como la neumonía, la neumonitis, la insuficiencia respiratoria y la embolia pulmonar. Las punciones arteriales son técnicamente más difíciles y de mayor riesgo clínico que las punciones venosas. Por razones obvias tanto de tiempo como de nivel escolar al que es dirigido el presente curso; la punción arterial no será estudiada en su técnica. HEMOGLOBINA La hemoglobina (Hb), componente principal de los glóbulos rojos, es una proteína conjugada que sirve de vehículo para el transporte de oxígeno y de CO2. Cuando la hemoglobina está totalmente saturada, cada gramo contiene alrededor de 1.34 ml de oxígeno. La masa de los eritrocitos de un adulto contiene 600 g de hemoglobina capaz de transportar 800 ml de oxígeno. Una molécula de hemoglobina consta de dos pares de cadenas polipeptídicas (globina) y cuatro grupos prostéticos hem que contienen cada uno un átomo de hierro ferroso. Cada grupo hem se localiza precisamente en una determinada zona de una de las cadenas de

polipéptidos. Localizado cerca de la superficie de la molécula, el hem se combina de forma reversible con una molécula de oxígeno o dióxido de carbono. La principal función de la hemoglobina es el transporte del oxígeno de los pulmones, donde la tensión del oxígeno es elevada, hacia los tejidos, en donde es baja. A una tensión de oxígeno de 100 mm de Hg, en los capilares pulmonares, el 95 al 98% de la hemoglobina se combina con el oxígeno. En los tejidos, donde la tensión del oxígeno puede descender hasta 20 mm de Hg, el oxígeno se disocia fácilmente de la hemoglobina; en este caso menos de un 30% puede permanecer combinado con la hemoglobina. La hemoglobinometría es un método para medir la concentración de hemoglobina en la sangre. La anemia, una disminución de la concentración de hemoglobina por debajo de lo normal del recuento de eritrocitos o del hematocrito, constituye una alteración muy corriente y una frecuente complicación de otras enfermedades. El diagnóstico clínico de anemia basado en la estimación del color de la piel y las mucosas visibles es de poca garantía. Para hacer la cosa más complicada, la anemia suele estar enmascarada, en muchos procesos, por otras manifestaciones. En una extensión limitada pueden aplicarse consideraciones similares a procesos con valores de hemoglobina anormalmente elevados. Por todas estas razones, la estimación correcta de la hemoglobina es importante y la hemoglobinometría es una de las pruebas habituales que debe llevarse a cabo prácticamente en todos los pacientes. Determinación de la concentración de hemoglobina. El método más empleado es el de la cianometahemoglobina, otros métodos son: el de la oxihemoglobina y el que mide el contenido de hierro Método de la cianometahemoglobina. Principio: El ferricianuro potásico oxida la hemoglobina a metahemoglobina y el cianuro potásico proporciona los iones cianuro (CN-) para formar cianometahemoglobina que tiene una absorción máxima a 540 nm. La capacidad de absorción de la solución se mide en un espectrofotómetro a 540 nm y se compara con la de una solución estándar. Reactivo: El disolvente utilizado es el reactivo de "Drabkin". Esta solución debe ser de un color amarillo claro, pálido y tener un pH de 7 a 7.4. Método: Se diluye la sangre en una solución de ferricianuro potásico y cianuro potásico: se añaden 20 microlitros de sangre a 5 ml de disolvente, se mezclan bien y se mantienen a temperatura ambiente durante 10 minutos. Se determina la capacidad de absorción, frente al blanco reactivo en el espectrofotómetro a 540 nm. Se abre un vial de hemoglobina estándar y se mide la capacidad de absorción a temperatura ambiente, en el mismo aparato y de una manera similar. Cálculos: Hb (g/dl) = Absorción de la muestra problema X Concentración del estándar (mg/dl) X 251 Absorción del estándar 100 mg/g Es conveniente calibrar el espectrofotómetro al utilizarlo para hemoglobinometría, preparando una curva estándar o una tabla que relaciona la capacidad de absorción a la concentración de hemoglobina en g/dl. Hemoglobinas normales

El grupo hem es idéntico en todas las hemoglobinas humanas. La parte proteica de la molécula (globina) consta de cuatro cadenas de polipéptidos. En los individuos normales se encuentran por lo menos tres tipos distintos de hemoglobinas y se ha determinado la estructura de cada uno de ellos. Hb A (alfa2, beta2). La hemoglobina A es la más importante de las hemoglobinas del adulto normal. Las cadenas de polipéptidos de la parte globínica de las moléculas son de dos tipos: tipo alfa (dos cadenas idénticas) con 141 aminoácidos y tipo beta (dos cadenas, también idénticas) con 146 aminoácidos. Cada cadena está ligada a un grupo hem. La molécula es elipsoidal, con los cuatro grupos hem en su superficie que funcionan combinándose reversiblemente con oxígeno. Hb F (alfa2, gama2). Es la hemoglobina principal del feto y del recién nacido. La afinidad aumentada para el oxígeno de la sangre fetal con respecto a la sangre adulta no se debe a la hemoglobina en sí, sino probablemente al medio ambiente de los hematíes. Las dos cadenas alfa son idénticas a las de la Hb A, y las dos cadenas gama, con 146 aminoácidos residuales, difieren de las cadenas beta. En individuos normales, la Hb F posee dos tipos de cadena gama diferenciados por un aminoácido, que puede ser alanina o glicina, en la posición 136. Hb A2 (alfa2, delta2). La Hb A2 constituye del 1.5 al 3.5% de la hemoglobina del adulto normal. Sus dos cadenas alfa son iguales que en la Hb A y en la Hb F; sus dos cadenas delta difieren de las cadenas beta en sólo 8 de sus 146 aminoácidos. La síntesis de cada cadena delta se inicia tarde en la vida fetal y se produce sólo en normoblastos (no reticulocitos). El nivel de Hb A2 aumenta de forma gradual durante el primer año de vida, período en que se consigue el nivel de adulto. La Hb A2 está aumentada en algunas talasemias beta. La deficiencia de hierro causa una reducción en la síntesis de Hb A. HEMATOCRITO El hematocrito de una muestra de sangre es la relación del volumen de eritrocitos con el de sangre total. Se expresa como un porcentaje o, preferiblemente, una fracción decimal. El hematocrito venoso coincide exactamente con el obtenido por punción cutánea; ambos son mayores que el hematocrito corporal total. La heparina seca, el oxalato equilibrado o el E.D.T.A. resultan satisfactorios como anticoagulantes. El hematocrito se puede medir directamente por centrifugación con macrométodos o micrométodos, o, de forma indirecta, como el producto de V.C.M. X recuento de hematíes en aparatos automáticos. Macrométodo de Wintrobe

Equipo. El tubo de hematocrito de Wintrobe es de cristal con un orificio interno uniforme y un fondo aplanado. Está grabado en milímetros de 0 a 105 y tiene un tapón de goma para evitar la evaporación durante el largo período de centrifugación. De los distintos métodos de llenado de las pipetas disponibles, la pipeta capilar (Pasteur) con una pera de goma es la más adecuada. Método. Después de mezclar adecuadamente la muestra para asegurar su distribución y la oxigenación de los eritrocitos, use la pipeta Pasteur para llenar el tubo de hematocrito. Introduzca la punta de la pipeta en el fondo del tubo. A medida que se va llenando el tubo, eleve la punta de la pipeta, pero manténgala por debajo del menisco de sangre con el objeto de evitar la formación de espuma. Observe el nivel de la sangre, tape los tubos para evitar la evaporación durante la centrifugación requerida por 30 minutos a 2.500 g.

Efectúe las lecturas sin alterar la muestra. Calcule el resultado con la siguiente fórmula: Hematocrito = L1 L2 En donde L1 es la columna de eritrocitos en milímetros y L2 es la altura de la muestra total de sangre (eritrocitos y plasma). La capa blanco-grisácea, de leucocitos y plaquetas por encima de los eritrocitos, no está incluída en L1. Micrométodo Equipo. Se recomienda un tubo de hematocrito capilar de 7 cm de longitud con un orificio uniforme de alrededor de 1 milímetro de diámetro. Para una muestra de sangre tomada directamente de una punción cutánea, se llenan los tubos capilares con una dilución de heparina de 1:1000, secada a 56 ó 37 °C y almacenada. Se dispone de centrífugas especiales que producen campos centrífugos que oscilan entre 10,000 y 13,000 g. Método. El tubo de microhematocrito (capilar) se llena por atracción capilar, a partir del punto de punción o de una muestra de sangre venosa bien mezclada. Los tubos capilares deben llenarse por lo menos 5cm. El extremo vacío se sella con plástico moldeable. Los tubos llenos se colocan en los canales o surcos radiales del aparato de centrifugación con el extremo cerrado dirigido hacia afuera. Se coloca el fondo del tubo contra el relleno de goma para evitar roturas. La centrifugación durante 5 min a 10,000–12,000 g es satisfactoria, a menos que el hematocrito exceda del 50%, en este caso se centrifuga durante 5 min adicionales, con objeto de asegurar que se ha reducido al mínimo la cantidad de plasma atrapado. Los tubos capilares no están graduados. La longitud de toda la columna, que incluye el plasma, y de la columna de eritrocitos solo debe medirse en cada caso con una regla milimetrada y una lupa o con aparatos automáticos o semiautomáticos disponibles comercialmente.

Interpretación de los resultados. Valores normales: De 41 a 51 en varones De 36 a 45 en mujeres Un valor por debajo de lo normal en un individuo significa anemia, y un valor más alto, policitemia. El hematocrito refleja la concentración de eritrocitos, no su masa total. Es bajo en la hidremia del embarazo, pero la cifra total de eritrocitos circulantes no está reducida. El hematocrito puede ser normal o incluso elevado en el shock acompañado por hemoconcentración, aunque la masa total de eritrocitos puede estar considerablemente disminuida debido a la pérdida de sangre. No es fiable como estimación de anemia inmediatamente después de una pérdida de sangre, aunque sea moderada, o de una transfusión. Indices eritrocitarios:

Concentración corpuscular media de hemoglobina (CMCH). Es la concentración media

de hemoglobina en un volumen determinado de concentrado de eritrocitos. Cálculos:

100*Hto

HbCMCH

V.N. (32 a 36%) Hemoglobina corpuscular media (HCM). Es el contenido en de Hb en el promedio de eritrocitos. Cálculos:

)/000,000'1( lsEritrocito

HbHCM

V.N. (27 A 32 pg) RECUENTO DE CELULAS HEMATICAS. Los recuentos de eritrocitos, leucocitos y plaquetas se expresan, cada uno, como concentraciones (células por unidad de volumen de sangre). La unidad de volumen para los recuentos celulares se expresó originalmente como milímetros cúbicos (mm3) debido a las dimensiones lineales de la cámara hematocimétrica (recuento celular). El International Comitee for Standaridization in Hematology recomienda que la unidad de volumen sea el litro. Puesto que 1 mm3 = 1,00003 l, el mejor método para expresar los recuentos sanguíneos correspondientes a los ejemplos que se indican a continuación es el automatizado: Eritrocitos

5 x 106 /mm3 = 5 x 106 / l = 5 x 1012 /l

Leucocitos

x 103 /mm3 = 7 x 103/ l = 7 x 109/l Plaquetas

300 x 103/mm3 = 300 x 103/ l = 300 x 109/l RECUENTO DE LEUCOCITOS En el recuento de leucocitos totales no existe distinción entre los seis tipos de células normales (neutrófilos y bandas, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos). Cada tipo de célula tiene su función particular en la defensa del organismo contra las amenazas exógenas; aquí nos referimos tan sólo a la concentración total de leucocitos en la sangre. Los límites normales para adultos están situados entre 4.5 y 11 x 109 /l. Muestra: Tomar una muestra de sangre venosa, aproximadamente 3 ml, utilizando principalmente EDTA como anticoagulante ya que la heparina es poco satisfactoria. Método del hemocitómetro: Este método se utiliza comúnmente en el recuento leucocitario en caso de que no existan métodos electrónicos: 1) como comprobación de la validez de los métodos electrónicos con el objeto de intentar su calibración; 2) como método de comprobación de la validez de recuento electrolito en caso de leucopenia profunda o leucemia, y 3) como método de apoyo. Cámara de recuento: El hemocitómetro es un grueso portaobjetos de cristal en cuyo tercio medio están fijadas tres plataformas paralelas que se extienden a lo largo de su superficie. La plataforma central está subdividida por una ranura transversal en dos mitades, cada una mas ancha que las dos plataformas laterales y separadas de ellas y entre sí por fosos. Las plataformas centrales o piezas de fondo están exactamente 0.1 mm más bajas que las plataformas laterales, y tiene una regla de Neubauer mejorada que tiene 3 x 3 mm (9 mm2) y está subdividida en nueve cuadros secundarios de 1 x 1 mm cada uno (1 mm2). Los cuatro cuadrados de las esquinas denominados A, B, C y D en esta figura, se utilizan para el recuento de leucocitos y están subdivididos en 16 cuadrados terciarios. El cuadrado central milimetrado está dividido en 25 cuadrados terciarios, cada uno de los cuales mide 0.2 x 0.2 mm. Cada uno de éstos se divide de nuevo en 16 cuadrados más pequeños.

Un grueso cubreobjetos, que forma un plano perfecto, acompaña la cámara de recuento. Por lo general, la cubierta de cristal tiene superficies irregulares y no debe utilizarse. Cuando el cubreobjetos está situado sobre la plataforma de la cámara de recuento, hay un espacio exacto de 0.1 mm de espesor entre aquél y la plataforma rayada; por consiguiente, cada milímetro cuadrado del rayado forma la base de un espacio que mide 0.1mm3. Las cámaras de recuento y las cubiertas deben lavarse inmediatamente después de su utilización con agua templada; se frotan con un paño limpio sin hilos y se dejan secar al aire. Las superficies no se deben tocar con gasa o trapo de lino, debido a que estos tejidos pueden arañar las áreas rayadas, y un arañazo en la cámara o en el cubreobjetos no se deben tocar, pues las huellas de los dedos son difíciles de quitar y pueden originar errores. Antes de su utilización, las superficies deben estar absolutamente limpias, secas y sin hilos ni marcas de agua. Después de limpiarse nos se deben tocar excepto por los bordes.

Líquido disolvente: El líquido disolvente lisa los eritrocitos conservando los leucocitos. El líquido disolvente más sencillo y utilizado es una solución al 2% de ácido acético; pero el siguiente es más satisfactorio: Acido acético glacial 2 ml Solución acuosa al 1% de violeta de genciana 1 ml Agua destilada 100 ml Técnica: La sangre correctamente mezclada se diluye en razón de 1:20 en líquido disolvente y la pipeta de Thoma con la mezcla se hace girar en un mezclador mecánico durante 5 min. Con el cubreobjetos colocado en la cámara de recuento, el extremo de la pipeta que contiene la mezcla es llevado hasta la ranura en el borde del cubreobjetos. El líquido se desliza bajo el cubreobjetos por atracción capilar y penetra en la cámara de forma controlada. Hay que tener cuidado de que el líquido llene exactamente el espacio situado debajo del cubreobjetos, sin que rebose o se formen burbujas. Las células deben asentarse en la cámara durante varios minutos, examinando con el objetivo de bajo aumento (10X) el área rotulada para ver si están distribuídas regularmente. Se realiza el recuento. Se cierra parcialmente el diafragma condensador del microscopio para hacer que los leucocitos resalten con nitidez utilizando los lentes de bajo aumento (10x). Se cuentan los leucocitos en cada uno de los cuadros grandes de las esquinas (1 mm3) (A, B, C y D). Se cuentan los 4 cuadrados grandes de los dos lados de la cámara.

Cada cuadrado grande incluye un volumen de 1/10 mm3 y las diluciones son de 1:20. Por consiguiente, en el volumen de la cámara situado sobre un cuadrado grande se cuenta el número de leucocitos y se multiplica por 100. Esto significa que el recuento de leucocitos es el promedio del número de células en cada uno de los cuadrados grandes. Causas de error: Existen numerosas posibilidades de error en todos los recuentos celulares que utilizan el hemocitómetro. Los errores se pueden deber a la naturaleza de la muestra, a la técnica del que realiza el examen y a la utilización del instrumental inadecuado. Los errores que son inherentes a la distribución de las células en el volumen de recuento se denominan errores de campo y se pueden reducir al máximo con sólo contar más células. Valores normales: Los limites normales para los adultos en la concentración de leucocitos es de 5000 – 10,000 leuc./mm3. Los recién nacidos presentan cifras hasta de 25,000 y en los lactantes se presentan cifras hasta de 12,000 a 14,000. Hay leucocitosis fisiológicas pasajeras al final del embarazo, después del ejercicio muscular intenso, por miedo y emociones intensas. RECUENTO DE PLAQUETAS Las plaquetas son los elementos formes más pequeños de la sangre, de ordinario de 2 a 4

m de diámetro en extensiones teñidas. Actúan en la hemostasia y en el mantenimiento de la integridad vascular, además de participar en el proceso de la coagulación sanguínea. En sangre-EDTA, el volumen de la plaqueta aumenta durante la primera hora, es relativamente estable entre 1 y 3 horas y luego aumenta de nuevo. El cambio de una forma discoidea a otra esférica se produce por este aumento en el volumen aparente en EDTA en comparación al citrato. Para conseguir resultados reproducibles, las determinaciones del volumen plaquetario, se deben hacer entre 1 y 3 horas después de la extracción de la sangre. Los valores normales son: De 150,000 a 450,000 por mm3. Las plaquetas son difíciles de contar debido a que son pequeñas y deben distinguirse de los restos y desperdicios celulares. Otra fuente de dificultad reside en su tendencia a adherirse al cristal, a cualquier cuerpo extraño y en particular unas a otras. A menudo es posible reconocer una reducción considerable en el número de plaquetas mediante una cuidadosa inspección de las extensiones teñidas. Con la sangre capilar, las extensiones deben ser uniformes y llevarse a cabo con gran rapidez después de obtener la sangre, con objeto de evitar aglomeración de plaquetas y minimizar la disminución debida a su adherencia a los bordes de los vasos lesionados. Es posible un cálculo mejor examinando las extensiones teñidas procedentes de sangre venosa mezclada con EDTA, en la cual las plaquetas se distribuyen uniformemente y la aglomeración y pérdida debidas al proceso hemostático no tiene lugar. El método visual de elección emplea el microscopio con contraste de fase. Técnica: Con una pipeta de glóbulos blancos se aspira líquido de dilución hasta la marca 0.5. Luego, se aspira sangre con EDTA hasta la marca 11. Se mezcla inmediatamente durante 20 o 30 segundos a mano y se pone sobre el agitador mecánico durante 2 o 3 minutos más; luego se llenan los dos lados de la cámara de recuento (Neubauer) y se deja sedimentar durante 20 minutos en una cámara húmeda.

Se cuentan las mismas superficies que para los glóbulos rojos, y se toma el promedio de ambas cuadrículas. Las plaquetas se presentan como pequeños cuerpos de gran índice de refracción (objetivo 40x) Para reportar se multiplica el número de plaquetas por 1000 para dar la cifra por mm3 de sangre. Valores Normales: 150,000 – 450,000 por mm3 Existe otra técnica para el recuento de plaquetas: se prepara un buen frotis con sangre venosa recién obtenida y se tiñe con el colorante de Wright. Con el objetivo de inmersión se cuenta el número de plaquetas por cada 1000 glóbulos rojos, llevando a cabo un recuento tan exacto como sea posible. Se calcula de la siguiente manera:

1000

)/(*/

33 mmjosGlóbulosRoPlaquetas

mmPlaquetas

RECUENTO DE RETICULOCITOS Los reticulocitos son eritrocitos no nucleados, inmaduros, que contienen ácido ribonucleico (RNA) y que continúan sintetizando hemoglobina después de la pérdida del núcleo. Cuando la sangre se incuba brevemente en una solución de azul de metileno o azul cresil brillante recién elaborados, el RNA se precipita como complejo colorante-ribonucleoproteína, que microscópicamente aparece como malla azul oscura que permiten identificar y controlar los reticulocitos. El reactivo utilizado es el azul de metileno reciente al 1% en una solución salina de citrato. Técnica: Se mezclan en un tubo de ensayo tres gotas de reactivo y de la sangre, se incuban durante 15 min. a temperatura ambiente y se vuelven a mezclar. Se hacen dos extensiones en portaobjetos de cristal y se secan al aire. Vistos microscópicamente con un objetivo de inmersión los reticulocitos son de color azul pálido y contienen un retículo o material granular azul oscuro, y los hematíes se tiñen de color azul pálido o verde azulado.

El porcentaje de reticulocitos se determina en al menos 1,000 hematíes. El recuento de reticulocitos se determina multiplicando el porcentaje de reticulocitos por el recuento de hematies. Valores normales: Los adultos normales muestran un recuento de reticulocitos de 0.5 a 1.5 %. En los recién nacidos, el porcentaje oscila entre 2.5 y 6.5%; este valor disminuye hasta situarse en el intervalo correspondiente a los adultos hacia el final de la segunda semana de vida. Los reticulocitos son eritrocitos inmaduros que pierden su RNA aproximadamente un día después de pasar a la sangre, procedentes de la médula ósea, por lo que un recuento de reticulocitos sirve como cálculo del régimen de producción de eritrocitos. Por otra parte, un recuento absoluto de reticulocitos o índice de valor es más útil que el valor del porcentaje. RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS

Este examen es poco común que se realice en los laboratorios. Nos sirve para determinar el número total de eritrocitos o hematíes que se encuentran en 1 mm3 de sangre. Es un análisis importante para valorar anemia o policitemia. Técnica Tomar la muestra, colocarla en un tubo con EDTA y mezclar perfectamente. Llenar la pipeta para glóbulos rojos hasta la marca de 0.5 Llenar la pipeta para glóbulos rojos (gowen) con el diluyente o con solución salina hasta la marca de 101 de la pipeta, evitando formar burbujas y pasar de la marca de 101. Se quita la boquilla y se tapa la pipeta por los dos extremos mezclándola por lo menos 90 segundos. Desechar las primeras 5 gotas. La sexta gota se vacía en la cámara de Neubauer y se observa en el microscopio con el objetivo de 10X en el espacio para glóbulos rojos. EXAMEN DE LA SANGRE TEÑIDA Preparación y tinción de las extensiones de sangre. El examen de la extensión de sangre es una parte importante de la evaluación hematológica. La fiabilidad de la información obtenida depende en gran parte de lo bien hechas y bien teñidas que estén las extensiones, las cuales son sistemáticamente examinadas. Se utilizan tres métodos de preparación de las extensiones: de doble portaobjetos o en cuña, del cubreobjetos y del spriner (método de centrifugación). A continuación se describe el método de cuña, que es el más utilizado. Método de cuña. Colocar una gota de sangre de 2 a 3 mm de diámetro aproximadamente a

1 cm del extremo de un portaobjetos limpio y sin polvo, situado sobre una mesa o superficie plana. Con el pulgar e índice de la mano derecha sostener un segundo portaobjetos (extensor) contra la superficie del primero a un ángulo de 30 a 45° y deslizarlo en retroceso contra la gota de sangre hasta que se establece contacto. Permitir que la sangre se difunda y cubra el ángulo entre los dos portaobjetos. Empujar el portaobjetos extensor hacia delante

con rapidez moderada hasta que toda la sangre se haya extendido en una película de mediano espesor. El portaobjetos extensor debe ser algo más estrecho que el primero para examinar fácilmente los bordes con el microscopio. Los portaobjetos se deben secar rápidamente al aire por agitación o con un ventilador. El portaobjetos puede etiquetarse escribiendo los datos de identificación con un lápiz directamente sobre el extremo más espeso de la película de sangre. Tinciones de la sangre. Los colorantes de anilina, ampliamente usados en los estudios de la sangre, son de dos tipos en general: los básicos, como el azul de metileno, y los ácidos como la eosina. Los núcleos y algunas otras estructuras de la sangre se tiñen con los colorantes básicos, por lo que se denominan basófilos, ciertas estructuras sólo toman los colorantes ácidos y se llaman acidófilas o eosinófilas. Otras estructuras se tiñen con una combinación de ambos y se denominan neutrófilas. Tinción de Wright. Se trata de una solución de eosina y una mezcla compleja de tiacinas,

que incluyen el azul de metileno normalmente del 50 al 75%, azur B (10 a 25%) y otros derivados. Este colorante es expendido por el comercio. En ésta tinción se utiliza también una solución buffer o tampón (pH 6.4) que contiene fosfato diácido de potasio (KH2PO4), fosfato monoácido de sodio (Na2HPO4) y agua destilada. Procedimiento: Las extensiones de sangre se deben teñir pocas horas tras la preparación; si tienen que mantenerse sin teñir, habrán de ser fijadas. La fijación y la tinción se pueden hacer por inmersión de las preparaciones en recipientes llenos de reactivo o cubriéndolas con los reactivos en posición horizontal. En este último se cubre la extensión con abundante colorante, se evitará la evaporación, la cual da lugar a precipitación.

1.- La fijación se realiza durante 1 a 2 minutos con metanol absoluto. La preparación se expone a continuación a una solución no diluída de tinción durante 4 min. Luego, sin quitar la tinción de la preparación horizontal se añade con cuidado una cantidad igual de buffer y se mezcla soplando suavemente con una pipeta. Esta mezcla se deja por 10 min.

2.- Se limpia con abundante agua el colorante de la preparación horizontal. El lavado durante más de 30 seg reduce la coloración azul. La parte posterior de la preparación se limpia con una gasa.

3.- Se deja secar al aire la preparación en posición inclinada. 4.- Se observa la preparación en el microscopio con el objetivo 40X y posteriormente con

el 100X. Eritrocitos En la sangre de una persona sana, los eritrocitos se presentan, cuando no están aglomerados, como discos circulares homogéneos de tamaño uniforme entre seis y ocho micras de diámetro. En los casos de enfermedad varían los eritrocitos en cuanto al contenido de hemoglobina, tamaño, forma, propiedades de tinción y estructura. Color. Contenido en hemoglobina. La intensidad de la tinción indica la cantidad de hemoglobina en los eritrocitos y se emplean los siguientes términos para describir ésta característica: Normocromo: se refiere a una intensidad de coloración o tinción normales. Hipocromía: la parte central de eritrocito se hace mayor y más clara e indica que la hemoglobina está disminuída.

Hipercromía: los eritrocitos son mayores y más espesos, se tiñen más profundamente y tienen menor palidez central, porque tienen un mayor contenido de hemoglobina. Tamaño. Los eritrocitos pueden ser anormalmente pequeños o microcitos, anormalmente

grandes o macrocitos y/o mostrar variaciones anormales en el tamaño (anisocitosis). Forma. La variación en la forma se llama poiquilocitosis. En algunos casos de alteración

podemos observar eritrocitos anormales como: eliptocitos, esferocitos, células diana, esquistocitos o acantocitos. Leucocitos Leucocitos presentes normalmente en la sangre. . Neutrófilos (leucocitos neutrófilos polimorfonucleares o granulocitos neutrófilos).Tienen un diámetro de 12 micras y son más pequeños que los monocitos y

eosinófilos y ligeramente mayores que los basófilos. El núcleo se tiñe intensamente, es irregular y muchas veces asume formas comparables a letras como E, Z y S. Normalmente, los que parecen núcleos separados son segmentos de material nuclear conectados por delicados filamentos. Este tipo de neutrófilos se les denomina segmentados. V.N. (45 – 65%) V.N. = Valores normales Un neutrófilo segmentado tiene por lo menos dos de sus lóbulos separados por este tipo de filamento. Un neutrófilo en banda tiene una banda de material nuclear más gruesa que un filamento que conecta los lóbulos o presenta un núcleo en forma de U de espesor uniforme. V.N. (0 – 7%)

Eosinófilos (granulocitos eosinófilos). Los eosinófilos tienen un diámetro de 13 micras. La

estructura de estas células se parece a la de los neutrófilos polimorfonucleares, pero con la singular diferencia con los granulocitos neutrófilos que su citoplasma contiene gránulos más grandes , redondos u ovalados y con gran afinidad por los colorantes ácidos. Se identifican fácilmente por el tamaño y color de estos gránulos que se tiñen de rojo brillante con un colorante que contenga eosina. V.N. (0 – 4%) Basófilos (granulocitos basófilos). Se parecen a los neutrófilos polimorfonucleares, pero

su núcleo es menos irregular y los gránulos son mayores y con gran afinidad por los colorantes básicos. La característica principal es que al observarlos en el microscopio, sus gránulos son de color púrpura intenso, mientras que el núcleo se ve más pálido y está parcial o totalmente ocupado por los gránulos. V.N. (0 – 1%) Monocitos. El monocito es la célula de mayor tamaño de la sangre normal (14-20 micras).

Contiene un nucleo único parcialmente lobulado y fuertemente indentado o en forma de herradura. Ocasionalmente el núcleo de un monocito puede presentar un aspecto ovalado o redondeado. El citoplasma es abundante. La cromatina nuclear muestra a menudo un aspecto de hileras finas, paralelas y separadas por paracromatina agudamente definida. El núcleo se tiñe con menor densidad que el de otros leucocitos. El citoplasma tiene un color azul gris y un aspecto de vidrio esmerilado y muchas veces contiene gránulos finos color entre rojo y púrpura, menos diferenciados y pequeños que los gránulos de los leucocitos neutrófilos. Ocasionalmente pueden detectarse gránulos de color azul. V.N. (4 – 9%)

Linfocitos. Son células mononucleadas que carecen de gránulos citoplasmáticos específicos. Miden de 6-10 micras y presentan un núcleo único bien definido que contiene bloques pesados de cromatina. La cromatina se tiñe de un color azul obscuro con el colorante de Wright. EL núcleo es redondo, pero a veces presenta indentaciones en un lado. El citoplasma se tiñe de un color azul claro y se observa en forma de media luna. V.N. (24 – 38%) CUESTIONARIO. 1.- Defina los siguientes términos: Neutrofilia. Neutropenia. Eosinofilia. Eosinopenia. Basofilia. Basopenia. Linfocitosis. Linfopenia. Monocitosis. Monocitopenia. 2.- Enuncie los trastornos no neoplásicos que producen alteraciones de leucocitos como: Neutrofilia. Neutropenia. Eosinofilia. Eosinopenia.

Basofilia. Basopenia. Linfocitosis. Linfopenia. Monocitosis. Monocitopenia. 3.- Mencione en qué casos, fisiológicamente normales, se produce neutrofilia. HEMATOPOYESIS HEMATO: POYESIS: GENERALIDADES: La sangre consta de dos fases fundamentales: Una fase líquida (PLASMA) constituída por un 55% del volumen total, es básicamante similar a una solución diluída de agua de mar, pero en diferentes concentraciones. Otra fase sólida que corresponde a los elementos formes o figurados, que se encuentran suspendidos en la fase líquida y que corresponden a un 45% del volumen total y son: ERITROCITOS, LEUCOCITOS Y PLAQUETAS. En cuanto a su volumen se considera que un individuo adulto tiene aproximadamente 5 litros de sangre, ya que en peso corresponde al 7.7% del peso corporal. La gravedad específica de la sangre varía entre 1.052 y 1.063. ORIGEN Y DESARROLLO: La mayoría de los investigadores aceptan el origen mesenquimatoso de los elementos figurados, que provienen de una célula llamada HISTIOCITO, que es la célula fundamental del Sistema Retículo-Endotelial, llamado Retículo Histiocitario. Durante la vida extrauterina y en condiciones normales, las células sanguíneas se originan en médula ósea, existiendo focos de linfopoyesis en Ganglios Linfáticos, en el Timo y en las placas Linfoides del Intestino. A las células inmaduras o precursoras que se forman en médula ósea se les llama BLASTOS que en griego significa BROTE. En el embrión, la sangre es el primer tejido que puede reconocerse. Es producido en los Islotes del Saco Vitelino, formándose eritrocitos nucleados que contienen hemoglobina embrionaria. Esto sucede antes de formarse las cavidades óseas. Posteriormente la hematopoyesis se lleva a cabo primeramente en Hígado, apareciendo los primeros granulocitos, después se inicia en Bazo y Médula Osea, produciendo eritrocitos que contienen hemoglobina fetal. Al nacer, la fase Esplénica (Bazo) y Hepática (Hígado) han terminado, quedando únicamente la Médula Osea, en la que está produciéndose la lenta transformación de hemoglobina fetal en hemoglobina del adulto, y todas las cavidades óseas están trabajando activamente en la producción de células sanguíneas. En los primeros años de vida la Médula Osea es totalmente activa. A la edad de cuatro años, aproximadamente, el crecimiento de las cavidades óseas ha sobrepasado el de la masa de células sanguíneas circulantes, y ya se observa reserva grasa en Médula Osea. La substitución grasa tiene lugar primero en la diáfisis de los huesos largos periféricos, luego poco a poco se difunden en dirección central, hasta la edad aproximadamente de 18 años, cuando la médula hematopoyéticamente activa sólo se encuentra en vértebras, costillas, esternón, cráneo, crestas ilíacas y epífisis proximales de huesos largos (fémur y húmero). La Médula Osea se encuentra en las cavidades interiores de los huesos y presenta dos variedades:

1.- Médula Osea Amarilla, considerada inactiva y está formada por grasa, pudiéndose transformar en médula ósea activa, cuando hay una necesidad anormal de células sanguíneas (Hemorragias o Anemia Hemolítica). 2.- Médula Osea Roja Activa es la que produce las células sanguíneas que van al torrente circulatorio (sangre). FORMACION Y DESARROLLO DE LAS DIFERENTES CELULAS SANGUINEAS. HEMOHISTIOBLASTO (CELULA RETICULOENDOTELIAL PRIMITIVA) Célula grande (de 25 a 35 micras ), de forma elipsoidal, con núcleo ovalado, grande, con una red muy fina de cromatina. El citoplasma representa cerca de la tercera parte del volumen de la célula y muestra un tinte gris lila con pequeños gránulos policromáticos inespecíficos. El hemohistioblasto por divisiones sucesivas da origen a: HEMOCITOBLASTO: Se encuentra en médula ósea, ganglios linfáticos, bazo e hígado. Célula grande (25 a 35 Micras) de núcleo ovalado o redondo, de cromatina fina y regular, con uno o cuatro nucleolos de color azul claro, el núcleo está rodeado por un anillo delgado de citoplasma azul. Muchas de estas células muestran alguna característica de la serie de células que van a originar. ERITROPOYESIS: ERITHROS: ROJO POYESIS: Cuando el Hemocitoblasto, va a dar origen a un eritrocito se diferencía, dando origen a: PRONORMOBLASTO O PROERITROBLASTO: Célula de tamaño mediano (15 micras), con una red cromática fina, con nucleolos aparentes y un citoplasma de color azul intenso (obscuro). Este da origen a: NORMOBLASTO JOVEN O ERITROBLASTO BASOFILO: El núcleo ha desaparecido, y la cromatina es gruesa o filamentosa, en el citoplasma, intensamente azul, comienza a observarse una pequeña área clara perinuclear. De él pasa a:

NORMOBLASTO O ERITROBLASTO POLICROMATOFILO O POLICROMATICO: La célula disminuye de tamaño (12 micras), a expensas del núcleo, especialmente; la cromatina es tosca, formada por grumos o motas obscuras y en el citoplasma comienza a formarse la hemoglobina, cerca del núcleo: De aquí pasa al: NORMOBLASTO VIEJO O ERITROBLASTO ORTOCROMATICO O ACIDOFILO: Al seguir formando la hemoglobina, desaparece la basofilia, dando el aspecto de un eritrocito ligeramente azulado, con un núcleo pequeño, de cromatina tan compacta que muchas veces lo hace aparecer como una masa sólida. Este núcleo es expulsado a través de la membrana, transformándose en el: RETICULOCITO: Es la forma joven del eritrocito, representa normalmente de 0.5 a 1.5 por 100 de los glóbulos rojos circulantes, de tamaño un poco mayor que el eritrocito adulto y con una tonalidad ligeramente azul que, mediante los colorantes supravitales, se precipita en forma de red, dándole el nombre. La desaparición de esta sustancia basófila se efectúa en dos a cuatro días. Dando origen al: ERITROCITO MADURO, HEMATIE O GLOBULO ROJO: Es un disco circular bicóncavo, sin núcleo de 7.2 micras de diámetro, 2.1 micras de espesor y 87 micras cúbicas de volumen (de 76 a 96 micras cúbicas en promedio). LEUCOPOYESIS LEUKOS: BLANCOS POYESIS: SERIE GRANULOCITICA: MIELOPOYESIS: Cuando el hemocitoblasto de la médula, con el estímulo adecuado va a originar un leucocito, se diferencía para dar: MIELOBLASTO: Su cromatina es fina, de apariencia polvorulenta, uniformemente repartida y en medio de ella pueden observarse de 2 a 5 nucleolos. El citoplasma es de color uniforme, azul intenso (oscuro), sin área clara perinuclear. El núcleo es redondo u ovalado. Normalmente representa de 0.5 a 3 por 100 de células nucleadas de la médula ósea. Esta célula evoluciona hacia el: MIELOCITO: Presenta un núcleo más pequeño. Ligeramente excéntrico, con nucleolos mucho menos aparentes y estructura cromática más gruesa. Su característica fundamental es las granulaciones azurófilas típicas. En médula normal los mielocitos representan del 5 al 20 por 100 de las células nucleadas (promedio 10 por 100). La mayoría de los mielocitos son neutrófilos; encotrándose mielocitos eosinófilos y basófilos. Al evolucionar dan origen a: METAMIELOCITO: El núcleo es más pequeño y compacto, no tiene nucleolos y generalmente adopta una forma arriñonada, con una escotadura que presenta, en donde se encuentra el centro celular y en donde comienzan a aparecer las granulaciones específicas del neutrófilo. Los metamielocitos comprenden de 10 al 30 por 100 (20 por 100 promedio), de las células nucleadas de la médula ósea normal. A partir del metamielocito ya pueden verse los granulocitos en sangre periférica observándose: LEUCOCITOS POLIMORFONUCLEARES (GRANULOCITOS SEGMENTADOS) Son las formas maduras finales de la serie granulocítica. El núcleo está formado por cromatina irregular densa que adopta un color púrpura con los colorantes de Wright. Al

envejecer la célula, el núcleo se segmenta en varios lóbulos unidos por pequeños puentes de cromatina. Todos los leucocitos segmentados poseen movilidad máxima para los neutrófilos. NEUTROFILO EN BANDA O EN CAYADO. Presenta su núcleo en forma aplanada y con la cromatina más compacta, las granulaciones neutrófilas son muy aparentes, como su nombre lo indica su núcleo adopta la forma de un bastoncillo curvo. LEUCOCITO POLIMORFONUCLEAR EOSINOFILO. Generalmente tienen núcleos con una o dos lobulaciones, pero lo más característico son las granulaciones acidófilas, de color amarillento, grandes, uniformes en tamaño y de bordes lisos. BASOFILOS Lo más característico son sus granulaciones de color morado intenso, casi negro, de tamaño muy variable y bordes irregulares, el núcleo presenta una masa única, sin estructura o restos de lobulaciones como un segmentado. SERIE MONOCITICA: Muchos autores están de acuerdo en que el monocito proviene directamente del hemohistioblasto, sin pasar por la fase de hemicitoblasto, evolucionando a la célula conocida como: MONOBLASTO: Célula de tamaño mediano o grande (15 a 20 micras), de contorno irregular, citoplasma gris azulado, con una granulación azurófila muy fina, conteniendo un núcleo generalmente irregular, con algunas muescas o circunvoluciones y una cromatina distribuída en la forma de una red fina. Esta célula evoluciona a: PROMONOCITO: Presenta características intermedias entre su precursor y el: MONOCITO: Célula más grande de la sangre periférica normal (15 a 20 micras). El núcleo es grande, ligeramente excéntrico, irregular, con grandes muescas o en forma de herradura, haciendo pensar en una vista aérea de una sierra de montañas. La cromatina forma una red delicada de color violeta pardo. El citoplasma es abundante, de color azul gris pálido, con aspecto de vidrio esmerilado y contiene generalmente pequeños gránulos como polvo de color lila. SERIE MEGACARIOCITICA: Los megacariocitos se piensa que se derivan directamente de los hemohistioblastos y pasarían por las fases habituales de megacarioblasto, promegacariocito y magacariocito adulto. Esta es la célula más grande de médula ósea (35 a 70 micras). Su forma es irregular, con un grupo central de núcleos grandes unidos que dan la apariencia de un racimo de globos. No tiene nucleolos, aunque estos aparecen en los megacarioblastos más pequeños, de núcleo único. El citoplasma es muy abundante, gris pálido, con gránulos acidófilos muy finos y bordes irregulares por la presencia de prolongaciones pseudopódicas, que al separarse dan origen a las plaquetas. SERIE LINFOCITICA. Las investigaciones inmunológicas recientes han permitido conocer mejor su génesis en el Timo, de donde pasan a fijarse en los ganglios linfáticos y a otros tejidos linfoides, en donde proliferan, pasando posteriormente al torrente circulatorio por el conducto torácico. El 80 – 90 % de linfocitos son pequeños y el 10 % son grandes. La presencia de linfoblastos en médula ósea se considera como anormal. LINFOBLASTO:

Mide de 15 a 20 micras, núcleo grande, con cromatina gruesa, densa y pesada, tiene desde 2 a 4 nucleolos, con límites claros y redondeados, presenta un anillo delgado de citoplasma azul claro, con una área perinuclear, generalmente en forma de media luna. Su citoplasma es muy homogéneo. PROLINFOCITO: El núcleo es más pequeño, con hasta 2 nucleolos aparentes y su citoplasma es de color azul más claro. LINFOCITO: En sangre periférica tiene dos formas: Linfocito Pequeño: Tiene núcleo compacto esférico, con cromatina muy densa de color púrpura intenso, citoplasma de color azul cielo, escaso, formando un delgado anillo, Linfocito Grande: Puede medir de 15 a 20 Micras. El núcleo es menos denso y regular. CELULAS PLASMATICAS: Es una entidad ligada con los procesos inmunitarios que pueden tener diversos orígenes (linfoide, histioide y eritroblástico). Procede del hemohistioblasto para dar origen a: PLASMOBLASTO: Características semejantes a los plasmocitos, un poco mayor, con núcleo más grande. Evoluciona a: PLASMOCITO: Célula más fácil de identificar en Médula Osea. De contorno generalmente ovalado, con gran cantidad de citoplasma intensamente basófilo. El núcleo es excéntrico, con la cromatina dispuesta en forma de rueda de carro y motas densas. VELOCIDAD DE SEDIMENTACION GLOBULAR Cuando se coloca sangre venosa bien mezclada en un tubo vertical, los eritrocitos tenderán a caer hacia la parte inferior. La velocidad de sedimentación globular (VSG) es equivalente a la longitud del recorrido descendente de la parte superior de la columna de eritrocitos en un intervalo determinado de tiempo y varios factores contribuyen a este valor, siendo los principales: Fenómeno de Rouleaux.- los eritrocitos sedimentan en la sangre debido a que su densidad es mayor que la del plasma. El plasma se opone a esta tendencia de los glóbulos rojos a sedimentar. Si un determinado número de eritrocitos se aglutina en forma de una columna cilíndrica, su capacidad de sedimentar aumenta. La formación del fenómeno de Rouleaux se ve incrementada por los cambios coloidales del plasma que resultan del aumento en la concentración de fibrinógeno y de las globulinas. Efectos de la concentración del fibrinógeno en la VSG.- a mayor cantidad de fibrinógeno; más incrementada se verá la VSG. La concentración de esta proteína tiene un efecto directo en la carga negativa de los eritrocitos (potencial que los mantiene separados) promoviendo la formación de Rouleaux. Globulinas y el incremento de VSG.- La albúmina plasmática retarda la sedimentación. En la mayoría de las infecciones agudas la albúmina plasmática tiende a disminuir ligeramente, en tanto que el fibrinógeno y las globulinas tienden a elevarse incrementando la VSG. Técnica. Se obtiene una muestra de sangre venosa y se vacía en un tubo que contenga EDTA y mezclar.

Tomar con una pipeta Pasteur una cantidad suficiente de muestra para llenar el tubo de Wintrobe procurando no dejar burbujas o espacios de aire, llevando la muestra a la marca de 10. Dejar reposar en un lugar donde no haya vibraciones, en posición vertical, durante una hora. Leer el tubo utilizando la lectura del lado izquierdo y se reporta en mm / hora. Etapas de la sedimentación globular: En los primeros 10 minutos hay poca sedimentación en forma de pilas. Durante 40 minutos la sedimentación se produce a una velocidad constante. La sedimentación se retrasa en los 10 minutos finales. Valores Normales: Hombre: 0 - 7 mm/hora Mujer: 0 - 15 mm/hora Existen otros factores que interfieren: No debe dejarse reposar la muestra más de dos horas. En sangre refrigerada aumenta la VSG por lo que se deja a temperatura ambiente. Factores que pueden aumentar la VSG: Fibrinógeno, globulinas y colesterol. Embarazo después de 12 semanas hasta alrededor de 4 semanas post parto. Niños pequeños. Menstruación. Factores que reducen la VSG Diabetes Aumento en la concentración de albúmina Aumento en los fosfolípidos Disminución de la concentración de fibrinógeno en la sangre del recién nacido. ANEMIAS Definición: es el estado en que un individuo, a determinada altitud, sufre una disminución de la hemoglobina con relación a los valores normales. Esto esta en relación directa con la tensión de oxígeno, a menor altitud, menor concentración de hemoglobina; a mayor altitud, mayor concentración de hemoglobina. Valores normales de hemoglobina: En el adulto varón: de 14 a 19 gramos % En el adulto femenino: de 13 a 18 gramos % En niñas, niños y embarazadas de 12 gramos % Policitemia: cuando hay más hemoglobina de lo normal. Anemia: cuando hay menos hemoglobina de lo normal. Clasificación morfológica de las anemias:

Si estudiamos la cantidad de hemoglobina en 200 ml. de sangre en individuos a diferentes altitudes, la concentración de hemoglobina, a mayor altitud sobre el nivel del mar, se eleva, por lo tanto a menor altitud sobre el nivel del mar se ve menos hemoglobina. En nuestra Cd. de Delicias: la hemoglobina se encuentra comprendida entre los valores

varones: son de 14 gramos % mujeres: son de 13 gramos % niñas, niños y embarazadas: 12 gramos % Un recién nacido tiene más hemoglobina que un niño de dos años de edad, al nacer, normalmente el niño tiene policitemia, por vivir en un medio hipóxico. Clasificación morfológica de las anemias: Según el tamaño del eritrocito: A). Normocítica B). Macrocítica. C). Microcítica. Abreviaturas de la biometría hemática: - vgm= volumen globular medio - hc. Hematocrito - k. Constante de 10. - No. E. Numero de eritrocitos por mm3 de sangre.(millones) LEUCEMIAS Definición: Es un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que se desarrollan a partir de células hematopoyéticas (formadoras de sangre). Estas células proliferan en la médula ósea y en los tejidos linfoides y orgánicos. Se clasifican según la estirpe celular afectada en mieloides o linfoides, y como agudas o crónicas dependiendo de la evolución y progresión de la enfermedad. Existe otra clasificación conocida como clasificación FAB (francesa americana y británica), dividiendo a la leucemia linfoblástica de L1 a L3, según tamaño celular, estructura cromatínica, forma del núcleo, nucleolos, citoplasma basofilia y vacuolización; y la mieloide en M1 a M6, de acuerdo con el sentido de diferenciación y grado de maduración. La supervivencia sin tratamiento es de aproximadamente 3 meses. La LLA es la forma más frecuente en la infancia, mientras que la LMA se presenta frecuentemente en adultos; una tercera parte de los enfermos son mayores de 60 años. Etiología: En la mayor parte de los casos la etiología es desconocida; son factores

importantes síndromes congénitos, la irradiación y la exposición a sustancias químicas. El virus de las células T humanas (HTLV-I) se asocia a la leucemia de las células T del adulto. Fisiopatología: La célula proliferante en las leucemias agudas es una célula clonal inmadura, mieloide o linfoide; que puede mostrar diversos grados de diferenciación. Estas células en proliferación se acumulan en la médula ósea porque son incapaces de madurar más allá del nivel de mieloblasto o promielocito en la leucemia mieloide aguda (LMA), o del nivel de linfoblasto en la leucemia linfoblástica aguda (LLA). Muchos pacientes presentan pancitopenia que puede ser consecuencia de la ocupación masiva de la médula ósea por células malignas o bien por el resultado de efectos directos de las células leucémicas. La infiltración de otros sistemas orgánicos por células leucémicas puede producir las variadas manifestaciones clínicas de la leucemia avanzada.

LEUCEMIA AGUDA Anatomía, Patología y Clasificación: La médula ósea en la leucemia aguda presenta una

hipercelularidad característica y está densamente infiltrada por una población monomórfica de blastos leucémicos, el número de elementos normales en la médula ósea está marcadamente reducido. Por motivos pronósticos y terapéuticos, resulta crucial distinguir entre LMA y LLA. Estos trastornos se clasifican según criterios de morfología celular, fenotipo inmunitario y grado de diferenciación. Los linfoblastos leucémicos en la LLA presentan como dato característico un menor tamaño que en la LMA, con núcleos redondos o abollados y citoplasma escaso. En más de 90% de los pacientes con LLA, estas células contienen transferasas de desoxinucleótidos terminales (TdT), presente menos a menudo en las células de la LMA. En el 60%, aproximadamente de los casos, las células expresan el antígeno común de la LLA (CALLA = Common ALL Antigen) CD10, pero son negativas para la inmunoglobulina de superficie o los marcadores de las células T. Alrededor del 20% de los casos de LLA es de tipo de células T y las células expresan marcadores de superficie de las células T. Alrededor del 5% de los casos de la LLA es del tipo de células B y representa la forma de leucemia del Linfoma de Burkitt, una neoplasia de células B. Los blastos de la LMA suelen ser mayores que los observados en la LLA y con una menor relación núcleo-citoplasma. Las células puede teñirse positivamente para marcadores enzimáticos tales como peroxidasa o esterasa y pueden contener bastones de Aver (gránulos primarios anormales). Los pacientes con leucemia promielocítica aguda, frecuentemente presentan CID. Características clínicas y analíticas: Los síntomas iniciales de la leucemia aguda suelen estar presentes durante menos de 3 meses; en el 25% de los pacientes con LMA puede haber un síndrome preleucémico. El comienzo generalmente es brusco con fiebre, escalofríos y sensación de malestar general. La leucemia refractaria es causa de cansancio y debilidad. Los primeros síntomas pueden ser dolores abdominales, óseos y articulares. El recuento leucocitario puede ser bajo, normal o marcadamente elevado; puede haber, o no, blastos circundantes. Trombocitopenia y hemorragias espontáneas. Son frecuentes las infecciones bacterianas y fúngicas; el riesgo aumenta cuando el recuento total de neutrófilos es menor; la ruptura de barreras mucosas y cutáneas agrava la susceptibilidad; en caso de leucopenia intensa las infecciones pueden ser larvadas y su diagnóstico precoz requiere un alto grado de sospecha clínica. En la LLA son frecuentes la hepatoesplenomegalia; las adenopatías (especialmente en cuello); menos frecuente en LMA; puede haber meningitis leucémica con cefalea, náuseas, convulsiones, edema de papila, parálisis de pares craneales y afección testicular en los varones con LLA. Puede haber hiponatremia, hipopotasemia e hipouricemia. TRATAMIENTO DE LA LEUCEMIA AGUDA. Consideraciones generales: En el momento de presentación, la masa de células

leucémicas puede ser de 1X1011 ó 1X1012 células; cuando el número total desciende por debajo de 1X109 aproximadamente, ya no son detectables en sangre periférica o en médula ósea y el paciente aparenta estar en remisión completa. Por lo tanto, si se pretende erradicar la enfermedad se debe continuar con el tratamiento enérgico más allá del punto de reducción

de la masa celular inicial. Las fases características de la quimioterapia son: inducción de la remisión, consolidación o intensificación precoz y mantenimiento. Es muy importante el tratamiento de sostén con transfusiones de hematíes, granulocitos y plaquetas, al igual que la prevención, diagnóstico y el tratamiento enérgico de las infecciones. Tratamiento de la LLA.

Con el tratamiento de la LLA más del 50% de los niños alcanzarán una probable curación, el pronóstico del niño no es tan alagador. En la quimioterapia de inducción de la remisión se utiliza vincristina y prednisona, asociadas con la L-asparginasa o daunorrubicina. La profilaxis del SNC con radioterapia intratecal es eficaz para reducir las recidivas. Las medidas anteriores deben ir seguidas de quimioterapia de mantenimiento durante 2 a 3 años o más. Tratamiento de LMA. Se logra la remisión completa en el 60 a 80% de los pacientes cuando se tratan con pautas que incluyen citarabina y daunorrubicina o demetoxidaunorrubicina. Después de la consolidación intensiva y del tratamiento de mantenimiento, el 10 a 30% de los pacientes pueden alcanzar un período libre de enfermedad, de 5 años y, probablemente, la curación; la duración de las remisiones inducidas después de la recidiva es corta, y el pronóstico de los pacientes que han sufrido una recidiva es malo. TRANSPLANTE DE MEDULA OSEA. El transplante de médula ósea procedente de un gemelo idéntico constituye un tratamiento eficaz tanto de la LLA como de la LMA. El protocolo habitual utiliza quimioterapia a altas dosis o radioterapia corporal total para lograr la ablación de la médula ósea del receptor, seguida por la médula ósea del donante. Los riesgos son importantes (a menos que la médula ósea proceda de un gemelo idéntico). Las complicaciones son: enfermedad de injerto contra huésped, neumonitis intersticial, infecciones oportunistas (especialmente CMV). Se obtiene una curación hasta en un 30% de los pacientes que, de no someterse al transplante, presentarían una leucemia refractaria en fase terminal; los resultados son mejores cuando el transplante se realiza durante una remisión, y en niños y adultos jóvenes. LEUCEMIAS CRÓNICAS. LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA. (LLC)

Es una enfermedad de edad avanzada, se incluye entre los linfomas no Hodgkinianos de escaso grado de malignidad. La LLC es una neoplasia caracterizada por la acumulación en sangre y en médula ósea de linfocitos de aspecto maduro; en el 95% de los casos son linfocitos B; pueden estar infiltrados el bazo y los ganglios linfáticos, los pacientes suelen ser mayores de 50 años. La LLC a menudo es un hallazgo fortuito de un hemograma. Clínica: a menudo es asintomática, puede haber prurito, dolores abdominales, diarrea, infecciones oportunistas, son frecuentes las adenopatías simétricas (90%) aveces hepatoesplenomegalia, así como la tumefacción de las glándulas parótidas y glándulas lagrimales (síndrome de Mikulicz).

Complicaciones: citopenia, anemia hemolítica Coombs positiva, hipogamaglobulinemia, infección, evolución a linfoma (síndrome de Ritcher). Muchos pacientes no precisan tratamiento; algunos precisan de glucocorticoides o administración de inmunoglobulinas. Entre los nuevos fármacos se encuentran la desoxicoformicina, 2-clorodesoxicoformicina, 2-clorodesoxiadenosina y fluradabina. Pronóstico: generalmente evolución lenta a lo largo de los años. LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA (LMC)

La LMC se caracteriza habitualmente por esplenomegalia y producción de gran número de granulocitos; pero termina finalmente en una fase leucémica (crisis blástica); la tasa de progresión a crisis blástica es variable; el promedio de supervivencia desde el diagnóstico es de 4 a 5 años. Más del 95% de los pacientes presenta una anomalía cromosómica característica, el cromosoma Filadelfia, con formación de un gen de fusión denominado bcr-abl. La fase blástica puede comprender células de origen linfoide o mieloide. El tratamiento de la fase crónica comprende el control del número de células con agentes alquilantes o hidroxiurea; la crisis blástica suele ser refractaria a casi todas las pautas, aunque pueden ser útiles los protocolos de la LLA o LMA; el transplante de médula ósea durante la fase crónica puede mejorar el pronóstico. Aunque todavía se experimenta en la LMC, el interferón alfa es eficaz para reducir los recuentos sanguíneos y plaquetarios. Pronóstico: supervivencia media de 2 a 6 años. La causa de la muerte suele ser una crisis mieloblástica. TRICOLEUCEMIA (LEUCEMIA DE CELULAS PELUDAS)

Es una neoplasia linfoide caracterizada por citopenia, esplenomegalia y proliferación de células típicas (con proyecciones citoplasmáticas características) en sangre y médula ósea. Las células malignas son casi síndrome de células B. Las células se tiñen positivamente para fosfatasa ácida tartrato resistente (TRAP). Complicaciones: vasculitis e infecciones frecuentes. Tratamiento: 2-clorodesoxiadenosina, interferón alfa y desoxicoformina. Pronóstico: Es excelente.

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