Chấn thương ngực

CẮT HAY KHÔNG CẮT!CẮT HAY KHÔNG CẮT!

“ bn nam 45 tuổi, hành khách bị tai nạn ô tô, ngồi ghế hàng đầu, ko có túi khí. Sau tai nạn, bi kẹt trong xe 40 phút và được trực thăng đưa vào viện.

“Khi hồi sức, không có chấn thương bên ngoài, huyết động ổn định, Glasgow 15 điểm và đáp ứng tốt, kêu đau ngực giữa xương ức. Cột sống cổ, khung chậu bình thường. Chụp Xq trung thất hơi rộng. Siêu âm bụng ko có dịch tự do. Không có dịch màng ngoài tim.

“25 phút sau hồi sức, bn ngừng tìm tại khoa cấp cứu, tự hồi phục sau đó lại xuất hiện rung thất 2 lần,…”

“….đáp ứng với sốc điện và adrenaline. Tiếp tục ngừng tim sau vài phút,, hoặc phân ly điện cơ hoặc rung thất dù đã dùng adrenaline và truyền dịch, Áp lực TMTT 25 cmH2O”

Ca lâm sàng của :

Dr. Karim Brohi BSc FRCS FRCA

Trauma & Critical Unit

Royal London Hospital

“Thông tin thiết yếu” trong chấn thương ngực.“Thông tin thiết yếu” trong chấn thương ngực.

• Chấn thương ngực kín cần phải phẫu thuật khoong quá 10%.

• Xq không thể loại trừ hoàn toàn gãy xương sườn và các biến chứng khác.

• Chụp CT đa dãy là phương tiện sàng lọc và chẩn đoán hữu ích tổn thương trong lồng ngực ở những bn ổn định nhưng nguy cơ cao.

Thông tin thiết yếu trong chấn thương ngựcThông tin thiết yếu trong chấn thương ngực

• Giảm đau đầy đủ vô cùng quan trọng trong phòng ngừa biến chứng thành ngực

• Chọc hút màng phổi bằng kim là biện pháp ko đáng tin cậy để giảm áp lồng ngực ở bên nhân ko ổn đinh và chỉ nên sử dụng khi ko có kỹ thuật nào khác.

Thông tin thiết yếu trong CT ngựcThông tin thiết yếu trong CT ngực

• Bóc tách bằng forcep tù và giải ép dùng kt ngón tay là bước kỹ thuật thiết yếu đầu tiên giảm áp màng phổi. Dẫn lưu và đặt ống dẫn lưu ngực là ưu tiên thứ 2

• Giảm áp màng phổi và đặt ống DL ngực trong khi hồi sức là kỹ thuật có tỉ lệ biến chứng thấp.

Thông tin thiết yếu trong CT ngựcThông tin thiết yếu trong CT ngực

• Mở ngực để hồi sức chỉ dùng hạn chế khi thực sự có lợi cho bệnh nhân.

• Ở bn sốc có bằng chứng ép tim trên siêu âm, vai trò mở ngực thực sự có giá trị..

Giới thiệuGiới thiệu

• Đa số các bệnh nhân chấn thương ngực không cần phải phẫu thuật.

• Chỉ 10% bn chấn thương ngực kín cần phải mở ngực, số còn lại cần điều trị hỗ trợ trong đó có giải ép và dẫn lưu.

Những vấn đề tử vong và biến chứng có thể phòng ngừa được. Những vấn đề tử vong và biến chứng có thể phòng ngừa được. Hồi sức hô hấp không thỏa đáng hoặc chậm trễĐiều trị sốc không thỏa đángTheo dõi khí máu không tốt, trì hoãn hoặc thất bại

khi giảm áp và dẫn lưu ngực

• McDermott F 1994 Severe chest injuries: problems in Victoria. Issues and controversies in the early management of major trauma. Alfred Hospital and Monash University Department of Surgery, Melbourne

• Danne P, Brazenor G, Cade R, et al 1998 The Major Trauma Management Study: an analysis of the efficacy of current trauma care. Australian and New Zealand Journal of Surgery 68: 50–7

Tranh cãiTranh cãi

Nói về nơi hồi sức dịch trong vết thương thấu ngực, mà có thể làm mất kiểm soát chảy máu trong lồng ngực. – Chắc chắn đây không thay thế được can thiệp phẫu

thuật sớm.

• Civil I 1993 Resuscitation following injury: an end or a means? Australian and New Zealand Journal of Surgery 63: 5–10

Tổn thương đe dọa tính mạng(“Sát thủ trong 5 phút”)Tổn thương đe dọa tính mạng(“Sát thủ trong 5 phút”)

• Mảng sườn di động• Đụng dập phổi• Chấn thương đm chủ ngực• Tràn khí màng phổi• Tràn máu màng phổi • Ép tim cấp• Suy hô hấp do gãy xương sườn • Vỡ vòm hoành


• Phải luôn theo dõi những biến chứng này và loại Phải luôn theo dõi những biến chứng này và loại trừ!trừ!

• Chụp CT đa dãy là xn sàng lọc và chẩn đoán hữu ích cho bn ổn định nhưng có nguy cơ tổn thương đe dọa tính mạng cao, bổ sung cho chụp Xq ngực thẳng

• Mirvis SE 2005 Imaging of acute thoracic injury: The advent of MDCT screening Seminars in Ultrasound, CT and MRI 26: 305-331.


Bệnh nhân có nguy cơ Bệnh nhân có nguy cơ Bệnh nhân có bệnh lý đường thở

từ trước

Bệnh nhân cao tuổi

Tổn thương thành ngựcTổn thương thành ngực

Gãy xương sườnGãy xương sườn


• Biến chứng hay gặp tổn thương tại chỗ• Gây ra đau

– Có thể ảnh hưởng tới ho và hô hấp gây ra suy hô hấp và xẹp phổi.

– Biểu hiện này có thể không biểu hiện trong những giờ đầu và đôi khi vài ngày sau chấn thương..


• Gẫy những xương sườn thấp bên trái hay kèm theo tổn thương lahcs

• Ở bên phải, hay gây tổn thương gan• Xương sườn thấp phía sau kèm tổn thương thận. • Xương sườn thứ nhất và thứ 2 rất chắc và ít bị chấn

thương– Thường là chỉ điểm cho lực rất mạnh tác động lên

trung thất trên.


• Chẩn đoán dựa vào biểu hiện lâm sàng đau tại chỗ mà có hay ko có biến dạng và kêu lạo xạo.

• Trên 50% gãy xương sườn không rõ trên Xq ngực • Chụp phim theo dõi được khuyến cáo để tăng khả

năng chẩn đoán.

• Hehir MD, Hollands MJ, Deane SA 1990 The accuracy of the first chest X-ray in the trauma patient. Australian and New Zealand Journal of Surgery 60:529–32

Xử trí gãy xương sườnXử trí gãy xương sườn

• Giảm đau• Giảm biến chứng phổi tích cực loại trừ chấn thương

phối hợp• Với gãy xương sườn đơn độc chỉ cần giảm đau đường

uống.

Xử trí gãy xương sườnXử trí gãy xương sườn

• Gãy nhiều xương sườn thường cần phong bế đám rối tk liên sườn, gây tế ngoài màng cứng hoặc truyền giảm đau để cải thiện thông khí– Cụ thể ở người già

– Tập thở, tập ho và đo chức năng hô hấp làm giảm nguy cơ xẹp phổi.

Gãy xương ứcGãy xương ức


• Chẩn đoán cần được khẳng định trên phim Xq ngực nghiêng

• Giống gãy xương sườn, chú ý vào các thương tổn trong lồng ngực phối hợp, – Đặc biệt tổn thương cơ tim và trung thất.

• Gãy xương ức đơn độc cần phải dùng giảm đau– Chỉ cần 1-2 ngày là đủ

Mảng sườn di độngMảng sườn di động


• Mảng sườn tự do không liên kết với phần còn lại của lồng ngực– Có hơn 2 vị trí trên một xương sườn– Có hơn 3 xương sườn gân nhau phía

sau hoặc phía bên


• Di chuyển nghịch thường của mảng sườn một cách tự do với lồng ngực.

• Vì co cơ hoặc nẹp đoạn này nẹp cố định không chắc, mảng sườn di động đôi lúc xảy ra sau tai nạn.

• Biểu hiện lâm sàng của mảng sườn di động đôi khi bị mất nếu sử dụng thông khí áp lực dương do cơ chế cố định mảng sườn từ bên trong thành ngực.


• Mảng sườn di động thường kèm theo suy hô hấp

• Rối loạn hô hấp do giảm thông khí ở vùng tràn máu màng phổ do– Xẹp cơ học và– Đau kết hợp, kèm theo đụng giập phổi.

Mảng sườn di động có thể xuất hiện ngay sau khi tổn thương!Mảng sườn di động có thể xuất hiện ngay sau khi tổn thương!

Về sau…khi dịch di chuyển vào khu Về sau…khi dịch di chuyển vào khu vực bị đụng giậpvực bị đụng giậpVề sau…khi dịch di chuyển vào khu Về sau…khi dịch di chuyển vào khu vực bị đụng giậpvực bị đụng giập

• Giảm độ giãn nở phổi• Cần thêm áp lực để

bơm khí vào phổi

• Tăng áp lực chênh giữa trong lồng ngực và áp xuất khí quyển– Có thể thắng sức cản của

cơ gắn vào mảng sườn bị gãy

– Tăng độ nghich thường

Giảm hiệu quả thông khí

TĂNG MỆT CƠ

THIẾU ÔXY

ĐỘT NGỘT NGỪNG THỞ

ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNGĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN DI ĐỘNG

• Duy trì oxy hóa máu, thông khí, dịch đầy đủ• Giảm đau đầy đủ bằng phong bế bó tk liên sườn hoặc

gây tê ngoài màng cứng• Bệnh nhân có mảng sườn di động lớn, gây suy hô

hấp, cần phải đặt NKQ và hỗ trợ thông khí áp lực dương.

Điều traĐiều tra

Sử dụng nẹp mềm dễ uống để cố định mảng sườn

Nếu PO2 vẫn dưới 80 mmHg khi thở oxy, sau đó…

Nếu PO2 vẫn dưới 80 mmHg khi thở oxy, sau đó…

Phải hỗ trợ hô hấp!

HIỆU QUẢ TK ÁP LỰC DƯƠNG VỚI HIỆU QUẢ TK ÁP LỰC DƯƠNG VỚI MẢNG SƯỜN DDMẢNG SƯỜN DDHIỆU QUẢ TK ÁP LỰC DƯƠNG VỚI HIỆU QUẢ TK ÁP LỰC DƯƠNG VỚI MẢNG SƯỜN DDMẢNG SƯỜN DD

MẢNG SƯỜN DD KÈM THEO ĐỤNG GIẬP PHỔIMẢNG SƯỜN DD KÈM THEO ĐỤNG GIẬP PHỔI

MẤT ĐỐI XỨNG DO MẢNG SƯỜNMẤT ĐỐI XỨNG DO MẢNG SƯỜNDI ĐỘNGDI ĐỘNGMẤT ĐỐI XỨNG DO MẢNG SƯỜNMẤT ĐỐI XỨNG DO MẢNG SƯỜNDI ĐỘNGDI ĐỘNG

VỠ VÒM HOÀNHVỠ VÒM HOÀNH


• Vỡ cơ hoành rất khó chẩn đoán• Tổn thương vận tốc cao chấn thương thân trên phía

bên hoặc tổn thương nghiền, đè vùng ngực bụng cần phải nghĩ tới nguy cơ tổn thương cơ hoành.

VỠ CƠ HOÀNHVỠ CƠ HOÀNH

TĂNG NGUY CƠ MẮC NẾU KÈM VỚI ...

Gãy xương sườn phía bên

Vết thương thấu góc phần tư trên trái

Vỡ khung chậu


• Đặt sonde dạ dày có dấu cản quang có thể giúp chẩn đoán vỡ cơ hoành trên phim Xq ngực.


• Dù vỡ toàn bộ có thể xảy ra, biểu hiện kinh điển là các tạng trong bụng chui lên ngực, sonde dạ dạy cuộn trong lồng ngực, hoặc vòm hoành cao chỉ gặp ở 50% thời gian, 15% không thấy có biểu hiện gì trong lồng ngực.

• Brasel KJ, Borgstrom DC, Meyer P, Weigelt JA 1996 Predictors of outcome in blunt diaphragm rupture. Journal of Trauma 41: 484–7.


• Chụp CT xoắn có thể hiện vỡ cơ hoành lớn nhưng có thể bỏ sót tổn thương nhỏ. Khả năng chẩn đoán tốt hơn nếu dùng CT đa dãy hoặc cộng hưởng từ 10.

• Mirvis SE 2004 Diagnostic imaging of acute thoracic injury Seminars in Ultrasound, CT and MRI 25: 156-179.


• Rách cơ hoành kín đáo có thể kèm theo tổn thương thấu ngực ở vùng ngực– Phải loại trừ tích cực bằng soi ổ bụng, soi lồng ngực

hoặc mổ thăm dò.

• Điều trị vỡ cơ hoành bằng phẫu thuật.

Tổn thương cơ hoànhTổn thương cơ hoành

TỔN THƯƠNG CƠ HOÀNHTỔN THƯƠNG CƠ HOÀNH

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞ

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞ

Khi khám, tổn thương thường kín đáo!

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞTRÀN KHÍ MÀNG PHỔI MỞ

• Vết thương ngực hở là tổn thương đe dọa tính mạng.Vết thương ngực hở là tổn thương đe dọa tính mạng.• Vết thương ngực hở làm mất khả năng tạo áp lực âm

trong khoang màng phổi. • Nếu lỗ mở chỉ bằng 2/3 đường kính khí quản, khí sẽ

vào theo vết hở này là chính (vết thương hút) và sẽ gây ra suy hô hấp

• American College of Surgeons Committee on Trauma 1997 Advanced trauma life support student manual. American College of Surgeons, p.127.

Điều trị vết thương ngực hởĐiều trị vết thương ngực hở

• Điều trị ban đầu gồm che vết hở bằng băng vô trùng và dán vào 3 phía để tạo ra van một chiều, trước khi đạt catheter liên sườn hay bịt kín lỗ hở.

• Xử trí triệt để lỗ hở bằng phẫu thuật.

TRÀN KHÍ MÀNG PHỔITRÀN KHÍ MÀNG PHỔI


• Tràn khí màng phổi Simple pneumothorax is characterized by a visceral pleural rent and pleural air preventing expansion of the associated lung.

• Although small (<20%) pneumothoraces may be managed conservatively, larger ones mandate pleural decompression and drainage.


• Bóc tách bằng forcep đầu tù và giảm áp màng phổi trực tiếp bằng tay là kỹ thuật lựa chọn đầu tiên.

• Khi tiến hành thành công sẽ làm giảm nhẹ triệu chứng và có thời gian để đặt dẫn lưu ngực

• Fitzgerald M, Mackenzie C F, Marasco S, Hoyle R, Kossmann T. Pleural Decompression and Drainage during Trauma Reception and Resuscitation. Injury 2008 Jan:39;9-20.


• Đặt dẫn lưu catheter cho vào chai nước hoặc dẫn lưu sử dụng van một chiều cho những bn thở máy áp lực dương.

• Nếu tràn khí màng phổi do chấn thương nhỏ mà chưa dẫn lưu, phải theo dõi sát bằng chụp Xq ngực.

• Nên đặt catheter khoang liên sườn nếu chuyển bn bằng máy bay.

TRÀN KHÍ MP ÁP LỰCTRÀN KHÍ MP ÁP LỰC


CƠ CHẾ TỔN THƯƠNG

• Khí tập trung dưới áp lực cao trong trong màng phổi, làm xẹp phổi và đẩy trung thất, suy thông khí và tắc nghẽn máu về tim.

• TKMP áp lực thường hay gặp ở bn thở máy áp lực dương.

BỆNH NHÂN ĐƯỢC THÔNG KHÍBỆNH NHÂN ĐƯỢC THÔNG KHÍ


Chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng Chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng !

• Khó thở, di lệch khí quản ra khổi bên phổi bị tràn khí, giảm RR phế nang bên bệnh, giảm độ giãn nở, giảm bão hòa oxy và tụt HA.

TRÀN KHÍ MP ÁP LỰC 2 BÊNTRÀN KHÍ MP ÁP LỰC 2 BÊN


• Một số bn chấn thương ngực, sau đặt NKQ và thông khí, có biểu hiện khí thũng áp lực dưới da mà không thấy tràn khí màng phổi trên Xq ngực.

• Những bn này nên đặt DL ngực ngay lập tức vì đây là tiền triệu cho TK áp lực một bên.


• Nếu nghi ngờ lâm sàng, nên giảm áp ngay bên phổi tổn thương và đặt catheter dẫn lưu khong liên sườn.

• Trước đó, chọc hút bằng kim 14G phía trước, ở khoang liên sườn 2 đường giữa đòn .

• American College of Surgeons Committee on Trauma 1997 Advanced trauma life support student manual. American College of Surgeons, p.153

Tràn máu màng phổiTràn máu màng phổi

TRÀN MÁU MÀNG PHỔITRÀN MÁU MÀNG PHỔI

• Máu có thể tụ lại trong khoang màng phổi sau khi phổi , thành ngực, mạch máu bị tổn thương, một số ít gặp hơn, do tổn thương trung thất.

• Biểu hiện trên Xq ngực là đám mờ lan toả trên Xq phổi nằm hoặc mất góc sườn nếu chụp đứng


• Nếu mở màng phổi bằng tay gây tràn máu bằng phổi nên dẫn lưu bằng drain 32F hoặc catheter liên sườn lớn hơn, đặt ở KLS 5 ngay trước đường nách giữa ở bên phổi bị tổn thương.

• Hút với áp lực âm 20 cmH2O.


• Nếu tràn máu tiếp tục có thể sử dụng hệ thống kín và sau này có thể tái truyền máu được.


• Chảy máu thường sẽ tự cầm sau dẫn lưu. • Dẫn lưu trên 1500 ml sau khi đặt catheter hoặc

mất trên 200 ml/h và trên 2h là có chỉ định mở ngực phẫu thuật. – Tổn thương đm liên sườn thường gây mất máu

nhiều.

• American College of Surgeons Committee on Trauma 1997 Advanced trauma life support student manual. American College of Surgeons, p.134


• Kẹp catheter liên sườn để bịt chảy máu và chuẩn bị thời gian cho mở màng phổi nên cân nhắc cho những bn thở máy không ổn đinh lại có tràn máu lớn.

ĐỤNG GIẬP PHỔIĐỤNG GIẬP PHỔI


• Đụng giập phổi sau chấn thương phổi tại chỗ gây chảy máu vào phế nang và khoảng kẽ dẫn tới đông đặc và xẹp phổi.

• Giảm oxy máu có thể nặng nề, nếu làm xét nghiệm khí máu. Lâm sàng, thở nhanh và phổi có rale.


• Phim phổi đầu tiên có thể ko thấy rõ mức độ nặng của tổn thương.

• Có thể sau một thời gian mới thấy trên hình ảnh học.

• Chụp CT ngực sẽ có độ nhậy hơn phát hiện đụng giập và mức độ tổn thương.

• Khí máu là thông số sinh lý giá trị chỉ đinh bn cần phải can thiệp.


• Điều trị cung cấp oxy đầy đủ, hỗ trợ thông khí và hạn chế truyền dịch.

• Thông khí Vt thấp, áp lực thấp giảm chấn thương áp lực và tổn thương thứ phát.

• Steroids chưa thấy chứng minh có giá trị sử dụng. Steroids chưa thấy chứng minh có giá trị sử dụng. • American College of Surgeons Committee on Trauma 1997

Advanced trauma life support student manual. American College of Surgeons, p.153

Chấn thương khí phế quảnChấn thương khí phế quản

Chấn thương khí phế quảnChấn thương khí phế quản

• Tổn thương khí quản và phế quản hiếm gặp• 8% tổn thương gần carina có tràn khí vùng cổ và

trung thất. • Nếu khí dò liên tục cần chú ý tổn thương khí phế

quản. – Soi phế quản ống mềm là lựa chọn để chẩn đoán.

• Dò khí liên tục cần có chỉ định phẫu thuật.

CHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢNCHẤN THƯƠNG KHÍ PHẾ QUẢN

Tràn khí dưới da do chấn thương khí quản

ĐỤNG GIẬP TIMĐỤNG GIẬP TIM

ĐỤNG GIẬP CƠ TIMĐỤNG GIẬP CƠ TIM

• Mặc dù đụng giập cơ tim xảy ra thường xuyên, nhưng biến chứng nặng nề thường hiếm

• Suy tim và tụt HA không hay gặp.• Mặc dù ĐTĐ là yếu tố đánh giá đụng giập nhưng lại

không đặc hiệu và không phản ánh được thất phải là vị trí hay tổn thương nhất

Đụng giập cơ timĐụng giập cơ tim

ĐỤNG GIẬP CƠ TIMĐỤNG GIẬP CƠ TIM

• Siêu âm tim thấy giảm động thành thất• Bn có biến đổi ĐTĐ cấp tính hoawchj rối loạn dẫn

truyền sau chấn thương phải đưa vào theo dõi.

Đụng giập cơ timĐụng giập cơ tim

Rách cơ timRách cơ tim

RÁCH CƠ TIM VÀ ÉP TIMRÁCH CƠ TIM VÀ ÉP TIM

• Vết thương xuyên thấu ở phía trước ngực thường gây rách cơ tim

• Siêu âm tim tại giường rất giá trị đánh giá tổn thương cơ tim và dịch màng ngoài tim.

• Bệnh nhân có biểu hiện ép tim (tụt HA, tiếng tim mờ, tĩnh mạch cổ nổi ) cần phải phẫu thuật cấp cứu.

Rách cơ tim và ép timRách cơ tim và ép tim

• Bn tiến triển cấp tới ngừng tim nhưng có dấu hiệu vẫn tỉnh trên đường tới viện khi vào khoa cấp cứu cần phải mở ngực hồi sức ngay .

• Jorden RC 1993 Penetrating chest trauma. Emergency Medicine Clinics of North America 11:97–106

Tràn khí áp lực màng ngoài timTràn khí áp lực màng ngoài tim

TRÀN KHÍ ÁP LỰC MNTTRÀN KHÍ ÁP LỰC MNT

• Tràn khí áp lực màng ngoài tim, mặc dù ít gặp hơn tràn khí áp lực, nhưng lại nguy cơ có cơ chế van một chiều, đặc biệt sau thở máy áp lực dương.

• Lâm sàng tĩnh mạch cổ nổi, tụt huyết áp và cần phải chọc màng ngoài tim ngay.

• Fitzgerald MC, Foord K 1993 Tension pneumopericardium following blunt trauma. Emergency Medicine 5: 74–7

Rách động mạch chủ ngựcRách động mạch chủ ngực


• 85% bn rách động mạch chủ chết trước khi tới viện• Số sống sót, 50% chết trong vòng 48h nếu không

phẫu thuật• 65% tổn thương đm chủ xuống đoạn gần.


• Cơ chế chấn thương liên quan tới lực văng và giảm tốc cao nên nghĩ tới nguy cơ tổn thương đm chủ

• Đâm ô tô từ phía bên hoặc phía trước rất dễ gây rách đm chủ.

• Katyal D, McLellan B, Brenneman F, Boulanger B, Sharkey P, Waddell J 1997 Lateral impact motor vehicle collisions: a significant cause of traumatic rupture of the thoracic aorta. Journal of Trauma 45: 769–72


• Biểu hiện lâm sàngClinical signs, such as pulse deficits, upper body hypertension, unequal blood pressures bilaterally or dysphonia, are uncommon findings.

Hình ảnh Xq, 4 dạng tổn thương đm Hình ảnh Xq, 4 dạng tổn thương đm chủchủHình ảnh Xq, 4 dạng tổn thương đm Hình ảnh Xq, 4 dạng tổn thương đm chủchủ

Kết quả này làm tăng sự nghi ngờ!

Trauma 6th ed.

• Xương ức• Xương bả vai• Gãy nhiều xương

sườn bên trái• Xương đòn có đa

CT• (?) Xương sườn 1

http://www.trauma.org/imagebank/chest/images/chest0014.html

• Xóa cung đm chủ• Trung thất rộng (>8

cm)• Nhánh phế quản gốc

trái bị ép (>140o) so với khí quản


• Mất vạch quanh cột sốt

• Calci hóa quai đm chủ

• Trung thất nhìn kỳ cục“Funny-looking”

• Di lệch sonde dạ dày trong thực quản

• Khí quản bị đẩy sang bên


• Đẩy khí quản ra trước• Mất cửa sổ chủ/phổi


• Tụ máu đỉnh phổi màng phổi

• Tràn khí lớn bên trái• Tổn thương kín cơ hoành


Ngày xưa: chụp đm chủ là tiêu chuẩn vàng

Thăm dò tại chỗ được là nhanh nhất!Thăm dò tại chỗ được là nhanh nhất!

• Siêu âm qua thực quản và dựng hình

• Chụp CT 64 dãy

ĐIỀU TRỊ RÁCH ĐM CHỦĐIỀU TRỊ RÁCH ĐM CHỦ

• Nghiên cứu đa trung tâm các bệnh nhân rách đm chủ được chia làm 3 nhóm : – Bn cực kỳ nặng

– Bn không ổn định, và

– Trên 1/3 là nhóm ổn định.

• Camp PC, Shackford SR and the Western Trauma Association Multicenter Study Group 1997 Outcome after blunt thoracic aortic laceration: identification of a high-risk cohort. Journal of Trauma 43: 413–22.


• Bn không ổn định (HA < 90 mmHg) cần phẫu thuật mặc dù tỉ lệ tử vong > 85%.

• Nghiên cứu gần đây cho thấy bn ổn định (HA > 90) có thể sử dụng chẹn beta để chờ phẫu thuật.


• Bệnh nhân ổn định có bệnh mạch vành hoặc trên 55 tuổi có thể nặng lên nếu phẫu thuật cấp cứu, và do vậy đt nội ko phẫu thuật hoặc đặt stent sẽ tốt hơn.

• Camp PC, Shackford SR and the Western Trauma Association Multicenter Study Group 1997 Outcome after blunt thoracic aortic laceration: identification of a high-risk cohort. Journal of Trauma 43: 413–22.


• Ng/cứu gần đây ủng hộ điều trị đặt Stent cho điều trị tổn thương kín đm chủ ngực

• Tới nay, độ an toàn và hiệu quả của stent có thế sánh với thậm chí hơn phẫu thuật

• Lebl DR, Rochelle Ad, Spain DA, Brundage SI Dramatic shift in the primary management of traumatic aortic rupture 2006 Archives Surgery 141: 177-180.

THỦNG THỰC QUẢNTHỦNG THỰC QUẢN


• Vỡ thực quản sau chấn thương ngực kít rất ít gặp• Vị trí hay vỡ là 1/3 dưới, khả năng thứ phát sau tạo ra

NP Valsava • Thường sau đó là viêm trung thất• Hay gặp đau sau xương ức và khí trong trong thất

trên phim Xq.


• Chụp nuốt Gastrografin hay chụp CT là lựa chọn đầu tiên

• Tỉ lệ tử vong liên quan trực tiếp tới thời gian phẫu thuật

• Jackimczyk K 1993 Blunt chest trauma. Emergency Medicine Clinics of NorthAmerica 11: 81–96


• Cần phải loại trừ thủng thực quản ở bn có vết thương thấu ngực hoặc trung thất., vì góp phần làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong ở những bn còn sống tới được viện.

Tổn thương cột sống và tủy sốngTổn thương cột sống và tủy sống

Tổn thương cột sống và tủy sốngTổn thương cột sống và tủy sống

• Loại trừ gãy cột sống ngực và tổn thương tủy ngực là bước thường qui đánh giá chấn thương ngực

• Tổn thương kín đáo, và tổn thương ko ổn định ở bn thở máy cần phải có điều dưỡng kỹ năng tốt.

• Dễ bỏ sót những tổn thương này

•Pickard LR, Mattox KL 1988 Thoracic trauma and indications for thoracotomy In: Mattox KL, Moore EE, Feliciano DV (eds) Trauma. Appleton & Lange, Norwalk, pp 315–20

Chỉ định mở ngựcChỉ định mở ngực

CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨUCHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU

• Ép tim cấp• Diễn biến xấu nhanh-ngừng tim ở bn vết thương

xuyên thấu• Tổn thương mạch máu• Mất một mảng ngực• Dò khí quá lớn ở DL ngực• Tràn máu màng phổi SL lớn

CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰCCHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC

• Tổn thương xuyên ngang trung thất• Tổn thương thực quản trên Xq và nội soi• Tổn thương khí phế quản trên Xq và nội soi • Tổn thương mạch máu lớn trên Xq• Vết thương thấu ngực có hóa chất công nghiệp (đặc

biệt là sản phẩm hắc ín).

Mở ngực hồi sứcMở ngực hồi sức

Mục tiêu đầu tiên của mở ngực hồi sứcMục tiêu đầu tiên của mở ngực hồi sứcMục tiêu đầu tiên của mở ngực hồi sứcMục tiêu đầu tiên của mở ngực hồi sức

• Xử lý ép tim• Kiểm soát chảy máu• Bóp tim trong lồng ngực

Giải ép timGiải ép timGiải ép timGiải ép tim

Kiểm soát chảy máuKiểm soát chảy máu


• Mở ngực phía trước bên trái là thủ thuật hồi sức cho phép tiếp cận trực tiếp tới tim, giải ép màng ngoài tim cho những bn rách tim mất sức co bóp

• Sau đó có thể kiểm soát trực tiếp vết thương tim.


• Đặt catheter nhĩ phải để truyền dịch, thuốc, kẹp rốn phổi, kẹp chéo đm chủ xuống và mở tim ép tim là thủ thuật tiến hành phối hợp nếu có chỉ định.

Siêu âm nhanh khu trú (FAST) Siêu âm nhanh khu trú (FAST)

SIÊU ÂM NHANH KHU TRÚ TRONG CHẤN THƯƠNG (FAST) SIÊU ÂM NHANH KHU TRÚ TRONG CHẤN THƯƠNG (FAST)

• Là công cụ phân loại quan trọng• Xác định ngay có ép tim không• Sử dụng ngay siêu âm để chẩn đoán máu màng ngoài

tim và phẫu thuật sớm cải thiện tỉ lệ sống sót.

SIÊU ÂM NHANH KHU TRÚ TRONG CHẤN THƯƠNG (FAST)) SIÊU ÂM NHANH KHU TRÚ TRONG CHẤN THƯƠNG (FAST))

PERICARDIAL EFFUSION

SIÊU ÂM NHANH KHU TRÚ TRONG CHẤN THƯƠNG (FAST)SIÊU ÂM NHANH KHU TRÚ TRONG CHẤN THƯƠNG (FAST)

HEMOTHORAX


• Tụt HA tâm thu < 70 mmHg và FAST dương tính ép tim là chỉ định mở ngực cấp cứu


• Bn tụt HA nặng hoặc trụy mạch,điều trị mở ngực hồi sức là đtrị đầu tiên, giảm ép cho màng ngoài tim và kiểm soát tổn thương cơ tim.

• Nếu phương tiện siêu âm sẵn có trong tay, nên dùng để hỗ trợ chỉ định mở ngực hồi sức.


• ở bn sốc ép tim sau chấn thương kín rõ ràng có vai trò của mở ngực hồi sức.

Kết luậnKết luận

• Không quá 10% bn chấn thương ngực kín cần mở ngực, số còn lại điều trị hỗ trợ gồm giảm áp và dẫn lưu

• Chỉ định giảm áp cấp cứu là bn có suy hô hấp và suy thông khí


• Mức độ nặng của chấn thương ngực có thể chưa rõ khi khám lần đầu.

• Bn có bệnh lý đường hô hấp và người già giảm độ giãn nở phỏi là có nguy cơ cao.


• Hồi sứ hô hấp không tốt hoặc chậm chễ, xử trí sốc chưa hợp lý, theo dõi khí máu kém, chậm chễ hoặc ko giảm áp hay dẫn lưu được màng phổi vẫn là vấn đề hay gặp tại khoa cấp cứu.

Fitzgerald M, Gocentas R. Chest Trauma

Chấn thương ngực

Documents

Transcript of Chấn thương ngực