2/22/17

1

LOGO

BỆNH LÝ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC

ThS.BS. PHAN VĂN KHOÁTGIẢNG VIÊN CHÍNH ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠCHUYÊN NGHÀNH: PTTH, CTCH, LN-MM

BỘ MÔN NGOẠI

MỤC TIÊU

v 1. Trình bày được chấn thương ngực kín, chấn thương ngực hở.

v 2. Trình bày được các tổn thương có thể xảy ra ở từng loại chấn thương ngực.

v 3. Trình bày được diễn biến bệnh học của các tổn thương do chấn thương ngực gây ra.

v 4. Chẩn đoán được các tổn thương chính do chấn thương ngực.

v 5. Thực hiện được cách sơ cấp cứu và nguyên tắc điều trị các thương tổn do chấn thương ngực.

GIẢI PHẪU HỌC LỒNG NGỰC + SL ĐẠI CƯƠNG

vChấn thương ngực là thuật ngữ chỉ chung cho cả chấn thương ngực kín (CTNK) lẫn chấn thương ngực hở (CTNH)- Vết thương thấu ngực (VTTN).

v CTNH: KMP thông với bên ngoàivThời chiến cũng như thời bình. vCó khoảng 50% nguyên nhân gây ra tổn thương ngực là

do tai nạn giao thông còn lại là do tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt và các nguyên nhân khác

ĐẠI CƯƠNG

vVTLN gặp trong chiến tranh, phần lớn là do hỏa khí, còn lại là do bạch khí và các vật sắc nhọn khác. Thời bình đa số VTLN là do bạch khí với hung khí thường gặp là dao Thái lan.

vTất cả những chấn thương lồng ngực đều ảnh hưởng đến tim và các mạch máu lớn ở một mức độ nào đó và kết quả có thể đưa đến thiếu Oxy não.

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

vPHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:1. Chấn thương chỉ gây tổn thương thành ngực: (không

thủng màng phổi - phổi và không tổn thương các cơ quan ở trung thất)

2. Dập các phần mềm ở thành ngực:Phần mềm của thành ngực bị dập có thể dẫn đến tụ máu dưới da, giữa các lớp cơ ở thành ngực. Khối máu tụ có thể rất lớn khiến nạn nhân phải đến thầy thuốc để xin khám và điều trị.

2/22/17

2

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

vPHÂN LOẠI, LS VÀ DIỄN BIẾN BỆNH HỌC:3. Gãy xương sườn:

- Gãy xương sườn đơn giản- Gãy thành “mảng sườn gãy”- Mảng sườn di động- Gãy xương sườn gây BC TK, TM, TK+ TM MP

4. Tổn thương màng phổi- phổi gây BC TK, TM, TK+ TM MP

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN

2/22/17

3

CHẤN THƯƠNG NGỰC- TKKMPAL TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN)

v DIỄN TIẾN BỆNH HỌC:- Nơi dò khí vào KMP hẹp và dễ tạo van. Khi thở vào, áp lực bên ngoài và lồng ngực chênh lệch lớn, luồng không khí vào với áp lực lớn, van mở ra và bơm khí vào KMP. Khi thở ra, áp lực trong KMP làm van đóng lại, không khí trong KMP không ra được theo đường đã vào. - Phổi bên tổn thương ngày càng xẹp và áp lực KMP ngày càng tăng theo từng nhịp hô hấp, đẩy lệch trung thất ngày càng về phía bên phổi lành.

TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN)

v DIỄN TIẾN BỆNH HỌC:- Do thiếu oxygen nên bệnh nhân cố thở sâu hơn,

nhanh hơn dẫn đến tình trạng áp lực khí trong KMP bên tổn thương ngày càng lớn hơn và trung thất ngày càng bị đẩy lệch về bên lành và dung tích hô hấp bên phổi lành ngày càng giảm, máu từ TM chủ khó về tim. Nếu không sơ cứu kip thời sẽ suy hô hấp cấp, tử vong.

TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN)

v LÂM SÀNG:- BN khó thở ngày càng dữ dội. Nhịp thở 40-50 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ. Vật vả, không thể nằm yên.- Có thể TK dưới da lan rộng rất nhanh. Nếu có TK trung thất sẽ có dấu hiệu TK dưới da ở trên hỏm ức.- Sờ, mất rung thanh, mỏm tim đẩy lệch sang bên lành.- Gõ, rất vang (gõ vang như trống!).- Nghe, rì rào phế nang giảm hoặc mất.

v X quang ngực thấy hình ảnh đầy khí ở KMP, có hình ảnh khí dưới da nếu có tràn khí dưới da.

TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN)

v SƠ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ- Thường bệnh diễn biến rất nặng, nếu không can thiệp bệnh nhân có thể tử vong trong vài giờ.- Nhanh chóng cắm ngay một kim to vào KMP ở liên sườn 2 đường trung đòn để cho hơi trong KMP xì ra ngoài. Cố định, lưu kim, tạo van một chiều (van Hiemlich).- Tại tuyến điều trị:à DLK KMP, theo dõi và xử lý tổn thương đi kèm.

CHẤN THƯƠNG NGỰC- TMKMP

2/22/17

4

CHẤN THƯƠNG NGỰC- TMKMP CHẤN THƯƠNG NGỰC TM KMP

vNguyên nhân thường do tổn thương các mạch máu của nhu mô phổi. Ngoài ra, còn do thương tổn các mạch máu của thành ngực.

vTMKMP thường nặng hơn nhiều so với TKKMP. Khi KMP bị TM với một khối lượng lớn thì không những phổi bị ép lại làm giảm dung tích sống mà bệnh nhân còn bị sốc do mất máu. KMP mỗi bên có thế chứa đến 3 lít máu. Vì vậy, trong thương tổn mạch máu lớn của phổi, của tim, hoặc trong vết thương tim, bệnh nhân có thể chết rất nhanh chóng không kịp cứu chữa.

CHẤN THƯƠNG NGỰC TM KMP

vLÂM SÀNG:- Tùy thuộc mức độ máu mất.- HC mất máu cấp.- HC 3 giảm.- HC suy hô hấp cấp.

CHẤN THƯƠNG NGỰC TM KMP

v Phân độ TMKMP, LS & CLS:+ Tràn máu KMP nhẹ: nếu tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng vào khoảng 200 ml. Thường những bệnh nhân này không có triệu chứng gì. X quang ngực ở tư thế đứng sẽ thấy mờ góc sườn hoành. Trường hợp này chỉ cần theo dõi và máu tràn sẽ được KMP hấp thu.

CHẤN THƯƠNG NGỰC TM KMP

v Phân độ TMKMP, LS & CLS:+ TM KMP vừa: khi mức máu (dịch) đến rốn phổi hoặc dưới đỉnh xương bả vai, khoảng 700- 1000 ml. - HC mất máu cấp, HC 3 giảm.- X quang ngực ở tư thế đứng.- X quang ngực tư thế nằm sẽ thấy một hình mờ mỏng trên toàn thể lồng ngực bị thương tổn. Chẩn đoán xác định dựa vào chọc dò KMP.

CHẤN THƯƠNG NGỰC TM KMP

v Phân độ TMKMP, LS & CLS:+ Tràn máu KMP nặng: khi mức máu (dịch) vượt qua đỉnh xương bả vai. Số lượng trên 1L. - BN có thể tím tái, các tĩnh mạch cổ nổi căng, thở rất nông, cử động hô hấp của lồng ngực bên tổn thương giảm hẳn. Hội chứng 3 giảm rõ rệt. Phần lớn BN có sốc do mất máu và suy hh cấp. - X quang ngực thường thấy cả phổi bên tổn thương bị mờ đều đặn, khí quản có thể bị đẩy lệch sang bên lành.

2/22/17

5

VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC

Vết thương lồng ngực (VTLN) là loại vết thương thường gặp trong chiến tranh, phần lớn là do hỏa khí, còn lại là do bạch khí và các vật sắc nhọn khác. Thời bình đa số VTLN là do bạch khí.

v Vết thương thành ngực không thủng lá thành màng phổi.

v Vết thương màng phổi- phổi.v Vết thương tim- màng tim và các cơ quan khác trong

trung thất.

VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC

v VẾT THƯƠNG THÀNH NGỰC:- Vết thương thành ngực là những vết thương chỉ gây thương tổn riêng các tổ chức bao quanh lồng ngực, không làm thủng lá thành màng phổi. Tuy nhiên, có một số vết thương thành ngực do hỏa khí có thể tổn thương nhu mô phổi bên trong do lực chấn động của viên đạn.- Vết thương thành ngực được xử trí như các vết thương phần mềm khác.

VẾT THƯƠNG LỒNG NGỰC

v VẾT THƯƠNG MÀNG PHỔI- PHỔI:Căn cứ vào trạng thái thương tổn ở khoang màng

phổi (KMP), có thể phân chia:- Vết thương tràn khí màng phổi kín.- Vết thương tràn khí màng phổi hở.- Vêt thương tràn khí màng phổi có van.- Vêt thương tràn máu màng phổi.

VẾT THƯƠNG MÀNG PHỔI- PHỔI

v VẾT THƯƠNG TK KHOANG MÀNG PHỔI KÍN:- VT TKKMP kín chiếm khoảng 2/3 tổng số VT màng

phổi- phổi nói chung. Thương tổn thành ngực được phần mềm hoặc cục máu bít lại sau khi mảnh hỏa khí hay bạch khí xuyên vào bên trong KMP. Do đó, không còn sự thông thương giữa KMP và bên ngoài nữa.

- Ngoài tổn thương thành ngực, còn có thể thương tổn nhẹ là dập nhu mô phổi, thương tổn nặng hơn là rách nhu mô phổi. Khi rách nhu mô phổi, các MM các PN và PQ đều bị đứt, rách làm thoát khí và chảy máu. Đây là một trong các nguyên nhân gây nên TK và TM KMP.

VẾT THƯƠNG TK KMP KÍN

v Có 3 mức độ tràn khí KMP:+ Tràn khí KMP nhẹ

Đối với tràn khí KMP nhẹ, có thể không cần phải xử trí gì. Nếu không tràn khí thêm, thì sau 2- 3 ngày khí sẽ được hấp thu và phổi sẽ nở ra hết.

+ Tràn khí KMP vừaPhải dẫn lưu hoặc chọc hút KMP.

+ Tràn khí KMP nặngPhải dẫn lưu KMP và hút liên tục. Nếu phổi vẫn

không nở và khí thoát ra liên tục, cần soi phế quản để chẩn đoán và phẫu thuật sớm.

VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ

vNGUYÊN NHÂN:Hầu hết TK KMP hở là do vết thương từ bên ngoài thông vào KMP. Nguyên nhân thường do hỏa khí, bạch khí, hiếm khi gặp xương sườn gãy đâm toạc ra.

2/22/17

6

VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ

vDIỄN TIẾN BỆNH HỌC:- Tình trạng phì phò ở VT ngực nếu kéo dài sẽ dẫn đến hô hấp đảo ngược và trung thất bị lắc lư - Hai hội chứng này gây tình trạng thiếu oxygen nghiêm trọng vì: không khí thở vào có một phần là không khí tù . Trung thất bị lắc lư làm cho máu từ TMC khó trở về tim.- Do thiếu oxygen nên BN thở nhanh hơn, càng nhanh thì rối loạn càng nhiều, tạo vòng xoắn thiếu oxygen ngày càng nghiêm trọng, nếu không sơ cứu kịp thời rất dễ tử vong.

VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ

v LÂM SÀNG:- Bệnh nhân khó thở nhiều.- Phì phò ở vết thương ngực.- Sờ, mất rung thanh.- Gõ, vang.- Nghe, rì rào phế nang giảm hoặc mất.

vLâm sàng với phì phò ở vết thương ngực là dấu hiệu chẩn đoán chắc chắn nhất.

VẾT THƯƠNG TK KMP HỞ

v SƠ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ- Nhanh chóng bịt kín vết thương để chận đứng hai

hội chứng hô hấp đảo ngược và lắc lư trung thất. Có thể bịt kín ở thì thở vào và nới tay ở thì thở ra để phổi bên bị thương được nở hơn, sau đó khâu kín vết thương.

- KMP bên bị thương sẽ tràn khí, tràn máu thông thường à dẫn lưu kín KMP, theo dõi và xử lý tổn thương đi kèm.

VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN NGOÀI)

v NGUYÊN NHÂN:- Khí từ ngoài qua lỗ của vết thương vào KMP ở thì

thở vào mà không ra được ở thì thở ra. Vết thương tạo thành van một chiều (TKKMP van ngoài).

- VT do lưỡi lê súng trường

VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN NGOÀI)

v DIỄN TIẾN BỆNH HỌC:- Nơi dò khí vào KMP hẹp và dễ tạo van. Khi thở vào, áp lực bên ngoài và lồng ngực chênh lệch lớn, luồng không khí vào với áp lực lớn, van mở ra và bơm khí vào KMP. Khi thở ra, áp lực trong KMP làm van đóng lại, không khí trong KMP không ra được theo đường đã vào. - Phổi bên tổn thương ngày càng xẹp và áp lực KMP ngày càng tăng theo từng nhịp hô hấp, đẩy lệch trung thất ngày càng về phía bên phổi lành.

2/22/17

7

VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN NGOÀI)

v DIỄN TIẾN BỆNH HỌC:- Do thiếu oxygen nên bệnh nhân cố thở sâu hơn,

nhanh hơn dẫn đến tình trạng áp lực khí trong KMP bên tổn thương ngày càng lớn hơn và trung thất ngày càng bị đẩy lệch về bên lành và dung tích hô hấp bên phổi lành ngày càng giảm, máu từ TM chủ khó về tim. Nếu không sơ cứu kip thời sẽ suy hô hấp cấp, tử vong.

VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN NGOÀI)

v LÂM SÀNG:- BN khó thở ngày càng dữ dội. Nhịp thở 40-50 lần/ phút, co kéo cơ hô hấp phụ. Vật vả, không thể nằm yên.- Có thể TK dưới da lan rộng rất nhanh. Nếu có TK trung thất sẽ có dấu hiệu TK dưới da ở trên hỏm ức.- Sờ, mất rung thanh, mỏm tim đẩy lệch sang bên lành.- Gõ, rất vang (gõ vang như trống!).- Nghe, rì rào phế nang giảm hoặc mất.

v X quang ngực thấy hình ảnh đầy khí ở KMP, có hình ảnh khí dưới da nếu có tràn khí dưới da.

VẾT THƯƠNG TK KMP ÁP LỰC (TKKMP CÓ VAN NGOÀI)

v SƠ CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ- Thường bệnh diễn biến rất nặng, nếu không can thiệp bệnh nhân có thể tử vong trong vài giờ.- Nhanh chóng cắm ngay một kim to vào KMP ở liên sườn 2 đường trung đòn để cho hơi trong KMP xì ra ngoài. Cố định, lưu kim, tạo van một chiều (van Hiemlich).- Tại tuyến điều trị:Nếu là TKKMP van ngoài thì cắt lọc vết thương thành

ngực rồi khâu kín để làm mất van. KMP bên bị thương sẽ tràn khí, tràn máu thông thường à dẫn lưu kín KMP, theo dõi và xử lý tổn thương đi kèm.

VẾT THƯƠNG TM KMP

vNguyên nhân thường do tổn thương các mạch máu của nhu mô phổi. Ngoài ra, còn do thương tổn các mạch máu của thành ngực.

vTMKMP thường nặng hơn nhiều so với TKKMP. Khi KMP bị TM với một khối lượng lớn thì không những phổi bị ép lại làm giảm dung tích sống mà bệnh nhân còn bị sốc do mất máu. KMP mỗi bên có thế chứa đến 3 lít máu. Vì vậy, trong thương tổn mạch máu lớn của phổi, của tim, hoặc trong vết thương tim, bệnh nhân có thể chết rất nhanh chóng không kịp cứu chữa.

VẾT THƯƠNG TM KMP

v Phân độ TMKMP, LS & CLS:+ Tràn máu KMP nhẹ: nếu tràn máu chỉ ở trong góc sườn hoành, số lượng vào khoảng 200 ml. Thường những bệnh nhân này không có triệu chứng gì. X quang ngực ở tư thế đứng sẽ thấy mờ góc sườn hoành. Trường hợp này chỉ cần theo dõi và máu tràn sẽ được KMP hấp thu.

VẾT THƯƠNG TM KMP

v Phân độ TMKMP, LS & CLS:+ TM KMP vừa: khi mức máu (dịch) đến rốn phổi hoặc dưới đỉnh xương bả vai, khoảng 700- 1000 ml. - Các Tr/C phụ thuộc theo thương tổn, dấu hiệu 3 giảm.- X quang ngực ở tư thế đứng.- X quang ngực tư thế nằm sẽ thấy một hình mờ mỏng trên toàn thể lồng ngực bị thương tổn. Chẩn đoán xác định dựa vào chọc dò KMP.

2/22/17

8

VẾT THƯƠNG TM KMP

v Phân độ TMKMP, LS & CLS:+ Tràn máu KMP nặng: khi mức máu (dịch) vượt qua đỉnh xương bả vai. Số lượng trên 1L. - BN có thể tím tái, các tĩnh mạch cổ nổi căng, thở rất nông, cử động hô hấp của lồng ngực bên tổn thương giảm hẳn. Hội chứng 3 giảm rõ rệt. Phần lớn BN có sốc do mất máu và suy hh cấp. - X quang ngực thường thấy cả phổi bên tổn thương bị mờ đều đặn, khí quản có thể bị đẩy lệch sang bên lành.

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v Hệ thống động mạch ở tiểu tuần hoàn có áp lực thấp, máu chảy không mạnh, nếu không phải là mạch máu lớn thì thường máu chảy tự cầm lại được.

vNói chung có thể chữa khỏi đa số VT MP- P bằng KS, chọc hút, DL kín KMP. Tỷ lệ mở ngực thường rất thấp, khoảng 3- 5 %, khác với vết thương thấu bụng, phải mở bụng 100%.

vNguyên tắc điều trị, khi phổi nở sát thành ngực, hai lá thành và lá tạng tiếp xúc với nhau thì thương tổn sẽ dính vào thành ngực và liền sẹo. Hiện tượng liền sẹo thường rất sớm, sau 24 giờ nếu hai lá thành và tạng áp sát nhau sẽ dính lại và bịt kín chỗ thương tổn.

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v Lấy khí và máu ra khỏi KMP càng sớm, càng triệt để là một động tác hồi sức hô hấp cơ bản nhất trong cấp cứu VT MP- P, góp phần tích cực trong việc điều trị chống sốc, chống nhiễm trùng MP, chống chảy máu, máu đông MP... à liền sẹo TV MP

vLợi điểm của chọc hút KMP là đơn giản, dễ làm, phương tiện đơn giản. Nhưng dù sao thì DLK KMP vẫn ưu điểm rất nhiều hơn chọc hút là: không phải làm thủ thuật nhiều lần, không phải khám và X quang nhiều lần, theo dõi dễ dàng việc chảy máu trong KMP qua ODL, hút liên tục dễ dàng với áp lực 15- 20 cmH2O nên phổi nở sớm và áp sát được với thành ngực.

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v ĐIỀU TRỊ TOÀN THÂN:- Đảm bảo khí đạo thông suốt.- Chống sốc.- Giảm đau thật tốt.- Kháng sinh sớm.

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ:- Xử trí VT thành ngực.- Xử trí TK, TM KMP. Tốt nhất, DLK KMP. Đảm bảo:

+ Dẫn lưu kín, một chiều, vô khuẩn.+ Kích cở ống dẫn lưu từ 28- 32 Fr (3Fr = 1mm).+ Khoảng cách từ bình dẫn lưu đến ngực bệnh nhân

khoảng 60-70 cm.+ Nếu đủ điều kiện nên được hút liên tục với áp lực

15- 20 cmH2O.

DẪN LƯU KMP

2/22/17

9

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v VẤN ĐỀ MỞ LỒNG NGỰC:- Máu chảy trong phổi thường tự cầm, ít khi phải mở lồng ngực để khâu nhu mô phổi rách hoặc cầm máu nhu mô phổi.- Không tính chỉ định mở lồng ngực trong VT gây TK KMP có van trong (sẽ trình bày riêng) thì chỉ định mở lồng ngực trong vết thương tràn khí màng phổi kín như sau:

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v VẤN ĐỀ MỞ LỒNG NGỰC:- Mở lồng ngực cấp cứu:+ Chảy máu nhiều ở khí, phế quản.Chỉ cần 150- 200 ml máu chảy ở khí, phế quản là đủ làm cho bệnh nhân chết ngạt. Do đó, trong VT MP- P, khi bệnh nhân ho ra nhiều máu tươi thì phải hút sạch ngay ra khỏi hệ thống khí, phế quản, hoặc qua miệng, hoặc qua đường mở khí quản cấp cứu để chống ngạt. Sau đó, nếu còn chảy tiếp tục thì phải mở lồng ngực để xử trí cấp cứu.

NGUYÊN TẮC CHUNG ĐIỀU TRỊ TK, TM KMP

v VẤN ĐỀ MỞ LỒNG NGỰC:- Mở lồng ngực trì hoản:+ Tràn khí KMP sau khi hút liên tục 2- 3 ngày mà phổi vẫn không nở.+ Máu màng phổi đông.

CÁM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v ĐẠI CƯƠNG:- Vết thương tim (VTT) là một tổn thương đòi hỏi chẩn đoán, xử trí nhanh và chính xác mới có thể cứu sống bệnh nhân.- Trong cấp cứu ngoại khoa, vết thương tim được đặt lên hàng đầu.- Hầu hết các thống kê trên thế giới đều cho rằng 50% bệnh nhân bị VTT chết trước khi vào viện. Nếu được phẫu thuật thì tỷ lệ tử vong cũng khoảng 23% và tử vong do hỏa khí cao hơn bạch khí.

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v NGUYÊN NHÂN:- Hai nguyên nhân chính gây VTT là hỏa khí và bạch khí. VTT do hỏa khí thường khó chẩn đoán, vì lỗ vào của vết thương đôi khi ở xa vùng tim và hay kèm theo tổn thương phối hợp khác, làm lu mờ chẩn đoán VTT. - Ít gặp VTT do mảnh gãy xương đòn, xương sườn.- Ngày nay, VTT còn gặp do các thủ thuật can thiệp như: chụp buồng tim, thông tim, chụp mạch vành, nong van tim, soi thực quản, siêu âm ngã thực quản…

2/22/17

10

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v CÁC TỔN THƯƠNG CÓ THỂ GẶP TRONG VTT:- Màng tim.- Cơ tim.- Van tim.- Động mạch vành.- Phối hợp tổn thương.

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ BỆNH HỌC:- Rối loạn huyết động luôn xảy ra, tùy thuộc vị trí, kích thước, tính chất VT. LS hay gặp các tổn thương trong VTT theo thứ tự: VT thất phải, thất trái, nhĩ phải, nhĩ trái.- CET cấp- Sốc do giảm khối lượng tuần hoàn

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v CHẨN ĐOÁN:- Trong thực tế LS, bất kỳ BN nào có VT ngực hoặc

nửa trên bụng, có biểu hiện tụt HA cần phải nghĩ đến VTT.

- VT vùng trước tim là tam giác nối núm vú trái, khớp ức đòn trái, và bờ trái xương ức. Mọi vết thương trong vùng tam giác này đều có thể gây VTT.

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v LÂM SÀNG: Hai hội chứng thường gặp trên lâm sàng:

- Hội chứng sốc mất máu cấp:+ Khó thở nhanh, nông.+ Nhợt nhạt, hốt hoảng, khát nước.+ Mạch nhanh, nhỏ hoặc không bắt được.+ Huyết áp hạ hoặc không đo được.

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v LÂM SÀNG: - Hội chứng TCE cấp: Khi máu tràn cấp vào khoang màng tim 150- 200 ml

+ Khó thở, HA tụt không đo được.+ Tĩnh mạch cổ nổi.+ Tiếng tim xa xăm.+ Áp lực tĩnh mạch trung ương cao (trên 20 cm

H2O)

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v CẬN LÂM SÀNG:- XQ ngực: Bóng tim to hơn bình thường, bóng tim hình “bầu nấm” khi TMMT lượng nhiều.- Siêu âm tim: Là phương tiện rất có giá trị trong chẩn đoán VTT. Qua siêu âm tim có thể ghi nhận:+ Số lượng dịch ở màng tim.+ CET: hay dấu hiệu sụp thất phải.+ Ngoài ra còn có thể ghi nhận tổn thương van tim, dây chằng, cột cơ…

2/22/17

11

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v CHỌC DÒ MÀNG TIM, CẮT SỤN SƯỜN 5 TRÁI:- Chọc dò MT ở dưới trái mũi xương ức hoặc cạnh trái xương ức- LS 5 ra máu không đông.

Vết thương ngực + chọc dò màng tim có máu không đông = VTT- Cắt sụn sườn 5 để nhìn thấy màng tim xem có máu hay không.

Vết thương ngực + cắt sụn sườn 5, màng tim có máu = VTT

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ:- VTT cần được chẩn đoán và ưu tiên mổ sớm.- Chuyển ngay BN vào nhà mổ khi tình trạng sốc nặng, CET cấp, suy HH. Mọi thăm khám, CLS và chẩn đoán nên tiến hành trong nhà mổ.- DLMP hoặc giải phóng CET tạm thời nhằm cứu sống bệnh nhân, để cuộc mổ sau đó được tiến hành an toàn. - Báo ngay cho nhà mổ để chuẩn bị phương tiện gây mê, hồi sức, dụng cụ chuyên khoa, PTV chuyên khoa.- Đường mổ: VT bên nào thì mở ngực bên đó và có thể kéo dài đường mổ sang bên đối diện khi cần thiết.

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v MỔ CẤP CỨU:Về nguyên tắc, mọi VTT khi đã được chẩn đoán đều

có chỉ định mổ, ưu tiên mổ cấp cứu cho những trường hợp sau:- VTT có biểu hiện chèn ép tim cấp.- VTT có biểu hiện sốc mất máu.- Vết thương vùng trước tim cần được thăm dò sớm trong phòng mổ.

VẾT THƯƠNG TIM- MÀNG TIM

v MỔ TRÌ HOẢN:VT tim đến muộn: Thương tổn màng tim đơn thuần

hoặc tổn thương thành tim không thông với buồng tim, VT tim nhỏ được máu cục bịt lại…Trên LS không có biểu hiện CET, tình trạng BN ổn định, cần thăm khám kỹ LS và áp dụng các thăm dò CLS để xác định tổn thương và dự kiến mổ.