KHOA NGOẠI LỒNG NGỰC-MẠCH MÁU

BÊNH ÁNSINH VIÊN Y6

I. HÀNH CHÁNH

Họ và tên BN: NGUYỄN VĂN U. Giới: Nam Tuổi 68

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ : Tây Ninh

Ngày nhập viện: 21/12/2015

Lý do nhập viện: khối đập vùng bụng

II. BỆNH SỬCách nhập viện 10 năm bệnh nhân thấy khối vùng bụng đập theo nhịp mạch trong ổ bụng, không kèm bất thường gì khác. Bệnh nhân đến khám bệnh viện Bình Dân và được chẩn đoán phình động mạch chủ bụng, điều trị thuốc không rõ, hết thuốc dù khôngcải thiện bệnh nhân không tái khám. Trong 10 năm bệnh nhân thấy khối phồng to lên từ từ, không gây khó chịu, không đau. BN vẫn đi làm ruộng được, không bị đau cách hồi. Do thấy khối phồng to quá nên BN đi khám BV Tây Ninh, được siêu âm, chẩn đoán phình động mạch chủ bụng -> chuyển bệnh viện Bình Dân.

Trong quá trình bệnh bệnh nhân ăn uống, tiêu tiểu bình thường.

III. TIỀN CĂN

Bản thân:

- Nội khoa: không THA, không ĐTĐ, không RL lipid máu

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Dị ứng: không dị ứng gì

- Hút thuốc 1 gói/ngày trong 30 năm, đã bỏ thuốc được 2 năm

- Không uống rượu.

Gia đình:

- Anh ruột bị phình động mạch chủ bụng đã mổ

Diễn tiến từ lúc nhập viện đến lúc khám

BN tỉnh, tiếp xúc tốt

Sinh hiệu ổn

Da niêm hồng

Bụng không đau, sờ có rung miu

Mạch ngoại biên rõ

Chẩn đoán lúc nhập viện : Phình động mạch chủ bụng

Điều trị : Pletaal 100 mg ( Cilostazol )

Doxycylline 100mg

Lược qua các cơ quan

• Đầu mặt cổ : bình thường

• Hô hấp : không ho, không khó thở

• Tim mạch : không hồi hộp, không đánh trống ngực

• Tiêu hóa : ăn uống được, không buồn nôn hay nôn

• Tiết niệu sinh dục : tiêu tiểu bình thường, nước tiểu vàng trong

• Thần kinh – cơ : không đau nhức, không yếu tay chân

IV. KHÁM : 8g ngày 22/12/2015

Tổng quát: BN tỉnh , tiếp xúc tốt

Cân nặng: 40 kg, chiều cao: 1m57 BMI=16.2 kg/m2=> thể trạng gầy

Sinh hiệu:

M: 92 lần/phút HA: 130/90mmHg

T0: 370C NT: 20l/p

Da niêm hồng

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Tĩnh mạch cổ không nổi

Tuyến giáp không to

Khám ngực

Lồng ngực cân đối, đi động theo nhịp thở.

Tim: T1, T2 đều, rõ, không âm thổi, không tách đôi, không ổ đập bất thường

Phổi: rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu, đều 2 phế trường, không ran.

Khám bụng• Bụng không sẹo mổ cũ, cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở.

Có ổ đập, theo nhịp mạch, ngang rốn lệch trái, màu sắc da bụngbình thường.

• Âm ruột 4 lần / phút, không âm thổi ổ đập

• Gõ trong, không đục vùng thấp

• Bụng mềm, ấn không điểm đau. Gan lách không sờ chạm

Khối đập đều theo nhịp mạch, kích thước 5x10 cm, ở ngang rốn lệch trái, giới hạn rõ, cực trên cao hơn rốn 2cm, cực dưới thấp hơn rốn 8cm, nằm dọc trên đường đi của ĐM chủ bụng, nảy theo mọi hướng (có nảy theo bề ngang), bề mặt trơn láng, mật độ mềm, không di động, không có âm thổi.

Tứ chi – mạch máu

+ Mạch cảnh rõ 2 bên, không âm thổi

+ Chi trên : ĐM cánh tay ĐM quay đều 2 bên, lòng bàn tay và mónghồng, huyết áp 2 tay bằng nhau.

+ Chi dưới : Da mỏng, khô, bóng, lông thưa, có vài vết loét xơ chai, ĐM khoeo, ĐM chày sau, ĐM mu chân đều rõ, huyết áp chân và tay khôngchênh.

+ Khớp không sưng đau, cột sống không gù vẹo

Tiết niệu – sinh dục• Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)• Không cầu bàng quang

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 68 tuổi , nhập viện vì khối đập theo nhịp mạch vùng bụng :

Khối đập đều theo nhịp mạch, kích thước 5x10 cm, ở ngang rốn lệch trái, giới hạn rõ, cực trên cao hơn rốn 2cm, cực dưới thấp hơn rốn 8cm, nằm dọc trên đường đi của ĐM chủ bụng, nảy theo mọi hướng (có nảy theo bề ngang), bề mặt trơn láng, mật độ mềm, không di động, không có âm thổi.

Chẩn đoán sơ bộ

Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận chưa biến chứng

Biện luận

• Bệnh nhân nam, lớn tuổi (68 tuổi), có tiền căn hút thuốc lá 30 năm, từng được chẩn đoán có phình động mạch chủ bụng, khám thấy khối nảy theo nhịp mạch, nằm trên đường đi của ĐM, giãn theo bề ngang, mật độ mềm nghĩ nhiều phình động mạch chủ bụng.

• Cần siêu âm để xác định chẩn đoán phình động mạch chủ bụng.

• Do cực trên cao hơn rốn 2cm dấu hiệu De Bakey (+) (sờ thấy cực trên khối phồng trên thành bụng) nghĩ phình động mạch chủ bụng dưới ĐM thận (dạng này chiếm 90%).

• Phình động mạch chủ bụng có thể do Giang mai xét nghiệm VDRL, nhưng ngày nay đa số do xơ vữa mạch máu làm thêm bilan Lipid máu.

Tầm soát biến chứng ở BN này:

• Tắc mạch cấp tính: lượt qua các cơ quan không thấy BN có thiếu máu cấp tính ở ngoại vi loại trừ

• PĐM dọa vỡ: túi phình của BN này tăng từ từ, không đau loại trừ

• Vỡ túi phình, bóc tách: BN không đau loại trừ

Cận lâm sàng đề nghịSiêu âm bụng

VDRL

Bilan lipid máu

Xét nghiệm tiền phẫu

Kết quả cận lâm sàngSiêu Âm • Động mạch chủ bụng : Thành mạch dày nhẹ và mảng xơ vữa rải rác. Dưới

thận có túi phình dạng hình thoi đối xứng, thành sau dày, không tách vách, có d 67*64*124mm

• Động mạch chậu đùi 2 bên : Thành mạch dày và mảng xơ vữa rải rác. Có flow (+) 3 pha và velocity trong giới hạn bình thường

• Động mạch thận 2 bên : Tưới máu chủ mô thận bình thường. Động mạch thận không hẹp không phình

• Động mạch thân tạng- Động mạch mạc treo tràng trên : bình thường• Động mạch cảnh 2 bên : Thành mạch không dày. Có flow (+) 3 pha và

velocity trong giới hạn bình thường=>Kết luận : Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận, không tách vách

Chẩn đoán Syphilis-VDRL Quick test âm tính

Cholesterol 6.23mmol/L

LDL_C 6.39mmol/L

Triglyceride 1.05mmol/L

HDL_C 1.51mmol/L

CTM ngày 21/12/2015

• WBC 9.43 K/ul

• Neu 61.3 %

• Lym 19.9 %

• Mono 4 %

• Eos 4.3 %

• Baso 0.5 %

• RBC 4.91 M/ul

• HGB 14.5 g/dL

• Hct 44.6 %

• MCV 90.8 fL

• MCH 29.5 pg

• MCHC 32.5 g/dL

• RDW 14,9 %

• PLT 256 k/uL

Thời gian đông máu

• Prothrombin 10.80 s

• APTT (TCK) 30.9 s

• Định lương Fibrinogen bằng phương pháp TT 2.8 g/L

• Nhóm máu O Rh +

Sinh hóa máu

• Na 139 mmol/L

• K 4.3 mmol/L

• Cl- 100 mmol/L

• Ca 1.12 mmol/L

• Urea 4.8 mmol/L

• Glucose 5.1 mmol/L

• Creatinine 79 umol/L

• Protein Total 78 g/L

• AST 22 U/l

• ALT 19 U/l

• HBsAg 0.21 Nonreactive S/CO

• Anti HIV 0.06 âm tính S/CO

TPTNT

• URO norm

• GLU norm

• KET neg

• BIL neg

• PRO neg

• NIT neg

• pH 5

• BLD neg

• S.G 1.005

• LEU neg

• ASC neg

Biện luận CLS : • Siêu âm: túi phình dạng hình thoi đối xứng, thành sau dày,

không tách vách chưa có biến chứng. Kích thước khối phình > 6cm, dài 12cm cần cân nhắc phẫu thuật cho bệnh nhân.

Cần làm thêm: CTs để đo kích thước chính xác khối phình, cực trên, cực dưới.

• Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận khả năng can thiệp dễ dàng hơn.

• VDRL và bilan Lipid máu BN bình thường chưa rõ nguyên nhân gây phình

CT scan (23/12/2015)

• ĐM chủ bụng, ĐM chậu 2 bên có thành mạch dày nhẹ, không đều và mảng xơ vữa rải rác, nhiều ở đoạn chậu P, ĐM chủ bụng đoạn trên thận có đường kính ngang # 28mm, ngang thận #20mm, ĐM chủ bụng dưới ĐM thận có túi phình hình thoi khá đối xứng, thành dày nhẹ, chưa tách vách, chưa lan xuống ĐM chậu 2 bên. Túi phình to # 70x69 mm ( trước sau-ngang) và dài 115 mm.

• ĐM chậu 2 bên ngoằn nghèo, không hẹp, không dãn.

• ĐM thân tạng – hai thận – mạc treo không hình ảnh hẹp hay dãn bất thường.

• Hai thận bắt thuốc cản quang bình thường, không sạn, không ứ nước

• Bàng quang không sạn, không dày vách, tuyến tiền liệt không to, đồng dạng.

• Gan không to, bờ đều, đồng dạng. Đường mật trong và ngoài gan không dãn. Túi mật không căng, không sạn, không dày thành. Tụy- lách có cấu trúc và kích thước bình thường. Các quai ruột không dãn, thành không dày.

• Không hạch hay dịch ổ bụng, không tràn dịch màng phổi.

Chẩn đoán xác định

• Phình động mạch chủ bụng dưới động mạch thận chưa biến chứng

Điều trị

Điều trị nguyên nhân (thường do xơ vữa): ở BN này chưa tìm được nguyên nhân gây phình.

Điều trị túi phình: có chỉ định phẫu thuật: kích thước túi phình > 5 cm + đường kính ngang túi phình #70 mm : nguy cơ vỡ tăng 20% mỗi năm.

Phương pháp PT: mổ mở• Xẻ phình, lấy các mảnh vụn xơ vữa, khâu nối ống ghép chữ I

Biến chứng PT:

• Chảy máu

• Thiếu máu đại tràng trái ?? (do CTs không trả lời ĐM mạc treo tràng dưới có cắm vào túi phình hay không)

• Thiếu máu 2 chi dưới

• Nhiễm trùng mảnh ghép