PIEDE DIABETICO

Corso di Formazione per i MMG27 febbraio 2013

2-FISIOPATOLOGIA

Massimo Michelini

Diabetologia Montecchio, AUSL RE

Microangiopatiche

• Retinopatia

• Nefropatia

• Neuropatia

Macroangiopatiche

• Cardiopatia ischemica

• Ischemia cerebrale

• Vasculopatiaperiferica

complicanze

il piede diabetico

con il termine piede diabetico si indicano quelle complicanze, dovute alla malattia diabetica, che colpiscono il piede, perche’ una serie di condizioni ne determinano una maggiore “vulnerabilita’ ”

1) infezioni

i diabetici, a livello del piede, vanno piu’facilmente incontro ad infezioni per motivi metabolici e per problemi circolatori;

2) arteriopatia

una riduzione del calibro delle arterie, dovuto alla malattia diabetica, in gran parte del nostro corpo e anche nei piedi, dove già le arterie sono molto piccole, determina una scarsa ossigenazione dei tessuti;

3) neuropatia

una neuropatia diabetica periferica e’un danno importante alle terminazioni nervose dei piedi che porta come risultato ad una ridotta sensibilità, una ridotta percezione della sensazione di caldo, di freddo e del dolore;

“ segnale dolore ”

la mancanza del “segnale dolore”determina che questi pazienti non avvertano le eventuali sofferenze a cui un piede puo’ essere sottoposto, come una scarpa stretta che determina uno sfregamento della cute, una vescica o una bolla, una piccola ferita e quindi, non ponendovi rimedio, ne facilitano inconsapevolmente il peggioramento;

>> in conclusione una piccola ferita trascurata, perche’ la neuropatia ne nasconde la presenza, una aumentata tendenza alle infezioni ed alla loro diffusione, una ridotta circolazione del sangue, possono trasformare una piccola lesione in un ulcera del piede e questa, se non ben curata, puo’condurre alla gangrena ed alla amputazione

epidemiologia

• La prevalenza di ulcere del piede varia fra il 5 e il 10% della popolazione diabetica (1% amputazioni);

• Il diabete è responsabile del 50% delle amputazioni non traumatiche degli arti inferiori;

• I diabetici vanno soggetti ad amputazioni con frequenza 15 volte maggiore dei non diabetici;

• L’85% delle amputazioni delle estremità inferiori associate al diabete sono precedute da ulcere del piede.

…di cosa parliamo

il piede diabetico (neuropatico ed ischemico)

l’ ulcera diabetica (neuropatica e ischemica)

definizione di piede diabetico

“una condizione di infezione, ulcerazione e/o distruzione di tessuti profondi associate ad anomalie neurologiche e a vari gradi di vasculopatia periferica degli arti inferiori (secondo criteri stabiliti dall’OMS)”

“piede con alterazioni anatomo-funzionalideterminate dall’ arteriopatia occlusiva periferica e/o dalla neuropatia diabetica”

sommario

Il piede diabetico

Come si forma l’ ulcera diabetica

L’ ulcera diabetica

Principi di trattamento

Gruppo di lavoro interdisciplinare

Educazione Terapeutica Strutturata

il piede diabetico

il piede diabetico

Neuropatia periferica

Vasculopatia periferica

neuropatia

Sintomi :bruciore, fitte, parestesia, sensazioni di caldo e

di freddo, iperestesia, anestesia:

tutti sintomi che tendono a esacerbarsi durante la notte;

neuropatia

• Sensitive >> perdita della sensibilità al dolore, alla temperatura e agli stimoli propriocettivi (pressione, vibrazione, tatto) >> stimoli dannosi sono poco percepiti o non avvertiti del tutto;

• Motorie >> atrofia dei muscoli intrinseci del piede (alterato rapporto flessori/estensori) >> deformità delle dita (dita a martello, ad artiglio) e della volta plantare che si accentua con aree di maggior carico sotto le teste metatarsali e sotto ledita;

• Autonomica >> ridotte o assenti secrezioni sudoripare / aumento del flusso sanguigno attraverso gli shunt artero-venosi >> pelle secca con screpolature e fessurazioni, piede caldo, spesso edematoso e dilatazione delle vene dorsali.

neuropatia

• dolore o discriminazione: test della puntura di spillo(dorso del piede, se pelle integra, senza penetrare la cute, poco utile);

• tatto: batuffolo di cotone (su dorso del piede, poco utile);

• riflessi profondi: martelletto per riflesso del tendine di Achille (predittivo);

• vibrazione: biotesiometro e diapason tarato a 128 Hz (su alluce; il primo predittivo da 5 a 15 se VPT > 25 volt, quantitativo, ma non economico);

• pressione: monofilamento di Semmes–Weinsteinda 10 gr (5-7) (predittivo da 3 a 5 (su 6 o 9), sopratt. metatarso, non noti quali e quanti punti, semplice ed economico, screening); EMG

Ripetere l’operazione due volte nello stesso punto, ma alternarla almeno con una simulazione (in totale tre domande per punto): bene se la risposta e’ due su tre; no se due errate su tre: rischio di ulcerazione.

neuropatia

• e’ il maggiore fattore di rischio di ulcerazione del piede nel diabete ed è presente fino al 50% dei pazienti diabetici ;

• i sintomi sono poco sensibili e specifici;

• l’ ispezione dei piedi e’ quindi irrinunciabile perche’ la stessa ulcerazione del piede può essere l’unico elemento visibile di una neuropatia, in totale assenza di ogni altro sintomo;

• lo scopo della valutazione non è la diagnosi di neuropatia, mauna valutazione del livello di gravità della stessa: es chi sente il filamento di 10 g ed ha una VPT < 20 può avere una neuropatia periferica, ma il livello di gravità non è tale da indurre un rischio aumentato di ulcerazione;

vasculopatia

La vasculopatia responsabile del piede diabetico e delle ulcere diabetiche e’ unamacroangiopatia dovuta all’ aterosclerosi

• Altra forma piu’ rara = sclerosi della media o sclerosi di Moenckeberg;

• N.B. la microangiopatia diabetica non deve essere considerata come la causa del piede e dell’ ulcera diabetica

vasculopatia

aterosclerosi nei pazienti diabetici rispetto ai pazienti non diabetici

• Più comune• Colpisce individui più giovani (adulti, non anziani)• Nessuna differenza tra i sessi (M/F 2:1, non 30:1)• Evoluzione più rapida (piu precoce, 8% alla diagnosi)• Multisegmentale (e colpisce le collaterali)• Più distale (arterie tibiali e peroneali, non grossi vasi

aorto-iliache-femorali)

vasculopatia

Sintomi: quattro stadi di FontaineStadio 1 : malattia occlusiva arteriosa senza sintomi

clinici

Stadio 2 : claudicatio intermittens

Stadio 3 : dolore ischemico a riposo

Stadio 4 : ulcerazione/gangrena

Segni : • marezzature, • colorito rossastro quando l’arto è pendente e pallore

al sollevamento, • cute fredda al termotatto, • riduzione o assenza degli annessi cutanei,• ulcerazione, gangrena.

vasculopatia

vasculopatia

• e’ il fattore più importante nel determinare l’ esito dell’ulcera;

• sintomi possono essere ridotti anche con ischemia grave, causa la perdita di sensibilita’ per neuropatia periferica; e cosi’ il piede puo’ essere relativamente caldo, con scarso impallidimento;

•• Importanza esame clinico: colore e temperatura della pelle,

palpazione dei polsi periferici,

• l’ ischemia critica può talvolta essere confusa con l’infezione (un eritema locale);

vasculopatia

• valutazione palpatoria dei polsi arteriosi e ricercare i soffi vascolari (legato a operatore, arterie tibiale posteriore, dorsale pedidia oltre al polso popliteo e femorale)

• ABI indice caviglia-braccio: rapporto tra pressione sanguigna sistolica alla caviglia misurata con Doppler e pressione sistolica al braccio, entrambe rilevate con il paziente in posizione supina (<0.5, 0.5-0.9, >0.9, >1.3 mediocalcinosi)

• TSBP Index indice di pressione sistolica all’alluce

• TcPO2: la misurazione transcutanea della pressione dell’ossigeno non utilizzato dalle cellule, direttamente correlata con la perfusione arteriolare, 1/3 medio di coscia e di gamba e all’avampiede, < a 20 mmHg ischemia critica

• Ecolordoppler AAII >>>Arteriografia

neuropatico ischemico

Sintomi :• bruciore, fitte• parestesie • sensaz. caldo/freddo • iperestesia, anestesia

Tutti i sintomi si esacerbano durante la notte

Sintomi :Stadio 1: malattia occlusiva

arteriosa senza sintomi clinici

Stadio 2: claudicatiointermittens

Stadio 3: dolore ischemico a riposo

Stadio 4: ulcerazione/gangrena

neuropatico ischemico

Segni :• deficit della sensibilità

dolorifica, termica e vibratoria

• atrofia muscolare con deformazioni

• assenza di sudorazione con cute secca

• dilatazione delle vene dorsali del piede che spesso e’edematoso e caldo

Segni : • marezzature• colorito rossastro quando

l’arto è pendente e pallore al sollevamento

• cute fredda al termotatto, • riduzione o assenza degli

annessi cutanei• ulcerazione, gangrena

vasculopatia

La vasculopatia periferica diabetica (PVD) e’un segno di aterosclerosi generalizzata: pertanto in un paziente affetto da PVD occorre:

• 1) essere esaminati anche il cuore e le carotidi;

• 2) sospendere il fumo, trattare in modo aggressivo l’ipertensione e la dislipidemia;

• 3) valutazione della nefropatia (microalbuminuria), come indicatore di vasculopatia generalizzata.

come si forma l’ulcera diabetica

formazione dell’ulcera

Fattori associati alla formazione dell’ulcera

1) Vasculopatia

2) Neuropatia

3) Traumi

4) Biomeccanica

5) Condizione socio-economica

formazione dell’ulcera

Condizione socioeconomica:

• Le condizioni sociali disagiate: basso reddito / basso livello culturale / scarsa possibilita’ di accesso alle cure / scarsa educazione sanitaria

• Scarsa adesione alle cure con incapacita’ del pz ad accudire a se’ stesso: trascuratezza per:

� negligenza vera e propria;� mancanza di consapevolezza del potenziale pericolo;� deficit visivi e motori legati non tanto alla neuropatia

quanto a pregresse fratture o ictus cerebrali

formazione dell’ulcera

Biomeccanica (fattori intrinseci):

• anomalie strutturali del piede con prominenze ossee: dita a martello, dita ad artiglio, alluce valgo;

• ipercheratosi;• limitata motilita’ articolare arto inf e rachide (artrosi,

scoliosi etc.); • esiti di pregresse amputazioni;• gambaletti gessati, stivaletti in resine polimeriche se

non applicati correttamente

formazione dell’ulcera

Traumi (fattori estrinseci):

• Calzature inadeguate• Camminare a piedi nudi• Cadute ed incidenti• Corpi estranei nelle scarpe

Quattro ulcere su cinque nei soggetti diabetici sono determinate da traumi esterni

formazione dell’ulcera

la neuropatia (sensitiva, motoria ed autonomica)

è la causa principale

• Prevalenza di neuropatia periferica dal 30 al 70%;• Il 70–100% delle ulcere ha segni di neuropatia, con

vari gradi di vasculopatia.

ulcere esclusivamente neuropatiche (55%),ulcere esclusivamente ischemiche (10 %),

ulcere neuro-ischemiche (34%). (ulcere da stasi)

formazione dell’ulcera

• Motoria : causa deformita’ al piede con alterati carichi, postura instabile nella stazione eretta, maggior numero di cadute e traumi durante la deambulazione;

• Sensitiva : traumi non avvertiti;

• Autonomica: con secchezza della cute e ipercheratosi, fissurazioni etc

formazione dell’ulcera

la mobilità articolare limitata le deformità del piede

le anomalie della deambulazione

alterato carico biomeccanico del piede

con elevata compressione plantare e con un aumento

del carico trasversale (f.intrinseco)

(forze di taglio o shear stress)

formazione dell’ulcera

perdita della sensibilità

non vengono avvertiti traumi (f.estrinseco)

la formazione di una callosità (corpo estraneo)

aumento ulteriore della pressione locale cutanea

emorragia sottocutanea.

ulcera

n.motoria n.autonomica

n.sensitiva

formazione dell’ulcera

...e la vasculopatia ?

la stenosi o l’occlusione dei grossi vasi dell’arto inferiore, soprattutto

della gamba, determinano ischemia e necrosi distali

formazione dell’ulcera

• il microcircolo (arterie terminali del piede) non e’ occluso : esiti rivascolarizzazione

• le alterazioni del microcircolo sono di tipo funzionali per alterazioni autonomiche

• occlusioni anatomiche solo: > per la caduta del flusso sanguigno a monte;> per l’ edema relativo causato, per esempio, dal trauma;> per trombosi settica in arterie terminali

formazione dell’ulcera

l’ulcera diabetica

ulcera

• Ischemica = sulle dita o sul dorso del piede;

.• Neuropatica = sulle teste metatarsali a

livello plantare;

da decubito = sul tallone; da stasi sulla caviglia e sulla gamba

ulcera

neuropatica

• Sede: plantare, testa metatarsali

• Margini : regolari, bordo calloso sottominato, cute perilesionale ipercheratosica

• Fondo : deterso e spesso non infetto

• Dolore : assente o ridotto

ischemica

• Sede: dorso e dita dei piedi

• Margini : irregolari, assenza di callosita’perilesionale

• Fondo : necrotico, spesso infetto

• Dolore : spesso presente (da ischemia)

ulcera neuropatica

neuropatica

• Sede: plantare, testa metatarsali

• Margini : regolari, bordo calloso sottominato, cute perilesionale ipercheratosica

• Fondo : deterso e spesso non infetto

• Dolore : assente o ridotto

ulcera ischemica

ischemica

• Sede: dorso e dita dei piedi

• Margini : irregolari, assenza di callosita’perilesionale

• Fondo : necrotico, spesso infetto

• Dolore : spesso presente (da ischemia)

progressione ulcera ischemica

progressione ulcera ischemica

progressione ulcera ischemica

progressione ulcera ischemica

ulcera da decubito

ulcera da stasi

combinazioni di ulcere

charcot

• I sintomi mimano una artropatia acuta : piede caldo, eritematoso e tumefatto, possibile dolore, in genere nessuna lesione cutanea e spesso nessuna alterazione radiologica;

• evoluzione con rapida progressione con frammentazione dell’osso e distruzione delle articolazioni fino al collasso dell’arco medialelongitudinale del piede, che porta alla tipica deformazione a fondo convesso, sotto il quale di solito si formano ampie ulcere.

charcot

• spesso riferiti dai pazienti traumi precipitanti (come distorsioni della caviglia o cadute da un gradino);

• trattamento con gambaletti gessati ;

• ricostruzione ortopedica del piede osteoartropatico;

principi di trattamento dell’ulcera diabetica

La rivascolarizzazione e lo scaricodeterminano la guarigionedell’ulcera, rispettivamente ischemica e neuropatica;

• La neuropatia e’ il maggiore fattore di rischio delle ulcere diabetiche;

• Il trauma e’ il principale fattore causaledell’ulcera;

• La vasculopatia e’ il principale fattore nel determinare l’esito dell’ulcera;

• La medicazione condiziona la velocita’ della guarigione (se questa e’ possibile)

principi di trattamento

• trattare l’ edema del piede: (insufficienza cardiaca congestizia, nefropatia, pregresse trombosi venose);

• trattare il dolore: intenso quello ischemico; la sua presenza è fortemente legata alla probabilità di amputazione;

• cercare il compenso glicemico (> insulinoterapia): l’HbA1c elevata e’ fattore di rischio per l’amputazione;

principi di trattamento

• evitare gli antisettici hanno una istiolesività intrinseca: controindicati in fase di riparazione tessutale;

• evitare l’ antibiotico-terapia locale o cicli di antibioticoterapia profilattici per la possibile selezione di ceppi resistenti;

• ulteriori verifiche per ingegneria tessutale, e l’ossigeno iperbarico;

• l’osteomielite: difficile che la terapia antibiotica di lunga durata (3-6 mesi) possa evitare l’intervento chirurgico di rimozione dell’osso

ulcera infetta

• L’infezione nel piede diabetico causa immediata di amputazione nel 25–50%;

• polimicrobica:> gram-positivi (stafilococco aureo),

> gram-negativi (pseudomonas, E coli etc),> anaerobi,

> raramente miceti.

ulcera infetta

• ospedalizzazione ;

• terapia antibiotica a largo spettro, endovenosa, empirica (ev. seguita da tampone con antibiogramma);

• un approccio di tipo chirurgico

frequenza controlli

• le ulcere infette dovrebbero essere controllate quotidianamente;

• le ulcere non infette possono essere controllate ambulatorialmente due volte alla settimana;

• le ulcere in fase di riparazione attiva possono essere controllate anche molto meno frequentemente.

outcomes

• trattamento in ambulatorio: in media di 6–14 settimane per guarire; ospedalizzazione per ulcere complicate con degenza di 30–40 giorni;

• i tassi di recidiva, dopo 1, 3 o 5 anni, sono circa rispettivamente del 44, 61 e 70%;

• l’ incremento della mortalità tra pazienti con ulcere del piede legato ai disturbi cardio-cerebrovascolari;

• 60% amputazione in non vascolarizzati vs 7%:

• mortalita’ a 5 aa dopo amputazione e’ del 50 %

classi di rischio

Sistema di classificazione del rischio (classe- descrizione del rischio-frequenza controlli)

• 0 neuropatia sensitiva assente una volta ogni aa• 1 neuropatia sensitiva una volta ogni 6 mesi• 2 neuropatia sensitiva e segni di vasculopatia

periferica e/o deformità del piede una volta ogni 3 mesi

• 3 pregressa ulcera una volta ogni 1–3 mesi

classi di rischio

Mirare alle popolazioni con rischio più elevato di complicanze porterà ad un utilizzo più

efficiente delle risorse disponibili:

• Se il paziente è un diabetico di tipo 1 di età > 35 anni;• Se il paziente è un diabetico di tipo 2 di età > 45 anni;• Se la durata del diabete è > 20 anni.

da ricordare

• da non sottovalutare le piccole lesioni nel piede di un diabetico e rimandare l’ intervento;

• la detersione chirurgica , rispetto a quella enzimatica o a quella chimica, rappresenta la scelta migliore ed e’ essenziale in caso di callo e necrosi;

• la medicazioni ed il tipo di medicazioniinfluiscono solo sulla velocita’ della guarigione dell’ulcera: mantenere ambiente umido;

• nelle raccolte purulente è essenziale la rapida rimozione chirurgica del tessuto infetto;

da ricordare

• la riduzione del carico della pressione plantare e la rimozione il callo circonda l’ulcera è essenziale nella guarigione dell’ ulcera neuropatica;

• cosi’ come la rivascolarizzazione (distale)per la guarigione di quella ischemica

Gruppo di lavoro interdisciplinare per la medicazione del piede

diabetico

E’ dimostrato che il tasso di amputazioni si può ridurre di più del 50%, qualora vengano applicate

le seguenti strategie:

• prevenzione con ispezione regolare del piede e della calzatura durante le visite periodiche del paziente;

• istruzione del paziente;

• approccio multidisciplinare nel caso di lesione al piede;

• trattamento multifattoriale ;

• diagnosi precoce di vasculopatia periferica e intervento rivascolarizzazione;

• continuo follow-up del paziente con pregressa ulceradel piede.

PAZIENTE

MMG

PS

SERVIZIO DI DIABETOLOGIA

POLIAMBULATORI

ORTOPEDICOCHIRURGO

DERMATOLOGO

MMG SD PS

PAZIENTE

DIABETOLOGI INTERNISTI

ORTOPEDICO

POLIAMBULATORI

INTERFACCIE

ETS

Educazione Terapeutica Strutturata

…i piedi sono sempre stati poco considerati come se non fossero una parte importante del nostro corpo, sono stati ignorati, quasi a vergognarcene un po’, eppure ci consentono di camminare, correre, saltare, giocare; il loro appoggio al suolo consente di mantenere in equilibrio tutta la colonna vertebrale; solo quando abbiamo una ferita, un piede gonfio ne riconosciamo l’’ importanza, per poi subito tornare a dimenticarcene a guarigione avvenuta…

1) controlla quotidianamente i tuoi piedi, anche tra le dita; se incontri difficolta’usa uno specchio o chiedi che qualcuno ti aiuti, anche se hai disturbi alla vista:cerca piccole ferite, arrossamenti sospetti che necessitano di ulteriori attenzioni, segnala la presenza di duroni, calli, screpolature, infezioni, cambiamenti di colore;

2) tieni i piedi puliti ed asciutti: occorre lavare i piedi ogni giorno in acqua tiepida (la temperatura deve essere inferiore ai 37 °C) e asciugali bene, soprattutto tra le dita: evita in ogni caso le temperature estreme e non usare fonti di calore dirette sui piedi come borse dell’ acqua calda, termofori, o scaldini per il letto, ma metti calze di lana; misura la temperatura dell’ acqua con un termometro prima di fare il bagno; attenzione alla vicinanza di termosifoni e caminetti;

3) tieni sempre la pelle morbida e liscia; se e’ molto secca usa una crema idratante (creme idratanti semplici come lanolina od oli emollienti) da applicare ogni giorno tranne che negli spazi tra un dito e l’altro per evitare che l’ambiente umido possa determinare una macerazione della pelle con successive lesioni; se e’ umida usa un talco; la secchezza della pelle, oltre alla neuropatia, puo’ essere dovuta alla disidratazione per un diabete non ben controllato;

4) non usare forbici od altri strumenti appuntiti o taglienti per la cura del piede, lima le unghie anziche’ tagliarle (le unghie devono comunque essere tagliate diritte) usando una limetta di cartone per accorciare le unghie e pietra pomice per rimuovere lecallosita’; non usare prodotti chimici per la cura del piede ovvero non usare callifughi (cerotti o liquidi) ed evita pediluvi con disinfettanti che disidratano la pelle;

5) non camminare a piedi nudi sia in ambienti chiusi che all’ esterno, specialmente sulla spiaggia; non indossare mai le scarpe senza calze, cambia le calze ogni giornopossibilmente di cotone o lana (non sintetiche), facendo attenzione alle cuciture interne (al limite e’ meglio indossarle a rovescio);

6) usa scarpe adatte alla forma del piede, comode, morbide, a pianta larga, di misura giusta, ne’ strette ne’ larghe, chiuse, possibilmente in pelle (che lascia respirare il piede); non usare zoccoli e sandali, scarpe a punta o con tacchi; controlla sempre l’ interno delle scarpe con la mano prima di calzarle;

7) se scopri una ferita, contatta il tuo medico o il diabetologo e non tagliare ne’ bucare bolle o vesciche: piccole ferite o infezioni, magari dovute a scarpe scomode o strette possono, se non trattate, diventare pericolose; ricorda che ogni piccola lesione puo’ progredire in una vera ulcera; attenzioni anche alla micosi dei piedi che provocano prurito e rilascio di scaglie bianche soprattutto a livello interdigitale per ambiente troppo umido;riferisci al medico anche se compare una sensazione di formicolio o se noti dolori ai polpacci durante il movimento;

… ed inoltre:

>> sorveglia scrupolosamente la glicemia: la prima prevenzione e’ sicuramente il buon compenso glico-metabolico;

>> smetti di fumare;

>> pratica attivita’ fisica regolarmente; l’esercizio fa bene ai piedi e migliora la circolazione

la cura quotidiana del piede previene le

amputazioni