La vasculopatia cerebrale (stroke)

La gestione delle malattie cardiovascolari nel paziente diabetico

Alberto Blatto SC Endocrinologia e Malattie Metaboliche

Ospedale Maria Vittoria - Torino

Torino, 7 aprile 2017

ICTUS ISCHEMICO

In aumento la prevalenza (raddoppiata dal 1990) per aumento aspettativa vita

Nei paesi industrializzati:

5° causa di morte nell’uomo

3° causa di morte nella donna,

(sopra i 65 aa ictus determina rispetto all’uomo: mortalità maggiore con aumentato rischio di disabilità, depressione, demenza).

Terza causa di disabilità (35% disabilità residua grave)

In diminuzione l’incidenza e la mortalità per ictus per migliore controllo dei FdR

In diminuzione gli eventi aterosclerotici ed in aumento le cause cardioemboliche

ATTACCO ISCHEMICO

TRANSITORIO

Rischio di Ictus post-TIA

a 2 giorni: 3 -10%

a 90 giorni: 9 -17%

poi 5% all’anno per 5 aa

NB: TIA pericoloso campanello di allarme, come

angina per IMA (non dovrebbe essere dimesso un

pz senza EcoTSA!)

ICTUS EMORRAGICO

5-20% del totale

+ 5% ESA (emorragia subaracnoidea, compresa tra aracnoide e pia madre)

Mortalità

33% a 48 ore

40-50% a 1 settimana

Disabilità grave 50%

Il diabete aumenta il rischio di emorragia cerebrale

Ictus ischemico e diabete

Il diabete è un FdR indipendente (aumenta R di

ictus di 2x)

Nel diabete la probabilità di un’evoluzione

sfavorevole sia rispetto alla mortalità che alla

disabilità è più elevata

Nel diabete la probabilità di efficacia della

trombolisi è ridotta mentre è aumentato il rischio

emorragico

Nel diabete si riduce fino ad annullarsi il beneficio

del genere femminile rispetto a quello maschile,

sia in termini di rischio di ictus che di evoluzione

sfavorevole

Prevenzione primaria e secondaria nel

diabete

Target glicemici

Ipertensione

Dislipidemia

Fibrillazione atriale

Ateromasia carotidea (screening e trattamento)

Fumo (RR 2.58); si annulla il R dopo 4 anni di sospensione

Obesità

Inattività fisica Dieta

OSAS

Iperomocisteinemia: associazione con CHD e CVD ma il trattamento vitaminico non riduce gli eventi CV

La correzione di tutti i FdR riduce il rischio di recidiva dell’ 80%

Gestione dei fattori di rischio

IL PROBLEMA DEGLI ANZIANI

Dati contrastanti tra letteratura e linee guida relative alla popolazione anziana

Studi clinici di intervento raramente interessano gli anziani

Anziani, soggetti a polifarmacoterapie importanti, hanno un rischio elevato di effetti collaterali e di interazioni farmacologiche

Clinicaltrials.gov registry ClinicalTrials.gov is a registry of clinical trials. It is run by the United

States National Library of Medicine (NLM) at the National Institutes of

Health, and is the largest clinical trials database, currently holding

registrations from about 200,000trials from more than 170 countries in the

world.

Solo 15 su 2.484 (0.6%) dei trial di

intervento nel diabete hanno avuto come

focus partecipanti over 65

Il 55% degli studi escludeva over 75

target glicemico

UKPDS, DCCT …. Prevenzione primaria nel

diabetico

Ogni aumento dell’1% di Hb glicata è

associato ad un aumento del 18% del rischio

di eventi CV, un aumento del 12-14% del

rischio di morte ed un aumento del 37% del

rischio di retinopatia ed insufficienza renale.

Non limiti inferiori di Hb glicata

LG SPREAD 2015

Prevenzione primaria ictus

HbA1c ≤ 7 % target da impostare al momento

della diagnosi, in assenza di gravi patologie

cardiovascolari, di età avanzata, e di fragilità

Inutilità di trattamento glicemico più intensivo

se lunga storia di diabete o malattie

cardiovascolari

Indicazioni sovrapponibili a linee guida

AMD/SID

gli obiettivi glicemici nell’anziano

L’ALGORITMO TERAPEUTICO PER L’ANZIANO FRAGILE

AMD

Il Giornale di AMD, 2013; 16: 92-97

Paziente diabetico di tipo 2, con iperglicemia lieve/moderata (HbA1c < 9%)

Anziani in condizioni generali buone:

HbA1c <7%-7,5%; 53-58 mmol/mol per pazienti autosufficienti, in condizioni generali buone e aspettativa di vita di almeno 8-10 anni. (livello della prova VI e forza della raccomandazione B)

Anziani fragili: HbA1c 8,0-8,5%; 64-69 mmol/mol per pazienti con complicanze, affetti da demenza, con pluri- patologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e nei quali i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi è appropriato un obiettivo meno restrittivo (livello della prova VI e forza della raccomandazione B)

Obiettivi glicemici in diabetici anziani di tipo 1 e 2

Standard italiani per la cura del diabete mellito AMD/SID 2016 Standard of Medical Care 2017 by ADA

Polypharmacy in the Aging Patient: A Review of

Glycemic Control in Older Adults With Type 2 Diabetes. JAMA. 2016 Mar;315(10):1034-45.

Per la maggioranza degli anziani un target di HbA1c tra 7.5% e 9% presenta massimo

beneficio e minimo rischio

HbA1c 7.5-9% = glicemie medie 170-215 mg%

Un controllo glicemico intensivo non riduce gli eventi macrovascolari maggiori per almeno 10 anni, nè previene i danni microvascolari per almeno 8 anni.

Un controllo glicemico intensivo aumenta il rischio di ipoglicemia grave fino a 3 volte.

HbA1c = glicemie medie

5% = 97

6% = 126

7% = 154

8% = 183

9% = 212

10% = 240

Management of diabetes in long-term care and skilled nursing

facilities: a Position Statement of the American Diabetes

Association

Munshi MN, Florez H, Huang ES, et al. Diabetes

Care. 2016;39:309-318

Valutazione delle comorbidità, del decadimento cognitivo, dei problemi di vista, problemi di alimentazione

Ridurre i controlli glicemici.

Obiettivo HbA1c < 8.5 %

Considerare stop a terapia orale e ad insulina in più somministrazioni a favore di insulina analogo ritardato monodose (75% della dose precedente)

Liberalizzare la dieta.

Considerare sospensione di tutta la terapia ipoglicemizzante alla fine della vita (ed anche il monitoraggio delle glicemie). Obiettivo: evitare solo disidratazione sintomatica (tollerabili glicemie fino a 300 mg%)

American Geriatrics Society (AGS), the American Diabetes Association (ADA), the International Diabetes Federation (IDF), and the European Diabetes Working Party guidelines

ADA Guidelines on Diabetes Management in Elderly Facilities

News Author: Miriam E. Tucker CME Author: Charles P. Vega,

MD 3/9/2016

Studio su 1.400 residenti in strutture protette età media 80

anni (prevalenza di diabete 34%)

HbA1c 6.7%.

Alto rischio di ipoglicemie: 43% degli ospiti ha avuto

almeno un’ipoglicemia. L’ipoglicemia era associata con

un aumento dei ricoveri ospedalieri e un raddoppiato

rischio di morte.

. Comportamento da non seguire!

Evitare le ipoglicemie

Sintomi più aspecifici negli anziani: vertigini,

debolezza, delirio, confusione (più che tremore,

sudorazione…):

Ritardato riconoscimento

Confusione con altri disturbi, es TIA, con ricorso

inappropriato all’ospedalizzazione

Rischio di eventi avversi cardiovascolari ed

aritmici gravi

Rischio di cadute e fratture anche per lievi

ipoglicemie che esitano in vertigine o debolezza

Diabetici: alto rischio di cadute

Ipoglicemie

Neuropatia diabetica

Instabilità posturale

Deficit visivi

Deficit cognitivi

Rischio di frattura di anca/femore nelle

donne diabetiche è molto più elevata

rispetto alle donne non diabetiche

Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients With

Type 2 Diabetes Mellitus

Rachel A. Whitmer, PhD; Andrew J. Karter, PhD; Kristine Yaffe,

JAMA. 2009;301(15):1565-1572

Ipoglicemie severe e demenza

Il diabete aumenta il rischio di demenza: la prevalenza di declino cognitivo fino alla demenza multiinfartuale è circa doppio nel diabete

16.600 pazienti tra il 1980 e 2007, età media 65 aa, diabete tipo 2.

Le ipoglicemie severe aumentano il rischio di demenza, con rischio tanto più elevato quanto maggiori sono gli eventi ipoglicemici

HR 1.98 per 3 o più ipoglicemie severe, con aumento del rischio di sviluppare demenza del 2.4%/anno

Le ipoglicemie aumentano il declino cognitivo, ma il declino cognitivo stesso aumenta il rischio di ipoglicemie

Episodi Stroke/like e TIA/like

Ipoglicemie gravi: emiplegia/afasia/cecità corticale

importanza per trombolisi: aspettare normalizzazione dell’ipoglicemia per decidere se trattare

Non possibile trombolisi con glicemie < 50:

Correggere ipoglicemia con gluc 33% :

Se non remissione sintomi considerare trombolisi entro 4.5 ore

Episodi Stroke/like e TIA/like

Stato iperglicemico iperosmolare

Possibili sintomi focali compresa perdita del visus,

deficit motori, epilessia parziale

Se ictus con glicemia > 400

insulina sc/ev per raggiungere glicemia <

200

trombolisi entro 4.5 ore

ipertensione

ipertensione

Aumento progressivo di mortalità

cardiovascolare per PAO > 110/75

Aumenta il rischio di ictus subclinici con

aumentato rischio di demenza

Ridurre la PAO riduce il rischio

cardiovascolare

Prevenzione primaria

A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control The SPRINT Research Group* N Engl J Med 2015; 373:2103-2116

9360 pt con Ps 130-180, over 50, alto rischio CV, ma senza precedenti di ictus o diabete

Target intensivo < 120, target standard < 140: interrotto precocemente per vantaggio del target intensivo su SCA/SCC e mortalità cardiovascolare, ma non protezione per ictus.

Prevenzione secondaria

Trattamento ipertensione nell’ictus/SPREAD

2015

Trattamento Ps ≥ 140 o Pd ≥ 90 Grado IA

Ps > 120 o Pd > 70 Grado 2C

se ictus cardioembolico PAO ≥ 140/90

European Hypertension Society 2016

Treatment of high blood pression in elderly and

octogenarians

> 80 anni in buone condizioni trattare se PAO >

160/90. Risultati positivi già a 1 anno.

Ricercare sintomi da ipotensione

ortostatica (circa 30% dei pazienti in terapia

antiipertensiva) considerare il valore PAO in

ortostatismo per il target pressorio

Prevenzione primaria/secondaria ictus e

FA

Fibrillazione atriale

FA in SM reumatica opp valvola meccanica: TAO con 2-3

FANV: se CHA2DS2VASc > 2 TAO/NAO

=1 TAO/NAO

se basso rischio emorragico

Se controindicazione a TAO/NAO: clopidrogel 75 + ASA 100

Prevenzione primaria e ASA

Quattro elementi da considerare

Rischio cardiovascolare per la prevenzione di

IMA

Rischio di neoplasia del colon

Aspettativa di vita

Rischio emorragico

ESC 2016

European Guidelines on cardiovascular disease

prevention

La terapia antiaggregante non è

raccomandata in assenza di malattia

cardiovascolare a causa dell’elevato rischio di

sanguinamento

Prevenzione primaria ictus e ASA

LG SPREAD 2015

ASA 100 mg solo nel diabete ad alto rischio CV

(compresenza di più fattori di rischio CV)

Prevenzione secondaria ictus e ASA

LG SPREAD 2015

Da ASA 75-300 mg in prevenzione primaria

a

clopidrogel 75 oppure

ASA 50 + dipiridamolo 400

In caso di ictus/reictus

Messaggi da portare a casa

DIABETE nell’anziano FRAGILE

Sufficiente HbA1c 8.5-9 %= glicemie basali 180-200 e PP 200-250 mg/dl

Ridurre i profili glicidici

Liberalizzare la dieta

Peggio ipoglicemia che iperglicemia: ricercare sintomi atipici quando confusione, vertigini, cadute

Nel paziente terminale evitare solo disidratazione sintomatica: tollerare glicemie fino a 300

Messaggi da portare a casa

IPERCOLESTEROLEMIA anziano fragile

Non dati certi di beneficio sopra 80-85 anni in

prevenzione primaria: valutare caso per caso

Tuttavia la correzione dell’assetto lipidico è la

più efficace misura di prevenzione se

confrontata con controllo di diabete ed

ipertensione

STOPP/START: statina in prevenzione

secondaria, se pazienti ancora

sostanzialmente autonomi e con aspettativa di

vita maggiore di 5 aa

Messaggi da portare a casa

IPERTENSIONE

Trattare se valori stabilmente superiori a

160/90 negli ultra 80enni

Attenzione all’ipotensione ortostatica: target in

relazione al valore pressorio rilevato in

ortostatismo.

Importanza delle condizioni generali

Ecodoppler/RMA/angioTC/angiografia

Goldstandard angiografia intrarteriosa, ma alti

costi, invasivo e modesto rischio di ictus.

EcoTSA/RMA/angioTC sostanzialmente

sovrapponibili per l’accuratezza

nell’evidenziare stenosi severe

GRAZIE PER L’ATTENZIONE