Vasculopatia Mesenterica

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  • 1. Vasculopata Mesentrica
    Adriana Moncayo Mrmol
    Grupo 15

2. Introduccin
3. Fx de riesgo
Ls fx de riesgo de desarrolllar una isquemia mesenterica son multiples: los mas IMP son
Edad avanzada
Arritmias cardiacas
Bajo gasto cardiaco
Aterosclererosis
Insuficiencia cardiaca congestiva
Patologia vascular grave
IAM reciente
Procesos malignos intraabdominales
4. La isquemia mesenterica puede producirse de manera aguda o cronica, y su origen puede ser arterial o venoso
El compromiso vascular agudo mesenterico puede ser causado por:
Oclusion venosa o isquemia no oclusiva (vasoespasmo)
5. Anatomia y fisiologia de la circulacionmesenterica
TRONCO CELIACO: se origina en la aorta entre D12-L1 y se divide en 3 ramas: a.hepatica, esplenica, y gastrica izq
A.MESENTERICA SUP: se origina en la aorta 1cm por debajo del tronco celiaco.
Las ramas princ son:
a.pancreaticoduodenal inf,
colica media, colica der,
4-6 ramas yeyunales,
9-13 ramas ileales y la
a.ileocolica
6. La a.ileocolica es la r.terminal de la AMS e irriga: el ileon terminal, el ciego, y el colon ascendente, la colica media, y la derecha irrigan la a.marginal de Drummond que se extiende por el borde mesenterico del colon
A.MESENTERICA INF: es el vaso mesenterico mas pequeo y se origina en la aorta a 6-7cm por debajo de la AMS.
Irriga la ultima porcion del colon
transverso, el descendente, el sigma y
El recto. Las r.princ son: a.colica izq,
la sigmoidea, y las hemorroidales
7. Entre la AMS y la AMI existen varias posibilidades de anastomosis. La MAS imp es la a.marginal de Drummond.
Desde el punto de vista fisiologico, los vasos mesentericos se encuentran entre los mas reactivos del organismo, hiperreactividad que se debe en parte a la gran fluctuacion del flujo entre los periodos de ayuna y postprandiales
El flujo mesenterico repres. del 10 al 35% del vol cardiaco (300 a 1200ml/min)
8. En caso de isquemia mesenterica:
A los 10minse forma un espacio entre las cel glandulares y la membrana basal
A los 30min existe un aumento de la permeabilidad intestinal
A la hora hay destruccion completa de las microvellosidades
En 4H es completa la necrosis transmural
Y a las 8-12H se produce un infarto intestinal transmural
9. Isquemia mesenterica aguda
Puede producirse por: embolia, trombosis arterial o venosa, o por vasoconstriccion esplacnica debida a bajo flujo
EMBOLIA MESENTERICA: es la causa mas FREC
La mayoria de las veces los embolos se originan en la auricula o el ventriculo izq, bien por un trombo mural, por patologia vascular
El 15% de los embolos se impactan en el origen de la AMS, mientras que la MAYORIA justo despues del origen de la a.colica media
10. TROMBOSIS ARTERIAL: 25% de causa de IMA, afecta a pctes de edad avanzada y es sinonimo de obstruccion por aterosclerosis
IMA NO OCLUSIVA: es responsable del 25% de las IMA, se caracteriza por ausencia de obstruccion arterial o venosa demostrable, evidenciandose un vasoespasmo mesenterico, que puede estar inducido por una excesiva actividad simpatica durante un shock cardiogenico o una hipovolemia y que representa un mecanismo homeostatico para salvaguardar la perfusion cardiaca y cerebral
11. 12. 13. Cuadro clinico
El dolor abdominal es el sintoma guia: la mayoria de veces es insidioso, de carcter colico y de localizacion periumbilical, y progresivamente se hace muy intenso y continuado
Cuando se afecta la AMS el dolor se localiza en la fosa iliaca derecha
El dolor puede asociarse a vomitos y
diarrea
14. La exploracion abdominal al inicio es casi normal, pero puede existir un hiperperistaltismo
Es de GRAN IMPORTANCIA para la sospecha dx esta disociacin entre la clinica y los datos de exploracion
Posteriormente se produce un silencio intestinal junto a una distension abdominal progresiva, y si el cuadro progresa, la necrosis de hace transmural, apareciendo peritonitis y defensa muscular.
15. diagnostico
Los pctes de riesgo son: los mayores de 50aos con ICC, arritmias cardiacas, IAM reciente, hipovolemia, hipotension o sepsis
La IMA por isquemia no oclusiva se ha relacionado con cirugia cardiaca y hemodialisis
Deben considerarse los antecedentes de embolia arterial, vasculitis, TVP, estados de hipercoagulabilidad
16. Datos de laboratorio
En las fases iniciales, los datos de laboratorio son normales y a medida que el cuadro avanza puede aparecer leucocitosis con desviacion a la izquierda, acidosis metabolica e hiperfosfatemia
17. Rx simple de abdomen
Si se realiza precozmente, la rx no suele mostrar alteraciones, en una fase intermedia existe un grado variable de ileo con dilatacion progresiva de asas, edema de pared,etc
Ya en una fase tardia: los hallazgos pueden ser sugerentes de IMA (gas intramural, intraportal, neumoperitoneo,etc)
La funcion mas IMP de la rx es la exclusion de otras causas de dolor abdominal y de patologia asociada
18. Otros examenes
ECO-DOPPLER: Tiene elevada especificidad para evidenciar la existencia de obstruccion o estenosis de los vasos esplacnicos
TAC: los hallazgos son similares a los de la rx simple de abdomen, es decir al principio son inespecificos, y al final inutiles
MRI: su empleo ha resultado con xito en estenosis y obstruccion del tronco celiaco y la AMS
19. angiografia
Es el GOLD STANDARD para el dx de IMA, ya que es capaz de evidenciar la existencia de IMA antes de que os cambios intestinales sean irreversibles.
Se debe realizar una aortografia, con el relleno selectivo de las a.mesentericas y del tronco celiaco
20. tratamiento
MEDIDAS GENERALES: corregir las alteraciones hemodinamicas y metabolicas, dejar el intestino en reposo, y administrar sueroterapia y cobertura antibiotica adecuada
La utilizacion de anticoagulantes puede evitar la progresion de la trombosis
La colocacion de una sonda nasogastrica puede ser util para disminuir la presion intestinal y controlar los vomitos
21. VASODILATADORES: se utiliza la administracion continuada de papaverina por via intraarterial a dosis de 30-60mg/h para tratar el vasoespasmo pre y postoperatorio, esta contraindicado cuando existe sospecha de infarto intestinal
TECNICAS ANGIOGRAFICAS: cada dia es mas frecuente la realizacion de angioplastias para dilatar las estenosis en el origen de la AMS y la colocacion de stents
22. CIRUGIA: esta indicada en la IMA siempre que existan sx de afectacion peritoneal o evolucion desfavorable, pero sobre todo en la IMA 2aria a trombosis y embolia
No hay que olvidar que la finalidad de la cirugia es restaurar el flujo, y aunque con frecuencia es necesario realizar resecciones intestinales mas o menos amplias, si es POSIBLE hay que realizar emblectomia, tombrectomias, o tecnicas de revascularizacion
23. Guias individualizadas de actuacionterapeutica
24. La actitud terapeutica sera ESPECIFICA en cada uno de los casos:
Trombosis venosa mesenterica
Trombosis arterial mesenterica
Embolia arterial mesenterica
Isquemia NO oclusiva
25. TROMBOSIS VENOSA MESENTERICA: En caso de no afectacion peritoneal, la actitud puede ser expectante y utilizar heparina para evitar la progresion del trombo y valorar la utilizacion de fibrinoliticos
TROMBOSIS ARTERIAL MESENTERICA: la base principal del tto es la utilizacion continuada intraarterial de papaverina
26. EMBOLIA ARTERIAL MESENTERICA: se aconseja el uso de vasodilatadores y se ha descrito el efecto beneficioso de los tromboliticos
IMA NO OCLUSIVA: en este caso el objetivo primordial es evitar la vasoconstriccion, lo que exige la administracion de vasodilatadores (perfusion intraarterial continuada de papaverina)
27. Sindrome del tronco celiaco
Es raro, y afecta MAS a mujeres
La edad de presentacion varia de 20-50aos y la mayoria de las veces existe un habito astenico
El sintoma fundamental es el dolor abdominal cronico que se localiza en el hemiabdomen superior, en algunos casos se alivia con los cambios posturales
Existe perdida de peso en la mayoria de pctes
El sx cardinal en la exploracion es un soplo epigastrico
28. Generalmente es un dx de exclusion, y este se efectua tras multiples visitas medicas y variados dx (dispepsia funcional, anorexia nerviosa, depresion, etc)
Los metodos dx son multiples y no es raro que el pcte haya sido sometido a toda clase de exploraciones: rx, endoscopia,TAC, MRI, ecografia, etc
Pero el dx definitivo se realiza con ARTERIOGRAFIA, que evidencia una estenosis excentrica del tronco celiaco.
El tto quirurgico consiste en revascularizar el tronco celiaco
29. Isquemia mesentericacronica
La isquemia mesenterica cronica o angina intestinal es un sindrome poco frecuente que afecta sobretodo a mujeres
El 75% de los pctes son fumadores y mas de 1/3 son hipertensos, o padecen una enfermedad coronaria y/o antecedentes de enf.vasculocerebral o diabetes
Es frec que la aterosclerosis mesenterica curse silente
En caso de originar sintomas, el dolor postprandial es el sintoma guia y se localiza en epigastrio, o zona centroabdominal
30. Se acompaa de perdida importante de peso, que se debe sobre todo a la reduccion de la ingesta por el miedo del pcte a comer, ya que la malaborcion practicamente no influye en el mismo
DIAGNOSTICO: se plantea ante un pcte con dolor abdominal cronico, tomando en consideracion fundamentalmente su carcter postprandial y la evidente perdida de peso
TTO: se realizan angioplastias, colocacion de stents, sobre todo en pctes de alto riesgo quirurgico, ya que en los demas casos se intentaran tecnicas de revascularizacion
31. Colitis isquemica
Es la entidad mas COMUN de isquemia intestinal y se localiza mayormente en: angulo esplenico, colon descendente, sigma y recto
Puede ser indistinguible de una enf inflam intestinal (EII) o de una colitis infecciosa (citomegalovirus, escherichia coli)
Puede asociarse con circunstancias comunes y curiosas como: corredores de fondo, consumo de cocaina, diverticulitis, ca de colon
32. La mayoria de los pctes son varones de edad avanzada con enf cardiovasculares subyacentes
Clinicamente puede manifestarse de manera insidiosa con dolor abdominal, localizado sobre todo en hipogastrio y fosa iliaca izq, distension y diarrea sanguinolenta, y con peritonismo en la zona afectada
En mas de la mitad de los pctes la afectacion queda limitada a la mucosa y a la submucosa; se resuelve con medidas conservadoras
33. DIAGNOSTICO: se plantea en pctes con fx de riesgo y que presentan dolor abdominal y rectorragia, y se establece mediante el examen rx con contraste, que puede evidenciar las tipicas impresiones digitales (thumbprinting), expresion de edema o hemorragia submucosa, y fundamentalmente mediante la endoscopia, la colonoscopia permite valorar la gravedad del cuadro
El examen histologico ayudara al dx: destruccion de las criptas, edema, trombosis, y minima presencia de celulas inflamatorias
34. TRATAMIENTO:es fundamentalmente MEDICO, aunque la mayoria de los casos se resuelven espontaneamente y no requieren ninguna medida especifica.
En los casos moderados/graves o si no existe mejoria, el tto debe ser de 1era intencion: dieta absoluta, reposicion hidroelectrolitica y ATB de amplio espectro, que reducen la gravedad del proceso y protegen contra la translocacion bacteriana