VASCULOPATÍA PERIFÉRICA

FERNANDO SÁNCHEZ BARDALES

ENFERMEDAD ARTERIAL – MAGNITUD DEL PROBLEMA

Causa de discapacidad y mortalidad en muchos paises

Aproximadamente 500,000 americanos sufren stroke cada año con secuelas permanentes con devastación socioeconomica del paciente y su familia

Se suman la angina pectoris,claudicación de piernas y lesiones isquémicas de los pies.

Los avances en el Diagnóstico y tratamiento son vertiginosos sin embargo los progresos significativos en la prevención son mucho mas lentos y podrían mejorar con un mejor control de los factores de riesgo : Obesidad, Tabaquismo,automedicación

ACTUALIDAD

ANATOMÍA

El sistema arterial es un complejo y altamente estructurado sistema orgánico , como el Corazón esta sometido al constante Stress del flujo sanguineo pulsatil durante muchos años las tres capas de las grandes y medianas arterias deben mantenerse intactas para una normal función

ETIOLOGÍA

• ATEROESCLEROSIS (WHO)

Se define como una combinación de cambios que ocurren en la intima y la media de las arterias

Los cambios incluyen acumulación focal de lipidos, hemorragia, tejido fibroso y deposito de calcio y se involucran factores, inmunitários,genéticos

PATOFISIOLOGÍA

Factores de Oclusión:Longitud de la estenosisViscosidad sanguíneaResistencia periféricaFlujo y presión sanguíneaTurbulenciaEstenosis subcríticas acumulativas(30%, 40%,

10%) efecto similar a estenosis única del 80%Disfunción endotelial +inestabilidad de la placa +

sistemas bifurcados

ESTADIOS CLÍNICOS DE FONTAINE Estadio Síntomas I   Asintomático

II    Claudicación intermitente

II-a Más de 150 metros

II-b Menos de 150 metros

III Dolor en reposo

IV   Lesiones tróficas,necrosis

SEMIOLOGÍA DE PULSOS

SEMIOLOGÍA DE PULSOS

• ¿En qué consiste el ecodoppler?• • Es una técnica diagnóstica no invasiva que

detecta el movimiento y la turbulencia de la sangre. El doppler actúa en forma similar al radar de sonido siendo en este caso los eritrocitos (glóbulos rojos) los que actúan como móviles. Es un método rápido y que puede practicarse cuantas veces se precise sin comportar ningún riesgo para el paciente.

• Existen aparatos que pueden crear una imagen en color (Doppler a color). El Doppler a color permite visualizar el desplazamiento de los glóbulos rojos por las venas (azul) y arterias (rojo) y mostrar en la pantalla la dirección y la velocidad de la circulación en las cavidades del corazón y en los vasos

• ¿Cómo se interpretan los resultados de esta prueba?

A la luz del conocimiento de la anatomía, morfología y de los gradientes de presión normales, cualquier variación de estos datos, en el contexto de la historiaclínica y la exploración física del paciente, el médico interpretará estos resultados

INDICE TOBILLO - BRAZO INDICE TOBILLO - BRAZO

1. Material necesario: esfignomanómetro y doppler

portátil con sonda de 8 MHz.

2. Tiempo necesario: 20-30 minutos.

1. Material necesario: esfignomanómetro y doppler

portátil con sonda de 8 MHz.

2. Tiempo necesario: 20-30 minutos.

INDICE TOBILLO - BRAZO INDICE TOBILLO - BRAZO

3. Técnica:

- 10 minutos de reposo en decúbito supino

- PAS con el Doppler en ambas arterias

braquiales y seleccionar la mayor.

- PAS en ambas arterias pedias y tibiales

posteriores y seleccionar la mayor de cada

pierna.

- Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del

brazo.

3. Técnica:

- 10 minutos de reposo en decúbito supino

- PAS con el Doppler en ambas arterias

braquiales y seleccionar la mayor.

- PAS en ambas arterias pedias y tibiales

posteriores y seleccionar la mayor de cada

pierna.

- Dividir el valor mayor de cada tobillo por el del

brazo.

INTERPRETACIÓN INDICE T/BINTERPRETACIÓN INDICE T/B

1. Un Indice T/B < de 0,9 es sinónimo de

enfermedad arterial obstructiva periférica

aunque más del 80 % de estos pacientes

estén asintomáticos.

2. Un Indice T/B > 1,4 ó arteria incompresible

indica alto riesgo cardiovascular.

3. Un índice T/B entre 0,9 y 1,4 puede ser

normal y, en caso de sospecha de

patología precisaría otras exploraciones

complementarias.

1. Un Indice T/B < de 0,9 es sinónimo de

enfermedad arterial obstructiva periférica

aunque más del 80 % de estos pacientes

estén asintomáticos.

2. Un Indice T/B > 1,4 ó arteria incompresible

indica alto riesgo cardiovascular.

3. Un índice T/B entre 0,9 y 1,4 puede ser

normal y, en caso de sospecha de

patología precisaría otras exploraciones

complementarias.

¿Qué factores de riesgo se asocian con un Indice T/B anormal?

¿Qué factores de riesgo se asocian con un Indice T/B anormal?

1. La edad

2. El tabaquismo

3. La diabetes

4. La HTA

5. patología arterial, pero

especialmente los cuatro

1. La edad

2. El tabaquismo

3. La diabetes

4. La HTA

5. patología arterial, pero

especialmente los cuatro

¿Qué relación existe entre el Indice T/B y el resto del territorio vascular?¿Qué relación existe entre el Indice

T/B y el resto del territorio vascular?1. Un Indice T/B alterado se asocia con aumento de

riesgo de mortalidad total, sobre todo a costa de

aumento de patología coronaria.

2. Los sujetos con Síndrome metabólico presentan una

prevalencia de Indice T/B alterado entre 3 y 4 veces

mayor que los pacientes sin dicho síndrome.

3. Comparado con la angiografía, un IT/B < 0,9 tiene una

sensibilidad del 95 % y una especificidad > 95 % para

detectar una estenosis de al menos el 50 % de la luz

arterial.

1. Un Indice T/B alterado se asocia con aumento de

riesgo de mortalidad total, sobre todo a costa de

aumento de patología coronaria.

2. Los sujetos con Síndrome metabólico presentan una

prevalencia de Indice T/B alterado entre 3 y 4 veces

mayor que los pacientes sin dicho síndrome.

3. Comparado con la angiografía, un IT/B < 0,9 tiene una

sensibilidad del 95 % y una especificidad > 95 % para

detectar una estenosis de al menos el 50 % de la luz

arterial.

ENFERMEDAD VENOSA

• Venas varicosas

• Trombosis venosa superficial y profunda

• Embolismo pulmonar

• Sindrome Postflebítico

• Insuficiencia venosa crónica profunda

MAGNITUD DEL PROBLEMA• Las venas simples varicosas afectan al

15% de la población adulta y son raramente causa de morbilidad significativa

• En contraste la trombosis Venosa profunda es causa de morbilidad y mortalidad en miles de pacientes cada año.

• La incompetencia valvular profunda crónica y el reflujo incrementa la incidencia

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES VENOSAS

CEAP grading system:From de American Venous Forum

CLÍNICOS:

Spider veins(C1) - Ulcera Venosa activa (C6)

ETIOLOGÍA :

Congénita(Ec);Primaria (Ep);Secundaria (Es)

ANATÓMICA:

Superficial (As); Profunda (Ad); Perforantes(Ap)

PATOFISIOLOGÍA:

Reflujo(Pr); Obstrucción (Po) o Ambos (Pro)

C6 Ep Ap Pro

Ulcera venosa activa ,Primaria, con compromiso de sistema Profundo con Obstrucción y reflujo.

ETIOLOGÍA Y PATOFISIOLOGÍA

• VARICES:INSUFICIENCIA VALVULAR, REFLUJO, PREDISPOSICIÓN FAMILIAR

• TROMBOSIS: TRIADA DE VIRCHOW1.ESTASIS VENOSO

2.INJURIA DE LA INTIMA3.HIPERCOAGULABILIDAD SANGUINEA

• SINDROME POSTFLEBÍTICO:POSTERIOR A TVP SE PRESENTA LIPODERMATOESCLEROSIS

• Embarazo. • Uso de estrógenos (como sustitutivos o como

anticonceptivos). • Estados de hipercoagulabilidad. • Déficit de antitrombina III, proteína C o proteína

S; anticoagulante lúpico circulante; enfermedades mieloproliferativas; disfibrinogenemia; coagulación intravascular diseminada.

• Venulitis.• Tromboangitis obliterante, enfermedad de

Behcet, homocistinuria. Trombosis venosa profunda previa.

 

AFECTAN EL FLUJO ARTERIAL PERIFÉRICO

EMBOLIA ARTERIAL• Debida a un trombo o una vegetación en el

corazón o la aórta o, paradójicamente, a un trombo venoso a través de una comunicación intracardíaca derecha - izquierda.

• Historia: Dolor o entumecimiento brusco en una extremidad en ausencia de historia previa de claudicación.

• Exploración física: Ausencia de pulso, palidez y disminución de la temperatura de la extremidad distalmente a la oclusión.

• La lesión se identifica por angiografía y requiere anticoagulación inmediata y embolectomía quirúrgica.

LASER ENDOLUMINAL

TROMBOFLEBITIS SUPERFICIAL

• Trastorno benigno caracterizado por eritema, hiperestesia y edema a lo largo de la vena afectada.

• El tratamiento conservador consiste en calor local, elevación y antiinflamatorios tales como la aspirina.

• Otros procesos más graves, como la celulitis o la linfangitis, pueden simularla, pero estos se acompañan de fiebre, escalofríos, linfadenopatía y cordones rojos superficiales a lo largo de los canales linfáticos inflamados.

ENFERMEDAD DE RAYNAUD• Trastorno vasoespástico Manifestados por el

fenómeno de Raynaud, en el que la exposición al frío ocasiona una respuesta del color en tres fases: palidez de los dedos, seguida por cianosis y, a continuación, enrojecimiento.

• Por lo general, es un trastorno benignobenigno. Sin embargo, debe sospecharse una enfermedad subyacente (p. ej., esclerodermia) si se produce necrosis tisular, si la enfermedad es unilateral o si aparece después de los 50 años.

• Tratamiento: mantener calientes las extremidades; los antagonistas del calcio (nifedipina, 10-40 mg PO/ 6 - 8 h) pueden ser eficaces.

TROMBOANGEITIS OBLITERANTE (ENFERMEDAD DE BUERGER)

• Ocurre en varones jóvenes muy fumadores y afecta tanto a las extremidades superiores como a las inferiores.

• Se produce una reacción inflamatoria no ateromatosa en las venas y arteriolas que da lugar a tromboflebitis superficial y obstrucción arterial con ulceración o gangrena de los dedos.

• Es esencial la abstinencia del tabaco.

OCLUSIÓN VENOSA - TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

• Proceso más serio que puede dar lugar a embolia pulmonar

• Particularmente frecuente en pacientes sometidos a reposo prolongado en cama, con enfermedades debilitantes crónicas y con procesos malignos

TVP

PRESENTACIÓN CLÍNICA :

Dolor o hiperestesia en pantorrilla o muslo, por lo general unilateral; puede ser asintomática, con una embolia pulmonar como síntoma inicial.

TVP

• EXPLORACIÓN FÍSICA.

A menudo normal; puede haber tumefacción o hiperestesia locales a la palpación profunda sobre la vena afectada.

TVP

• DIAGNÓSTICO

La pletismografía de impedancia no invasiva, la ecografía y el Doppler son útiles para detectar una TVP; el diagnóstico definitivo se realiza mediante venografía periférica.

TVP

• TRATAMIENTO.

Anticoagulación sistémica con heparina (5000 a 10000 U en bolo, seguidas por venoclisis continua para mantener el TTP al doble de lo normal) durante 7 - 10 días, seguida por warfarina PO (durante 3 meses como mínimo si están afectadas las venas profundas proximales).

PREVENCIÓN

La TVP puede evitarse mediante la deambulación precoz después de la cirugía o con heparina a dosis bajas durante el reposo prolongado en cama (5000 U SC/8 - 12 h), complementada con botas de compresión neumática. Después de la cirugía de rodilla o cadera, la pauta más eficaz es con warfarina (TTP a 1.5 veces el control).

• Procesos que se acompañan de un mayor riesgo de aparición de trombosis venosas.

• Cirugía: Intervenciones ortopédicas, torácicas, abdominales y genitourinarias.

• Neoplasias: Páncreas, pulmón, ovario, testículos, vías urinarias, mama, estómago.

• Traumatismos: Fracturas de columna, pelvis, fémur, tibia.

• Inmovilización: Infarto agudo de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva, ictus, convalecencia postoperatoria.

LINFEDEMA

Edema crónico e indoloro, por lo general en extremidades inferiores; puede ser primario (hereditario) o secundario a lesión u obstrucción linfática (p. ej., linfangitis recurrente, tumor, filariasis).

LINFEDEMA

Edema marcado con fóvea en las fases iniciales, en la fase crónica la extremidad está indurada y el edema no deja fóvea. Debe diferenciarse de la insuficiencia venosa crónica, que presenta hiperpigmentación, dermatitis por estasis y varicosidades venosas superficiales.

DIAGNÓSTICO

• Ecografía o TC abdominal y pélvica para identificar las lesiones obstructivas.

• Linfangiografía o gammagrafía linfática (raramente realizada) para confirmar el diagnóstico.

• En caso de edema unilateral, diferenciar de la TVP mediante estudios venosos no invasivos

TRATAMIENTO

• Higiene meticulosa del pie para evitar infecciones;

• Elevación de la pierna; medias compresivas, botas de compresión neumática o ambas.

• Deben evitarse los diuréticos a fin de prevenir la deplección de volumen intravascular

MANTENERSE SALUDABLE

PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

• Establece el control de los factores de riesgo de esta enfermedad. Un programa de prevención de la PVD podría incluir:

• Dejar de fumar, lo que incluye evitar ser fumador pasivo y dejar los productos de tabaco.

• Modificaciones en la alimentación, que consisten en reducir las grasas, el colesterol y los carbohidratos simples (como los dulces), y aumentar el consumo de frutas y verduras.

• Recibir tratamiento con medicamentos para la dislipidemia (niveles elevados de colesterol en sangre), según indicaciones médicas.

• Bajar de peso. • Moderar el consumo de alcohol. • Recibir medicamentos para reducir el riesgo de la formación de

coágulos de sangre, según indicaciones médicas. • Hacer ejercicios al menos 30 minutos por día. • Controlar la diabetes mellitus. • Controlar la hipertensión (presión sanguínea alta).

ISQUEMIA ARTERIAL AGUDA

PRESENTACIÓN CLÍNICA

Hemorragia evidente 88%

Pulso ausente o disminuido 62%

Dolor 60%

Limitación o impotencia funcional 45%

Hematoma pulsatil o expansivo 30%

Shock Hipovolémico 26%

Parestesias 20%

Soplo 6%

Thrill 5%

TRAUMA ASOCIADO• Lesión Neurológica 24%

• Fracturas 20%

• Politraumatismo 18%

• Trauma Torácico 6%

• Hemoneumotórax 6%

• Trauma Abdominal 3%

• Trauma Encefalocraneano 1%

Signos Clínicos de lesiones vasculares periféricas

Signos Duros Signos blandos

Hemorragia activa Historia de hemorragia no evidenciada al momento del examen fisico

Deficit de pulso Deficit Neurológico

Hematoma expansivo HipotensiónO pulsatil

Soplo o Frémito Hematoma pequeño no expansivo

VASCULOPATÍA PERIFÉRICA

CARACTERISTICA DIABETICOS NO DIABETICO

SECTOR MAS AFECTADO

SEGMENTO TIBIO PERONEO

ILIACO Y/O FEMORAL

EDAD JOVEN- ADULTO ANCIANOS

SEXO VARON=MUJER VARON

INICIO TEMPRANO TARDIO

PROGRESION RAPIDA MODERADA

INDICE TOBILLO- BRAZO

NO FIABLE FIABLE

CLAUDICACION INTERMITENTE

NO MANIFIESTA MANIFIESTA

ULCERAS- GANGRENA

FRECUENTE POCO FRECUENTE

OPCIONES QUIRÚRGICAS

BY PASS

ENDARTERECTOMIA

CIRUGÍA ENDOVASCULAR

SIMPATECTOMÍA

FISTULIZACIÓN

•

NO HAY QUE DARSE POR VENCIDO NUNCA

Algoritmo de manejo

GRACIAS