Vasculopatia Gastrica Portala Hipertensiva Last

Vasculopatia gastrică portală hipertensivă

CUPRINS

Cuvânt înainteI. Citohistofiziologia peretelui gastric

-Organizarea peretelui gastric-Activitatea secretorie gastrică-Mecanisme de protecţie ale mucoase gastrice

II. Sistemul port hepaticIII. Vasculopatia gastrică portală hipertensivă (GPH)

-Sindromul de ectazie gastrică antrală-Factori implicaţi în patogeneza GPH şi în regenerarea

mucoasei gastrice

INTRODUCERE

Hemoragia digestivă superioară (HDS) reprezintă una dintre cauzele majore de mortalitate la pacienţii cu hipertensiune portală (HTP); ciroza hepatică (CH) este responsabilă de peste 90 % din spectrul etiologic al HTP în Europa şi America de Nord. În CH, mortalitatea prin EDS este inferioară celei prin insuficienţă hepatică, similară celei prin carcinom hepatocelular, reprezentând 13 - 19 % din mortalitatea globală (97).

Efracţia variceală este responsabilă de aproximativ 70 % din HDS (10),leziunile mucoasei gastro-duodenale reprezentând

1


a doua cauză frecventă de sângerare la aceşti pacienţi (57, 130). Leziunile mucoasei gastrice la pacienţii cu HTP au fost iniţial descrise ca "leziuni gastrice acute ", "gastrită hemoragică", "gastrită erozivă" sau "eroziuni gastrice acute" (Teres şi colab., 1977, 59).

McCormack et al (1985)(79) au introdus termenul de "gastropatie congestivă" pentru aceste modificări, înlocuindu-l pe acela de "gastrită"; deşi în termeni nosologici cele două entităţi sunt bine conturate, uneori estimarea leziunilor este dificilă datorită potenţialei interferenţe ("overlap") gastrită/gastropatie. Termenii eponimi "gastropatie congestivă" şi "portal hipertensivă" (GPH) reflectă complexitatea şi controversele patogenice (Coy şi Blay, 1995 ).

GPH, entitatea cea mai amplu studiată şi cea mai bine definită, este inclusă în spectrul nosologic al "vasculopatiei intestinale portal-hipertensive", alături de duodenopatia, enteropatia şi colopatia portal hipertensivă (158). Potenţial asociată oricăreia dintre entităţile sindromului de HTP, GPH este prezentă în special la pacienţii cu ciroză hepatică (Misna şi colab., 1988,1990). Importanţa GPH constă în implicarea sa în etiologia HDS sub forma atât a sângerărilor macroscopice (hematemeză şi/sau melenă), în proporţie de 0,8 până la 30 % (Gastout şi colab., 1993), cât şi a sângerărilor cronice subclinice, raportate în proporţie de 7 până la 83 % (23).

Deşi actualmente GPH este o entitate riguros definită în termeni endobioptici, istoricul natural şi corelaţiile clinico-

2


patologice între GPH şi gradul HTP sau gravitatea cirozei hepatice reprezintă o problemă încă disputată şi cu multe aspecte mai puţin precizate, mai ales la nivelul local al structurii gastrice. În acest sens, lucrarea de faţă îşi propune să cerceteze modificările structurale, ulatrastructurale şi metabolice ale mucoasei stomacului în vasculopatia gastrică portal hipertensivă secundară cirozei hepatice. Pentru o mai bună corelare şi interpretare ale patologiei structurale, studiul cuprinde, în plus, date clinice şi statistice.

I. STRUCTURA SI FIZIOLOGIA PERETELUI GASTRIC

Stomacul este segmentul tubului digestiv plasat între esofag şi intestinul subţire, comunicând cu primul prin orificiul cardia şi cu cel de al doilea prin orificiul piloric. Stomacul este un organ mixt endocrino-exocrin, specializat în digestia alimentelor şi secreţia hormonilor. Este un segment dilatat al tractului digestiv al cărui funcţie este să continue digestia carbohidraţilor începută la nivelul cavităţii bucale, să adauge un fluid acid la mâncarea ingerată, să o transforme prin activitatea musculară într-o masă vâscoasă (chim) şi să încurajeze digestia iniţială a proteinelor cu ajutorul enzimei pepsină. De asemenea, el produce o lipază gastrică ce digeră trigliceridele cu ajutorul lipazei linguale (57).

3


Din punct de vedere anatomic, stomacului i se descriu patru regiuni: regiunea cardială, regiunea fundului (fornixului) gastric, care include porţiunea dilatată a stomacului, corpul pe care se evidenţiază mica şi marea curbură şi regiunea pilorică. Întrucât corpul şi fundul stomacului sunt structuri identice microscopic, numai trei regiuni histologice organizate distinct sunt recunoscute : cardia, fornixul şi antrul piloric

Organizarea generală a peretelui gastric Peretele gastric nu face excepţie de la organizarea structurală generală a tubului digestiv, prezentând tunicile specifice acestuia : mucoasa, submucoasa, musculara şi adventicea. Din studiul microstructurii tunicilor se evidenţiază rolul stomacului că fiind un organ muscular, distensibil, tapetat de epiteliu secretor.

Mucoasa gastrică Se prezintă ca un strat gros, cu suprafaţa majoritar netedă, de culoare roşiatică (pe viu) şi de culoare roz în regiunea pilorică. Pe stomacul în contracţie mucoasa prezintă falduri (pliuri), dintre care majoritatea sunt longitudinale; acestea sunt mai proeminente în regiunea pilorică şi de-a lungul marii curburi. Corionul mucoasei este reprezentat prin glandele gastrice conţinute într-un schelet de ţesut conjunctiv reticular, bogat reprezentat celular prin fibroblaşti, histiocite, eozinofile ,mastocite şi un număr mare de limfocite. Mucoaasa

4


gastrică este formată din: epiteliu de acoperire, lamina propria şi muscularis mucosae.

Epiteliul mucoasei gastrice Microscopic se observă criptele gastrice (foveolae) de formă poligonală, măsurând 0,2 mm în diametru. La baza fiecărei cripte gastrice ajung canalele de excreţie ale glandelor gastrice cu partea secretorie în lamina propria, putând ajunge până la nivelul muscularei mucoase.

5


Fig. 1. Imagine la microscopul optic a structurii peretelui gastric x 180. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Întreg lumenul gastric, inclusiv la nivelul criptelor, este acoperit de epiteliul columnar simplu, secretor de mucus, fiind compus dintr-un strat continuu de celule mucoase. Tranziţia între epiteliul mucoasei esofagiene şi eel al mucoasei gastrice se realizează brusc la nivelul regiunii cardia.

Glandele gastrice În general de structură tubulară, glandele gastrice variază

însă sub aspectul formei şi compoziţiei celulare în raport cu diferitele părţi ale stomacului. Glandele sunt dispuse vertical, măsurând 0,3 - 1,5 mm, fiind în număr de 15.000.000. Pot fi împărţite după următoarele regiuni (Winchester, 1963): cardiale, principale (ale corpului şi fundului gastric), pilorice.

Glandele cardiale Sunt restrânse într-o mică regiune în vecinătatea

orificiului cardia, pe o suprafaţă cuprinsă între 5-40 mmp. Pot fi tubulare, simple sau ramificate, conţinând în principal celule secretoare de mucus.

Glandele corpului şi fundului gastric Confluenţa glandelor cu baza criptelor gastrice este denumită istmul glandei. În pereţii glandei distingem 5 tipuri

6


diferite de celule : celule zymogene, parietale, celule mucoase ale gâtului glandei, celule stem şi enteroendocrine. 1 .Celulele zymogene reprezintă sursa principală de pepsină şi renină. Sunt situate de regulă bazal, fiind de formă cuboidală cu nuclei rotunjiţi. Celulele conţin vezicule secretorii, având caracter puternic bazofil datorat prezenţei din abundenţă a ribozomilor. În citoplasma celulelor se disting două zone : cea supranucleară de aspect vacuolar şi o zonă para şi subnucleară, de aspect striat. Supranuclear se dispun granulele de secreţie, prezente din abundenţă preprandial, rare şi mai mici postprandial. Mitocondriile, deşi reduse ca număr sunt dispuse în regiunea bazală celulară şi prezintă o abundenţă de criste cu un bogat conţinut enzimatic. Aspectul mitocondriilor este legat de activitatea secretorie celulară, fiind mai mari şi mai numeroase când celula elimină conţinutul secretor şi reduse că număr şi dimensiuni pe măsură ce se elaborează produşii de secreţie.

7


Fig. 2. Joncţiunea esofago-gastrică. Imagine la microscopul optic. SE = epiteliu stratificat scuamos al esofagului; CE = epiteliu simplu cilindric al stomacului; LP = lamina propria; GP = cripte gastrice; SC = celule mucoase de suprafaţă; MM = muscularis mucosae. Col. H.E. x 132. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

8


Fig. 3. Glande cardiale. Col. H.E. x 132. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Organitul cel mai bine reprezentat în celula principală este RER, fiind mai abundent decât în orice altă celulă din mucoasa gastrică. Porţiunea bazală a celulei este ocupată de organite celulare : RER sub formă de cisterne şi elemente tubulare, ceea ce conferă celulei caracter de bazofilie. Complexul Golgi, cu dispoziţie supranucleară cu vezicule ce au

9


în conţinut produsul de secreţie, zimogenul. Veziculele mature, dense la microscopia electronică de flux, sunt dispuse la apexul celulei de unde sunt eliminate. Cele aflate într-un stadiu timpuriu de dezvoltare sunt plasate juxtanuclear şi apar mai puţin dense la microscopia electronică de flux. Nucleul este dispus bazal, iar pe faţa externă a învelişului muclear prezintă numeroşi ribozomi. La microscopul electronic, prezintă apical microvili acoperiţi de spiculi.

10


Fig. 4. Stomac,regiune fundică. Imagine la microscopul optic.GP = cripte gastrice; SC = celule mucoase; FG = glande fundice; PC = celule parietale; CC = celule principale; LP = lamina propria; BV = vase sangvine; MM = muscularis mucosae. Col. H.E. x 132. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

11


2. Celulele parietale (oxintice) reprezintă o sursă atât de acid clorhidric, cât şi de factor intrinsec Castle. Sunt celule mari, ovoidale, având caracter puternic acidofil, cu nucleii plasaţi central. Sunt, în general, poziţionate în regiunile apicale ale glandei, ajungând până la istm, unde se intercalează printre celulele mucoase. Ultrastructura celulelor parietale este strâns legată de capacitatea lor de a sintetiza şi secreta acid clorhidric. Membrana plasmatică din zona luminală este puternic învaginată şi prezintă numeroşi microvili la nivelul reţelei de canaliculi pe care îi formează. În citoplasma care vine în contact cu membrana apicală se găseşte un sistem de tubuli membranoşi (sistemul tubulo-vezicular) direcţionaţi spre suprafaţa canaliculară. La acest nivel, ei se intercalează cu numeroase mitocondrii. Membranele care delimitează microvilii prezintă o concentraţie mare de canale protonice H+K-ATP-aze. Citoplasma conţine numeroşi ribozomi liberi sau ataşaţi de elementele cisternale ale reticulului endoplasmic. În citoplasmă mai există mici incluziuni lipidice, de glicogen, corpi multiveziculari (lizozomi) şi reticul endoplasmic neted. Granulele mai mari (40 nm) se identifică asemenea unor depozite de glicogen granular colorabile cu plumb în alte tipuri de celule. Complexul Golgi prezintă o configuraţie care constă în aranjarea paralelă a câtorva profile elongate în asociere cu elementele veziculare. Acesta nu este localizat perinuclear, ci în diferite părţi ale citoplasmei celulei. Nucleul este poziţionat

12


central, de formă sferică, bogat în eucromatină. În unele cazuri se pot întâlni celule bi- sau polinucleate (43). 3. Celulele mucoase ale gâtului glandei sunt dispuse solitar sau grupate, de formă cilindrică, situate pe membrana bazală, fiind în principal secretoare de mucus. La microscopul optic, aceste celule prezintă o citoplasmă palidă cu aspect vacuolar şi un nucleu turtit, dispus bazal, polul apical conţinând numeroase vezicule de secreţie. Mitocondriile sunt localizate perinuclear, în număr redus şi având formă uşor rotunjită. Aparatul Golgi este situat supranuclear, aflat în legătură cu veziculele de secreţie. Granulele de mucus au formă şi densitate diferite la microscopia electronică de flux, în funcţie de gradul lor de maturare. Granulele tinere, situate în vecinătatea nucleului, sunt mici, sferice, puţin dense la microscopia electronică de flux şi bine delimitate de membrane; granulele situate la nivelul polului apical sunt mature, turtite, orientate perpendicular pe membrana apicală, incomplet delimitate şi dense la microscopia electronică de flux. După o prealabilă maturare în citoplasmă sunt eliminate prin exocitoză. Produsul lor de secreţie este diferit din punct de vedere histochimic de cel al celulelor mucoase superficiale, ambele având, însă, PAS pozitiv. 4. Celulele Stem sunt celule relativ nediferenţiate, din ele rezultând toate celelalte tipuri celulare ale glandelor gastrice. Numărul lor este relativ mic, fiind situate în istmul glandelor şi la baza criptelor gastrice. Din punct de vedere ultrastructural, ele prezintă aspectul tipic de celulă stem, având nucleul situat central, cu nucleol proeminent, ribozomi numeroşi, dispersaţi în

13


toată masa citoplasmatică şi reticul endoplasmic rugos abundent, acesta din urmă imprimând citoplasmei un caracter puternic bazofil. Aceste celule au o rată crescută a mitozei, celulele fiice putând migra fie în sens apical spre a înlocui celulele mucoase superficiale, fie bazal pentru a le înlocui pe cele ale gâtului glandei, zymogene, parietale şi, posibil, pe cele enteroendocrine.

14


Fig. 5. Stomac, regiune fundica.Imagine la microscopul optic.LMumen glandular; CC = celule principale; PC = celule parietale; CT = ţesut conjunctly. Col. H.E. x 540 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

15


Fig. 6. Stomac, regiune fundica. Imagine la microscopul optic. Criptele gastrice cu istmul glandelor gas - trice apar căptuşite de celule mucoase PAS po - zitive x 540 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Toate aceste tipuri celulare au o durată de viaţă limitată, în special cele secretoare de mucus, şi trebuiesc continuu înlocuite. Turnover-ul celulelor mucoase de suprafaţă este de aproximativ 3 zile, iar pentru cele ale gâtului glandei, de aproximativ 7 zile. Celelalte tipuri au, se pare, o durată de viaţă mai mare (Chen,Leblond, 1965). 5. Celulele enteroendocrine sunt predominante în regiunea corpului şi fundului stomacului, deşi pot apărea şi în celelalte regiuni. Se găsesc în principal în regiunile profunde ale glandelor, printre celulele zymogene. Sunt celule de tip columnar, cu nuclei neregulaţi, înconjuraţi de reticul endoplasmic rugos. Din punct de vedere ultrastructural, pe suprafaţa luminală se poate observa o reţea discretă de microvili, polul bazal intrând în contact cu lamina propria, la acest nivel găsindu-se vezicule largi de secreţie (0,3 micrometri) ai căror produşi au fost sintetizaţi de către reticulul endoplasmic rugos şi de către aparatul Golgi intranuclear. Aceste celule secretă compuşi aminici biogeni şi polipeptide esenţiale în controlul motilităţii gastrice şi în procesele de secreţie glandulară. Ele sunt reprezentate de: celule G secretoare de gastrină, celulele D - secretoare de somatostatină şi celule EC - celule argentafine,

16


care secretă serotonină. Acestea constituie o parte funcţională a sistemului enteroendocrin al tractului digestiv (43 ).

Glandele pilorice Sunt predominant formate din celule secretoare de

mucus, celulele peptice fiind prezente în număr restrâns, iar celulele zymogene lipsind în totalitate. Sunt prezente, însă, numeroase colonii de celule neuroendocrine, în special celule G-secretoare de gastrină. În ciuda faptului că celulele parietale sunt puţine în glandele pilorice, ele sunt permanent prezente la făt şi în perioada neonatală.

Lamina propria ocupă spaţiul dintre glandele gastrice, constituind o reţea conjunctivă care conţine ţesut limfoid ce se grupează în mase denumite foliculi limfatici gastrici. De asemenea, la acest nivel se remarcă existenţa unui plex vascular periglandular, cu rol atât în menţinerea compoziţiei mucusului cât şi în funcţionarea celulelor secretorii ale glandelor gastrice. Muscularis mucosae se prezintă că un strat fin de ţesut muscular neted situat în vecinătatea stratului glandular. Fibrele musculare sunt orientate în două direcţii şi anume: straturile extern şi intern - circular, iar stratul mijlociu - longitudinal. Stratul intern, aflat la baza glandelor gastrice, va interveni prin procese contractile la golirea conţinutului acestora.

17


Fig.7.Stomac, regiunea pilorică. Ep=epiteliu de suprafață și a criptelor; PG=glande pilorice; LP=lamina propria; BV=vase sangvine; CT=țesut conjunctiv; MM=muscularis mucosae (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

18


Fig. 8. Stomac ,regiunea pilorică. Imagine la microscopul optic.EP=epiteliul criptelor gastrice; PG =glande gastrice; N=nuclei; LP=propria; BV=vase sangvine. Co. H.E. x 370 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

19


Submucoasa este de natură conjunctivă, în care predomină fibrele de colagen şi de elastină, şi conţine vase sangvine, ganglioni şi fibre nervoase care intră în alcătuirea plexului submucos Meissner. Muscularis externa

Acest strat muscular vine în contact cu tunica seroasă prin intermediul ţesutului conjunctiv subseros. Ţesutul muscular neted este dispus în trei straturi, direcţia fibrelor fiind, dinspre interior spre exterior, următoarea: oblică, circulară şi longitudinală. La nivelul regiunii pilorice, stratul mijociu este puternic îngroşat, formând sfincterul piloric. În ţesutul conjunctiv care separă straturile de fibrele musculare orientate circular şi longitudinal se găsesc microganglioni nervoşi şi fibre aparţinând plexului mienteric Auerbach.

Adventicea Tunica seroasă sau adventicea este formată de peritoneul visceral. Aceasta acoperă întreaga suprafaţă gastrică cu excepţia unor zone cum ar fi porţiunea postero–inferioară a oficiului cardia, unde stomacul vine în contact cu diafragmul sau la nivelul curburilor gastrice pe care se inseră marele şi respectiv micul epiploon.

20


Fig. 9. Stomac, pătură musculară; între stratul muscular circular şi longitudinal se află plexul nervos Auerbach. Col.Trichrom Mason x 540. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Joncţiunile dintre celula oxintică şi celelalte tipuri de celule În anul 1963, Farquar şi Palade au publicat un studiu asupra structurii şi complexelor joncţionale ale diferitelor epitelii, incluzând şi mucoasa gastrică. Aceşti autori au propus o terminologie descriptivă, comparativă cu studiile efectuate anterior asupra celulei oxintice. Astfel, se poate afla că spaţiile dintre desmozomi şi dintre membrane la nivelul zonei adherens

21


sunt cu aproximativ 15 nm mai mici decât cele menţionate în studiile anterioare. Desmozomii (macula adherens) sunt în continuarea complexelor joncţionale din zona apicală, făcând legătura dintre celulele adiacente şi celulele bazale. Desmozomii constau din două structuri paralele, aflate la o distanţă de 25 nm şi conţin un material intracelular dens la microscopia electronică de flux, de natură proteică, bogat în glucide şi Ca2+. În citoplasma adiacentă fiecărei structuri membranare se află o placă laminară densă asociată cu fibrele citoplasmatice.

Zonula adherens (joncţiunea intermediară). Elementele intermediare ale complexului constau din două membrane dispuse paralel, aflate la o distanţă de 17 nm. Substanţa intercelulară arată mai puţine structuri dense la microscopia electronică de flux decât desmozomii. Fiecare membrană celulară din dreptul zonei adherens are stratul intern mai dens decât cel extern. Farquar şi Palade au arătat că aceste elemente formează o bandă care înconjoară fiecare celulă.

Zona occludens este cea mai apicală componentă a complexului joncţional, fiind formată din două membrane aparţinând a două celule adiacente.

Corelaţii între ultrastructura celulelor parietale gastrice şi activitatea funcţională a stomacului Willeain Prout, în 1824, precizează pentru prima dată că aciditatea gastrică este dată de HCl, manifestând un interes deosebit pentru mecanismele implicate în secreţia şi formarea

22


acidului. Celula parietală secretă ionii de H+ şi majoritatea ionilor de CI- din sucul gastric. Celula prezintă, din punct de vedere ultrastructural, canaliculi intracelulari specifici, care pot fi colabaţi sau destinşi.Pereţii canaliculilor sunt formaţi de invaginari ale membranei plasmatice celulare şi se deschid la nivelul lumenului glandular. Membrana celulară a canaliculelor prezintă înspre lumenul glandei microvili care determină variaţii de formă şi aranjamente ale acestora.

În timpul activităţii secretorii minime, când HCl este produs în cantităţi mici, profilele microvilare de suprafaţă sunt rare şi distribute inegal (134). În condiţiile secreţiei gastrice acide, induse de administrarea histaminei, insulinei sau de stimularea electrică a nervilor vagi, distribuţia şi volumul componentelor secretorii şi structurale se schimbă. O concentraţie mai mare de elemente ale REN de suprafaţă se găseşte adiacent pereţilor canaliculilor intracelulari, dar în grade variabile de la o celulă parietală la alta. Schimbările în structura mitocondrială la celula parietală în timpul secreţiei de acid apar mai puţin evidente decât alterările în canaliculi sau în componentele vaziculare ale celulei. Ele manifestă o scădere a densităţii matricei mitocondriale, cu criste rare, uneori absente.

În cazul secreţiei gastrice, concentraţia ionilor de K+ din sucul gastric este semnificativ crescută faţă de concentraţia plasmatică de K+, fiind dependentă de principala pompă de H+, ATP-aza H+-K+. Pompa de H+ este localizată în membrana

23


tubulo-veziculară intracelulară, care prezintă o permeabilitate scăzută pentru ionii de K+, limitând activitatea ATP-azei H+-K+

în celule aflate în stare de inactivitate. În timpul stimulării, tubulo-vaziculele din celula cu

încarcătura lor de ATP-ază H+-K+ migrează spre membrana apicală ( Okamato şi Forte, 2001 ). Căile conducătoare apicale pentru K+ şi CI - sunt colocalizate cu ATP-aza H+-K+ în celulele stimulate ( Wolosite şi Forte, 1985 ).

Canalul C ic - 2C1- a fost recent descoperit a fi calea de ieşire a CI-, în secreţia de HC1 (Sherry, 2001). O cale paralelă de ieşire pentru K+ îngăduie reciclarea de K+ apical, prin urmare energizarea pompei principale de H+. Când sunt stimulate să producă HC1, tubulo-veziculele fuzionează cu membrana celulară şi formează microvili, mărind astfel suprafaţa membranei celulare de aproximativ 5 ori. Acest proces este acompaniat de polimerizarea actinei, suportul structural al microvililor. Celulele oxintice secretă HC1 0,16 moli/1, KC1 0,07 moli/l, urme de alţi electroliţi şi factorul gastric intrinsec. Producţia celulei oxintice este reprezentată în principal de H+, care rezultă din disocierea H2C03 produs de acţiunea anhidrazei carbonice, o enzimă care se găseşte din abundenţă în această celulă. Odată produs, H2C03 disociază în citoplasmă în H+ şi HC03

-. Prezenţa mitocondriilor din abundenţă în celula parietală indică faptul că procesele lor metabolice sunt mari consumatoare de energie.

24


Modelul celular simplificat al secreţiei acide gastrice în celula parietală-pompă primară de H+ foloseşte ATP pentru a secreta H+ la schimb cu K+ (44)

În afecţiunile gastrice, numărul celulelor patrietale este corelat cu capacitatea de producţie a acidului în stomac. În cazul gastritelor atrofice, atât celulele parietale cât şi celulele principale sunt mult mai puţin numeroase, constatându-se o scădere a concentraţiei de acid şi a activităţii pepsinice a sucului gastric. La om, celulele oxintice formează sediul de producţie al factorului intrinsec, o glicoproteină care se leagă avid de vitamina B12. Prezenţa factorului intrinsec este necesară în procesul de digestie al vitaminei B12, cu care formează un complex în lumenul stomacului. Acest complex este absorbit ulterior prin pinocitoză de către celulele ileonului. Se explică, astfel, de ce lipsa factorului intrinsec duce la avitaminoză B12, care produce o dereglare

25


deficitară în mecanismul de formare al celulelor seriei roşii, cunoscută sub numele de anemie pernicioasă, cauzată de gastrita atrofică. Într-un anumit procent din cazuri, anemia pernicioasă pare a fi o boală imună, din moment ce anticorpii împotriva proteinelor celulei parietale sunt des detectaţi în sângele pacienţilor cu această boală.

Fig. 10. Stomac - celule mucoase de suprafaţa - M. E X 5.500. Se observă celule mucoase de-a lungul unei cripte gastrice. Citoplasma apicală a acestor celule columnare este umplută cu picături electronodense de mucus. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

26


Fig. 11. X 11.000 Stomac - celulă principals Incluziuni mai electronodense, care conţin produs secretat se observă într-o glandă gastrică. Granulele sunt concentrate către lumenul glandei. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

27


Fig. 12. Stomac - celule enteroendocrine - M.E X 10.500 . O celulă enteroendocrină aşezată pe membrana bazală este înconjurată de celule pepsinogene. Se observă granulele fine care se acumulează spre porţiunea bazală a celulei enteroendocrine. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

28


Fig. 13. Stomac - M.E X 11.000. Celule mucoase ale gâtului glandei şi celule parietale cu canaliculi prevăzuţi cu numeroşi microvili şi frecvente mitocondrii. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

29


ACTIVITATEA SECRETORIE GASTRICĂ Aciditatea gastrică facilitează digestia proteinelor şi absorbţia fierului, Ca, vitaminei B12, protejând, de asemenea, împotriva creşterii (dezvoltării) bacteriilor, a infecţiilor enterice, contribuind, astfel, la prevenirea bolilor. Atunci când mecanismele homeostaziei sunt perturbate, atât volumul cât şi concentraţia acidă pot afecta mecanismele de apărare ale mucoasei, conducând la ulcer duodenal, gastric şi la boală de reflux. Descoperiri recente contribuie la înţelegerea reglării secreţiei gastrice acide la nivel central, periferic şi intracelular. Vagul conţine fibre aferente care transmit informaţia senzorială de la stomac la nucleul tractului solitar. De la acest nivel, impulsurile se transmit până la neuronii vagali eferenţi cu origine în doi nuclei cerebrali: nucleul ambiguu şi nucleul dorsal al vagului. Nu în ultimul rând, secreţia acidă este stimulată şi de hormonul eliberator al tireotropinei, secretat la nivel central. Principalii stimulatori periferici ai secreţiei acide sunt hormonul gastrină şi o amină paracrină: histamina. Gastrina stimulează secreţia acidă atât direct cât şi indirect prin eliberarea histaminei depozitate la bază celulelor enterocromafin-like. Gastrina exercită, de asemenea, efecte trofice asupra diferitelor ţesuturi,incluzând mucoasa gastrică şi intestinală. Principalul inhibitor al secreţiei acide este somatostatina. Somatostatina, acţionând prin receptorii TE2, exercită o influenţă paracrină inhibitoare asupra secreţiei gastrice a histaminei şi asupra secreţiei acide. Peptidul de eliberare al

30


calcitoninei, adrenomodulina, amilina, peptidul natriuretic atrial şi polipeptidul activator al adenilat-ciclazei pituitare - toate stimulează secreţia de somatostatină şi inhibă secreţia acidă.

H+-K+-ATP-aza, pompa de protoni a celulei parietale, este stocată în interiorul citoplasmatic al tuboveziculelor în timpul perioadei de repaus. În timpul stimulării, pompa este transportată către membrana canaliculară (apicală) printr-un mecanism puţin elucidat, probabil prin implicarea unor proteine solubile. Inhibitorul pompei de protoni - pantoprazolul - este unic în legarea cisteinei 822, localizându-se în interiorul membranei în zona subunităţii α. Dificultatea pe care o au agenţii reductori, cum ar fi glutationul, în a ajunge la cisteina 822, poate fi responsabilă de prelungirea timpului de înjumătăţire pentru reluarea activităţii acidului cu pantoprazol. Hipergastrinemia indusă de inhibitorii pompei de protoni măreşte (potenţează) activitatea ciclooxigenazei 2 şi mai departe a prosaglandinelor din interiorul celulelor parietale, prin mecanism de feedback, reuşind să protejeze stomacul împotriva leziunilor produse de aciditate. În ultimii ani au fost realizate progrese importante în înţelegerea reglării secreţiei gastrice acide, ceea ce a condus la prevenirea şi tratarea bolilor produse de aciditate. Secreţia acidă gastrică trebuie să fie precis controlată la diferite nivele, pentru a preveni bolile cauzate de hiperclorhidrie. În acest sens, mecanismele trebuie să fie centrale, periferice, hormonale, paracrine şi intracelulare pentru a întreţine secreţia acidă în timpul mesei şi a o întrerupe în perioadele interdigestive.

31


Principalul ingredient al sucului gastric este acidul clorhidric. Aciditatea gastrică facilitează digestia proteinelor, precum şi absorbţia fierului, calciului şi vitaminei B12. De asemenea, are un rol protector împotriva îmulţirii bacteriilor şi a agenţilor patogeni din hrană (salmonella, holeră). Un studiu recent sugerează că acidul poate fi un protector împotriva bolilor cauzate de prioni - mici agenţi patogeni infecţioşi care conţin proteine dar sunt săraci în acid nucleic. Cinci boli cauzate de prioni sunt recunoscute: Kuru, Creutzfeld-Jakob, varianta bolii Creutzfeld-Jakob, Gerstman-Straussler-Scheinker-Sinchom şi insomnia fatală familială. Cea mai bună metodă de evaluare a hiper/aclorhidriei în organismul uman este testul secreţiei gastrice prin plasarea unei sonde naszogastrice în stomac, care va colecta secreţia bazală timp de 15 minute, urmată de injectarea de pentagastrină, după care se colectează din nou timp de 15 minute. Hipo/aclorhidria poate fi definită atunci când producţia maximă de acid este mai mică de 6,9 mmol/h la bărbaţi şi mai mică de 5 mmol/h la femei. Cu toată acurateţea, această metodă este complexă şi consumatoare de timp. O altă metodă este folosirea de Roşu de Congo, un colorant pH-senzitiv, care-şi schimbă culoarea de la roşu la albastru-negru în prezenţa acidităţii. Testul realizat pe un număr de 106 subiecţi, prin aplicarea endoscopică de Roşu de Congo, combinată cu injectarea intravenoasă de pentagastrină, demonstrează 100 % sensibilitate, 96 % specificitate şi 98 %

32


acurateţe, comparative cu testul acid secretoriu gastric, folosit pentru diagnosticul hipo/aclorhidriei.

Mecanismele centrale Nervul vag conţine fibre aferente care transmit informaţia senzorială de la stomac la trunchiul cerebral şi fibre eferente care formează sistemul limbic motor al refluxului vago-vagal. La şobolan, vagul conţine aproximativ 16.000 de fibre aferente şi circa 6.000 de fibre eferente. Mecanismele senzoriale participă nu numai la coordonarea secreţiei, ci şi a absorbţiei, motilităţii, apărării tisulare şi a perfuziei vasculare. Majoritatea fibrelor vagale aferente se proiectează iniţial pe interneuronii subnucleilor selectivi nucleului din tractul solitar. Impulsul pornit din nucleul tractului solitar este condus prin neuronii vagali eferenţi, cu originea în cei doi nuclei din trunchiul cerebral - nucleul ambiguu şi nucleul dorsal motor al vagului. Eferenţa vagală demonstrează un gradient descrescător al inervaţiei astfel că influenţa vagală este maximă în stomac şi duodenul proximal şi descreşte în intestinul mijlociu (jejun) şi intestinal distal (ileon). Faza cefalică a secreţiei acide este indusă de impulsuri senzoriale determinate de: văz, miros, gust şi înghiţirea hranei. Este abolită prin vagotomie şi poate contribui în proporţie mai mare de 50% din totalul răspunsului acid, la digestia hranei.

Studii recente demonstrează că hormonul eliberator de tirotropină, descărcat de neuronii din nuclei rafeului (palidus,obscurus şi regiunea parapiramidală) poate participa la

33


secreţia acidă, deoarece fibrele acestor neuroni părăsesc măduva în regiunea caudală şi participă la inervaţia complexului vagal dorsal.

Mecanisme periferice. Stimulenţi Gastrina, produsă de celulele G antrale, este principalul

hormon stimulant al secreţiei acide, în timpul ingestiei hranei. Gastrina reglează, de asemenea, creşterea normală a ţesuturilor dar şi a cancerelor gastrointestinale. Gastrina şi colecistokinina (CCK) au o terminaţie identică- carboxilică pentapeptidică (-Gly-Trp-Met-Asp-Phe-NH2). Două importante clase de receptori gastrină/CCK su fost descrişi: CCK1 şi CCK2. CCK1 sunt receptori specifici pentru CCK în timp ce CCK 2 recunosc cu mare afinitate atât CCK, cât şi gastrina.

Probele acumulate susţin prezenţa unui subtip adiţional de receptor primar implicat în reglarea creşterii acidităţii. De exemplu, Singh şi colab. au descris, în 2003, un receptor non-CCK1/CCK2 în celulele epiteliale ale intestinului gros care leagă gastrina-17 şi gastrina extinsă de glicină. S-a descris, de asemenea, un receptor CCK1/CCK2 pe astrocitoame care leagă heptapeptidele carboxi terminate ale gastrinei (125 I-gastrină-7), fiind implicat în inhibiţia migraţiei celulare (Pannequin şi colab., 2002).

Gastrina, acţionând prin receptorii CCK2 stimulează celula parietală direct şi, mult mai important, indirect, prin eliberarea histaminei din celulele enterocromafin-like. Histamina eliberată induce secreţia acidă prin activarea

34


receptorilor H2 ai celulei parietale. Acţiunea gastrinei este mediată prin creşterea intracelulară a calciului, în timp ce cea a histaminei este mediată prin creşterea atât a calciului, cât şi a adenozin-monofosfatului ciclic. Deficienţa de gastrină la şoarecele de laborator scade secreţia, iar agoniştii o stimulează. Surprinzător, reducerea secreţiei acide observată in vivo nu pare a fi cauzată de un efect funcţional în celulele parietale, deoarece celulele parietale izolate de la un şoricel mutant răspund normal atât la agonişti (ex. gastrină, histamină, acetilcolină) ai semnalului de Ca2+ cât şi la agonişti ai secreţiei acide. Mai mult decât atât, repaosul şi histamina stimulează şi creşterea concentraţiilor de calciu în deficienţa de gastrină a şoarecelui, sugerând faptul că traseele de semnalare pot fi reglate pentru a compensa pierderea de gastrină.

Motivul precis pentru diferenţele secreţiei acide în vivo observate în deficienţa de gastrină a şoarecelui este necunoscut, dar poate fi explicat prin schimbarea mediului celulei parietale. De asemenea, a fost observată o scădere a conţinutului de histamină în deficienţa de gastrină la şoarecele studiat.

Pe lângă stimularea secreţiei acide, gastrina exercită efecte trofice asupra diferitelor ţesuturi incluzând mucoasa oxintică gastrică. Receptorii CCK2 au fost localizaţi în zona progenitoare, care conţine celule stem de la care pleacă trei linii principale precursoare: prepit, pregat şi celule preparietale. Celulele prepit se diferenţiază în celule pit ale criptelor gastrice producătoare de mucus, în celule pregat mucoase şi în celule zimogene care sintetizează pepsinogen, iar celulele preparietale

35


se diferenţiază în celule parietale producătoare de acid. Gastrina stimulează migrarea acestor celule epiteliale gastrice direct şi indirect, prin multiple căi, una dintre acestea fiind eliberarea factorului de creştere a fibroblaştilor, activarea receptorului factorului de creştere epidermal şi activarea caii protein-kinazei nitrogen activată.

Clorhidratul proliferator peroxizomal induce hipergastrinemie şi, secundar, hiperplazia celulelor enterocromafinie-like la şobolani prin activarea receptorilor izoformi α ai peroxizomului proliferator. Forma izoformă α este prezentă în unele celule G, iar receptorii activaţi de factorii peroxizomali sunt receptori nucleari care se leagă cu AND.

H i s t a m i n a . La nivelul stomacului, histamina este stocată, în principal, în celulele enterocromafin-like ce se găsesc în jumătatea bazală a glandei oxintice. Histamina este formată prin decarboxilarea histidinei cu ajutorul histidin-decarboxilazei (HDC). Gena promotoare a HDC a fost clonată şi conţine patru secvenţe consensuale GATA. Folosind tehnologia de reportare a genelor într-o linie celulară epitelială gastrică a fost demonstrat că factorii de transcripţie din GATA reglează negativ expresia genei HDC.Pe de altă parte, gastrina, aspirina, indometacinul, dexometazona, lipozaharidele,interleukina 1 şi factorul de necroză tumorală stimulează activitatea HDC.Agenţii secretori stimulează, de asemenea, activitatea HDC, probabil ca o consecinţă a hipoclorhidriei induse de secreţia de gastrină. La animale, hipergastrinemia cronică (indusă prin medicaţie antisecretorie sau proceduri chirurgicale -

36


fundectomie parţială) sau infuziile de gastrină pot determina proliferarea celulelor enterocromafin-like, conducând la tumori gastrice carcinoide. Un studiu efectuat pe 106 pacienţi cu gastrinom sporadic (Tommeras şi colab., 2002) (serum gastric: medie 1883 pg/ml; medie 412 pg/ml), urmăriţi 15 - 20 de ani arată că 99% dezvoltă o hiperplazie a celulelor enterocromafine, 7% dezvoltă displazie şi nici unul nu dezvoltă tumori carcinoide. Aceste date contrastează cu cele ale pacienţilor cu gastrinom cu celule endocrine neoplazice de tip 1 în care carcinoidele gastrice au rată de 13 până la 43%. Receptorii histaminici au fost clasificaţi în patru mari subclase: H1, H2, H3 şi, mai recent, H4.Histamina eliberată din celulele enterocromafin-like stimulează secreţia acidă primară prin interacţiunea cu receptorul H2 al celulei parietale. Agoniştii H3 stimulează secreţia acidă în vitro şi inhibă secreţia acidă în vivo. Rolul receptorilor H4, dacă au o implicare în reglarea secreţiei acide este dificil de analizat, deoarece acest subtip de receptor interacţionează, de asemenea, cu mulţi liganţi de receptor H3. N-α-methyl histamina, un metabolit al histaminei, poate fi produs în cantităţi mari de mucoasa infectată cu Helicobacter Pylori. Considerat în trecut ca un agonist H3, studii recente sugerează că N-α-metil histamina acţionează că un agonist H2. În infecţiile cu H. Pylori nu s-a observat un rol precis în

37


perturbarea secreţiei endocrine şi exocrine (Jaioth şi colab., 2002).

Inhibitori Somatostatina Acţiunea somatostatinei este mediată

prin 5 subtipuri de receptori protein-cuplaţi, denumiţi SSTR1, SSTR2, SSTR3, SSTR4 şi SSTR5. Gena responsabilă de SSTR2 generează două variante asemănătoare: SSTR2A şi SSTR2B, diferite doar prin dimensiunile moleculare. În stomac, somatostatina este prezentă în celulele D, inhibând secreţia acidă prin acţiunea directă asupra celulei parietale şi, indirect, prin inhibarea secreţiei de histamine din celulele enterocromafine-like şi a gastrinei secretate de celulele G.

Nocipeptina/orphoina FQ, o heptadecapeptidă recent izolată de la porcine şi din creierul de şobolan, inhibă secreţia de somatostatină la stomacul de şobolan perfuzat (Lippl şi colab., 2002). La concentraţii mici, efectul este mediat prin receptorii nocipeptivi, în timp ce, la concentraţii crescute, efectul este mediat, în parte, prin receptorii opiacei.

Peptidul înrudit genetic cu calcitonina (CGRP) aparţine familiei unor neuropeptide înrudite, care include calcitonina, adrenomodulina şi amilina. În stomac, CGRP este prezent în neuronii senzoriali extrinseci; CRLR şi RAMP1 mRNA imunoreactivi sunt prezenţi în celula oxintică şi în glandele pilorice. Prin tehnici de hibridizare în situ şi imunohistochimie, s-a demonstrat că unele dintre celule conţin

38


CRLR şi RAMP 1 caracteristice celulelor D, deţinătoare de somatostatină.

Adrenomodulina este prezentă în celulele enterocromafin-like şi se presupune că ar avea un rol protector si regenerativ al mucoasei gastrice. In vitro, la stomacul de şobolan şi şoarece, adrenomodulina acţionează prin neuronii intramurali, stimulând somatostatina şi, astfel, inhibând histamina şi secreţia acută ( 48).

Amilina este localizată, împreună cu somatostatina, în celulele endocrine fundice gastice. La stomacul de şobolani şi şoareci, amylina eliberată din celulele D, care conţin şi somatostatină, interacţionează cu receptorii specifici amylinici pentru a mări secreţia de somatostatină printr-o cale autocrină, conducând la inhibiţia histaminei şi a secreţiei acide ( Vuyyura şi colab., 1997).

Polipeptidul activator al adenilat-ciclazei pituitare (PACAP). După Lip Chang şi Coy, (1997), PACAP face parte din familia polipeptidelor reglatoare şi este un peptid vasoactiv intestinal, care îşi exercită acţiunea prin cel puţin 3 receptori distincţi: PAC 1, care leagă PACAP preferenţial, VPAC-2, care leagă PACAP şi peptidul vasoactiv intestinal cu aceeaşi afinitate. PACAP este prezent în nervii mucoasei gastrice, fiind capabil de a elibera histamine din celulele D. Efectul net al PACAP asupra secreţiei acide depinde, probabil, de relativa contribuţie la eliberarea histaminei şi somatostatinei.

Folosind un agonist nicotinic (1,1-dimetil-4-fenil-piperazin ) pentru a activa neuronii antrali intramurali, a fost

39


demonstrat, pentru prima oară, rolul PACAP în stomacul de şobolan. Folosind un receptor specific agonist PAC-1, PACAP-ul endogen a arătat o stimulare a peptidului natriuretic atrial (ANP) eliberat, probabil, din celulele enterocromafine antrale.

Polipeptidul natriuretric atrial (ANP). Iniţial identificat în miocitele cardiace atriale, a fost recent demonstrat în celulele entero-cromafine din antrul şi fundul stomacului histochimic şi prin hibridizare în situ colorimetrica. ANP se leagă preferenţial la două subtipuri de receptori natriuretici peptidici (NPRs): NPR-A (cunoscut şi ca guanil ciclaza-A sau NPR-1) şi NPR-C (cunoscut ca NPR-3). În segmentele superfuzate ale stomacului de şobolan şi om, ANP endogen acţionează prin receptorul NPR-A, stimulând secreţia de somatostatina atât din antru cât şi din regiunea fundica. Stimularea secreţiei de somatostatina este cuplată cu inhibarea secreţiei de gastrină în antrum şi inhibarea secreţiei de histamină în fundus (Schubert, 1999).

Agenţi anestezici. După Duman (1999) (27), pentobarbitalul perfuzat în vascularizaţia stomacului inhibă gastrina, stimulând histamina şi secreţia acidă. Uretanul, pe de altă parte, inhibă uşor gastrina, stimulând secreţia de histamine şi nu are efect semnificativ asupra secreţiei acide.

Mecanisme intracelulare H+/K+-ATP-aza este pompa de protoni responsabilă, în

mare măsură, pentru secreţia acidă gastrică. Subunitatea α responsabilă pentru schimbul ionilor de H+ pentru K+ catalizat

40


de ATP are zece segmente transmembranare. Subunitatea β este o glicoproteină cu cea mai mare parte a moleculei situată în spaţial extracelular. Această conţine oligozaharide, şase reziduuri de cisteină care se află sub formă a trei punţi disulfide oxidate şi o proteină intrinsecă pliantă, acestea toate fiind esenţiale pentru stabilitatea structurală şi funcțională a H+/K+-ATP-azei.

În repaos H+/K+-ATP-aza este stocată în tubulo-vezicule citoplasmatice. În stimulare, tubulo-veziculele conţinând H+/K+-ATP-ază fuzionează cu membrana apicală (canaliculară) şi devin active. Când stimulul lipseşte, pompele sunt reciclate înapoi în compartimentul citoplasmatic. Mecanismele precise implicate în inactivarea ATP-azei nu sunt cunoscute, dar este de presupus că ar fi implicat un factor N-etil-maleimid sensibil, care se ataşează de un receptor proteic. Unul din factorii particulari sensibili la N-etil-maleimid ataşat de proteina receptor cum ar fi proteina 2 de membrană asociată veziculelor s-a arătat a fi asociat şi cu membranele tubuloveziculare şi colocalizat cu H+/K+-ATP-ază, atât în stare de repaos, cât şi după stimulare.

Inhibitorii pompei de protoni sunt precursori ai medicamentelor care mimează rearanjarea interioară a canaliculelor secretorii printr-o reacţie chimică acid catalizatoare, permiţând astfel inhibarea H+/K+-ATP-azei, aceasta legându-se la reziduurile de cisteină din interiorul subunităţii α. În timp ce toţi inhibitorii pompei de protoni se leagă la Cys 813, omeprazolul este capabil de asemenea, să se

41


lege la Cys 892, lanzoprazolul la Cys 321 şi pantoprazolul la Cys 822 în cea mai profundă zonă a domeniului de membrană.

În cazul stomacului uman, secreţia acidă îşi revine după

lanzoprazol la 13,5 h, după omeprazol şi rabeprazol la aproximativ 27,5 h, iar după pantoprazol la 46 h. La şobolan, inhibarea H+/K+-ATP-azei indusă de omeprazol, rabeprazol şi lanzoprazol, dar nu de către pantoprazol poate fi inversată, în vitro, de către glutation. Cercetările lui Hirst (1999) sugerează că diferenţele în refacerea acidităţii între pantoprazol şi ceilalţi inhibitori de pompă protonică pot fi datorate fie dificultăţii agenţilor reducători de a ajunge la cisteină 822, fie unei durate mai lungi în revenirea acidităţii, observată la pantoprazol. Cyclooxygenaza ( COX). Formele isoforme de COX sunt COX-1 şi COX-2 şi intervin în etapă cheie a reacţiei care conduce la o generaţie de prostaglandine. În stomac, prostaglandinele măresc apărarea mucoasei şi inhibă secreţia acidă. COX-1 pare a fi implicată în procesele de apărare "de zi cu zi" a mucoasei gaastrice. COX-2 este indus rapid în procesul inflamator şi factorii de creştere. Celulele parietale exprimă COX-1 şi COX-2. COX-2 mediază producţia de prostaglandine, astfel celulele parietale pot reprezenta o cale citoprotectoare a stomacului împotriva leziunilor produse de acid şi pepsină, un feed-back în atenuarea secreţiei acide sau amândouă.

Lanzoprazolul-inhibitor al pompei de protoni depinzând de creşterea exprimării COX-2 (dar nu a COX-1), măreşte creşterea nivelului gastrinei serice, a prostaglandinei E2 din

42


mucoasă şi reduce leziunile gastrice cauzate de etanol la şobolani. Efectul lanzoprazolului asupra secreţiei de COX-2 a fost mediat prin creşterea secreţiei de gastrină deoarece există posibilitatea de a fi stopat prin calea unui receptor antagonist selectiv al gastrinei.

APĂRAREA MUCOASEI GASTRODUODENALE Mucoasa gastroduodenală este un model de sistem de

apărare cu câteva nivele sructurale şi strategii biologice care sunt strâns interconectate între ele cu scopul de a face faţă ingredienţilor periculoşi din alimentele ingerate şi potenţialului distructiv al acidului gastric şi al pepsinei. Cercetările clinice şi experimentale efectuate de către Allen şi Hemstrom (1993) au adus un plus de înţelegere a fiecărui component al multiplelor mecanisme de protecţie a mucoasei gastroduodenale. În primul rând, mucoasa gastroduodenală este protejată de bariera gelului de mucus, de bariera celulelor epiteliale şi de bariera imunologică. Proprietățile acestor bariere sunt menţinute printr-o producţie adecvată de mucus, bicarbonat, precum şi prin adaptarea microcirculaţiei şi a activităţii motorii la activităţile mucoasei. Aceste mecanisme reglatorii sunt activate de neuroni nociceptivi şi de sistemul imun al mucoasei, care înclude celulele epiteliale secretoare de chemokine.

Un alt sistem de apărare constă în repararea rapidă a mucoasei afectate, sub controlul câtorva factori de creştere. Progresul în înţelegerea acestei reţele a mecanismelor de apărare ale mucoasei, nu numai că va îmbunătăţi actuala terapie a

43


inflamaţiei şi ulcerarilor, dar totodată va furniza noi indicii pentru menagementul tulburărilor funcţionale din regiunea gastroduodenală.

Mucoasa gastroduodenală ca model de sistem de protecţie

Ulcerul peptic a fost mult timp considerat ca fiind o consecință a imbalanței între influenţele nocive şi mecanismele de apărare ale mucoasei gastroduodenale. Reţeaua mecanismelor de apărare ale mucoasei gastroduodenale constă atât în caracteristici structurale, cât şi în mecanisme fiziologice care fac ca mucoasa să poată rezista rapid atacurilor din partea factorilor agresivi, cât şi în procese care facilitează apărarea rapidă a mucoasei afectate. Ambele componente sunt sub controlul unor sisteme de alarmă care activează şi coordonează răspunsurile oportune de apărare.

În abordarea acestui concept se pot sublinia acele progrese care, în ultima vreme, au dus mai departe înţelegerea mecanismului unic homeostatic al mucoasei gastroduodenale. Mecanismele secretorii ale acidului gastric, afecţiunile gastroduodenale induse de Helicobacter Pylori şi toxicitatea gastroduodenală a antiinflamatoarelor nonsteroidiene sunt alţi factori implicaţi în procesul ulcerogen, deoarece scad apărarea gastrică.

44


Particularităţile structurale ale apărării imediate gastroduodenale

Mucoasa gastroduodenală este acoperită de un strat continuu de gel din mucus care serveşte ca o barieră de difuziune pentru ionii H+ şi alţi compuşi chimici şi opreşte accesul macromoleculelor, inclusiv a toxinelor bacteriene spre celulele epiteliale.

Peptidele secretate de celulele epiteliale (cunoscute şi sub denumirera de peptide "trifoi" - trefoil peptides -) se pare că au un rol în stabilizarea vâscozităţii barierei de mucus. Atât difuziunea ionilor de H+ luminali prin stratul de mucus,cât şi secreţia ionilor de H+ din glandele gastrice ameninţă integritatea mucoasei, mai ales în condiţii de ischemie.

Natura gelului de mucus este determinată de structura chimică a componenţilor săi, mucinele, care sunt proteine bogat glicolizate ale familiei MUC. Celulele mucoase gastrice umane exprimă pe suprafaţa lor un spectru specific de mucine pentru stomac, acestea fiind MUC-1, MUC5AC şi MUC-6. Deoarece mucusul colectat de la pacienţii cu ulcer peptic este mult mai degradat decât cel de control, se pare că este acceptat că unele dintre oligoglicozidele acidului oleanoic apără mucoasa gastrică de agresiunea la etanol şi indometacin, prin intărirea stratului de gel format din mucus.

Studiile începute de Lichtemberger (1999) au arătat că fosfolipidele active de suprafaţă conferă proprietăţi hidrofobice protective gelului de mucus, făcându-1 astfel impermeabil pentru acidul luminal. Antiinflamatoarele nestoridiene exercită o

45


parte a efectului lor nociv asupra mucoasei gastrointestinale prin scăderea proprietăţilor hidrofobe ale fosfolipidelor de suprafaţa. Aceste efecte ar putea rezulta din sărăcirea mucusului în fosfatidilcolină, deoarece asocierea aspirinei cu fosfatidilcolina poate reduce efectul acidului acetil-salicilic asupra mucoasei gastrice.

Bariera celulelor epiteliale. Sub stratul de mucus, epiteliul formează o a două barieră a cărei caracteristici sunt determinate de biologia celulelor epiteliale şi de ansamblul legăturilor strânse intercelulare. Una dintre proprietăţile barierei epiteliale este legată de reglarea pH-ului intracelular, care la nivelul duodenului este controlat de către schimburile Na+/K+ şi de către cotransportul Na+/HC03

-. O altă proprietate importantă a celulelor epiteliale constă în capacitatea lor de a secreta chemokine atunci când sunt ameninţate de atacuri microbiene. Mai mult, expunerea prelungită la aspirină induce formarea proteinei de şoc 72 în celulele epiteliale mucoase, ceea ce presupune că ar contribui la adaptarea mucoasei la AINS (antiinflamatoare nesteroidiene).

Mecanisme fiziologice ale apărării imediate gastroduodenale

Bariera mucoasei gastroduodenale este reprezentată de elemente structurale constituite din învelişul de mucus, de epiteliul celular şi de mecanisme fiziologice esenţiale care menţin proprietăţile ei protective. Producţia şi secreţia de mucus sunt stimulate de prostaglandine (PG) E-2, ale căror acţiuni la

46


nivelul mucoasei duodenale sunt mediate de receptorii de PG din subtipul EP-4 (145). Factorul de creştere epidermal (EGF), de asemenea, joacă un rol fiziologic în creşterea sintezei de mucus la nivelul celulelor mucoasei gastrice umane şi la şoarece (72). De interes terapeutic este faptul că Lanzoprazolul, în plus faţă de efectul de inhibare a pompei de protoni din celulele parietale, poate întări stratul de mucus gastric printr-un mecanism similar cu al prostaglandinelor, iar clasitromicina folosită pentru eradicarea Helicobacter Pylori creşte volumul de mucus gastric (Gutierrez - Cabano, 1999).

Reglarea secreţiei de bicarbonat Secreţia de bicarbonat în stratul de mucus este

importantă pentru neutralizarea ionilor H+ care provin dinspre lumen. Secreţia de HC03

- este stimulată de activitatea luminala şi este controlată de către prostaglandine. Abilitatea PG E2 de a stimula secreţia de bicarbonat la nivelul mucoasei gastrice este mediată de receptorii EP 1, în timp ce la nivelul mucoasei duodenale de către receptorii EPS (Takenki,1999). Prostaglandinele mediază, de asemenea, acţiunea oxidului nitric (NO) de stimulare a secreţiei de HC03 în duodenul broaştei de laborator (33). Alţi factori reglatori care stimulează secreţia de HC03

- la șoareci include acidul gama-aminobutiric şi endotelina l, care acţionează prin receptorii endoteliali Eta (Takenki, 1999).

47


Reglarea microcirculaţiei la nivelul mucoasei Mecanismele de apărare şi reparare depind de un flux

suficient de sânge. Ischemia în schimb, compromite capacităţile protective ale mucoasei gastroduodenale şi poate conduce la translocare bacteriană şi boli sistemice (Saftsten, 1999). Retrodifuziunea acidului gastric după distrugerea discontinuităţii punctiforme a barierei mucoasei gastroduodenale este urmată de o creştere imediată a fluxului sanguin la nivelul mucoasei, ceea ce ajută la eliminarea ionilor H+ (Akiba şi Nishiwaki, 1999). Creşterea indusă de către aciditate a fluxului sanguin la nivelul mucoasei are loc în paralel cu o scădere a pH-ului intracelular în epiteliu, ceea ce sugerează că însăşi celulele epiteliale generează un semnal pentru vasodilataţie la nivelul mucoasei, ca răspuns la creşterea acidităţii luminale. Acest semnal ar putea consta în expulzarea ionilor de H+ printr-un transportor Na+/H+ la nivelul membranei bazo-laterale. În schimb, aciditatea interstiţială stimulează terminaţiile nervoase sensibile la aciditate, care eliberează o proteină generată de calcitonină (CGRP), ceea ce duce la formarea de NO, astfel încât se generează arteriolodilatarea la nivelul submucoasei, controlându-se astfel fluxul sangvin la nivelul mucoasei.

Leziunile la nivelul mucoasei gastroduodenale sunt de multe ori asociate cu o perturbare a microcirculaţiei la nivelul ei. Leziunile produse de etanol, de exemplu, implică o degranulare a celulelor mastocitare, care eliberează o gamă de mediatori care au o varietate de efecte adverse (165). Degranularea mastocitelor şi eliberarea de factor activator plachetar (PAF)

48


este, de asemenea, responsabilă pentru efectul Helicobacter pylori de reducere a fluxului sangvin la nivelul mucoasei (47). Proteazele eliberate de mastocite prin substanţa P inhibă creşterea fluxului sangvin declanşată de aciditate, datorită capacităţii lor de a degrada peptide generate de calcitonină (CGRP), care are un efect vasodilatator.

Modificările microcirculatorii care acompaniază leziunile mucoasei pot, în plus, să fie în legătură cu un imbalans în mesagerii endoteliali cum ar fi endotelina 1, NO şi prostaciclina (PGI 2) (62). Spre exemplu, eliberarea mesagerului vasoconstrictor endotelină l este stimulată de către lipopolizaharidele H.Pylori la nivelul mucoasei gastrice sau de către indometacin, iar pe de altă parte, un antagonist la nivelul receptorilor micşti endoteliali ETa/ETb protejează împotriva ulceratiilor produse de către aspirina (Dugan, 2000) şi readuce amplitudinea gastropatiilor congestive întâlnite în hipertensiunea portala (80).

Relevanţa fiziopatologică a efectului vasoconstrictor al angiotensinei II (46) şi a ocreotidului, analog al somatostatinei, nu a fost complet explorată în reglarea microcirculaţiei gastroduodenale. Disfuncţionalităţile la nivelul mesagerului NO, se pare, că pot contribui la o scădere a fluxului sangvin la nivelul mucoasei de şoarece cauzată de stresul indus de imersie şi de diabetul la streptozotocin. Oricum în timp ce producţia de NO de către NO-sintetaza constitutivă este benefică, producţia exagerată de NO prin stimulatorii de NO-sintetază agravează

49


modificările vasculare la nivelul mucoasei şoarecilor cu stress de imersie, endotoxemie şi diabet.

Mediatorul endotelial PGI 2 este eliberat în timpul stresului determinat de imersie şi contrabalansează vasoconstrictia indusă de stres, creşte permeabilitatea vasculară şi migrarea leucocitelor. PGE 2 dilată atât arteriolele cât şi venulele în submucoasa gastrică prin acţiune la nivelul receptorilor PGE 2, în timp ce vasoconstrictia la nivelul venulelor este mediată de receptorii pentru EP 3.

Alte direcţii de cercetare au arătat că diazoxidul şi cromakalimul - doi antagonişti ai canalelor de K+, ATP sensibile - contraatacă leziunile produse de indometacin prin scoaterea infiltrării de neutrofile. Descoperirea că peptina crește fluxul sangvin mucosal într-o manieră diferită de calea NO și previne vasoconstricția indusă de AINS ar putea implica faptul că acest reglator are un rol in reglarea homeostaziei mucoasei in timpul digestiei.

Reglarea motilităţii gastroduodenale Mecanismele de apărare gastroduodenale sunt asistate de

o adaptare corespunzătoare a activităţii motorii, notabile sunt vărsăturile si inhibiția de scurtă durată a motilităţii propulsive (ileusul fiziologic), care sunt guvernate de mecanisme de control multiple, incluzând sistemele nervoase autonom si enteric. O astfel de modificare protectivă a funcţiei motorii este mediată de mesageri endocrini care includ secretina si colecistokinina (CCK), precum și de reflexe nervoase care implică nervul vag.

50


Motilitatea zonei antrale si golirea gastrică la oameni sunt inhibate de NO endogen, ceea ce ar putea reflecta o acţiune protectivă a NO eliberat de neuronii motori inhibitori. O acțiune relaxantă este, de asemenea, atribuită anumitor prostaglandine PGs, iar prin inhibiția ciclooxigenazei (COX) isoforma COX-1 crește motilitatea gastrică.

Receptorii nociceptivi ca sistem de raspuns imediat al apărării gastroduodenale

O apărare eficientă gastroduodenală necesită ca mecanismele protective să poată fi rapid activate in faţa oricărei agresiuni. Neuronii reprezintă calea de comunicare cea mai rapidă, iar un grup extrinsec de neuroni eferenți proveniți din ganglionii dorsali joacă un rol în mecanismele de apărare. Fiind sensibili la chimicale nocive, aceşti neuroni monitorizează injuriile asupra mucoasei gastroduodenale şi semnalizează pentru iniţierea măsurilor de apărare prin eliberarea de neurotransmiţători din terminaţiile periferice. Cel mai important mesager este CGRP prin receptori pentru CGRP 1 şi NO, în timp ce glutamatul nu pare să participe. Fibrele nervoase care conţin CGRP sunt, de asemenea, prezente în mucoasa gastrică umană, unde densitatea lor creşte în jurul zonelor de ulceraţie. Prin intermediul transmiţătorilor lor, neuronii aferenţi chemosenzitivi cresc fluxul mucosal sangvin, secreția de mucus şi bicarbonat, scad motilitatea şi secreţia de acid, creând astfel condiţii pentru protejarea mucoasei.

51


Implicarea neuronilor senzitivi în apărarea mucoasei gastro-duodenale a fost descoperită cu ajutorul capsaicinei, care acţionează specific la nivelul neuronilor aferenţi care exprimă receptori vanilici de tip 1 (VR 1). Aceşti receptori sunt activaţi nu numai de gruparea vanilil cum ar fi cazul capsaicinei sau resiniferatoxinei, dar şi de ionii H+, căldură şi de anandamidele derivate din nucleul arahidonil. Receptorul VR 1 este astfel un sensor care integrează stimuli variaţi într-un semnal neuronal.

De importanţă particulară este rolul pe care receptorii VR 1 îl joacă în reglarea fluxului sangvin mucosal în cazurile de răspuns la retrodifuziunea H+. Utilizând un antagonist VR 1 asemenea capsazepinei, Akiba a descoperit, în anul 1999, că agresiunea acidităţii asupra mucoasei duodenale la şoareci creşte fluxul sangvin mucosal prin stimularea receptorilor VR 1 ai neuronilor senzitivi, ceea ce duce la eliberarea de CGRP şi formarea de NO, în timp ce produşii de ciclooxigenază nu sunt implicaţi. Alţi factori intraluminali ce fac neuronii aferenţi să crească fluxul sangvin la nivelul mucoasei gastroduodenale includ CCK care acţionează la nivelul receptorilor CCKa, secretina şi leptina.

Deşi secreţia gastrică este sub un control feed-back inhibitor prin eliberarea de CGRP sub acţiunea acidităţii luminale din terminatiile nervoase sensitive, secreţia acidă poate fi, de asemenea, crescută prin reflexe nervoase în care neuronii aferenţi capsaicinsensibili răspund la distensia gastrică sau la histamina eliberată de mastocite.

52


Sistemul neuronal de alarmă al stomacului poate fi declanşat nu numai de stimuli periferici, dar şi de la nivel central prin sistemul vagal. Aste se întâmplă în cazul injecţiilor intracisternale de hormon eliberator de tireotropină (TRH). În plus, faţă de stimularea răspunsului protector la injuriile acute, neuronii aferenţi capsacin senzitivi facilitează, de asmenea, repararea mucoasei afectate, iar funcţionarea inadecvată a acestui sistem neuronal de alarmă este presupusă a micşora rezistenţa ţesutului în faţa factorilor de agresiune.

Rolul receptorilor VR 1 şi a neuronilor senzitivi în apărarea gastroduodenală este mai departe subliniat de observaţia că acţiunea protectoare a mai multor medicamente este legată de stimularea neuronilor capsaicin-sensibili aferenţi. Acest lucru este valabil pentru lafutidină, un antagonist al receptorilor de histamine H2, care are efect protector asupra mucoasei gastroduodenale şi stimulează refacerea ei în cazul leziunilor experimentale prin intermediul stimulării neuronilor capsaicin-senzibili şi formarea de NO. Din cauza substratului de tip vanilyl (vanilyl-like), inhibitorul de ciclooxigenaza, amitolmetil-guacil, se pare că stimulează receptorii VR 1 ai neuronilor senzitivi, astfel scăzând secreţia acidă, crescând secreţia de bicarbonat şi prevenind leziunile induse de către indometacin. De vreme ce aceste acţiuni sunt blocate de către capsazepina şi un antagonist al receptorilor pentru GRP1, se pare că acţiunea neuronal-stimulativă a amitolmetin-guacilului asupra neuronilor senzitivi contrabalansează influenţa nocivă a inhibitorilor de ciclooxigenaza. Un alt exemplu este triterpen

53


saponina, momordin Ic, a căror abilitate de a inhiba golirea gastrică la şoareci depinde, în mare parte, de mecanisme nervoase sensitive.

Supravegherea integrităţii mucoasei gastrointestinale de către sistemul imunitar

Integritatea mucoasei gastrointestinale este supravegheată de către ţesutul limfoid asociat mucoasei (limfocite, PNM, macrofage, eozinofile, mastocite) care, sprijinit de celule mucoase specializate cum ar fi celulele prezentatoare de antigen M şi celulele Paneth care secretă peptide antibiotice. Important este faptul că însăşi celulele epiteliului mucoasei au capacitatea de a răspunde atacurilor microbiene sau de altă natură, prin eliberarea de citokine care atrag celulele imune la locul agresiunii.

Cercetările în patogenitatea H. Pylori au avansat mult în înţelegerea barierei imune a mucoasei şi la modul în care contribuie la leziuni atât factorii bacterieni cât şi cei ai gazdei. Oricând există o leziune, o infecţie sau alergie la nivelul tractului gastrointestinal, sistemul imun local va declanşa un răspuns inflamator. Acest răspuns inflamator şi influenţa sa distructivă asupra ţesuturilor sunt guvernate de o gamă de citokine. Spre exemplu, atacul H. Pylori asupra celulelor epiteliale duce la activarea factorului NF-kB şi, ca urmare, la producerea şi secreţia de citokine. Printre ele, IL-8 este o moleculă cheie pentru recrutarea PNM şi iniţializarea gastritelor. Odată ce sunt atrase şi activate celulele imune, o varietate de

54


citokine proinflamatorii, ca IL-lβ, IL-6, IL-8 şi IL-12, dar şi de citokine antiinflamatorii ca IL-10, intră în joc (64). Exprimarea IL-4, care inhibă secreţia de IL-lβ, IL-6 şi TNF-α din microfage este redusă de expunerea mucoasei gastrice de şoarece la lipopolizaharidele H. Pylori.

După Crabtree (1998)(22) IL-lβ fiind prototipul unei citokine proinflamatorii, controlează o varietate de gene implicate în reacţia inflamatorie şi în distrucția tisulară . Spre exemplu, IL-lβ blochează acţiunea celulelor enterocromafin-like şi determină apoptoză prin inducerea NF, kB, NOS şi a proteinei proapoptotice Bax. Apoptoza produsă de IL-lβ este suprimată de factorul bazic de creștere a fibroblaștilor ( β FGF ), care induce proteina antiapoptotica Bcl-2. Procese similare favorizează apoptoza şi în infecțiile gastrice cu H. Pylori. În plus, EL-1 scade proliferarea celulelor epiteliale gastrice, un efect care implică tirozin kinaza, protein kinaza C multe protein kinaze mitogen-activate. Abilitatea IL-lβ și a TNF-α de a induce IL-8 în celulele gastrice epiteliale perpetuează inflamaţia prin reîntărirea interacţiunii dintre celulele epiteliale și cele imune. Aceste efecte a IL-lβ și a TNF-α sunt inhibate de antiulcerosul pola prezinc, ce prin capacitatea de a scădea răspunsul inflamator al celulelor epiteliale conturează un nou tip de mecanism de acţiune. Sinteza de citokine, infiltrarea PNM și inflamaţia sunt, de asemenea, declanșate de injuriile chimice asupra mucoasei. Astfel, IL-lβ este indusă de leziunile provocate de acidul acetic și se găseşte în monocite, macrofage și fibroblaștii de la baza leziunilor ulcerative. Aspirina și alte AINS cresc producerea de

55


IL-lβ și TNF-α în macrofage, aceste citokine stimulează caspazele 1 și 3 în celulele epiteliale și endoteliale ale mucoasei gastrice la şoarece, ducând astfel la apoptoză și leziuni consecutive (22).

După Baatar (1999), NO contrabalansează stimularea caspazelor induse de către citokine, o acţiune care se pare că subminează siguranţa gastrointestinală crescută a AINS eliberatoare de NO. Antiulceroasele de tipul sulfglicozidelor şi a sucrαtului arată un mecanism similar de acţiune în comparaţie cu efectele antiinflamatorii şi antiapoptotice ale indometacinului şi ale lipopolizaharidelor caracteristice H. Pylori în stomacul de şoarece. Aceste medicamente supreseaza creşterea sintezei de endotelina-1 ai TNFα, activitatea capsazei 3 şi a exprimării sintezei induse de NO, dar cresc exprimarea sintezei de NO constitutive.

Alţi factori imuni relevanţi includ câteva proteine induse de către citokine şi care au efect PNM chemotactic, una dintre ele fiind asociată cu întârzierea vindecării dată de către indometacin în cazul ulcerațiilor produse de acidul acetic. Partea apicală a celulelor epiteliale gastrice umane exprimă factorul accelerator de descompunere (CD 55) o proteină complementară de reglare care protejează ţesutul de activare autologă a complementului. Un rol în homeostazia mucoasei poate fi invocat din observaţia că exprimarea CD 55 este crescută în gastritele la om şi leziunile ischemice de reperfuzie la şoarece (110).

56


Apărarea gastroduodenală finală: restituţia şi vindecarea rapidă

Dacă toate mecanismele imediate de răspuns sunt depăşite şi leziunea devine manifestă, apărarea finală constă în repararea rănilor. Iniţial, continuitatea epiteliului de suprafaţa este restabilită printr-un proces de regenerare care implică alungirea şi migrarea laterală a celulelor mucoasei de suprafaţa deasupra unei membrane bazale intacte. Eforturile de refacere ale epiteliului urmează inerent după leziunile produse de inflamaţie şi sunt guvenate de peptidele speciale secretate de celulele epiteliale, citokine şi factori de creştere.

Reconstrucţia finală a mucoasei necesită înlocuirea proliferativă a ţesutului afectat, angiogeneza, remodelarea arhitecturii normale a mucoasei şi redobândirea funcţionalităţii sale fiziologice. Mulţi dintre factorii importanţi de recuperare a mucoasei afectate suportă modificări în exprimarea lor în timpul procesului de vindecare, aşa cum se întâmplă pentru sintezele de NO induse şi constitutive. Înainte de începerea procesului, sinteza indusă de NO cu efect proinflamator este stimulată printr-un proces dependent de IL-lβ în cazul leziunilor produse de acid acetic la nivelul mucoasei la şoarece, ca şi în celulele epiteliale, endoteliale şi ale laminei propria din mucoasă gastrică umană infectată cu H.Pylori (McCarty, 1999). După acelaşi autor, în timpul progresiunii procesului de vindecare a leziunilor experimentale, activitatea NOS-ului scade, în timp ce activitatea iniţială supresata a NOS-ului constitutiv (cu acţiunea sa inflamatorie) începe să crească. În concordanţă, producţia în

57


exces de NO la şoarecii cu hipertensiune portală poate contribui la inhibiţia proliferării epiteliului gastric, în timp ce stimularea controlată a sintezei de NO de către NOS-constitutiv este un mecanism în care heparina şi protamin sulfatul promovează angiogeneza şi vindecarea leziunilor în ulcerul produs de acidul acetic. În schimb, întârzierea reparării leziunilor ulceroase în cazul fumatului este, în parte, atribuită scăderii activităţii NOS-ului constitutiv (McCarty, 1999).

Descoperirea COX-2, care este indusă de inflamaţie şi leziuni tisulare şi corelarea toxicităţii gastrointestinale a AINS cu efectul de inhibiţie a COX-1 au dus la dezvoltarea de AINS cu proprietăţi COX-2 selective, ceea ce a dus la creşterea tolerabilității gastrice a acestor AINS (161). Există, oricum, întrebări dacă COX-2 este doar o entitate patologică sau dacă are și un rol fiziologic.

Gastritele produse de H.Pylori sunt asociate cu o inducere a enzimei COX-2 în celulele fibroblastice epiteliale parietale și mononucleare ale mucoasei. În stomacul de şoarece, COX-2 este stimulat de IL-lβ dependentă în ulcerele produse de acidul acetic și de ischemia de reperfuzie, în timp ce activitatea COX-1 rămâne practice neschimbată. Observaţia că in vitro inhibitorii de COX-2 scad angiogeneza la nivelul epiteliului gastric uman și agravează leziunile din ulcerul de reperfuzie la şoarece, întăresc ideea că COX-2 joacă un rol în vindecarea ulcerului (76).

Toate etapele regenerării mucoasei se află sub controlul factorilor de creştere. Vindecarea unei leziuni în straturi

58


monostrat cultivate ale mucoasei oxintice canine este stimulată de FGFβ, EGF, TGFα (tissue growth factor), de factorul de creştere similar insulinei, de peptidele specializate ale celulelor epiteliale și de IL-lβ, ultima acţionând într-o manieră asemănătoare cu TGFα (30).

Receptorii EGF, care sunt activaţi de EGF şi TGFα apar în celulele epiteliale ale mucoasei de şoarece şi reglează nu numai migrarea celulelor epiteliale ci şi proliferarea mucoasei. TGFα joacă acest rol, în special, în condiţii normale şi după leziunile acute, în timp ce EGF intră în rol, mai ales, în timpul vindecării ulceratiilor. Citokine c IL-1β contribuie la stimularea iniţială a EGF, TGFα, TGFβ şi al factorului de creştere hepatocitar în stomacul de şoarece cu ulcer produs de acid acetic (72).

În timpul procesului de vindecare, un nou strat de celule epiteliale secretoare de EGF şi alţi factori de creştere se dezvoltă, iar majoritatea celulelor de la marginea ulceraţiei exprimă în exces receptori pentru EGF. Interferenţele cu EGF duc la întârzierea reparaţiei, ceea ce poate explica de ce fumatul prejudiciază vindecarea ulcerelor experimentale prin scăderea nivelului de EGF.

În schimb, efectul heparinei de accelerare a vindecării poate fi în parte produs prin creşterea nivelului de producere a EGF şi FGFβ. În timp ce EGF şi FGFβ facilitează predominant refacerea epiteliului, FGFβ şi factorul de creştere endothelial (VEGF) promovează restauraţia laminei propria a ţesutului conjunctiv şi a microvascularizatiei (30).

59


Angiogeneza începe în mucoasă din zonele de margine ale leziunilor ischemice produse de etanol şi este asociată cu o creştere a VEGF şi ARNm.

După Beinbornn (1994), un rol al VEGF endogen în angiogeneză a fost demonstrat prin abilitatea VEGF-inhibitorilor de a bloca formarea de noi microvase. Alţi factori de creştere cum ar fi peptidele trifoice, factorul de creştere insulin-like, factorul de creştere hepatocitar şi factorul de creştere cheratocitar au fost, de asemenea, implicate în regenerarea mucoasei gastrointestinale după leziuni. În plus, noi peptide se alătură listei factorilor de creştere, respectiv al adrenomedulinei şi posibil a leptinei. Adrenomedulina a demonstrat efecte vasodilatatorii, de stimulare a creşterii şi angiogenetice şi a fost precizată ca facilitantă a refacerii mucoasei gastrice la şoarece, în vitro. Necroza etanol-indusă la nivel gastric conduce la o stimulare a sintezei de adrenomedulina şi de receptori ai săi la nivelul marginilor ulceraţiei, în timp ce exprimarea de peptide în mucoasă gastrică la şoarecii cu hipertensiune portala o scade (160).

60


II. SISTEMUL PORT HEPATIC

Sistemul portal venos începe şi se termină în capilare (59), mai exact între capilarele intestinului şi sinusoidele hepatice (114).

Sistemul port derivă din venele care drenează sângele din porţiunea abdominală a tubului digestive, cu excepţia porţiunii inferioare a canalului anal. De asemenea, mai colectează şi sângele de la nivelul splinei, pancreasului şi colecistului.

Vena portă se formează în dreptul vertebrei L2 retropancreatic, prin confluenţa venei mezenterice superioare (VMS) cu vena mezenterică inferioară (VMI) şi cu vena splenică (VS). Tributare mai sunt venei porte și vena gastrică stângă, vena pilorică și venele paraombilicale. Lungă de 4,8 - 8 cm și groasă de 1,2 cm, vena portă pătrunde în ficat, începe să se dicotomizeze și se termină în sistemul capilar venos (sinusoidal) intralobular hepatic.

Din capilarele sinusoidale sângele venos și arterial trece în vena centrolobulară, apoi în vena sublobulară, în continuare în vena suprahepatica și, în final, se varsă în vena cavă inferioară. Peretele capilarelor sinusoidale este format dintr-un singur rând de celule, dar de diferite tipuri:

1) celulele endoteliale, fenestrate (cu orificii de 100 nm diametru), cele mai numeroase;

61


2) celulele Kupffer. cu rol de macrofag local, dar și cu activitate de sinteză a unor proteine plasmatice;

3) celulele Ito. depozitante de lipide, denumite și celule stelate, situate în spaţiul Disse. Ele pot acumula în picăturile lipidice din citoplasmă vitamina A, administrată exogen (57).

Sinusoidele sunt neregulat dilatate, stratul endotelial este discontinuu, nu au lamina bazala şi nici diafragme peste fenestrele citoplasmatice. Capilarele sunt separate de cordoanele hepatocitare prin spaţiul Disse, care conţine rare fibre de reticulină şi microvilii hepatocitelor şi care permit schimburi active bidirecţionale între sânge şi celulele hepatice.

Hipertensiunea portală reprezintă o creştere a presiunii hidrostatice în vena portă şi tributarele ei. Patogenia hipertensiunii portale trebuie analizată ţinând cont de datele fiziologice normale ale circulaţiei portale. Presiunea portala (P) este determinată de fluxul venos portal (Q) şi de rezistenţa vasculară la acest flux (R), conform ecuaţiei P= QxR.

Fluxul sângelui hepatic normal este de 1,5 1/min, vena portă acoperind 4/5 din acesta. Presiunea venei porte este de 5-8 mm Hg, iar cea a venelor hepatice, inclusiv a venei cave inferioare este de 1-2 mm Hg. Gradientul de presiune în sistemul nervos portal şi cel venos hepatic este de aproximativ 4 mm Hg (153; 71).

În microcirculaţia hepatică raportul rezistenţei pre/post sinusoidal este de aproximativ 49,1 în mare contrast cu cel din muşchiul scheletal, în care acest raport este 4,1 (39). Această

62


situație hepatică este necesară şi poate fi privită că fiind un mecanism de protecţie la nivelul ficatului, dacă luăm în considerare faptul că endoteliul sinusoidelor este discontinuu şi ar favoriza exudarea proteinelor plasmatice. De asemenea, ca un aspect particular în microcirculaţia hepatică este interrelaţia dintre artera hepatică şi fluxul sângelui venos; o scădere a acestuia din urmă sau o scădere a presiunii sinusoidale, determină, reflex, o creştere a fluxului arterial hepatic, menţinându-se astfel perfuzia lobulului, răspuns generat de acţiunea vasodilatatoare a adenozinei. În sens invers, o creştere a presiunii în sinusoide descreşte fluxul arterial hepatic (68).

Hipertensiunea portală este considerată ca stabilită atunci când presiunea venoasă "liberă", exprimată prin cateterizare, este mai mare de 6 mm Hg; sau alternativă printr-o presiune a pulpei splenice mai mare de 15 mm Hg sau o presiune venoasă portală directă mai mare de 21 mm Hg.

Locurile posibile de rezistenţă crescută a fluxului portal pot fi separate sau în combinaţii: presinusoidale extrahepatice sau intrahepatice, sinusoidale sau postsinusoidale.

Rar, hipertensiunea portală poate apare că rezultat al unei comunicări intre artera splahnică şi sistemul venos portal sau între artera hepatică şi vena portă.

Deci, hipertensiunea portala poate apare prin creşterea rezistenței la flux în sistemul venos portal, prin creşterea fluxului sangvin în vena portă.

Evenimentul iniţial în patofiziologia hipertensiunii portale este creşterea rezistenţei vasculare la fluxul portal,

63


cauzată la început de modificări structurale de fibroză şi de noduli regenerativi, care comprimă venulele centrale. La această se adăugă, ca parte a creşterii rezistenţei vasculare, edemațierea hepatocitelor și capilarizarea sinusoidelor hepatice prin pierderea fenestrațiilor endoteliale și a formării de colagen în spațiile Disse (132; 99). Creşterea fluxului sangvin în vena portă apare într-un stadiu mai avansat a hipertensiunii portale și contribuie la menţinerea agravarea ei.

Deși modificările structurale sunt cele mai importante în apariţia rezistenţei vasculare intrahepatice, s-a dovedit că și alți factori contribuie semnificativ la aceasta. Unii agenţi farmacologici pot reduce rezistența vasculară intrahepatică cu 20-30% (13; 118), cum ar fi unele substanţe vasodilatatoare sau vasoconstrictoare, verapamilul, taliclomida (74). Dintre substanţele vasodilatatoare sau vasoconstrictoare, cea mai mare atenţie a fost acordata oxidului nitric (NO), generat de cel puțin trei izoenzime, respectiv NO sintezele de tip 1, tip 2 sau de tip 3 (Vallance și Moncada, 1991), ultimele două fiind cele mai responsabile și determinante ale sindromului circulaţiei hiperdinamice (105).

Printre substanţele vasodilatatoare implicate în iniţierea hipertensiunii portale mai sunt incriminate și monoxidul de carbon, adrenomedulina, sărurile biliare, glucagonul, eicosanoidele s.a.

Cel mai interesant şi cel mai studiat agent vasoconstrictor cu rol în reglarea hipertensiunii portale este endotelina, în special endotelina 1 ( ET 1 ), care apare crescută

64


la pacienţii cu hipertensiune portala (120; 2) Au fost identificate două tipuri de receptori pentru endotelina: ET-A şi ET-B. Răspunsul mediat de ET-A este de vasoconstricţie. Ea determină vasoconstrictia fibrelor musculare netede,în timp ce ET-B, prin legarea endotelinei de celulele endoteliale eliberează oxid nitric (NO) şi relaxează muşchii netezi.

Producerea de endotelina este favorizată de o varietate de stimuli - unii dintre ei relevanţi pentru hipertensiunea portala - cum ar fi hipoxia, endotoxină,citokine ca TGFβ şi stresul (117).

Endotelina acţionează diferit asupra vasculaturii hepatice, intrasinusoidal asupra celulelor stelate hepatice, mediat de receptorii ET-A sau asupra venulelor portale prin receptorii ET-B.

În consecinţă logică, s-a investigat efectul unor antagonişti ai endotelinei în hipertensiunea portala (142). Studii experimentale (21) au arătat că, într-adevăr, inhibarea receptorilor ET-A ameliorează hipertensiunea portală, demonstrând efectele antifibrotice a blocadei cronice ET-A în ductele biliare ligaturate, la animale.

Printre alţi potenţiali factori importanţi ai sistemelor vasoconstrictoare trebuie reţinută si angiotensina II care, prin receptorii ET-A interacţionează cu NO, care este astfel activat în ciroză (19; 89). S-a arătat recent că angiotensina II afectează direct celulele stelate hepatice (11).

Un alt peptid vasoconstrictor şi anume urotensina II este propus să fie cercetat, fiind considerat a interveni în hipertensiunea portala (Ames şi colab., 1998).

65


Un posibil mediator al rezistenţei sinusoidale, considerat de mare importantă şi principal responsabil al fibrogenezei hepatice este reprezentat de către celulele stelate. Celulele stelate reprezintă 5-8% din celulele ficatului uman şi 13% din volumul celulelor sinusoidale (123). Ele sunt localizate în spaţiile Disse, sub bariera endotelială. Corpul celular emite prelungiri primare citoplasmatice lungi, paralele cu sinusoidele, din care prelungiri se desprind ramuri secundare care pătrund printre hepatocite. Unele celule stelate conţin neuropeptide, cum ar fi substanţă P, neuropeptidele Y, somatostatina şi peptidele legate de genele calcitoninei (143).

În ficatul normal, celulele stelate depozitează vitamină A, sintetizează componente ale matricei extracelulare (glicozaminoglicani, proteoglicani), metaloproteinaze, citokine, factori de creştere (37) şi joacă un rol important în refacerea fluxului sangvin intrahepatic. În leziunea acută sau cronică a ficatului celulele stelate se diferențiaza în celule de tip miofibroblastic, proliferează, devin foarte active fibrilogenetic în producerea de matrice extracelulară şi au ca rezultat, într-o prima fază, fibroza ficatului, iar în final ciroză hepatică. Activarea şi proliferarea celulelor stelate sunt determinate de citokine şi de mai mulţi factori de creştere, dintre care cei mai importanţi par a fi factorul β de creştere şi factorul plachetar de creştere. În ultima vreme se efectuează studii ample asupra aparatului contractil al celulelor stelate activate și a agenţilor care determină contracţia sau relaxarea lor. Mulți dintre aceşti agenţi au și fost identificaţi și multe dintre căile care asigură

66


contracţia și relansarea deja descrisă în muşchiul neted, dar nu au fost demonstrate ca fiind existente în totalitate în celulele stelate. În mecanismele contracţiei, prezente și în celulele stelate, sunt implicaţi mai mulți factori:

- fosfoinozitidaza C. denumită adesea fosfolipaza C, care prin produşii de hidroliză generează doi mesageri secundari importanţi, respectiv calciul și proteinkinaza C.

Calciul este crescut în celulele stelate prin hidroliza inozitol lipideior, sugerând astfel rolul lor în contracţia acestor celule (Ramadari, 1991), acţiune asociată cu reglarea voltajului de tip L care operează canalele de calciu și care mediază influxul de Ca2+ și contracţia indusă de KCL (12).

Se dovedeşte astfel că ionul de calciu are rol în medierea forţei contractile generată de celulele stelate într-un mod asemenator cu cel din muşchiul neted.

Diacilglicerolul care rezultă din acţiunea hidriolitica a fosfolipazei C activează proteinkinaza C, care dezvoltă și susţine contracţia muşchiului neted, dar rolul ei în efectul contractil al celulelor stelate a fost puțin investigat, deci implicarea ar putea fi demonstrată de observaţia că inhibarea enzimei previne răspunsul celulelor stelate la ET-1 (Kawado și colab., 1993).

67


Mecanismele contracţiei celulelor stelate

a) Fosfolipaza D, activată de stimularea proteinkinazei C va fi al doilea mesager al acidului fosfatidic, producând o reorganizare a citoscheletului cu rol reglator al contracţiei. În această activitate fosfolipaza D acţionează împreună cu actina F şi cu alte trei proteine: vinculină, talina şi actinina. Aceste date sugerează că investigarea lor în contracţia celulelor stelate hepatice promit noi şi fructuoase arii de cercetare în viitor (123).

b) Fosfatidilinozitol-3-kinaza mediază ansamblarea actinei, dar rolul enzimei în contracţia celulelor stelate este necunoscut în prezent.

c) Rho face parte din familia Ras. Unii efectori de Rho şi cei mai bine caracterizaţi au fost Rho-kinazele (serină/treonina kinazele), care fosforilează filamentele intermediare că vimentina şi participă la inducţia fibrelor de stres şi la contracția celulară. În celulele stelate, Rho-kinazele stimulează activarea miozinei, sugerând rolul în generarea forţei contractile (Yanase şi colab., 2000).

d) Endotelina-1 (ET-1 vasopresină şi acidul lizofosfatidic sunt trei proteine care au fost găsite că provoacă, prin fosforilare, contracţia-relaxarea celulelor hepatice, dar datele cunoscute sunt încă foarte puţine în acest sens.

e) Lanţul de miozină uşoară fosforilat în conexiune cu Rho-kinazele este discutat pentru intervenţia lui în procesul de contracție al celulelor stelate hepatice (4).

68


Mecanismele relaxării celulelor stelate

Faţă de cele cunoscute privind mecanismele contracţiei celulelor stelate, căile care reglează relaxarea lor sunt puţin ştiute, deşi acestea ar avea majore implicaţii clinice. a) Adenozinmonofosfatul ciclic, în concentraţie crescută reduce contracţia celulelor stelate prin activarea kinazei G şi prin redu-cerea influxului de calciu (122). b) Miozin kinaza formează fibrele de stres şi adeziunile lor focale; inhibiţia ei duce la dispariţia acestor aspecte în celulele stelate activate. Substanţele vasoactive pot influenţa contractilitatea celulelor stelate şi au fost mult studiate în ultima vreme. Cel mai important ca efect şi cel mai studiat este agentul vasoconstrictor - endotelina 1 - care acţionează prin forme de receptori; mai discutate sunt ET-A şi ET-B (cu două izoforme ET-B1 şi ET-B2). Receptorii ET-A şi ET-B sunt prezenţi pe celulele stelate şi pe hepatocite, în timp ce receptorii ET-B sunt prezenţi pe endoteliul sinusoidal şi pe celulele Kupffer (56). S-a demonstrat la pacienţii cu ciroză că există o directă relaţie între abundenţă receptorului ET l ARNm şi gradul hipertensiunii portale. O blocare a receptorilor ET prin antagonişti ai receptorilor ET-A şi ET-B scade hipertensiunea portală, fapt arătat pe unele modele de ciroză experimentală.

69


Pe lângă endotelină, un alt factor, respectiv oxidul nitric (NO), este la fel de important şi studiat. Pe lângă aceştia mai sunt implicate în contracţia/relaxarea celulelor stelate şi alţi agenţi ca: adrenomedulina (vasodilatatoare), care are receptori funcţionali pe celulele stelate (Gorbin şi colab., 2001).

Somatostatina inhibă secreţia de glucagon (vasodilatator), cu efect asupra fluxului portal şi care, c răspuns la activarea receptorilor specifici determină inhibarea parţială a ET-1, care induce contracţia celulelor stelate. Eicosanoidele , deşi cu diferite efecte asupra fluxului portal, încă nu li s-a precizat rolul în hipertensiunea portală. Unele prostaglandine (PGI2 şi PGE2) produc relaxarea celulelor stelate, altele ( tromboxanul, PGF2α ) induc contracţia lor (61), iar leucotriena D4, cuplată cu creşterea de Ca2+ determină contracţia.

Hormonul antidiuretic (vasopresină) vasoconstrictor, este folosit cu succes în tratamentul hemoragiilor variceale acute; rombina, la fel că vasopresina, împreună cu calciul aflat în concentratrie crescută provoacă contracţia în celulele stelate activate; angiotensina II creşte rezistența vasculară intrahepatică şi hipertensiunea portală în ciroză, determină proliferarea şi contracţia celulelor stelate (11 ); substanţa P creşte la ciroticii decompensaţi, dar implicaţia ei nu este încă elucidată. Substanţele vasoactive produc contracţia celulelor stelate active, contracţie care a fost direct cuantificată. Astfel, o singură celulă stelată se contractă cu o forţă de 0,69 dini sau 14.000 dini/cmp, care este mai mare decât presiunea sinusoidală la

70


cirotici, indicând astfel că celulele stelate pot determina constricţia sinusoidelor şi astfel să contribuie la creşterea rezistenţei sinusoidale (152). Patogenia moleculară a hipertensiunii portale aflată în fază avansată de cunoaştere impune, după Reichen şi colab. (1988) (121) câteva concluzii şi criterii de diagnostic şi tratament: - sindromul circulaţiei hiperdinamice este factorul major în iniţierea şi menţinerea hipertensiunii portale; - în afară de NO, alţi agenţi ca adrenomedulina şi acizii biliari sunt, probabil, vasodilatatori implicaţi în menţinerea circulaţiei hiperdinamice; - paradoxul aparent al vasoconstrictorilor crescuţi este atenuat de hiporeglarea receptorilor lor şi pot fi consideraţi că încearcă o corectare a tulburărilor circulatorii. Înţelegerea alterarilor care duc la circulaţia hiperdinamica realizează o bază patofiziologica pentru tratamentul farmacologic al hipertensiunii portale. Se poate spune clar că fibroză rămâne principală cauza a creşterii rezistenţei vasculare în bolile hepatice. Deoarece celulele stelate hepatice au un rol important în dezvoltarea fibrozei hepatice, cele mai multe eforturi s-au făcut în a găsi medicamentele care să stopeze acest proces celular. Multe dintre aceste medicamente urmăresc scăderea fluxului sangvin portal, prin diminuarea contractilităţii celulelor stelate, inducerea relaxării lor şi stimularea acţiunii antifibrotice.

71


Cu toate acestea, deşi studii experimentale arată ca fibroză hepatică este parţial reversibilă, rezoluţia completă a cirozei, cu restabilirea histofiziologica hepatocitara nu este încă posibilă.

În acest sens, studii experimentale pe animale de laborator au fost efectuate prin administrarea orală de receptor de antagonist de ET-A şi prin ligaturarea ductului biliar, cu rezultate de ameliorare a tensiunii portale şi a fibrozei. Dar până în prezent, pentru antagonistii ET-A şi pentru enzimele inhibitoare de convertire a endotelinei, nu sunt încă date semnificative în vivo. Rezultatele optimiste obţinute in vitro pentru implicaţia NO în ciroză nu sunt încă confirmate şi in vivo. ( 168 ). Se aplică, cu rezultate mulţumitoare, unele medicamente cum ar fi:

- propanololul - cel mai folosit profilactic pentru hemoragia variceala, prin blocarea simultană a receptorilor β1-adrenergici, cu scăderea debitului cardiac şi a β2-receptorilor din teritoriul splahnic, determinând vasoconstrictia, cu scăderea perfuziei portale (120). Cu eficientă în scleroterapia variceala a fost propus şi polidocanolul la pacienţii cu risc crescut de sângerare;

- somatostatina şi analogul său ocreotidul reduce presiunea portala printr-un efect imediat splahnic vasoconstrictor, cum sunt glucagonul, VIP, substanţă P (Forb şi colab., 1998). Are şi acţiune antifibrotica şi efect de relaxare asupra celulelor stelate, la nivelul cărora scade şi procesul fibrilogenetic de sinteză a colagenului I şi II;

72


- vasopresina (hormonal antidiuretic) are eficacitate între 29% şi 74% (68). Vasopresina scade presiunea venoasă portală datorită efectului vasoconstrictor asupra arterelor splahnice, acţionând asupra receptorilor V1 de la nivelul musculaturii netede vasculare şi a receptorilor V2 localizaţi la nivelul celulelor epiteliale ale tubilor colectori din rinichi, precum şi prin posibile efecte precoagulante (39); - Y-27632, inhibitor al Rho kinazei scade contracţia, proliferarea şi migrarea celulelor stelate, reduce constricţia venei porte indusă de E -1 scăzut (Iwamoto şi colab., 2000). - Losartan, un receptor antagonist specific pentru AT-1, blochează efectele angiotensinei II asupra contracţiei şi proliferării celulelor stelate, descreşte semnificativ hipertensiunea portala la bolnavii cu ciroză hepatică (133) şi mai are şi o acţiune antifibrotică.

În afară de tratamentul farmacologic, care se adresează posibilelor cauze care stau la apariţia hipertensiunii portale, celelalte terapii se adresează în special hemoragiilor variceale (esofagiene, gastrice, colecistice) sau de la alte nivele "ectopice" digestive (duodenale, jejuno-ileale, colonice, rectale şi anorectale) sau în alte organe (vaginale, vezicale, intraperitoneale).

73


Gastropatia portal-hipertensivă

Numită şi gastropatie digestivă, gastropatia portal-hipertensivă prezintă modificări histologice ale mucoasei şi submucoasei gastrice la pacienţii cu hipertensiune portală. Modificările endoscopice se prezintă sub 2 forme : - zona blândă, cu trei aspecte caracteristice: 1) rash scarlatiniform al mucoasei; 2) edem superficial, dând aspect dungat suprafeței gastrice şi, 3) aspect mozaicat sau de piele de şarpe; - zona severă cu două aspecte caracteristice, care sunt: 1) spoturi roşii, cu aspect mozaicat al mucoasei, asemenea varicelor esofagiene şi, 2) hemoragie gastrică difuză. Leziunile caracteristice ale gastropatiei portal-hipertensive apar la diferite nivele gastrice (fornix, cap gastric, antru sau pangastric), fornixul fiind însă cel mai greu afectat (141). Studii morfometrice, electronooptice au permis diferenţierea dintre dilataţia şi ectazia vasculară în gastropatia portal-hipertensiva; prima reprezintă o expansiune a lumenului vascular, poate fi nespecifică, artefactoriala, în timp ce ectazia este prezenţa cu modificări structurale ale peretelui vascular, care conduc la o mai puternică mărire a lumenului faţă de cel al dilataţiei.

74


Diametrul lumenului vascular în ectazie poate creşte până la o valoare echivalentă cu cea a criptelor gastrice şi poate fi cu sau fără extravazare de hematii. Lumenul capilarelor din mucoasă gastrică cu hipertensiune portală este îngustat datorită hipertrofiei celulelor endoteliale, iar venele au lumenul crescut faţă de normal. Riscul de sângerare al bolii gastrice nu se corelează cu hipertensiunea portală şi nici cu severitatea bolii hepatice , iar incidenţa exactă a hemoragiei nu se cunoaşte precis, după unii apreciată ca fiind de 30 % la pacienţii cu hipertensiune portală.

Au fost descrise două aspecte ale bolii hemoragice: unul acut, cu hematemeză sau/şi melenă, cu sau fără modificări hemodinamice, altul cronic, mai frecvent, fără episod hemoragic/hemoragipar evident, având drept criteriu orice scădere de peste 2 g hemoglobină/dl faţă de valoarea normală. Frecvenţa sângerărilor cronice este de 35% în formele blânde ale gastropatiei hipertensive portale, şi de 90% în cele severe După Viggiano şi Gostout (1992) (158), prezenţa gastropatiei hipertensive portale nu merge în paralel cu severitatea hipertensiunii portale (evaluată prin gradingul varicelor esofagiene) şi nici cu severitatea bolii hepatice (evaluată prin scorul Child-Pugh); boala apare mai frecvent la bolnavii cu ciroză, iar severitatea ei creşte după scleroterapia endoscopică a vericelor esofagiene.

75


În încheiere se poate reţine faptul că nivelul de cunoaştere şi înţelegere a bazelor moleculare ale hipertensiunii portale este cheia dezvoltării de noi scheme de tratament în sindromul circulaţiei hiperdinamice, descris de Kowalski şi Abelman în 1953 (65), şi precizat mai recent de către Abelman, în l992 (1).

Cunoaşterea patofiziologiei hipertensiunii portale a evoluat, astfel, de la simplele concepte ale obstrucţiei venelor portale şi de la modificările arhitecturale ale ficatului, la înţelegerea stării hemodinamice prin componentele neurale, celulare, umorale şi moleculare care acţionează prin procese endocrine, paracrine şi autocrine. Toţi aceşti agenţi influenţează şi provoacă un răspuns hemodinamic în circulaţia portala, colaterală şi sistemică.

76


III. Vasculopatia gastrică portală hipertensivă

Diagnostic, incidenţă şi importanţă clinică

Diagnosticarea GPH se realizează endoscopic. "The New Italian Endoscopic Club" a făcut o clasificare asupra severităţii GPH, ce ia în calcul prezenţa a patru tipuri de leziuni (Carpinelli, 1997):- modelul MOZAIC;- leziuni roşii punctiforme;- pete roşii sub aspect de boabe de cireaşă;- pete brun-negricioase.

Ȋn formele uşoare de GPH, mucoasa gastrică se prezintă, de obicei, "edematoasă", roşiatică, mozaicată, sub aspectul de "piele de şarpe". Formele grave implică prezenţa pe mucoasa gastrică a petelor roşii, asemanatoare boabelor de cireaşă, cu o friabilitate ridicată, putând adesea sângera în timpul intervenţiei endoscopice.

Ȋn GPH, anomaliile mucoasei gatrice sunt localizate, în majoritatea cazurilor, specific în regiunea corpului şi fundului gastric, dar schimbări similare "GPH-LIKE" au fost descrise şi în alte regiuni ale tractului gastrointestinal, precum rectul, colonul şi intestinul subţire.

Ȋntr-un studiu realizat de Gupta (1996), 61% din cei 230 de pacienţi afectati de ciroză hepatică ce prezintă varice

77


esofagiene erau suferinzi de GPH, iar 14% au fost diagnosticaţi cu duodenopatie portal hipertensivă. Ȋn urma acestui studiu s-a constatat o asociere semnificativă între GPH şi varicele gastroesofagiene.

GPH are o incindenţă de 65% între pacienţii cirotici portal hipertensivi. După Pique (1996) (113), aproximativ 65-90% dintre aceştia suferă de forme uşoare de GPH, 10-15% prezentând forme severe şi probabilitatea de apariţie a GPH, care este considerată a fi dependentă de etiologia hipertensiunii portale şi a severităţii bolii hepatice.

Totuşi, boala poate apărea şi la pacienţii care nu suferă de ciroză.Sarin şi colab.(1997) (127), într-un studiu realizat pe 105 pacienţi, au constatat că 35 dintre aceştia erau cirotici, 25 prezenţau fibroză portală necirotică, 46 obstrucţie portală extrahepatică, iar 2 au fost diagnosticaţi cu sindromul BUDD-CHIARI. Din cei 30% la care s-a instalat GPH, după o perioadă de 3 luni de tratament a varicelor esofagiene, 55% erau cirotici iar 15% aveau fie obstrucţie portală extrahepatică, fie fibroza portală necirotică.

Ȋntr-un studiu mai larg, pacienţii au fost urmăriţi pe o perioadă de 2 ani, constatându-se o incindenţă de 56% a GPH. Boala a fost prezentă la 61% dintre subiecţii cirotici, la 54% dintre cei cu fibroză portală necirotică şi la 20% dintre cei cu obstrucţie extrahepatică a venei porte.

O incindenţă semnificativă a GPH a fost găsită la pacienţii aflaţi în aşteptarea transplantului hepatic. Ȋntr-un studiu realizat de Zaplan şi colab. (1999), 120 de pacienţi au fost cercetaţi endoscopic, înaintea transplantului hepatic. Toţi pacienţii erau cirotici, având 34% CHILD A, 49% CHILD B, 17% CHILD C. S-a constatat că 73% dintre pacienţi prezentau varice esofagiene, 62% GPH (severă în 23% din cazuri), iar

78


16% varice gastrice. Urata şi colab. (1998) au găsit o incindenţă crescută a GPH la pacienţii cărora li s-a practicat terapia de tip TIPS (sunt transjugular intrahepatic portosistemic), pentru hemoragiile asociate hipertensiunii portale. Ȋn acest studiu 83% din pacienţi au fost diagnosticaţi cu GPH înaintea acestei proceduri.

Ȋn general, pacienţii care dezvoltă GPH suferă de afecţiuni hepatice severe, putându-se considera GPH ca fiind un marker al unor afecţiuni hepatice mai severe la pacienţii cirotici. S-a sugerat, de asemenea, ca GPH este un precursor al varicelor hemoragice. Ȋntr-un studiu realizat de Zoli şi colab. (1996) pe 34 de pacienţi cirotici s-au examinat dimensiunile varicelor esofagiene. Prezenţa varicelor gastrice şi a GPH au fost singurii predictori independenţi ai varicelor hemoragice. Prin urmare, GPH nu este numai un semn al afecţiunii severe a ficatului, dar poate conduce la pierderi semnificative de sânge. Ȋn ciuda faptului că pacienţii cu GPH pot prezenţa melenă, cel mai adesea suferă de anemie cronică (40; Zoli, 1996).

Factori implicaţi în evoluţia GPHCa urmare a practicării intense a scleroterapiei şi a

bandării în anii '80 - '90, s-a ajuns la efectuarea unor studii care au raportat o strânsă legatură între tratamentul endoscopic al varicelor esofagiene şi evoluţia GPH. Ȋntr-un studiu realizat de Sarin şi colab. (1997) (127), pe o perioada de 52 de luni, GPH s-a agravat dramatic după scleroterapie. Ȋn acest studiu, 10,5% din pacienţii cirotici prezenţau GPH înaintea efectuării scleroterapiei, iar 55% au dezvoltat diagnostic cu GPH după scleroterapie. Ȋn plus, prezenţa GPH a fost asociată cu o accentuare a afecţiunii hepatice. Totuşi, nu s-a semnalat o corelaţie între GPH şi creşterea presiunii în varice.

79


Numeroase alte studii au susţinut, de asemenea, asocierea scleroterapiei cu agravarea GPH. Printr-un studiu condus de Gupta şi colab. (1996) s-a constatat o accentuare remarcabilă a GPH în decursul a 2 ani după scleroterapie. Dintre aceşti pacienţi 39% au fost diagnosticaţi cu GPH înaintea scleroterapiei, în comparaţie cu 79% după aceasta operaţiune.

Ulterior s-a pus problema ligaturării varicelor ca variantă, pentru a nu agrava GPH. Ȋntr-un studiu, Jain (1997), care şi-a pus această problemă, 88 de pacienţi cu hemoragie variceală au fost supuşi fie scleroterapiei, fie ligaturării variceale. Ligaturarea a avut ca rezultăte micşorarea hemoragiilor şi reducerea complicaţiilor. Ȋn ciuda acestui fapt, s-a constatat că, pe termen lung, recurenţa variceală şi severitatea GPH au fost puternic crescute în cazul grupului de pacienţi care au suferit ligaturarea varicelor în comparaţie cu cel în care subiecţii au parcurs scleroterapia. Nu a fost semnalată nicio diferenţă în rata de supravieţuire în cele două cazuri.

Interesant este, însă, faptul că un alt studiu a avut rezultăte total opuse celui de mai sus. Acest studiu s-a realizat pe 95 de pacienţi, trataţi de asemenea fie prin scleroterapie, fie prin ligaturarea varicelor, cu rezultăte similare în stoparea hemoragiilor. Complicaţiile datorate reapariţiilor hemoragiilor au fost însă mai scăzute în cazul pacienţilor "ligaturaţi". Concluzia studiului a fost că, pe termen lung, recurenţa variceala a fost mai crescută în cazul pacienţilor "ligaturaţi", iar GPH a fost de 10 ori mai pronunţată în cazul pacienţilor care au folosit scleroterapie. Ȋntr-un alt studiu realizat de Hou şi colab. (1995) (50), probabilitatea modificării severităţii GPH nu a fost corelată cu metoda de stopare a hemoragiilor.

Se pare, prin urmare, că intensificarea GPH după ligaturarea variceală poate fi doar o consecinţă a creşterii

80


severităţii bolii hepatice de-a lungul timpului. La ora actuală nu se poate spune cu precizie ca obliterarea varicelor contribuie semnificativ la creşterea riscului de a dezvolta GPH; de asemenea, nu s-a ajuns la o concluzie cu privire la riscul prezent în cele două tipuri de intervenţie asupra varicelor.

ISTORICAcest aspect a fost cercetat prin 2 studii de mare

anvergură de către Carpinelii şi Sarin (2000) (128). Ȋn primul studiu (Italia), 315 pacienţi cirotici au fost examinaţi endoscopic la fiecare 6 luni în decursul a 3 ani; GPH a fost semnalată în 80% din cazuri, corelată fiind cu durata bolii hepatice, cu prezenţa şi dimensiunile varicelor esofagiene şi cu intervenţiile scleroterapeutice. Autorii au demonstrat în final că : la 23% s-a constatat o agravare a GPH, 23% au prezenţat ameliorari, 25% au prezenţat fluctuaţii ale bolii, iar la 29% GPH s-a stabilizat. Un studiu realizat în India a comparat istoria naturală a GPH la pacienţii diagnosticaţi "de novo" cu cea a pacienţilor diagnosticaţi după scleroterapie. Din 967 de pacienţi care s-au prezenţat cu sângerări variceale, GPH (sau GAVE) au fost depistate numai la 88 pacienţi (91% din cazuri). Rezultătele la 22 de pacienţi care prezenţau GPH înainte de scleroterapie au fost comparate cu cele ale pacienţilor care au dezvoltat boala după intervenţie. Pacienţii GPH "pre-existenti" au fost predispuşi mai mult procesului bolii (18% vs 9,4%) şi hemoragiilor (32% vs 4,7%). Prin urmare, dacă GPH a aparut după scleroterapie a fost mai puţin severă şi tranzitorie (nepersistând la 44% din pacienţi).

Fiziopatologie

81


Este unanim recunoscut şi demonstrat faptul că, în instalarea GPH, există o susceptibilitate crescută de deteriorare a mucoasei gastrice (111; 18).Rolul prostaglandinelor în evoluţia GPH este înca discutat de specialişti. Studiile pe subiecţi umani au reliefat niveluri crescute, scăzute sau neschimbate ale prostaglandinelor în mucoasa gastrică (6; Weyler , 1991; 18), în timp ce cele efectuate pe animale de laborator redau nivele scăzute ale prostaglandinelor în GPH. Ȋn general, reducerea nivelului de prostaglandine de către inhibitori specifici potenţează deteriorarea mucoasei gastrice la om şi la animale de laborator (18). A fost, de asemenea, studiat fluxul sangvin gastric în GPH. Ȋn ambele modele de GPH, fluxul sangvin s-a descoperit a fi scăzut după unele studii (57; Ioshikawa şi colab., 1998; Gupta şi colab., 1999). Totuşi, se poate constata o modificare a distribuţiei sangvine. S-a sugerat că distribuţia sangvină ar fi mai scăzută în cazul mucoasei gastrice şi mai crescută în cazul celorlalte straturi ale peretelui gastric. Ȋn plus, a fost arătat şi urmatorul aspect: există o mobilitate în creşterea fluxului sangvin destinat mucoasei gastrice, în urma unei erodări a acesteia, cauzată de diverşi factori nocivi (18).

S-a constat că, în cazul GPH, există o descreştere semnificativă a stratului de mucus, esenţial în apărarea gastrică. De asemenea, au fost găsite valori crescute ale gastrinei serice, observandu-se şi o micşorare a masei celulelor parietale (Dilawari, 1997). Se pare că Helicobacter Pylori nu este implicat în patogeneza GPH. Studii recente au arătat că prezenţa şi severitatea GPH sunt independente de prezenţa Helicobacter Pylori (17; 16; Dai şi Wu, 1999).

Producerea în exces a monoxidului de azot este o cauză de asemenea implicată în apariţia GPH, acesta fiind un

82


vasodilatator puternic - niveluri crescute de NO înregistrandu-se la bolnavii cirotici. NO este generat de acţiunea enzimei NO sintetază asupra argininei, cu producţie de citrulină. Două tipuri de NO sintetaze sunt prezente: (1) o sintetază constitutivă, calciu- calmodulin dependentă, localizată în principal în celule neuronale (NOS I, NOS neuronal, nNOS) şi endoteliale (NOS III, NOS endoteliale, ecNOS) şi responsabilă de producerea bazală de NO; (2) o sintetază calciu-calmodulin inductibilă, independentă (NOS II, Inos; 142). NO-sintetaza inductibilă este produsă de macrofage şi alte celule atunci când sunt stimulate de factori precum citokine, lipopolizaharide (endotoxine), IFN-γ şi TNF-α. De asemenea, activitatea constitutivă a NO-sintetazei poate fi modulată de hipoxie, citokine, întindere şi factori care cresc Ca2+ citosolic. NO are un foarte scurt timp de înjumătăţire (20 - 30 s), difuzează liber prin membrana celulară şi activează guanilat ciclaza cu producere de cGMP şi ulterior relaxează celulele musculare netede.

O serie de studii care se ocupă cu relaţiile dintre NO şi hipertensiunea portală au fost publicate. Câţiva autori au emis ipoteza că relaxarea celulelor musculare netede indusă de NO ar putea fi un mecanism important, deşi nu suficient, pentru a compensa creşterea rezistenţei intrahepatice. Administrarea de N-metil-L-arginină, un inhibitor de NO sintetază, la şobolani cu ciroză indusă prin CCl4 a determinat o reducere semnificativă a fluxului portal, ca urmare a creşterii rezistenţei vasculare splahnice. Ȋn ciuda reducerii fluxului portal, presiunea portală nu s-a modificat din cauza creșterii rezistenţei portale (PIZCUETA et al 1992.). Deoarece procentul de şunturi porto-sistemice este redus la acest model de hipertensiune portală, creşterea rezistenţei portale ar putea fi atribuită unei creşteri a rezistenţei

83


intrahepatice. Astfel pare fondată atribuirea unui rol oxidului nitric în reglarea rezistenţei intrahepatice în ciroză. Cu toate acestea, mai multe studii recente au arătat că în ficatul cirotic există o scădere a producției de NO, din cauza unei activităţi scăzute a NO sintetazei endoteliale (SHAH et al 1997;. ROCKEY şi CHUNG 1998; SARELA et al 1999). Celulele endoteliale sinusoidale sunt o sursă importantă de ecNOS în ficat (ROCKEY şi CHUNG 1998), şi chiar dacă nu a variat nici abundența mARN de ecNOS, nici nivelul de proteine la şobolani cirotici, activitatea NOS şi producţia de nitrit şi de GMPc au fost semnificativ reduse în celulele sinusoidale de la animalele cu ciroză comparativ cu lotul control (ROCKEY şi CHUNG 1998). Această constatare poate fi explicată printr-o modificare posttranslaţională a enzimei: ecNOS acetilat cu acid miristic şi palmitic, iar aceasta din urmă pare să fie necesară pentru direcţionarea enzimei către caveole (ROCKEY şi CHUNG 1998). Într-adevăr, legarea Ca2+-Calmodulină la NOS endotelial implică perturbarea asociaţiei dintre ecNOS cu proteina caveolină sechelară şi translocarea ulterioară a enzimei de la caveolele plasmalemale (FERON 1999). Legarea caveolinei şi calmodulinei este mutuală și exclusivă (MICHEL şi FERON 1997). Numai ecNOS, şi nu iNOS, care leagă calmodulina cu aviditate, pare să fie reglementată prin interacţiuni cu caveolina sau este direcţionată către caveole (MICHEL şi Feron 1997). Prin urmare, pare să fie confirmată ipoteza unei disfuncţiei endoteliale care ar putea fi prezente în microcirculația ficatului cirotic (GUPTA et al. 1998). Un echilibru alterat între efecte vasoconstrictoare şi vasodilatatoare ale compuşilor, cum ar fi ET şi NO ar putea fi esenţial în patogeneza creșterii rezistenţei intrahepatice în ciroză (ROCKEY şi CHUNG 1998).

84


Utilitatea nitroderivaţilor pentru terapia hipertensiunii portale a fost susţinută de aceste constatări. Evaluarea efectului pe termen lung a izosorbid-5-mononitrat la pacienţii cirotici care nu au răspuns la tratament cu nândolol a arătat că acest drog provoacă o scădere a presiunii portale din cauza scăderii rezistenţei portale (MERKEL et al 1997). Acţiunea nitroderivaţilor s-ar putea datora NO produs prin metabolizarea medicamentelor, care ar înlocui lipsa de NO endogen sinusoidal.

CO este generat în ficat ca un produs al acţiunii hem-oxigenazei pe hemoglobină. Administrarea de zinc-protoporfirina IX, un inhibitor de hem-oxigenază şi, prin urmare, de generare a CO, provoacă, la ficatul de șobolat izolat şi vascularizat, o creştere de 30% a rezistenţei intrahepatice. Astfel, CO pare a fi un modulator endogen de perfuzie hepatică, şi acţiunea sa de relaxare implică celule Ito (SUEMATSU et al 1995.). Hem-oxigenaza este formată din două izoenzime distincte, HO-1 (inductibilă) şi HO-2 (constitutivă). Ȋn ficat, HO-1 este situat în celulele Kupffer, în timp ce HO-2 este localizată în hepatocite. CO, precum NO, este un activator al guanilat ciclazei şi a fost demonstrat că dilată sinusoidele prin relaxarea celulelor hepatice stelate (SUEMATSU et al 1995; Goda et al 1998). Astfel poate fi emisă ipoteza că NO şi CO acționează sinergic pentru a menţine permeabilitatea sinusoidelor în prezenţa de up-regulation de constrictori sinusoidali, cum ar fi ET (CLEMENS 1998). Ȋn ciroză, scăderea activităţii de NOS prin down-regulation, fără up-regulation ale altor dilatatoare, cum ar fi CO, ar duce la creşterea rezistenţei sinusoidale (CLEMENS 1998). O creştere a expresiei genei HO-1 a fost recent raportată în celulele hepatice la şobolani cu hipertensiune portală (FERNANDEZ şi BONKOVSKY 1999).

85


TNF-α este de asemenea implicat în patogeneza hipertensiunii portale şi a GPH (Perez-Paramo, 1999). Acest compus prezintă numeroase acţiuni proinflamatorii, fiind des asociat cu deteriorarea mucoasei gastro-intestinale. Niveluri crescute de TNF-α au fost înregistrate la subiecţii cu GPH.

Rolul pe care TNF-α îl joaca în circulatia hiperdinamică este, se pare, reglarea secreţiilor de NO şi de prostaciclină. Prostaciclina (PGI2) este un vasodilatator endogen produs de celulele vasculare endoteliale. Două ciclo-oxigenaze, una constitutivă (COX-1), alta inductibilă (COX-2) (Garcia-Pagan et all, 1995), participă la biosinteza sa. Producţia de PGI2 este crescută la pacienţii cu ciroză hepatică (HAMILTON et al 1982), iar inhibarea producţiei de PGI2 de către indometacină îmbunătăţeşte circulaţia hiperdinamică şi scade presiunea portală (BRUIX et al 1985;. FERNANDEZ et al 1996.). Recent, s-a demonstrat că la şobolani, hipertensiunea portală este asociată cu o expresie mărită de COX-1 în cadrul vascularizației mezenterice, ceea ce duce la creşterea concentraţiilor de PGI2

(50). Inhibarea producţiei de PGI2 prin indometacină a determinat reducerea fluxului splahnic de sânge în hipertensiunea portală, dar nu şi la şobolani de control (50).

Ȋn experimentele realizate pe cobai, model GPH experimental, administrarea de anticorpi anti-TNF-α au produs scăderea sintezei de NO şi normalizarea fluxului sangvin (Kaviani şi colab., 1997). Thalidomida este un inhibitor specific pentru TNF-α, care a avut de asemenea rezultăte în scăderea nivelului de sinteza a NO, reducând la şobolanul de laborator atât presiunea portală cât şi severitatea circulaţiei hiperdinamice. Ȋn ciuda acestora, efecte asupra GPH nu au fost sesizate (Olchowski, 1996).

86


Ȋn GPH a fost descrisă şi alterarea activităţilor factorilor de creştere. Wang şi colab. (1999) (167), experimentând pe animale de laborator , au remarcat că în zonele cu ulceraţii spontane ale mucoasei există creşteri semnificative ale TGF-α (factorul transformator de creştere) şi ale EGF (factorul de creştere epidermal) (160). Ȋn studii realizate pe biopsii de mucoasă gastroduodenală ale bolnavilor de GPH nu s-a constatat o modificare a α-TGF, înregistrandu-se în schimb o scădere a cantităţii de EGF în mucoasa duodenală (125). Această reducere a secreţiei de EGF poate fi considerată a fi un factor de risc în apariţia ulcerelor duodenale la bolnavii cu gastropatie portală hipertensivă.

Din datele prezenţate anterior rezultă că în GPH există modificari importante ale unor mediatori inflamatori. Cele mai certe date sunt modificările sintezelor de NO, TNF-α şi a sensibilităţii acţiunilor inhibitorii ale prostaglandinelor. Există, de asemenea, după cum s-a vazut, modificari ale fluxului gastric sangvin, efectele acestor fiind amplu studiate de către specialist.

Tratamentul GPHDe-a lungul timpului s-au realizat studii legate de

tratamentul medicamentos. Este evident ca blocanţii de H2 şi substanţele de tip sucrαt sunt insuficiente în tratamentul GPH. Acest aspect poate fi explicat prin faptul că un număr important de bolnavi cu GPH prezintă activitate secretorie scăzuta de acid clorhidric (Trevino şi colab.,1996) Cea mai importantă clasă de produse farmaceutice în tratamentul GPH o reprezintă β-blocantele. S-a arătat, prin două studii restrânse, că, prin utilizarea propanolului ca β-blocant, se asistă la o diminuare a

87


hipertensiunii portale şi a fluxului gastric sangvin (Shigemori şi colab., 1994). Ȋntr-un studiu mai extins, realizat de Perez-Ayuso şi colab.(1996) (111) s-a arătat că utilizarea propanolului produce diminuarea hemoragiilor recurente în GPH.

Somatostatina impreuna cu analogul ei ectreotida sunt, se pare, de asemenea utile în tratamentul gastropatiei portal-hipertensive. Trei studii au demonstrat clar că somatostatina reduce semnificativ perfuzia sangvină gastrică (Li şi colab., 1996). Recent, Kouroumalis şi colab. (1999) au constatat ca somatostatina prezintă o efcienţa sporită în tratamentul hemoragiilor associate GPH. Ȋn acest studiu, la 26 de pacienţi li s-a administrat somatostatină, sângerarea fiind stopată în toate cazurile (95).

Vasopresina şi glypresina sunt recunoscute ca reductori ai fluxului gastric sangvin, având, însă, ca inconvenient scăderea gradului de oxigenare a mucoasei gastrice (53).

Studii pe animale de laborator (102) au arătat că estrogenul şi progesteronul au efect în diminuarea hipertensiunii portale şi a perfuziei gastrice sangvine.

Tarantino şi colab. (2009) au luat în considerare faptul că hipertensiunea portală poate duce, în ciroza hepatică, la formarea venelor colaterale portosistemice responsabile de dezvoltarea encefalopatiei portosistemice şi că concentraţia de amoniu din sânge poate constitui un factor de detectare al acesteia şi de predicţie a severităţii cirozei şi a gradului de dezvoltare a varicelor esofagiene.

88


Autorii au observat că amoniul în concentratii crescute în sânge arată prezenţa de colaterale şi varice esofagiene şi propune folosirea screening-ului endoscopic la populaţia cu acest risc şi o supraveghere mai mare medicală pentru apariţia de ascită sau encefalopatie portal-sistemică. De asemenea, pentru evaluare ei recomandă examene paralele de stabilire a splenomegaliei, hipersplenismului (trombocitopenia) şi a severităţii cirozei.

Şunturile porto-cave au fost utilizate ca variante chirurgicale în tratamentul hemoragiilor associate GPH. Un studiu prin care s-a urmărit evoluţia post-operatorie a 12 pacienţi pe o perioadă de 6 ani, a arătat că, în majoritatea cazurilor, s-a asistat la o diminuare a GPH. Sarin şi colab. (1998) (126) au raportat că din 8 pacienţi cu şunt spleno-renal, nici unul nu a prezentat, post-operator, perioade hemoragice la nivelul mucoasei gastrice.

TIPS reprezintă, de asemenea, o alternativa ghirurgicală pentru bolnavii de GPH. Sezai şi colab. (1998) constată ca aspectele endoscopice ale GPH sunt semnificativ diminuate după practicarea TIPS. Ȋntr-un studiu similar s-a arătat ca peste 90% din pacienţii la care s-a recurs la TIPS, au prezenţat ameliorari ale GPH.

Ȋn cazurile agravante de GPH, cu hemoragii severe, s-a recurs la esofagoectomie şi gastroectomie.

Transplantul hepatic reprezintă însă cea mai sigura modalitate de a trata GPH, prin scăderea directă a presiunii portale.

89


SINDROMUL DE ECTAZIE GASTRICĂ ANTRALĂ(GAVE)

Sindromul GAVE (gastric antral vascular ectazia) a fost descris pentru prima data de Ridel şi colab. (1953), dar caracterizat mai recent, în 1984 de către Jabbori şi colab., fiind definit prin apariţia petelor şi/sau punctelor de culoare roşie, într-un aranjament linear sau difuz în zona gastrică antrală. Din cauza aspectului endoscopic specific, sindromul a fost denumit "stomac cu aspect de pepene roşu". Aproximativ 30% din pacienţii cu sindromul GAVE sunt cirotici.

Sindromul GAVE se deosebeşte de GPH prin faptul că interesează mai mult zona antrală a stomacului, trasaturile specifice ale acestui sindrom, ca ectazia şi dilatarea gastrică, trombozele şi hialinozele putând fi recunoscute pe biopsia de mucoasă.

Istoria naturală a bolii nu a fost pe deplin studiată, dar există diferenţe sistematice între pacienţii cirotici şi necirotici. Tiparul clasic de pacient necirotic cu sindromul GAVE este femeia de vârstă mijlocie care prezintă o boala autoimuna (40).

Ȋntr-un studiu realizat pe 45 de pacienţi diagnosticaţi cu sindrom GAVE, 71% erau femei cu vârsta medie de 70 ani,din care 62% erau dependente de transfuzie (Vaggiano,1992). 62% din cazuri prezentau boli autoimmune ale tesutului conjunctiv,

90


20% sclerodactilie şi 100% gastrită atrofică. Hipergastrinemia era prezentă în 76% din cazuri. Sindromul GAVE a fost asociat cu sclerodermia şi alte boli autoimune, transplant de maduvă osoasă şi insuficienţă renală cronică (40; Hermann şi colab., 1997).

Pacienţilor necirotici le este caracteristic, în general, relieful liniar "pepenele roşu", pe cand celor necirotici, aranjamentul difuz al petelor. Ȋn general, pacienţii diagnosticaţi cu GAVE suferă pierderi semnificative de sânge, majoritatea ajungând dependenţi de transfuzie, aspect care nu priveste GPH.

PatogenezaCa şi în cazul GPH, etiologia sindromului GAVE

ramane incertă. Patologia leziunilor vasculare prezente în sindromul GAVE sugerează că acestea sunt mai degrabă ectazii dobândite şi nu anomalii congenitale. Unii autori au inclus stresul mecanic ca posibilă cauză etiologică (55). Hiperplazia fibromusculară subliniază rolul stresului mecanic. Ca şi în cazul GPH, au fost înregistrate niveluri crescute serice în sindromul GAVE, fapt neconfirmat de unele studii (106). Alţi autori sunt de părere că substanţele vasoactive ar putea juca un rol important în etiologia sindromului ectaziei vasculare . Se presupune că masele de celule neuro-endocrine localizate la nivelul vaselor peretilor gastrici, prin eliberarea în abundenţă de 5-hidroxitriptamina (peptid intestinal vasoactiv) ar putea contribui la facilitarea hemoragiilor gastrice.

91


Etiologia sindromului GAVE la pacienţii cirotici ar putea fi parţial explicată de şuntarea porto-cavă şi de alterarea metabolismului hepatic al substanţelor vasoactive.

Hipertensiunea portală - Sindromul GAVE vs GPH Chiar dacă 70% din pacienţii cu sindromul GAVE nu

sunt bolnavi de ciroză, se pot crea confuzii în diferenţierea sindromului GAVE de GPH în cazul pacienţilor cirotici si/sau portal hipertensivi. Ȋn general, pacienţii cu GAVE prezintă pete roşii difuze sau lineare în regiunea antrală, pe cand GPH se manifestă preponderant în zona corpului şi fundului stomacului. Un studiu realizat de Payen şi colab. în 1995 a demonstrat clar că sindromul GAVE şi formele severe ale GPH sunt doua entitaţi distincte în prezenţa cirozei hepatice. De regula, pacienţii diagnosticaţi GAVE prezintă afecţiuni hepatice severe (încadrabile în sindromul CHILD-PUGH), pierderi mai mari de sânge şi niveluri mai scăzute ale gastrinei serice. La biopsie se detecteaza microtromboze la pacienţii cu GAVE, acestea nefiind prezente la pacienţii cu GPH. Diferenţierea sindromului GAVE de GPH este esenţială din punct de vedere al administrarii tratamentului pentru cele doua entităţi.

Un studiu realizat de Spahr şi colab în 1999 pe pacienţi cirotici cu sindromul GAVE, nereceptivi la medicamentatia β-blocantă, a demonstrat utilitatea tratării a astfel de pacienţi cercetaţi: 7 au avut hemoragii recurente, chiar dacă gradientul

92


portal era sub 12 mmHg, la 4 dintre ei recurgându-se la gastroectomie fără hemoragii ulterioare, 2 însă decedand la o luna după operaţie. Aceste rezultăte au fost confirmate ulterior într-un studiu mai larg realizat de Kamath şi colab. în anul 2000 (58). Aceştia au realizat TIPS în cazul a 40 de pacienţi cu GPH şi 14 pacienţi cu sindromul GAVE. Ȋn 75% din cazurile severe de GPH şi 89% din cazurile uşoare s-a constatat ameliorarea aspectului endoscopic al mucoasei şi scăderea necesitatilor de transfuzie. Aceste rezultate s-au regăsit numai în proporţie mică la pacienţii diagnosticaţi cu sindromul GAVE după TIPS (58).

Sindromul GAVE poate fi diferenţiat de GPH prin localizarea primului în regiunea antrală a stomacului, spre deosebire de al doilea, prezent în fundul gastric, dar şi prin alte simptome histopatologice obţinute endoscopic şi pe material bioptic, precum ectazia, dilataţii, trombi, proliferare celulară şi fibrinohialinoză (106).

Diferenţa trebuie făcută între pacienţii cu şi fără ciroză. Pacienţii non-cirotici cu GAVE sunt, de obicei, persoane de sex feminin, în jur de 70 de ani, cu boli autoimune (Quintero şi colab. 1987). La aceste paciente, sindromul GAVE era asociat cu alte boli precum sclerodermia sau alte boli autoimune, insuficienţa renală.

Identificarea GAVE în contextul cirozei hepatice este foarte importantă. Ȋn cazul pacientului cirotic, apariţia petelor roşii din zona antrală poate prezenta un sindrom GAVE. Diagnosticul diferenţial GPH/GAVE se realizeaza prin recoltarea unei biopsii a mucoasei,fiind cunoscute trăsăturile

93


histologice diferite ale celor doua entităţi. Totuşi, un diagnostic bioptic negativ nu exclude GAVE, în unele cazuri.

Etiologia sindromului GAVE ca şi a sindromului GPH este încă incomplet elucidată. Ruhl şi colab. (1994) susţin patologia vasculară în GAVE (ectazia) mai degrabă decât anomaliile congenitale, în timp ce Jablau şi colab. (1984) sugerează drept cauză stresul mecanic, bazându-se pe aspectul similar cu cel observat în traumele mucoasei gastrice.

Ȋn cazul pacienţilor cu ciroză, apariţia GAVE ar putea fi explicată în parte prin motilitatea antrală anormală, prezenţa la aceşti bolnavi (Gastout şi colab. 1992).

Ȋn general, pacienţii cu sindromul GAVE prezintă boli hepatice severe (prin scorul Child-Pugh), pierderi mari de sânge, nivel scăzut al gastrinei serice şi au avut frecvent: scleroterapie, trombi microvasculari şi fibrinohialinoză.

Este importantă diferenţierea clară a GAVE de GPH în ficatul cu ciroză, pentru conduita terapeutică aplicată.

Terapia sindromului GAVEAu fost utilizate o serie de tratamente în scopul

ameliorarii sindromului GAVE. S-a constatat că metodele laser de coagulare sunt eficiente în imbunatatirea statusului leziunilor, scazand fluxul sangvin local. Acest tip de tratament nu este recomandat însă pacienţilor cu sindromul GAVE difuz (Lingelfenser şi colab., 1993).Ȋn unele cazuri s-a constatat

94


încetinirea hemoragiilor induse de estrogeni şi progesteron, aceşti hormoni având însă o eficacitate redusă în eradicarea leziunilor produse de sindromul GAVE.

Un alt component terapeutic util s-a arătat a fi acidul tranexamic. Acest agent utilizat initial pentru hemoragiile superioare esofagiene va reduce cu succes hemoragiile în 40% din cazuri, reducand nevoia unei interventii chirurgicale în 30 - 40% din cazuri.

McCormick şi colab., în 1998, au înregistrat un pacient cirotic cu sindrom GAVE dependent de transfuzie, la care tratamentul cu propanolol s-a arătat eficient. după administrarea de acid tranexamic, pacientul nu a necesitat transfuzii pe o perioada de 30 de zile, în ciuda intervenţiilor endoscopice care s-au realizat în acest interval. De remarcat este, însă, faptul că administrarea acidului tranexamic nu este lipsită de riscuri: uneori pot apărea episoade ischemice sau embolii pulmonare.

Tratamentul chirurgical prin rezecţie antrală se poate arăta util în eradicarea sindromului GAVE, intervenţie nesigură, totuşi, la pacienţii cirotici portal-hipertensivi, care au un rise de mortalitate ridicat (Hermann şi colab., 1996).

Studii restrânse (83) au arătat eficacitatea injecţiilor cu ocreotidă în ameliorarea hemoragiilor.

ConcluziiGPH apare, de obicei, în contextul cirozei hepatice, a

hipertensiunii portale, putând, de asemenea, complica hipertensiunea portală la pacienţii necirotici. Ȋn general,

95


incindenţa GPH se asociază cu apariţia varicelor gastrice şi esofagiene. Ȋn plus, asocierea varicelor esofagiene cu GPH poate fi un indicator destul de sigur al viitoarelor hemoragii. Etiologia gastropatiei portale este încă neelucidată, dar este ştiut faptul că boala se poate agrava ca răspuns la unele intervenţii endoscopice asupra varicelor.

Terapia cea mai eficientă în GPH este scăderea directă a presiunii portale prin administrarea de β-blocante şi şunturile porto- cave.

Sindromul GAVE apare, de obicei, la pacienţii necirotici, fiind tratat endoscopic şi chirurgical. Ȋn contextul unei ciroze hepatice pre-existente, elementul esenţial este diferenţierea sindromului GAVE de GPH, deoarece tratamentele de reducere a hipertensiunii portale în GPH nu sunt valabile în sindromul GAVE.

FACTORI IMPLICAŢI în PATOGENEZA GPH şi în REGENERAREA MUCOASEI GASTRICE

Majoritatea factorilor pro-inflamatorii îşi exercită acţiunea prin intermediul căilor NF-kB dependente. După Alberts (2004) (3), proteinele de tip NF-kB sunt proteine reglatoare ale unor gene latente aflate la baza majorităţii proceselor inflamatorii. Acest tip de răspuns ia nastere ca reacţie la inflamaţie sau infecţie, conferind astfel protecţie tisulară. Sintetizate, însă, în cantităţi excesive, răspunsurile inflamatorii pot cauza deteriorări tisulare masive şi uneori procese dureroase.

96


Factorul α de necroză tumorală (TNF-α) şi interleukina 1, cytokine importante, sunt specializate în inducerea răspunsului imun. Sunt sintetizate în celulele native ale sistemului imun, ca de exemplu în macrofage, ca răspuns la inflamaţia tisulară. Aceste citokine proinflamatorii sunt direcţionate specific către receptorii membranari activatori ai proteinelor NF-kB, acestea din urma fiind aflate în stare inactivă în citosol.

Odată activate, NF-kB vor codifica transcrierea a cel puţin 60 de gene care participă la răspunsul inflamator. Ȋn ciuda faptului că receptorii pentru TNF şi IL-1 sunt diferiţi din punct de vedere structural, ei acţioneaza într-o manieră similară.

Au fost descoperite 5 tipuri de proteine NF-kB la mamifere (Rel-A, Rel-B, c-Rel, NF-kB 1, NF-kB2), formând o varietate de homo/hetero dimeri, fiecare dintre acestea fiind implicate în transcrierea unui anumit tip de gene. Proteinele NF-kB sunt menţinute în stare inactivă la nivelul citosolului de către factori proteici inhibitori, cunoscuţi sub numele de IkB. Aceştia sunt legaţi de dimerii NF-kB prin legături chimice puternice. Semnalele declanşate de TNF-α sau de IL-1 induc o cascadă de reacţii enzimatice care au ca rezultat fosforilarea şi, în final, degradarea complexelor IkB. Fosforilarea complexului IkB este catalizată de o enzimă specifică, o serotonin/treonin kinază, denumită IkB-kinază.

De menţionat este faptul că TNF-α nu declanşează numai cascada proteinelor de tip NF-kB, ea activând, de asemenea, cascada MAP-kinazelor (mitogen activated protein-kinaze).

97


Cascada MAP-kinazelorInducerea MAP-kinazelor (cunoscute şi sub numele de

ERK-2) este rezultatul unei reacţii de fosforilare în cascadă a complexelor serină/treonină, activate în prealabil de proteine specifice care codifică gene implicate în maturarea şi diferenţierea tisulară (RAS), (Downward, 1998).

Odată activate, MAP-kinazele vor iniţia o nouă cascadă de reacţii de fosforilare a unor proteine codificatoare şi a altor protein-kinaze. Se va ajunge, în final, la activarea unor "gene cu răspuns prompt", denumite astfel deoarece acestea intră în activitate la numai cateva minute după activarea receptorilor membranari. Acest tip de gene este direct implicat în procesele de regenerare tisulară prin efectul inductor al maturarii şi diferentierii celulare.

Mitogen activated protein-kinazele joacă, astfel, roluri de pivot în cascada fosforilării iniţiate de semnale externe determinate de factori implicaţi în creşterea şi diferenţierea celulară, printre care: TNF-α, factorii de creştere 15 şi 16 şi citokinele 16 şi 17.

Au fost identificate în cazul celulelor mamiferelor mai multe familii din MAP-kinaze: ERK- 1,2,5; kinazele c-jun N-activate; JNK, SAPK şi P-38 MAPK. După cum s-a vazut în paragrafele precedente, reacţia în lanţ a acestor enzime converge spre activarea unor gene (cu răspuns prompt) implicate în procesele de regenerare a ţesuturilor afectate (3).

98


Aliaga şi colab. au arătat în 1998, in vitro, că activitatea MAP-kinazelor este strâns corelată cu progresia şi proliferarea celulelor mucoaselor intestinale. Ȋn 1998, Ohta şi colab. au demonstrat că activarea lanţului de MAP-kinaze este o componentă importantă în regenerarea mucoaselor cu ulcer indus experimental, inhibarea acestora determinând intarzieri pronunţate şi impedimente în vindecarea mucoasei.

Mitogen activated protein-kinaze-fosfataze (MKP-1) este o enzimă implicată atât în defosforilarea fosfotirozinei, cât şi a reziduurilor fosfoserinici/treoninici. MKP-1 este implicat în inhibarea activităţilor MAP-kinazei şi a JNK/SAPK (Sun H., Charles CH, 1999). MKP-1 are rolul de a menţine echilibrul între activarea/dezactivarea (fosforilarea/defosforilarea) MAP-kinazelor.

Ȋncetinirea procesului de regenerare a mucoasei gastrice în gastropatia portal hipertensivă cauzată de activitatea redusă a MAP- kinazei.

Ȋn contextul GPH, mucoasa gastrică este supusă unui rise mare de ulceraţie, vindecarea acestuia fiind, de cele mai multe ori, pronunţat încetinită. Celulele epiteliale ale mucoasei gastrice sunt expuse continuu unui grup de stimuli care activează ciclul MAP-kinazei şi induce MKP-1. Dintre aceştia, cei mai importanţi sunt TNF-α şi stresul oxidativ.

Dupa cum s-a vazut în capitolul precedent, Sun şi Charles au arătat în 1999 că MAP-kinaza joaca un rol de pivot în cascada reacţiilor intracelulare care guvernează procesele de

99


regenerare tisulară. Mai recent, aceşti autori (2000) şi-au propus să cerceteze dacă hipertensiunea portală alterează calea de semnalizare celulara via MAP-kinaza (ERK2 în mucoasa gastrică).

Experimentele s-au realizat pe doua grupuri de şobolani de laborator, unul cu subiecţi sanatoşi, iar celălat cu hipertensiune portală şi gastropatie portal hipertensivă, indusă chirurgical. Pe aceste doua grupuri s-au efectuat studii asupra activităţii enzimatice a MAP-kinazei şi a MKP-1 (enzima inhibitoare a MAP-kinazei), la nivelul mucoasei gastrice după o administrare de etanol pentru inducerea ulceraţiei.

Studiul a demonstrat că activitatea MKP-1 este stimulată la nivelul mucoasei gastrice afectate de GPH, având o creştere pronunţată după inducerea experimentală a ulceraţiilor. De asemenea (în mod firesc), activitatea ERK-2 a fost înregistrată a fi semnificativ scăzuta pre-, dar, mai ales, post-ulceraţie. Din studiul comparativ al cineticilor enzimatice ale ERK-2 şi MKP-1, după administrarea de etanol, se constată ca activitatea scăzută a ERK-2 este rezultatul supractivităţii enzimei reglatoare MKP-1 înainte şi, mai pronunţat, după administrarea de alcool.

Aceste teste au fost realizate şi pe culturi de celule intestinale, concluziile fiind asemanatoare; mai mult, s-a ajuns la concluzia ca hiperactivitatea enzimatică pre-existenta (înainte de ulceraţie) a MKP-1 este suficientă pentru scăderea ciclului exprimării MAP-kinazei.

Totuşi, deşi activitatea MKP-1 este, se pare, una din cauzele principale ale încetinirii regenerării mucoasei gastrice,

100


prin acţiunea inhibitorie a ciclului MAP-kinazei, alţi factori precursori ai ERK-2 ar putea fi implicaţi. Atenuarea activităţii ERK-2 ar putea fi afectată în mai multe etape ale cascadei ciclului: inhibarea tirozin-kinazelor, a complexului proteinelor RAS sau MAPK de către fosfataze proteice. Aceste aspecte ar putea constitui un set de repere în înţelegerea acestui fenomen, încă neelucidat pe deplin.

101


IMAGINI DE ENDOSCOPIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ A LEZIUNILOR MUCOASEI GASTRICE în GPH şi în SINDROMUL GAVE

Fig. 17. Sindrom GAVE - localizarea leziunilor în zona antrală; leziuni cu caracter liniar (C & D) şi difuz (A & B) (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

102


Fig. 18. Caz sever de GPH - aspect rigid al mucoasei gastrice, modificari eritematoase ale modelului caracteristic "ca pielea de şarpe"(sau stomac sub aspect de "pepene roşu ") (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

103


Fig. 19. Caz neagravat de GPH - se observă, de asemenea, modelul caracteristic al petelor roşii ca "boabele de cireşe". (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

104


Fig. 20. Hemoragie a mucoasei sub aspect de "pepene roşu” (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

105


Fig. 21. Caz de GPH moderată - acelaşi aspect mozaicat caracteristic al mucoasei gastrice. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

106


Fig. 22. GPH - hemoragie în zona cardială. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

107


Criterii de studiu (studiu doctoral Alina Drăghia)

Au fost studiate fragmente de stomac din regiunea fundică, obţinute de la pacienţi internaţi în Centrul de gastroenterologie Fundeni. Au fost selectaţi endoscopic 95 de pacienţi cu ciroză hepatică şi hemoragie digestivă superioară.

La un număr de 10 pacienţi din grupul mare de 95 diagnosticaţi cu gastrită portală hipertensivă (GPH) s-au efectuat observatii histopatologice, histoenzimologice şi electronomicroscopice.

Histopatologic au fost examinate la microscopul optic secţiuni din peretele gastric, colorate cu hemalaun-eozină.

Histoenzimologic au fost urmărite, pe secţiuni la criotom (4 µm) activitatea următoarelor enzime :-NADH2-citocrom-c-reductaza (diaforaza), metodaPearse (1982);-Lactatdehidrogenaza (LDH), metoda Diculescu şi colab. (1964);-Adenozintrifosfataza (ATP-aza pH 9,4), metoda Padykula şi Herman (1967).

Examenul clinic şi statistic a urmărit:-evaluarea cauzelor de hemoragie digestivă superioară la pacienţii cu ciroză hepatică;-determinarea ponderii GPH în spectrul etiologic al hemoragiei digestive;

108


-consideraţii prognostic - evolutive în episoadele de hemoragie digestivă prin GPH şi ciroză hepatică.

Criteriile de includere în studiu a pacienţilor( studiu doctoral Alina Drăghia) au fost reprezentate de diagnosticul de ciroză hepatică (stabilit histologic pe baza unor criterii clinice, biochimice şi imagistice) şi hemoragie digestivă superioară. Biopsia hepatică s-a efectuat atunci cand pacienţii nu au putut fi diagnosticaţi ca având ciroză hepatică pe baza criteriilor clinice şi biochimice. Ȋn prezenţa hipertensiunii portale fără elemente clinico-biologice de ciroză hepatică, pentru diagnosticul etiologic al hipertensiunii portale s-a efectuat puncţie-biopsie hepatică sau biopsie hepatică ghidată laparoscopic (atunci cand fragmentul prelevat la puncţia-biopsie hepatică a fost neconcludent), splenoportografia şi determinări de presiuni în sistemul port (presiune venoasă hepatică liberă şi blocată), excluzand astfel pacienţii cu hipertensiune portală noncirotică (2 pacienţi cu fibroză hepatică congenitală, 1 pacient cu pelioză hepatică şi boala venoocluzivă după transplant renal şi tratament cu Azatioprina, 4 pacienţi cu hepatită etanolică, 1 pacient cu hiperplazie nodulară difuza în cadrul sindromului Felty).

Pacienţii incluşi în studiu au prezentat hemoragie digestivă superioară activă la momentul admisiei, stigmate hemoragice (cheaguri, sânge vechi) sau un episod anamnestic situat în urma cu cel mult 7 zile faţă de momentul internării. Diagnosticul de hemoragie digestivă superioară a fost stabilit prin prezenţa modalităţilor de prezentare clasice : hematemeză, melenă, hematochezie.

109


Hematemeza s-a prezentat cu vărsătură de sânge: roşu proaspăt sau închis la culoare, cu aspect de zaţ de cafea (parţial digerat, cu producere de hematină, prin intervenţia acidului clorhidric gastric).

Melena a fost prezenta cu emisie de scaune de culoare neagră, conţinând sânge digerat (negre ca "păcura", "catran"), lucioase, aderente (lipicioase), moi, cu miros caracteristic.

Hematochezia sau emisia de scaun a fost cu sânge roşu vişiniu, cu sau fără cheaguri. Prezenţa hematocheziei provenind din tractul digestiv superior are semnificaţia unei hemoragii cu volum şi debit mare; ea prezintă o serie de particularităţi semiologice: sângele este mai inchis la culoare, roşu-negricios la periferie, iar în apa din cuva vasului de toaleta, prin contrast cu culoarea albă a acesteia se poate observa un halou rosiatic.

Severitatea episodului hemoragic a fost evaluată în raport cu TA, AV şi necesarul de masa sangvină transfuzată. Au fost excluşi din studiu pacienţii cu coma hepatică, pacienţii cu cancer gastric şi pacienţii cu carcinom hepatocelular.

Protocolul de studiu (studiu doctoral Alina Drăghia)Ȋn cazul fiecarui pacient inclus în studiu au fost

înregistrate: vârsta, sexul şi etiologia CH. Pentru stabilirea etiologiei s-a efectuat o anamneză detaliată, focalizată asupra istoricului de hepatită acută virală, intervenţii chirurgicale, transfuzii de sânge sau derivate de sânge, tratamente stomatologice, tatuaje, consum de etanol, afecţiuni hepatice familiale. Etiologia etanolica a fost stabilită pe baza anamnezei

110


pozitive pentru consumul de etanol de > 80 g/zi pentru barbaţi şi > 60 g/zi pentru femei, cel puţin 8 ani.

Pentru stabilirea etiologiei virale au fost determinaţi: Ag Hbs, anti-HBs şi anti-HBc folosind kit-uri ELISA (Sorin Biomedica Salluggia, Vericelli, Italia şi Clone Systems, Bologna,Italia); anti-HCV, utilizand teste ELISA a doua generaţie şi confirmare RIBA (Ortho Diagnostic Systems, Raritan, New Jersey, USA).

Pentru evaluarea funcţionala hepatică şi încadrarea în clasa Child Pugh au fost utilizaţi parametrii clinici, biochimici şi ecografici.

Fiecare pacient care a îndeplinit criteriile de includere a fost evaluat endoscopic la admiterea în studiu. Endoscopia digestivă superioară a fost efectuată cu anestezie locala cu xilina 2%; a fost utilizat un gastrofibroscop Olympus Q 10, Q 20 sau XQ 30, EVIS 130 Olympus (Olympus Optical Company, Tokyo, Japan) şi Fujinon EG-300HR (Fujinon GMBH Germany).

Au fost evaluate trăsăturile endoscopice ale varicelor esofagiene, mărimea varicelor (mici:< 5mm, mari=> 5mm) evaluată prin deschiderea pensei Olympus standard de biopsie (5 mm deschidere) în lumenul esofagian, prezenţa "semnelor roşii" pe suprafaţa varicelor esofagiene. Hemoragia digestivă variceală a fost diagnosticată prin prezenţa sângerarii "Ȋn jet" sau "Ȋn pânză" de la nivelul pachetelor variceale din esofagul distal. Anamneza pozitivă pentru un episod hemoragic recent a fost

111


confirmată prin prezenţa cheagului aderent la nivelul coloanei varicoase.

Mucoasa gastrică a fost evaluată endoscopic minuţios pentru a detecta prezenţa GPH care a fost gradatţ ca blândă sau severă.

Forma blândă GPH a fost definitâ prin următoarele pattern-uri endoscopice:1. aspectul de rash scarlatiniform al mucoasei;2. eritemul superficial pe marginea pliurilor determinând un aspect "dungat/vărgat";3. aspectul mozaicat sau de "piele de sşarpe" ("snake skin") o reţea fină, albicioasă, delimitând arii eritematoase poligonale edematoase mucosale.

Forma severă GPH s-a prezentat sub urmatoarele pattern-uri endoscopice;1. spoturi roşii aparute pe mucoasa gastrică, îndeosebi cu pattern mozaicat (spoturile roşii sunt similare celor descrise ca stigmate ale riscului crescut de sângerare de pe suprafaţa varicelor esofagiene) (" cherry red spots ");2. pattern-ul hemoragic difuz gastric.

Gastrita/gastropatia hemoragică, prin administrarea de AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) a fost diagnosticată prin prezenţa eroziunilor gastrice acoperite de cruste hematice la pacienţii cu anamneza pozitivă pentru administrarea de AINS; consumul de aspirina sau antiinflamatorii nonsteroidiene a fost cuantificat astfel: absent (nici o tabletă/ lună), minim (1-6

112


tablete/lună), moderat (2-5 tablete/săptămână), mare (peste 6 tablete/săptămână, 2 luni consecutive).

La pacienţii cu hemoragie digestivă superioară activă, după reechilibrarea electrolitică şi transfuzională s-a efectuat hemostaza endoscopică şi scleroterapie. Pentru pacienţii cu hemoragie masivă şi rise de asfixie prin aspiraţie, scleroterapia s-a efectuat după intubarea traheală. Scleroterapia variceală în urgenţa s-a efectuat utilizând un protocol standard. Injectările de agent sclerozant (alcool absolut injectat intra- şi perivariceal) s-au efectuat utilizand un ac de scleroterapie Olympus model NM-1K. Au fost injectaţi aproximativ 4 - 8 ml agent sclerozant.

Tratamentul endoscopic al hemoragiei din nişa hemoragică s-a efectuat prin injectare de adrenalină 1/10.000 sau alcool absolut injectat în marginile nişei. Pacienţii cu resângerare rapidă sau pacienţii cu sângerare severă au fost îndrumaţi către Clinica de chiurgie generală Fundeni pentru intervenţie ghirurgicală de urgenţa în scop hemostatic.

A fost definit decesul pacienţilor ca fiind datorat hemoragiei digestive atunci cand s-a produs în primele 24 de ore de la debutul hemoragiei.

113


REZULTATE (studiu doctoral Alina Drăghia)

1. Histopatologice

Modificările structurale din gastrita portală hipertensivă sunt predominante în mucoasa gastrică. Epiteliul de suprafaţă, în cazurile mai severe, prezintă discontinuităţi, de lungimi diferite, realizandu-se micro-denudari superficiale.

Ȋn corionul mucoasei se observă infiltrate inflamatorii de intensităţi segmentare diferite. Sunt prezente limfoplasmocite şi un număr variabil de macrofage. Numărul acestor celule fagice apare mai numeros în infiltratul inflamator cronic.

Frecvent sunt prezente leucocite şi mai ales hematii extravazate.

Edemul este prezent în toate formele de GPH, cu grade diferite de abundenţă, dar întoteauna dislocând şi distorsionând tubii glandulari.

Vasele sangvine din corion, capilare, arteriole şi venule apar dilatate sau ectazice. Frecvente capilare prezintă un endoteliu îngroşat.

Fig 1. Stomac. Mucoasa şi submucoasa gastrică cu infiltrat inflamator, hiperplazie foveolară parcelară, fibroză în

114


lamina propria. Col. HE. Imagine la lupă x 60(modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 2. Stomac. GPH. Mucoasa gastrică cu detalii privind glandele gastrice, cu lumen şi traiect neregulat, înconjurate de puternic infiltrat inflamator. Col. HE x 200(modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 3. Stomac. GPH. Mucoasa gastrică prezentând în

corion edem discret, infiltrat inflamator, hematii extravazate, vase superficiale subepiteliale, în special capilare de calibru uşor inegal şi dilatat. Fibroză şi hialinizări locale. Col. HE x 200(modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 4. Stomac. GPH. Mucoasa gastrică cu congestie,

infiltrat inflamator acut şi cronic, discretă fibroză la nivelul laminei propria, disocierea elementelor glandulare restante. Col. HE x 100 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

115


Fig. 5. Stomac. GPH. Mucoasa gastrică cu puternic infiltrat inflamator, hematii şi leucocite extravazate, elemente tubulare restante în corion. Suprafata mucoasei apare acoperită masiv de celular hemoragie. Col. HE x 200 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

2. Histoenzimologice

Mucoasa gastrică. Epiteliul normal prezintă activităţi oxidative enzimatice de intensităţi aproximativ egale, medii pentru diaforază, slabe şi medii pentru lactatdehidrogenază (LDH)

Ȋn GHP scade activitatea enzimei aerobe (diaforaza) şi ramane nemodificată activitatea glicolizei anaerobe (LDH).

Lamina propria. Glandele gastrice prezintă în mucoasa gastrică normală reacţii de grade diferite (slabe, medii, intense şi foarte intense) pentru diaforază în celulele principale (pepsinogene), reacţie medie pentru LDH şi intensă pentru ATP-aza la pH 9,4. Celulele parietale (oxintice) apar intens şi foarte intens reactive pentru LDH, intense şi foarte intense pentru ATP-aza.

Ȋn GPH scade uşor activitatea enzimatică aerobă şi ATP-azica în celulele principale; ramâne nemodificată activitatea

116


LDH în cea mai mare întindere de suprafaţă, dar apar şi segmente epiteliale foarte intense. Celulele parietale nu prezintă modificari semnificative pentru cele trei enzime cercetate.

Celulele conjunctive. La normal, fibroblastele periglandulare sunt prezente cu reacţii enzimatice foarte diversificate, de la slabe la foarte intense pentru diaforaza şi slabe sau medii pentru LDH şi ATP-aza. Mastocitele apar mediu şi intens pozitive diaforazic, mediu reactive pentru LDH şi intens active pentru ATP-ază. Macrofagele prezintă reacţii foarte intense pentru enzima oxidativă aerobă şi ATP-aza şi medii pentru LDH.

Ȋn GPH tipurile de celule conjunctive apar cu reacţii de intensităţi diferite, de la slabe la foarte intense. Ȋn mastocite ramân nemodificate toate activităţile enzimatice, iar în macrofage devin foarte intense diaforaza şi ATP-aza.

Vasele sangvine, în special capilarele, prezintă, în mucoasa gastrică normală, reacţii enzimatice intense şi foarte intense, endoteliale pentru diaforaza şi ATP-aza, slabe şi medii pentru LDH.

Ȋn GPH enzimele oxidative aerobe scad puternic, prezentând în general o activitate enzimatică slabă, mai rar medie. Neschimbată faţă de normal rămâne ATP-aza, cu activitate foarte intensă.

117


GASTROPATIA PORTALĂ HIPERTENSIVĂ (GPH) MUCOASĂ GASTRICĂ

Fig. 6. Stomac normal. NADH2-citocrom-c-reductaza. Mucoasa gastrică prezintă o reacţie medie şi intensă în celulele pepsinogene şi foarte intensă în celulele parietale. Celulele conjunctive peri-glandulare sunt mediu pozitive .Musculara mucoasei prezintă reacţii enzimatice foarte intense. x 80 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig.7. NADH2-citocrom-c-reductaza. Stomac normal (detaliu din fig. 6). Segment de glande gastrice în porţiunea lor bazală din mucoasa gastrică normală. Reacţie foarte intensă în celulele principale, sub formă de granule formazanice mari, izolate în citoplasma, precum foarte intense şi în celulele parietale sub forma de granule conglomerate inconjurand nucleul. X 960 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 8. NADH2-citocrom-c-reductaza. Mucoasa gastrică

din GPH. Porţiunea mijlocie şi bazală a glandelor gastrice ce apar mult înghesuite, cu distribuţie inegală de-a lungul lor a celulelor pepsinogenice şi oxintice. Reacţie medie în celulele

118


principale, intensă şi foarte intensă în celulele parietale. X 80. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 9. NADH2-citocrom-c-reductaza. Detaliu din fig 8

Reacţii slabe şi medii în celulele principale, foarte intense în celulele parietale. X 960 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 10. Lactatdehidrogenaza. Stomac normal. Glande gastrice cu activitate enzimatică medie în celulele pepsinogenice şi intensă în celulele parietale.. X 960 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 11. Lactatdehidrogenaza. Stomac GPH. Imagine de ansamblu. Segment epitelial intens reactiv. Fragmente izolate de glande slab reactive, înconjurate de ţesut conjunctiv vascular slab reactiv. Vasele sangvine din submucoasă prezintă reacţii

119


medii; tesutul muscular apare cu reacţii intense. X 15 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 12. Lactatdehidrogenaza. Stomac GPH. Mucoasa gastrică cu glande ce prezintă reacţie negativă şi rar slabă în treimea lor superioară, medie în celulele din treimea mijlocie, iar în partea lor bazală slabă în celulele principale medii şi rar intensă în celulele parietale. X 15 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 14. ATP-aza9,4. Stomac GPH. Epiteliul de suprafaţă apare intens reactivă. Zona subepitelială şi segmentul superior ale glandelor gastrice sunt areactive.Reacţie pozitivă de grade diferite este prezentă în celulele glandulare din partea de mijloc şi profundă a glandelor. X80 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

120


Fig. 15. ATP-aza 9,4. Stomac GPH. Mucoasa gastrică cu reacţii medii şi intense în celulele secretorii ale glandelor gastrice care apar cu traiect neregulat, distorsionate, separate pe alocuri prin corion edemaţiat şi capilare dilatate, cu diametre neregulate, cu reacţii endoteliale intense. X 15 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Submucoasa peretelui gastric. Celulele conjunctive, în special fibroblastele şi macrofagele, în stomacul normal, apar cu reacţiile enzimatice cele mai diversificate, respectiv cu activităţi slabe, medii, intense şi, pe alocuri, foarte intense.

Vasele sangvine prezintă în endoteliu reacţii enzimatice foarte intense pentru NADH2-citocrom-c-reductaza şi ATP-aza 9,4. Activitatea LDH este mai scăzuta, prezentând intensitate slabă sau medie.

Ȋn GPH nu au loc modificari semnificative în vasele sangvine din submucoasă, fiind prezente mai accentuat diversificari de intensităţi enzimatice.

Musculara. Fibrele musculare netede din peretele gastric normal se caracterizează prin reacţii intense şi foarte intense în sarcoplasmă pentru NADH2-citocrom-c-reductază şi ATP-aza 9,4, mai rar miocite mediu pozitive. Reacţie slabă sau medie este prezentă pentru lactatdehidrogenază.

121


Ȋn GPH se observă o uşoară scădere a activităţii diaforazei, care apare cu activitate medie şi intensă. Rămân nemodificate faţă de normal reacţiile enzimatice pentru lactatdehidrogenază şi ATP-aza 9,4.

Microganglionii nervoşi Auerbach desfăşoara activităţi enzimatice nemodificate, foarte intense în neuroplasma neuronală. Scade uşor, însă, reacţia în enzimele oxidative aerobe (diaforaza). Rămâne nemodificată faţă de normal enzima glicolitică anaerobă (LDH). Capilarele dintre fascicolele şi fibrele musculare prezintă reacţii intense a diaforazei şi ATP-azei 9,4 şi reacţie slabă pentru lactatdehidrogenază.

GASTROPATIA PORTALĂ HlPERTENSIVĂ (GPH)PERETE GASTRIC

SUBMUCOASA şi MUSCULARA

Fig. 16.NADH2-citocrom-c-reductaza. Stomac GPH. Vase sangvine de toate tipurile şi calibrele prezintă o reacţie endotelială foarte intensă. Conjunctivul înconjurator, uşor edemaţiat, conţine fibroblaşti şi macrofage cu activitate medie, intensă şi foarte intensă. X 250 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

122


Fig. 16.NADH2-citocrom-c-reductaza. StomacGPH. Vase sangvine de toate tipurile şi calibrele prezintă o reacţie endotelială foarte intensă. Conjunctivul inconjurator, uşor edemaţiat, conţine fibroblaşti şi macrofage cu activitate medie, intensă şi foarte intensă. X 250 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 17.NADH2-citocrom-c-reductaza. Stomac GPH.

Musculara apare cu reacţii inegale în fibrele musculare din paturile peretelui gastric. Microganglionul nervos apare cu reacţii foarte intense în neuroplasma perikarionilor. X 960 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 18. Lactatdehidrogenaza. Stomac GPH. Ȋn submucoasă vasele prezintă reacţii slabe, medii şi intense. Celulele conjunctive înconjuratoare arată o activitate enzimatică slabă, rar medie. X 15 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

123


Fig. 19. ATP-aza 9,4. Stomac GPH. Ȋn submucoasă vasele sangvine sunt intens şi foarte intens pozitive. Musculara prezintă reacţii enzimatice slabe în miocitele centrale, intensă în cele periferice delimitante ale stratului intern şi intensă în fibrele musculare ale stratului extern. X 50 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

20. ATP-aza 9,4. Stomac GPH. Segment de intersecţie a stratului intern şi extern al păturii musculare care înconjoară un microganglion nervos Auerbach.Fibrele musculare sunt slab,mediu şi intens reactive.Neuronii plexului nervos mienteric prezintă o reacţie enzimatică foarte intensă. X 250. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

3. ElectronomicroscopiceCele mai semnificative modifcari ale organizarilor

celulare ultrastructurale se constată în celulele componente ale mucoasei stomacului, în special în cele ale glandelor gastrice.

Celulele principale pepsinogene, de aspect quasinormal prezintă un nucleu rotund-ovoid, cu eucromatină şi heterocromatină în mici grunji răspândiţi pe toată aria nucleoplasmei sau sub formă de grămezi mai mari, de forme

124


neregulate, ataşate feţei interne a nucleolemei. Citoplasma apare încărcată cu un număr mare de mitocondrii şi formaţii ale reticulului endoplasmic rugos.

Printre celulele normal functionale se găsesc, în număr variabil de la o glanda la alta, celule alterate cu modificări accentuate în organizarea lor ultrastructurala. Nucleul are o formă neregulată, de aspect mai întunecat, cu un amestec de aspect granular al eucromatinei cu hetecromatina. Ȋn citoplasma, printre organitele celulare care prezintă aspecte alterative, apar vacuole mari, clare, de marimi diferite şi lizozomi aflaţi mai ales în stadiul II şi III de functionare.

Celulele parietale. oxintice, apar în marea lor majoritate cu nuclei de formă neregulată, care conţin, în proporţii aparent egale, un amestec de granule cromatidiene mai dense, cu altele de talie mai mică, fin pulverulente, de aspect clar. Citoplasma prezintă un număr relativ bogat de mitocondrii şi formaţiuni ale reticulului endoplasmic. Canaliculele apar, însă, modificate, prezentându-se mult dilatate, luând forme saculare neregulate, de marimi diferite. Microvilli sunt prezenţi sau pot fi la polul apical membranar.

Celulele endocrine (APUD) prezintă un nucleu rotunjit, înconjurat de nucleolema cu mici şi rare invaginari. Cromatina clara predomină în masa nucleară. Citoplasma contine, bine reprezentate organitele de sinteză (RER, mitocondrii, complex Golgi), precum şi un număr mare de granule secretorii de diferite densităţi electronooptice. Membrana de suprafaţă emite, din loc în loc, microvili scurţi.

125


Interstiţiul coniunctiv dintre glandele gastrice apare foarte mult diversificat. Pe un fond edematos se găsesc fibroblaste în diferite faze ale ciclului funcţional. Ȋn general, apar foarte active, cu nucleu eucromatic şi nucleol mărit, cu citoplasma bogată, conţinând bine reprezentate organitele de sinteză (RER, mitocondrii, aparat Golgi). Limfocitele relativ frecvente prezintă aspecte de activizare, sunt mărite în dimensiuni, cu nucleu mai clar, citoplasmă cu multe organite celulare; alte limfocite de talie mai mică prezintă un nucleu intens cromatic indentat, înconjurat de o liziera redusa de citoplasmă. Se observă câte un limfocit strâns învecinat unui macrofag. Macrofagele sunt şi ele relativ frecvente, cu nucleu neniform, care conţine un nucleol mare, cu citoplasmă abundentă, bogată în organite celulare, în special în lizozomi.

Capilarele sangvine apar cu lumen inegal, fie dilatat, fie redus. Ȋn cele mai mai multe dintre ele se observă o uşoară hipertrofie a celulelor endoteliale, puternic proeminente înspre lumenul vasului.

Fig. 21. Stomac GPH. Glanda gastrică. Imagine la microscopul electronic a unei celule principale de aspect apropiat de cel normal.Nucleul intens eucromatic,cu cantitate redusa de heterocromatina are o forma regulata, rotunjita. Citoplasma este incarcata cu numeroase mitocondrii, bogate în criste. X 13.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

126


Fig. 22. Stomac GPH. Imagine electronooptica a unui fragment ectoplasmic dintr-o celula principala pepsinogenica din mucoasa gastrică profunda.Un număr mare de mitocondrii sunt prezente în toata ectoplasma.Membrana celulara prezintă pe alocuri, inspre lumenul glandei, rari şi scurti microvili cu microvezicule de secreţie în apropierea lor. X 8.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 23. Stomac GPH. Glanda gastrică. Imagine la

microscopul electronic. Celula principala cu alterari semnificative : nucleul de forma neregulata, de aspect mai intunecat, prezintă Ȋntr-o zona o depresiune larga şi adanca în care este asezat un corp lizozomal heterogen ca aspect (lizozom tertiar) şi de diametru mare. Ȋn citoplasma apar, pe langa organitele celulare, rarite şi alterate, vezicule clare de diferite marimi. X 8.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 24. Stomac GPH. Celula parietală din glanda gastrică. Imagine electronooptică.Fragment apical cu numeroşi

127


microvili şi ectoplasma înconjuratoare, bogată în mitocondrii. X 10.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

25. Stomac GPH. Celula parietală din glanda gastrică. Imagine la microscopul electronic. Segment celular care cuprinde o zona nucleară cu contur neregulat şi citoplasma învecinată în care se observa formaţii de reticul endoplasmic şi vacuole clare de diferite mărimi. Ȋnspre polul apical se observă canaliculele oxintice caracteristice. X 14.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 26. Stomac GPH. Imagine electronooptica a unei

celule oxintice care prezintă un nucleu de forma neregulata şi o citoplasmă bordată de spatii canaliculare mari, dilatate, de forme şi marimi diferite. X 20.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 27. Stomac GPH. Imagine la microscopul electronic. Zona de contact între o celula principala şi una

128


parietală dintr-o glanda gastrică. Nucleul celulei pepsinogenice este clar, eucromatic,citoplasma apare bogata în organite celulare. Ȋn citoplasma celulei oxintice se observa un număr mare de mitocondrii şi reticul endoplasmic. X 15.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 28. Stomac GPH. Imagine electronooptica. Celula endocrina (APUD) din peretele glandei gastrice. Nucleul este rotunjit, pe alocuri cu mici invaginari ale nucleolemei. Eucromatina este abundenta iar heterocromatina este în proportie mult mai redusa. Ȋn citoplasma se observa un bogat reticul endoplasmic rugos şi numeroase granule secretorii. X 12.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 29. Stomac G P H. Imagine electronooptica marita a unui fragment al celulei endocrine, din fig. 28., observa densitatea diferita a granulelor de secreţie şi prezenţa a rari şi scurti microvili la suprafata celulei. X 20.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

129


Fig. 30. Stomac G P H. Imagine la microscopul

electronic.Relatia dintre o celula principala şi interstitiul conjunctiv interglandular din mucoasa gastrică.Celula pepsinogena prezintă grade mari de alterare a organizarii ultrastructurale. Ȋn apropierea ei se afla un tesut conjunctiv edematiat, cu un limfocit, un fibroblast şi o celula conjunctiva aflata în proces avansat de apoptoza. X 4.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Fig. 31. Stomac GPH. Electronomicroscopia surprinde zona apicala a doua celule oxintice, cu canalicule mari saciforme. Ȋn apropiere se afla un fibroblast activ (nucleu eucromatic şi citoplasma cu organite celulare de sinteza). X 20.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)


electronic care surprinde un eozinofil cu o citoplasma incarcata cu granule secretorii. Ȋn spatiul conjunctiv inconjurator sunt prezente doua celule fagice cu citoplasma bogata în organite celulare. X 8.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

130


Fig. 33. Stomac G P H. Imagine electronooptica. Ansamblu conjunctiv vasculo-celular dintre doua glande ale mucoasei gastrice . Ȋn grup apar un capilar sangvin, un fibroblast, un limfocit şi un macrofag langa o celula glandulara. X 4.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)


electronic. Ȋn detaliu poate fi observat trioul celular conjunctiv din fig. 33 (fibroblast, limfocit, macrofag). X 10.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

131


Fig. 35. Stomac GPH. Imagine electronooptică a unui interstiţiu conjunctiv interglandular din mucoasa gastrică. Limfocitul apare cu un nucleu rotunjit, mare, eucromatic, înconjurat de citoplasma redusă. Fibroblastul are nucleu alungit,bogat în eucromatină şi cu nucleol, iar citoplasma este bogată în organite celulare. Macrofagul are un nucleu caracteristic, cu nucleol şi o învaginare adâncă. Lângă el se află un limfocit. X 12.000 (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

132


Rezultate clinice (studiu doctoral Aina Drăghia)Ȋn perioada 1 ianuarie 1993 - 1 ianuarie 1998 în Centrul

de Gastroenterologie Fundeni au fost evaluaţi prin examen endoscopic 98 de pacienţi admişi consecutiv în clinica pentru ciroză hepatică şi hemoragie digestivă superioară.

Caracterizarea pacienţilor (studiu doctoral Alina Drăghia)

Lotul studiat a fost alcătuit din 37 femei (39,4%) şi 58 de bărbaţi (60,6%) cu vârste cuprinse între 22 şi 82 de ani, vârsta medie fiind de 52.54 ± 11,52 ani.

Etiologia cirozei hepatice a fost alcoolică la 28 de pacienţi (27,4%), virală la 34 de pacienţi (35,8%) şi mixtă la 35 de pacienţi (36,8%). Ȋncadrarea pacienţilor în raport cu clasa Child a relevat 28 de pacienţi (29,4%) în clasa Child A, 32 de pacienţi (33,8%) în clasa Child B şi 35 de pacienţi (36,8%) în clasa Child C.

Examenul endoscopic a diagnosticat GPH la 75 de pacienţi, 60 de pacienţi cu GPH forma "blândă " şi 15 pacienţi cu GPH forma "severă". Aceste date corespund unei incidenţe a GPH în cazul pacienţilor cu ciroză hepatică şi hemoragie digestivă superioară de 78,9%.

133


Spectrul etiologic al hemoragiei digestive superioare (studiu doctoral Alina Drăghia)

Varicele esofagiene au reprezentat cauza principală de hemoragie digestivă în lotul studiat, hemoragia activă/stigmatele de sângerare variceală fiind întalnite la 51 de pacienţi (53,7%).

CARACTERIZAREA PACIENŢILORCaracteristica Număr de pacienţi %

Număr de pacienţi 95Varsta media 52.54+ 11.52(22-28 ani)Sex Femei 37 paciente 39,4 Barbati 58 pacienţi 60,6Etiologia cirozei Alcool 26 pacienţi 27,4 Virala 34 pacienţi 35,8 Mixta 35 pacienţi 36,8

Clasa Child-Pugh A 28 pacienţi 29,4 B 32 pacienţi 33,8 C 35 pacienţi 36,8Frecventa G P H 75 pacienţi 78,9 “blândă” 60 pacienţi 63,15 "severă" 15 pacienţi 38,65

Tabel 1.

134


SPECTRUL ETIOLOGIC AL HEMORAGIEI DIGESTIVE SUPERIOARE LA PACIENŢII CU CIROZĂ HEPATICĂ

Etiologia Număr pacienţi %Varice esofagiene 51 pacienţi 53,7Ulcer duodenal 4 pacienţi 4,2Ulcer gastric 6 pacienţi 6,3GPH 13 pacienţi 13,7A I N S 9 pacienţi 9,5Cauze mixte 12 pacienţi 12,6 Ulcer gastric şi G P H

2 pacienţi 2,1

Varice şi G P H 5 pacienţi 5,2 AINS şi GPH 3 pacienţi 3,2 Varice şi ulcer duodenal

1 pacient 1,05

Tabel 2. Varicele esofagiene au reprezentat cauza principală de HDS în lotul studiat, hemoragia activă / stigmate de sângerare variceală fiind intalnite la 51 de pacienţi (53,7%) cu o mortalitate de 33,3%.(modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Cea de a doua cauză de HDS la pacienţii cu ciroză hepatică a fost reprezentată de GPH (13,7%), cu o mortalitate de 38,5%. Toţi cei 13 pacienţi cu sângerari din leziunile de GPH au prezentat forma severă.

135


FigFig. 36. Gastropatie portal-hipertensivă forma " severă ". Aspect endoscopic. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

136


Fig. 37. Gastropatia portal-hipertensivă forma "severă".

Aspect endoscopic (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

137


Tabel 3. Incindenţa gastropatiei portal - hipertensive la pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragie digestive superioară. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

138


Fig. 38. Varice esofagiene - aspect endoscopic (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

139


GPH a reprezentat sursa hemoragiei digestive superioare la 13 pacienţi (13,7%), iar gastrita eroziv-hemoragică determinată de consumul de AINS, la 9 pacienţi (9,5%); în ordinea frecvenţei a urmat etiologia ulceroasă - ulcerul gastric, care a fost intalnit la 6 pacienţi (6,3%), iar ulcerul duodenal la 4 pacienţi (4,2%). Cauzele mixte au fost intalnite la 12 pacienţi (12,6%).

Au fost utilizate programele de analiză statistica Epilnfo 5.01 şi Statgraohics Plus 6.0. Datele socio-demografice, manifestarile clinice la diagnostic, testele de laborator, datele endoscopice şi histopatologice au fost atent revizuite şi introduse într-o baza de date Epilnfo 5.0. Variabilele cantitative au fost exprimate ca medie ± abaterea standard. Variabilele calitative au fost comparate prin testul α 2 (Mantel Haenszael cu/fara corectia Yates) sau Fisher's Exact Test (2-tailed). Diferenţele au fost considerate semnificative statistic la o valoare p < 0.05.

Evoluţia episodului hemoragic ( studiu doctoral Alina Drăghia)

La 78 de pacienţi hemoragia digestivă s-a oprit conservator (tratament endoscopic sau/si medicamentos). 17/95 de pacienţi (17,9%) au necesitat intervenţie chirurgicală în scop hemostatic. La aplicarea tratamentului endoscopic, medicamentos sau chirurgical în scop hemostatic, în raport cu etiologia hemoragiei digestive s-au înregistrat 25 decese (26,3% datorate hemoragiei digestive). Repartiţia acestora în raport cu

140


etiologia hemoragiei digestive a fost următoarea: 17 pacienţi cu varice esofagiene (33,3%), 5 pacienţi cu GPH (38,5%), un pacient cu ulcer gastric (10% din pacienţii cu ulcer) şi 2 pacienţi din surse mixte de hemoragie digestivă (varice şi ulcer, GPH şi ulcer/varice (16,6).

141


PRINCIPALELE METODE TERAPEUTICE APLICATE în SCOP HEMOSTATIC PACIENŢILOR CU CIROZA HEPATICĂ şi HEMORAGIE DIGESTIVĂ SUPERIOARĂ în RAPORT CU ETIOLOGIA (studiu doctoral Alina Drăghia)

Tabel 3. La 78 de pacienţi hemoragia digestivă s-a oprit conservator. 17 pacienţi au necesitat intervenţie ghirurgicală în scop hemostatic. S-au înregistrat 25 de decese. (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

Tratament endoscopic

Tratament medicamentos

Interventie chirurgicală

Decese

Varice esofagiene

33 10 8 17

Ulcer duodenal

2 - 2 -

Ulcer gastric

6 - - 1

GPH - 8 5 5AINS - 9 - 0Cauze mixte

6 4 2 2

TOTAL 47 31 17 25

142


Fig. 39. Ulcer duodenal - aspect endoscopic (modificat

după studiu doctoral Alina Drăghia)

143


Fig. 40. Ulcer duodenal - aspect endoscopic (modificat după studiu doctoral Alina Drăghia)

144


145


Hemoragia digestivă prin GPH severă s-a corelat pozitiv cu clasa Child avansată (Child - Pugh C) (p=0.05) şi nu s-a corelat cu intervalul de timp (< 12 luni şi > 12 luni) de la

146


diagnosticul cirozei hepatice, etiologia cirozei şi gradul varicelor esofagiene.

Decesul prin GPH hemoragică s-a corelat cu clasa Child (p = = 0.03) , gravitatea hemoragiei (p=0.01) şi necesitatea intervenţiei chirurgicale (p=0.03).

Comentarii

Activitatea oxidativă este prezentă în toate structurile celor patru tunici care intră în alcătuirea peretelui gastric normal, dar cu particularităţile metabolice aerobe/anaerobe ale fiecăreia în parte. Faţă de normal, însa, activitatea oxidativă este alterată, fapt menţionat şi de alti autori (Seckin şi colab. 2007), ce explică, în parte, apariţia leziunilor gastrice şi a hemoragiilor superficiale

La nivelul mucoasei stomacului celulele epiteliale de suprafaţă prezintă, în general, reacţii medii pentru lactatdehidrogenază . Mai intensă se dovedeşte a fi diaforaza (NADH2-citocrom-c-reductaza), cu o activitate mitocondrială locală diferenţiată faţă de enzimele oxidative aerobe.

Corionul mucoasei se caracterizează prin activităţi metabolice intense şi foarte intense în glandele gastrice propriu zise şi în unele celule conjunctive înconjuratoare.

La nivelul glandelor gastrice se detaşează metabolic celulele principale de cele parietale, asa cum menţionează şi Onicescu şi Cuida (1975) (92). Primele desfăşoară activităţi

147


oxidative aerobe diferenţiate, slabe, medii şi intense, datorită faptului că citoplasma lor conţine un număr variabil de mitocondrii la nivelul cărora este localizată funcţia diaforazei. Ciclul funcţional continuu de repaus-activitate în care se găsesc explica, de asemenea, diversitatea reacţională a citosolului lor (lactatdehidrogenaza), ca şi a mitocondriilor (diaforaza).

Enzimele oxidative sunt mai constante la nivelul lor de reacţie în celulele parietale, oxintice. Activitatea intensă a acestor enzime în celulele clorhidrice este legată, desigur, de funcţiile lor particulare, respectiv de secreţia de acid clorhidric şi de sinteza factorului intrinsec Castle.

Glandele pilorice se caracterizează prin reacţii enzimatice diferite, sugerând şi la acest nivel existenţa unui ciclu glandular, precum şi functiile lor speciale de secreţie de mucus şi secreţie de gastrină.

Periglandular, celulele conjunctive îşi desfăşoară şi ele o bogată activitate metabolică, predominant aerobă (fibroblaste şi macrofage) cu o diversitate metabolică în ceea ce priveste intensitatea reacţiei, fapt observat în special pentru fibroblaste.

Constante în nivelul lor enzimatic oxidativ aerob şi anaerob, cele mai active sunt macrofagele, iar mai slab active apar mastocitele şi plasmocitele.

Vasele sangvine prezintă reacţii intense oxidative localizate în endoteliu, deci în celulele cele mai active, antrenate în schimburile care se efectueaza continuu între plasma sangvină şi matricea tesutului conjunctiv.

148


Ȋn fibrele musculare netede din musculara mucoasei predomină activitatea oxidativa aerobă asupra celei anaerobe.

Submucoasa peretelui gastric apare cu reacţii intense şi foarte intense în endoteliul intimal al vaselor de toate calibrele, fie ele artere sau vene.

Celulele conjunctive din submucoasă sunt foarte active, în special fibroblastele şi macrofagele. Ambele tipuri de celule se prezintă cu o diversificare reacţională destul de pronunţată. Daca pentru fibroblaste aceasta este patternul metabolic obisnuit, indiferent de locul şi organul în care se găsesc, pentru macrofage, celulele mai constante în nivelul enzimatic oxidativ, se observă că la nivelul submucoasei se deosebesc între ele, predominând în citoplasma lor activitatea oxidativă aerobă asupra celei anaerobe.

Aceeaşi constatare se aplică şi plasmocitelor locale, ceea ce presupune că mucoasa gastrică este sediul impactelor imunologice, proces în care aceste celule sunt direct implicate, fiind secondate de către macrofage.

Mastocitele sunt mediu reactive, activitatea oxidativa moderată caracterizand celule care au depozitat deja în citoplasmă produsul de secreţie caracteristic, heparina, histamina, serotonina, etc.

Tunica musculară a stomacului apare cu reacţii intense aerobe, care prdomină asupra celor anaerobe glicolitice (lactatdehidrogenaza).

Ȋntre stratul muscular longitudinal şi circular pot fi observaţi microganglioni nervosi Auerbach, care alcătuiesc

149


plexul mienteric, responsabil de activitatea locală autonomă (microundele de contractii ale peretelui gastric).

La nivelul neuronilor plexului mienteric se constată o activitate oxidativă inegală între diferitii perikarioni componenţi. Ȋn general, activitatea lor aerobă şi anaerobă este foarte ridicată, semn al unor vii şi continui procese metabolice care se desfăşoară în neuroplasmă.

Microganglionii Auerbach, activi şi foarte activi metabolic, sunt integraţi în intervenţia intrinsecă şi extrinsecă ce asigură funcţionalitatea stomacului, modificând predominenţa impulsului (vagal sau simpatic), fie activând, fie inhibând complexele funcţii stomacale.

Seroasa - cea de a patra tunică, sau tunica externă a peretelui gastric, se aseamănă în relaţiile oxidative cu submucoasa aceluiaşi organ, atât în ceea ce priveste vasele sangvine, cât şi celulele conjunctive. Se pare, însă, că, în vase, endoteliul cu celule uşor inegale metabolic, apare mai activ decât în cele din submucoasă.

Celulele conjunctive de toate tipurile, prezintă o diversificare metabolică oxidativă foarte pronunţată, prezentând o gama largă de reacţii - de la foarte slabe la foarte intense, cu toate gradele intermediare între aceste doua extreme. Fibroblastele şi macrofagele desfăşoară paleta cea mai larga enzimatic, la nivelul lor predominând, însă, activitatea oxidativă aerobă asupra celei anaerobe. Diversificarea metabolică este prezentă şi la nivelul plasmocitelor, dar mai restrânsă decât la fibroblaste şi la macrofage.

150


Prin întregul aspect enzimatic oxidativ, structurile celulare şi vasculare ale seroasei peretelui gastric se aseamănă cu cel care poate fi constatat în ţesuturile conjunctive propriu-zise.

Se poate spune, în concluzie, că în peretele gastric predomină activitatea aerobă asupra celei anaerobe, dar cu intensitate scăzută faţă de normal. Pe acest fond, glandele gastrice prezintă diversificarea metabolică după tipul şi funcţia celulară (celule principale, celule oxintice).

De asemenea, se detaşeaza structurile microganglionare intramusculare care, prin activitatea lor oxidativa, desfăşoară un ciclu şi la valori ridicate asigură controlul funcţiei autonome a musculaturii stomacului. Submucoasa şi seroasa, ţesuturi conjunctive, sunt asemănătoare topochimic, cu grad metabolic uşor mai ridicat în tunica externă gastrică.

Observaţiile optice, microscopice şi electronooptice efectuate au adus o serie de date deosebit de importante şi interesante privind peretele stomacului în gastropatia portală hipertensivă. Ele au arătat modificari accentuate în morfofiziopatologia gastrică, alterări semnificative metabolice, cu consecinţe marcante fiziologice, de digestie alimentară.

Cea mai supusa acestor modificari alterative se arată a fi mucoasa gastrică. Aceasta prezintă mari schimbări ale organizarii structurale şi ultrastructurale celulare şi a metabolismului acestora.

De remarcat este şi faptul ca mucoasa este afectată şi zonal, în grade diferite. Astfel, treimea ei superioară, cea mai

151


accentuat alterată, prezintă pierderi epiteliale superficiale destul de largi, cu hemoragii şi descuamări celulare la suprafaţă. Corionul subiacent apare metabolic slab reactiv sau chiar inactiv pe alocuri, atât în celulele conjunctive, endoteliile capilare, cât şi în celulele gatului glandelor gastrice. Afectarea metabolică a celulelor istmului şi a porţiunii incipiente glandulare va scădea şi altera istmul de reînnoire a celulelor mucoase . Prin mitoze continui şi rapide, în aproximativ 4 ore pentru fiecare celulă, ar permite refacerea întregii suprafeţe gastrice la fiecare 3 zile (Ham 1969). Se explică, astfel, prin reducerea activităţii mitotice frecventele exulceraţii ale suprafeţei epiteliale stomacale. Aceste alterari şi disfuncţii de suprafaţa se repercutează asupra activităţii secretorii a celulelor parietale situate superior, care, prin scăderea enzimelor citoplasmice oxidative aerobe şi anaerobe, cât şi a enzimei energizante de membrane (ATP-aza), îşi reduce mult producerea de acid clorhidric, cu apariţia hipo sau aclorhidriei gastrice, constatată frecvent în GPH. La această reducere a formării si/sau eliberării acidului clorhidric contribuie şi celulele parietale situate în partea de mijloc şi bazală a glandelor gastrice. Mecanismul disfunctionalităţii la aceste celule este, însă, datorat nu atât modificarilor metabolice citoplasmatice, cât, mai degrabă, se pare, unor stocări anormale de material secretor în canaliculele saciforme mult dilatate, constatate la observaţiile efectuate la microscopul electronic.

Membrana canaliculelor pare a fi alterată, nepermiţând transportul de H+, care se efectuează, în mod normal, impotriva gradientului de concentratie.

152


Tot în mod fiziologic, canaliculele prezintă o reacţie acida intensă, în timp ce pH-ul intercelular, la fel ca în toate celelalte celule glandulare, este de 7,0 - 7,2 ceea ce arată clar că ionii de H+ sunt secretaţi în canaliculi prin transport activ către sucul gastric, prin schimb de ioni de K+, cu ajutorul ATP-azei, enzimă foarte intensă pe membrana celulelor parietale (34).

O altă consecinţă patofiziologică datorată alterărilor părţii superioare a mucoasei gastrice este şi reducerea regenerărilor celulare secretorii glandulare, care apar mult lezate morfofiziologic. Ȋn acest sens nici celulele principale nu sunt ocolite, multe dintre ele prezentând alterari structurale şi scăderi ale activităţilor enzimatice, ceea ce duce la scăderea producerii de pepsinogen şi mai departe la tulburări serioase ale digestiei alimentelor.

Microclimatul conjunctivo-vascular periglandular din corionul mucoasei, prin transformarile prezentate (fibroblaste destul de active, infiltrate celulare inflamatorii, edem, capilare ectaziate, cu endoteliu hipertrofiat segmentar, cu lumen neregulat) adaugă un plus de disfuncţionalitate locală, cu apariţia în grade diferite a proceselor de hialinizare, fibrozare, microhemoragii tisulare şi superficiale, reacţii de micro-macrofagie asociate cu procese imunitare.

Se poate aprecia, din ansamblul morfofiziopatologic şi metabolic cercetat, că gastropatia portal hipertensivă se însoţeşte de grave modificari alterative atât structurale cât şi enzimatice, care, stabilite cu destul de multă cunoaştere şi precizie morfo-

153


clinică, pot fi de un real ajutor clinicienilor în adoptarea unei conduite terapeutice cât mai eficiente.

Si, mai ales, trebuie avută în atenţie mucoasa gastrică, întrucat submucoasa şi musculara nu prezintă modificari histofiziologice semnificative.

Pacienţii cu ciroză hepatică pot dezvolta hemoragii difuze din mucoasa gastrică; până recent, aceste hemoragii au fost atribuite modificarilor inflamatorii ale mucoasei gastrice ("gastrite") (79), dar în ultima decadă a fost definită o nouă entitate, a cărei natură nu este inflamatorie, caracterizată prin trăsături endoscopice şi histopato-logice distincte - "gastropatia portal hipertensivă" (GPH).

Ea prezintă o sursă frecventă de hemoragii digestive superioare la pacienţii cu ciroză hepatică; de regulă, GPH determină hemoragii clinic obscure, decelate sub forma unor scăderi ale valorilor hemoglobinei sau hematocritului (delta Hb >2 g/dl) sau/şi test hemocult pozitiv (23).

Cu frecvenţă mai mică pot fi întâlnite hemoragii active, clinic manifeste. De regulă, doar formele severe de gastropatie portală hipertensivă determină hemoragii digestive active, clinic manifeste (23; 40).

Ȋn studiul nostru, leziunile de gastropatie portală hipertensivă au fost detectate la 79% dintre pacienţii cirotici cu hemoragie digestivă superioară evaluate endoscopic (63% au prezenţat ieziuni de GPH blândă, iar 16% au prezentat leziuni de GPH severă), în conformitate cu cele mai multe studii din literatură (108; 141). Prevalenţa leziunilor de gastropatie portală

154


hipertensivă în studiul nostru este consonantă cu prevalenţa raportată în majoritatea studiilor europene.

Ȋn conformitate cu literatura, majoritatea episoadelor de hemoragie digestivă superioară la pacienţii cu ciroza hepatică au fost determinate şi în studiul nostru de efracţia varicelor esofagiene (53,7%) (97), cu o mortalitate de 33,3%. Rata mortalităţii este consonantă cu literatura, unde acest procent este de 30 - 50% pentru fiecare episod de hemoragie digestivă variceală (41).

Cea de a doua cauză de hemoragie digestivă superioară la pacientul cirotic, în ordinea frecvenţei, a fost reprezentată de GPH (13,7%), cu o mortalitate a episodului hemoragic de 38,5%. Toţi cei 13 pacienţi cu sângerare din leziuni de GPH au prezenţat GPH severă. Ponderea GPH în spectrul etiologic al hemoragiei digestive superioare în ciroza hepatică nu a fost evaluată sistematic, în literatura existând date disparate şi foarte variate, între 5-8% (97) şi 30-50%.

Ȋn studiul nostru, ponderea crescută a GPH ca sursă de hemoragie digestivă superioară în ciroza hepatică, atrage atenţia asupra unei entitati puţin cnoscute, cu management dificil şi mortalitate crescută. Ȋn studiul nostru, rata mortalităţii prin GPH severă hemoragică s-a corelat cu necesitatea intervenţiei chirurgicale în scop hemostatic; 4 din cei 5 pacienţi cu GPH operati au decedat în urma efectuarii gastrectomiei totale; cel de al 5-lea pacient a beneficiat de chirurgie decompresivă portală (şunt porto-sistemic). Deşi în literatură există puţine date privind chirurgia decompresivă de

155


urgenţă la pacienţii cu GPH severă şi hemoragie digestivă (12 şunturi porto-sistemice efectuate în decurs de 6 ani, cu mortalitate absentă) (Orcoff şi colab., 1995), este dificil de ajuns la o concluzie privind eficienţa acestei proceduri pentru GPH severă complicată cu hemoragie digestivă.

Şuntul porto-sistemic în urgenţă este dificil de efectuat datorită unor motive tehnice şi organizatorice complexe; el necesită o echipă antrenată, care să intervină în cel mult 8 ore de la debutul hemoragiei digestive, şi o rezerva mare de sânge (în medie, 17 unităţi de sânge) (95).

Alternativa terapeutică pentru GPH severă hemoragică constă în terapia farmacologică - administrare de propranolol concomitent cu masuri de reechilibrare hemodinamică; aceasta alternativă s-a aplicat la 8 pacienţi, în studiul nostru înregistrandu-se un singur deces.

Spre deosebire de hemoragia digestivă prin varice esofagiene rupte sau ulcer gastric/duodenal, terapia endoscopica nu are o baza logică de aplicare Ȋntr-o afecţiune mucoasă difuză.

Ȋn afara chirurgiei decompresive, rezultate promiţătoare în tratamentul hemoragiei prin GPH ofera şuntul porto-sistemic transjugular intrahepatic (TIPS) efectuat în urgenţă (36).

Ulcerul gastric şi duodenal au reprezentat sursa hemoragiei digestive în 10,5% din cazuri, cu o mortalitate globală a episodului hemoragic de 10%; datele corespund unor studii recente din literatură (140).

Prognosticul pacienţilor cu ulcer gastric/duodenal hemoragic este net mai bun decât în cazul pacienţilor cu

156


hemoragie digestivă prin varice esofagiene sau GPH, datorită posibilităţii imediate de terapie endoscopică hemostatică, iar pe de alta parte, posibilităţii intervenţiei chirurgicale eflciente într-un număr limitat de cazuri (în studiul nostru - un caz). Intervenţia chirurgicală destinată ulcerului gastric/duodenal hemoragic la pacientul cu ciroză hepatică se rezumă la intervenţii limitate, în scop hemostatic.

Riscul de sângerare digestivă post AINS la pacientul cu ciroză hepatică este recunoscut; el se datorează apărării mucosale deficitare la aceşti pacienţi. Hemoragia digestivă datorată gastritei/gastropatiei post administrare de AINS nu are alură severă, deoarece leziunile hemoragice implică porţiunea superficială a mucoasei - epiteliul şi corionul mucoasei şi numai rareori submucoasa, nefiind interceptate vase cu calibru mare localizate submucosal.

Ȋn studiul nostra s-au înregistrat 9 episoade hemoragice determinate de administrarea de AINS (9,5%), tratate eficient conservator.

Desi efectuat retrospectiv, studiul nostru reprezintă unul dintre puţinele studii din literatura de specialitate care atrage atenţia asupra GPH ca o cauză importantă de hemoragie digestivă în ciroza hepatică, adeseori ignorată, cu o mortalitate considerabilă şi posibilităţi terapeutice limitate.

157


C O N C L U Z I I

1. S-a cercetat, prin metode histoenzimologice, activitatea NADH2-citocrom-c-reductazei (enzima oxidativă aerobă localizată în mitocondrii), comparativ cu a lactatdehidrogenazei (enzima glicolitică anaerobă localizată în citosol), în peretele gastric.2. Toate cele patru tunici se caracterizează printr-un metabolism oxidativ mai scăzut predominând activitatea aerobă asupra celei anaerobe în marea majoritate a straturilor celulare şi vasculare.3. Ȋn corionul mucoasei deosebit de active apar glandele gastrice propriu-zise, la nivelul cărora se prezintă, diferenţiate metabolic, celulele principale faţă de cele oxintice.4. Celulele principale, pepsinogene, desfăşoară, în principal, activităţi oxidative aerobe, cu grade diferite de la o celulă la alta, indicând existenţa unui ciclu funcţional la nivelul lor, cu perioade de repaos (reacţii slabe şi medii), alternând cu cele de activitate (reacţii intense şi foarte intense).5. Celulele oxintice (parietale) cu rol de secreţie a acidului clorhidric şi a factorului intrinsec arată o oarecare constantă enzimatică în metabolismul aerob şi anaerob, care se desfăşoară la valori aproximativ egale.6. Tesutul conjunctivo - vascular al tunicii submucoasei şi seroasei se comportă metabolic asemănător, dar cu un uşor grad de accentuare oxidativă în tunica externă.

158


7. Celulele conjunctive sunt prezente cu reacţii oxidative foarte diversificate, în special în fibroblastele în care activităţile enzimatice merg de la intensităţi foarte slabe la altele foarte puternice, cu toate gradele intermediare.8. Mai puţin diversificate enzimatic, dar cu reacţii intense în majoritatea celulelor se prezintă macrofagele şi plasmocitele.9. Vasele sangvine din submucoasă şi seroasă prezintă reacţii intense şi foarte intense în celulele endoteliale ale intimei.10. Fibrele musculare netede din pereţii stomacului desfăşoară activităţi oxidative intense, cu predominenţa aerobului asupra anaerobului.11. Microganglionii nervoşi Auerbach apar cu reacţii pozitive diversificate între neuronii din alcătuirea lor, reacţii care apar mai ales intense şi foarte intense. Activitatea lor metabolică este predominant aerobă.12. Fragmentele recoltate endoscopic de la pacienţi cu gastropatie portală hipertensivă (GPH), internaţi în serviciile de specialitate au fost examinate la microscopul optic pentru observaţiile histopatologice şi histoenzimologice precum şi la microscopul electronic pentru stabilirea modificarilor ultrastructurale.13. Examenul histopatologic arată că cele mai mari modificări sunt prezente în structurile mucoasei gastrice, exprimate prin : pierderi segmentare ale epiteliului de suprafaţă; edem de diferite grade; epitelizare parcelară regională; exulceraţii; infiltrat inflamator uneori foarte bogat; ectazii vasculare; vase cu perete îngroşat prin scleroză mediointimală;

159


glande cu traiect uşor distorsionat. Superficial se observă descuamări epiteliale, mucus şi hemoragii.14. Examenul histoenzimologic efectuat pentru activităţile NADH2-citocrom-c-reductazei (enzimă oxidativă aerobă), a lactatdehidrogenazei (enzimă glicolitică anaerobă) şi a ATP-azei pH 9,4 (enzimă de membrană) stabileste existenţa unor modificări metabolice caracteristice în mucoasa gastrică a pacienţilor cu gastrită portală hipertensivă.15. Cele mai modificate apar enzimele metabolismului oxidativ, în special cel aerob (diaforaza), care scade în intensitate, devenind slab şi chiar zonal negativ în treimea superioară a mucoasei gastrice, respectiv în gâtul şi partea iniţială a glandelor, fapt care afectează funcţia celulelor mucoasei şi a regenerării celulelor secretorii.16. Activitatea ATP-azei nu are schimbări semnificative în peretii vaselor sangvine şi în celulele conjunctive din corion. Se intensifică, însă, în membranele celulelor glandulare.17. Celulele principale pepsinogene îşi diminuă mult activitatea enzimelor oxidative, în special a celor mitocondriale, indicând astfel o perturbare a fluxului de energie a acestor organite şi, în consecinţă, a sintezei enzimei digestive principale din stomac.18 Celulele parietale, oxintice, apar mai puţin afectate, la nivelul lor toate cele trei activităţi desfasurându-se la intensităţi apropiate de cele normale.

160


19. Vasele sangvine au reacţii enzimatice endoteliale intense şi foarte intense, marcând schimburi active între sânge şi mediul extravascular.20. Septurile conjunctive interglandulare sunt încărcate cu celule inflamatorii limfo-plasmocito-macrofagice, cu grade diferite de intensităţi ale activităţilor enzimatice, de la foarte slabe la foarte intense.21. Submucoasa şi musculara peretelui gastric nu prezintă modificari metabolice semnificative : vasele sangvine sunt intens positive în celulele endoteliale; fibrele musculare netede şi celulele conjunctive prezintă activităţi enzimatice de diferite grade de intensitate; microganglionii nervoşi sunt foarte intens reactivi la nivelul neuronilor componenţi.22. Examenul electronomicroscopic efectuat asupra structurilor mucoasei gastrice (GPH) arată că toate elementele celulare componente suferă modificari alterative, de grade diferite.23. Celulele principale apar în două aspecte aproximativ egale: unele îşi păstrează organizarea ultrastructurală quasinormală, altele prezintă modificări morfologice accentuate. Astfel, nucleul lor ia o forma neregulată , cromatina apare mai întunecată prin dispersia heterocromatinei printre granulele fin pulverulente ale eucromatinei.24. Citoplasma celulelor principale pierde din numărul organitelor şi se încarcă cu vacuole clare, de mărimi diferite şi cu corpi heterogeni lizozomali. Se poate presupune, astfel, că

161


secreţia de pepsinogen este diminuată şi vor fi repercursiuni asupra digestiei intragastrice. 25. Celulele parietale, oxintice, prezintă aproape în exclusivitatea lor, dilatări mari, sacciforme, ale canaliculelor membranei, iar în citoplasmă, vacuole în general de talie medie, fără modificari numerice sau organizatorice ale organitelor celulare. Se poate presupune, astfel, că există o perturbare a organizării şi funcţionării schimburilor transmembranare, o blocare a formării şi eliberării acidului clorhidric, ceea ce explică aclorhidria din multe gastropatii portale hipertensive.26. Celulele endocrine (APUD) nu prezintă modificări ultrastructurale semnificative, lăsând impresia unei neimplicări directe a lor în procesul patologic, care apare, astfel, mai degrabă ca având o etiopatogenie particulară cu ţinte speciale şi precise asupra mucoasei gastrice.27. Interstiţiul conjunctiv din corion prezintă celule conjunctive (fibroblaste active), infiltrat celular inflamator activ (limfocite, macrofage) vase sangvine cu endoteliul hipertrofiat şi lumen neregulat de-a lungul lor.28. Luând în consideraţie, în ansamblu, rezultatele tuturor celor trei examene efectuate (histopatologic, histoenzimologic şi electronooptic), se poate conclude ca gastropatia portală hipertensivă este insoţită de modificări importante organizatorice şi metabolice celulare, cu precădere ale celor din mucoasa gastrică.29. Sunt afectate, astfel, activităţi spcifice acesteia, precum regenerarea epiteliului de suprafaţă, secreţia de mucus,

162


regenerarea celulelor glandelor gastrice, alterarea secreţiilor celulelor principale şi parietale (pepsinogen şi acid clorhidric), stabilitatea şi funcţionalitatea endoteliilor vasculare cu apariţia de microhemoragii în conjunctiv şi la suprafaţă, prezenţa edemului şi a infiltratului inflamator. Este perturbată, astfel, aproape întreaga activitate gastrică de digestie, de umplere şi golire a stomacului etc.

Examenul clinic30. Principalele cauze de hemoragie digestivă superioară la pacientul cu ciroză hepatică relevate în studiul nostru sunt, în ordinea frecvenţei , varicele esofagiene, gastropatia portal-hipertensivă, ulcerul gastric/duodenal, gastrita/gastropatia eroziv hemoragică cauzată de antiinflamatoriile nonsteroidiene, cauze mixte.31. Gastropatia portal hipertensivă a fost diagnosticată la pacienţii cu ciroză hepatică şi hemoragie digestivă superioară, cu o frecvenţă de 78,9% (63% forma blândâ şi 12,9% forma severă).32. Mortalitatea datorată episodului hemoragie prin gastropatie portal-hipertensivă a fost de 38,5%, o valoare apropiată de cea a mortalităţii prin fiecare episod hemoragie datorat rupturilor varicelor esofagiene.33. Intervenţia ghirurgicală de decompresiune portală în urgenţă se dovedeşte a fi singura măsură terapeutică salvatoare în hemoragia digestivă prin gastropatie portal hipertensivă, deşi grevata de probleme de ordin tehnic şi organizatoric şi

163


aplicabilă, cu mortalitate acceptabilă, numai pacienţilor în stadii funcţionate (Child-Pugh) precoce (A, B).34. Studiul nostru atrage atenţia asupra gastropatiei portal hipertensive ca o cauză importantă de hemoragie digestivă în ciroza hepatică, puţin cunoscută şi adeseori ignorată, grevată, însă, de o mortalitate considerabilă şi posibilităţi terapeutice limitate.

164


BIBLIOGRAFIE

1. ABELMAN W.H. Hyperdinamic circulation în cirrhosis. A histochemical perspective.

Hematology, 1994,20,1356 - 1358.2. ALAM J., BASS N.M.BACHETTI P. et al

Hepatic tissue endothelȊn - 1 levels în chronic liver disease correlate with disease severity and ascites. Am.J.Gastroent., 2000, 95, 199 - 203.

3. ALBERTS,JHONSON, LEVIS"The molecular Biology of the cell", 2004.

4. AMANO M., ITO M., KIMURA K. et alPhosphorilation and activation of myosȊn by Rho- associated kinase (Rho - kinase). J.Biol.Chem., 1996, 271, 20246 - 20249.

5.AMERS R.S.,. SARAN H.M., et al.Human urotensȊn II is a potent vasoconstrictor and agonist for the orphan receptor (GPR 14). Nature, 1998,401,282 - 286.

6.ARAKAWA T.,TARNAWSKI A., MACH T. et alImpaired generation of prostaglandins from isolated surface epithelial cells în portal hypertensive rats. Prostaglandins, 1990,40, 373 -382.

7. AKYBA Y., GUTH P.H., ENGEL E. et al

165


Acid-sensing pathway s of rat duodenum. Am.J. Physiol.Sci., 1999, 278, G268-G274.

8. AKYBA Y., KAUNITZ J.D.Regulation of intracellular pH and blood flow în

rat duodenal epithelium în vivo.Am.J.Physiol., 1999,276, G293-G302.

9. ATUMA C., ENGSTRAND L., HOLM L.Helicobacter pylori extracts reduce gastric mucosal blood flow by a nitric oxide-independent but mast cell and platelet activating factor receptor-dependent path-way în rats.Scand.J.Gastroenterol., 1999, 34, 1183 - 1189.

10. ATTERBURY C.E.,Portal hypertension. In: Spiro H.M. ed. Clinical Gastroenterology. New York;McGraw Hill.Inc. 1993,1163-77.

11. BATALLER R., GINES P., NICOLAS J.M. et alAngiotensin II induces contraction and

proliferation on human hepatic stelate cells.Gastroenterology, 2000,118, 1149 - 1156.

12. BATALLER R., GOSUL X., GINES P. et alIn vitro and în vivo activation of rat hepatic stelate cells results în de novo expression of L-type voltage-operated calcium channels.Hepatoiogy, 2001, 33, 956 - 962.

13. BHATAL P.S., GROSSMANN H. J.

166


Reduction of the increased portal vascular resistance of the isolated rat liver by vasodilatators. J.Hepatol., 1985,1,325-337.

14. BALM R.K., VIGGIANO T.R., GOSTOUT C.J.Acute gastrointestinal bleeding from portal hypertensive gastropathy: prevalence and clinical features. Am.J.Gastroenterol, 1993, 88,2030 - 2033.

15. BARBISH A.W., EHRINPREIS M.N.Succesful endoscopic injection sclerotherapy of a

blee-ding duodenal varix.Am.J.Gastroenterol., 1993, 88, 90 - 92.

16. BAHNACY A.,KUPCSULIK P., ELES Z.S. et alHelicobecter pylori and congestive gastropathy.

Z.Gastroenterol., 1997, 35, 109 - 112.17. BALAN K.K., JONES A.T., ROBERT N.B. et al.

The effects of Helicobacter pylori colonization on gas-tric function and the incidence of portal hypertensive gastropathy în patients with cirrhosis of the liver. Am.J.Gastroenterol., 1996, 91,1400 - 1406.

18. BECK P.L., LEE S.S., McKNIGHT G.W. et alCharacterization of spontaneous and ethanol-induced gastric damage în cirrhotic rats. Gastroenterology, 1992,103, 1048 - 1055.

19. CAHIL P.A., REDMOND E.M, FOSTER C. et al

167


Nitric oxide regulates angiotensȊn II receptor în vascu¬lar snooth nuscle cells. Eur.J.Pharmacol., 1995,288,219 - 220.

20. CARPINELLI L., PRIMIGNANIM., PREATONI P. et alPortal hypertensive gastropathy;reproductibility of a classification, prevalence of elementary lesions, sensi- vity and specificity în the diagnosis of cirrhosis of the liver. A NIEC multicentre study .New Italian Endosco-pic Club.Ital.J.GastroenteroLHepatoL, 1997, 29, 533 -

540.21. CHO J.J., HOCHER B., HERBST H. et al

An oral endithelin-A receptor and antagonist blocks collagen synthesis and deposition în advanced rat liver fibrosis. Gastroenterology, 2000,118,1169 - 1178.

22. CRABTREE J.E.- Role of cytokines în pathogenesis of Helicobacter pylori-induced mucosal damage.

Dig.Dis.Sci., 1998,43, 46S - 55 S.23. D'AMICO G., PASTA L., VIZZINI G.B. et al

Natural history of cirrhosis (Abstract). J.hepatol., 1990,13, S 22. 24. D'AMICO G., PAGLIARO L.,BOSCH J.

The treatment of portal hypertension: A meta-analytic review. Hepatology, 1995, 22, 332 - 354.

25. DICULESCU I., ONICESCU D., MISCHIU L.

168


A histochemical analysis of dehydrogenase variety în different types of muscular tissues.

J.Histochem.Cytochem., 1964, 12,145 - 148.26. DUGGAN A.E., STACK W., HULL M.

Protection against aspirin-induced human gastric mu¬cosal injury by bosentan a new endothelin-1 receptor antagonist.Aliment.Pharmacol.Ther., 1999,13,631 - 635.

27. DUMAN J.C.,TYAGARAJAN K., KOLSI M.S. et alExpression of rab 1 la N 1241 în gastric parietal cells inhibits stimulatory recruitment of the H+ - K+ATP-ase Am.J.Physiol., 1999, 277, C359 - C360.

28. ALTHA G.H.- Approach to the patient with gross gastrointestinal bleeding. In: Yamada T.,Alpers D.H.,Owyang C.,Powell D SilversteȊn F.E. eds. Textbook og gastroenterology, Philadelphia; J.B.Lippincott Co, 1995, 671 - 698.29. FORT J., OBERTIF., PILLETE C. et al

Antifibrotic and hemodynamic effects of the early and chronic administration of octreotid în two models of liver fibrosis în rats. Hepatology, 1998,28,1525-1531,

30. FIORUCCI C., ANTONELLIE, MAGLIORATIG. et alTNF-α processing enzyme inhibitors prevent aspirin- induced.TNF-α release and protect against gastrei mucosal injury în rats. Aliment.Pharmacol.Ther., 1998,12,1139-1153.

169


31. FIORUCCI C., SANTUCCIL., FEDERICIB., et alNitric oxide-releasing NSAIDs inhibit interleukin-1 βconverting enzyme-like proteases and protect en-dothelial cells from apopstosis induced by TNF-α. Aliment.Pharmacol.Ther, 1999,13, 421 - 435.

32. FORTE J.G., NAUS A.H.Effects of calcium removal of bullfrog gastric mucosa.

Am.J.Physiol., 1963, 205, 631.33.FURUKAWA O., KITAMURA M., SAGAMOTO S., et al

Stimulatory effect of nitric oxide on bicarbonate secre¬tion în bullfrog duodenums în vitro.Digestion, 1999,60, 324 -331.

34.GANONG W.F. - Review of medical physiology. Ed. Lange Med. PubLLos Altos, California, 1995,402 - 403.35. GERBING M.N.,GINES P., BATALLER R. et al

Coupling of the endothelȊn B receptors to the calcium pump and phospholipase C via Gs and Gg în rat liver. J.Biol.Chem., 1994,269,1845-1851.

36. GARCIA-TASO G. - Portal hypertension.Current Opin Gastroenterol., 1998,14,256 - 264.37. GEERTS A. - History heterogeneity development

biology and functions of quiescent hepatic stellate cells. Semin.Liver., 2001, 21, 311 - 315.

38. GENECIN P., GROSSMANN R.

170


Portal hypertension în Diseases of the liver. Ed.Schiff & Schiff,Lippincott, London, 1993.

39. GHEORGHE C. - Actualităţi în sindromul de hipertensiune portală.

In: Actualităţi în hepatologie - Voiculescu. Ed. Infomedica, Bucuresti, 1996.

40. GOSTOUT C.J., VIGGIANO T.R., AHLQUIST D.A. et alThe clinical and endoscopic spectrum of the water-melon stomach.J.Clin.Gastroenterol., 1992,15,256 - 26341. GRACE N.D.-Diagnosis and treatment of gastrointestinal bleeding secondary to portal hypertension. Am.J.Gastroenterol., 1997, 92,1081 - 1091.42. GRACE N.N.-Portal hypertension. In: Decker BC ed. Current therapy în gastroenterology and liver disease-3 Bayless TH 1990:441-444.43. GRAY'S ANATOMY - The anatomical basis of medicine and surgery,38th edition, Churchill

Livingstone, 1995. 44. GUYTON J. - Medical physiology. Ed. Lippincott, Philadelphia, 1996.45. HAMA.W. -Histology. Ed.Lippincott Comp.Philadelphia, 1969,660 - 661.46. HEINEMANN A., SATTLER V., JOCIC M. et al

Effect of angiotensȊn II and telmisartan în angiotensin I

171


receptor antagonist,on rat gastric mucosal blood flow. Aliment.Pharmacol.Ther., 1999,13, 347 - 355

47. HERBERT M.K., HOLZER P., ROEWER N. (eds)Problems of the gastrointestinal tract în

Anasthesia, the perioperative period and intensive care. Berlin, Springer, 1999.

48. HIRSCH A.B., McCUEN R.W., ARIMURA A. et al- Adrenomedullin stimulates somatostatin and thus

inhibits histamine and acid secretion în the fundus of the stomach. Regul. Pept., 2003,110,189 - 195.

49. HOLTMAN G., CAIN C, MALFERTHAINER P.Gastric Helicobacter pylory infection accelerates hea-ling of reflux esophagitis during treatment with the proton pump inhibitor pantoprazole. Gastroenterol., 1999,117,11 - 16

50. HOU M.C., LIN H.C., CHEN C.H. et alChanges în portal hypertensive gastrophaty after endoscopic variceal sclerotherapy or ligation; an endoscopic observations. GastrointestEndosc., 1995,42,139 - 144.

51. IWAO T., TOYONAGA A., TANIKAWA K.Gastric red spots în patients with cirrhosis subclinical condition of gastric mucosal hemorrhage Gastroenterol. Jpn., 1990,25, 685 - 692.

172


52. IWAO T., TOYONAGA A., SUMINO M. et alPortal hypertensive gastropathy în patients with cirrhosis. Gastroenterology, 1992,102, 2060-2065.

53.IWAO T., TOYONAGA A., SHlGEMORI H. et alVassopresin plus oxygen vs.vasopressin alone în cir-rhotic patients with portal-hypertensive gastropathy; effects on gastric mucosal haemodynamics and oxy-genation. J.GastroenteroLHepatol., 1996,11, 216-222.

IWAO T., TOYONAGA A., TANAKA J. et alEndoscopy and clinical study on hemorrhagic

gastritis în patients with cirrhosis.Dig. Endosc., 1990,2,28 - 39.

54. IWAO T., TOYONAGA A., TANAKA J. et alEndoscopy and clinical study on hemorrhagic

gastritis în patients with cirrhosis.Dig. Endosc. 1990, 2,28-39.

55. JABBARI M., CHERRY R., LOUNG J.O. et alGastric antral vascular ectasia: the watermelon stomach Gastroenterology, 1984, 87,1165 - 1170.

56. JOUNEAUX C., MALLAT A., SERRADEUIL-LE GIL et al

Coupling of endothelȊn B receptor to the calcium pump and phospholipase C via Gs and Gg în rat liver. J.Biol.Chem., 1994,269,1845-1851.

57. JUNQUEIRA L.C., CARNEIRO J., LONG J.A.

173


Basic Histology.Ed. Lange Publ., Los Altos, California, 2000.

58. KAMATH P.S., LACERDA M., AHLQUIST D.A. et alGastric mucosal response to intrahepatic portosistemyc shunting în patients with cirrhosis. Gastroenterology, 2000,118, 905 - 911.

59. KAPOOR D., SARIN S.K.Pathophisiology of portal hypertension.

J.GastroenteroLHepatol., 2002,17,1440 - 147460 .KAWADA N., KLEIN H., DECKER K.

Eicosanoid-mediated contractility of hepatic cells. Biochemical J., 1992,285, 367-371.61. KAWADA N., TRAN-THI T.A., KLEIN H. et al.

The contraction of hepatic cells (Ito), stellate stimula-ted with vasoactive substances, Possible involvement of endotheliu-1 and nitric oxide în the regulation of the sinusoidal tonus.Eur.J.Biochem., 1993,213, 815 - 823.

62. KAWANO S., TSUJI S.Role of mucosal blood flow: a conceptional review în gastric mucosa injury and protection. J.GastroenteroLHepatol., 2002,15 (Suppl.S), D1 -D6

63. KAWANAKA H., TOMIKAWA M., JONES M., et al.Defective mitogen-activated protein-kinase

(ERK2) signaling în gastric mucosa of portal hypertensive rats. Potential therapeutic implicaţions.

174


Hepatology 2001, 34, 990-99964. KONTUREK J.W., FISCHER H., GROMOTKA P.M. et al

Endogenous nitric oxide în the regulation of gastric se-cretory and motor activity în humans. Aliment.Pharmacol.Ther., 1999,13,1683 – 1691

KONTUREK P.C., PIERZCHALSKI P., KONTREK S J., et al

Helicobacter Pylori induces apoptosis în gastric mucosa through an upregulation of Bax expression în humans. ScandJ.Gastroenterol., 1999, 34, 375 - 383.

65. KOWALSKI H.J.The cardiac output on rast în Laennec's cirrhosis.

J.Clininvest., 1953, 12, 1025 - 1033.66. LAUTT W.W., GREENWAY C.

- Conceptual review of hepatic vascular beed. Haepatology, 1987, 952 - 953.67. LEE F.Y., COLOMBATO L.A., ALBILOS A.,GROSZMANN R.J.

N-omega-nitro-L-arginine administration corrects peri-pheral vasodilatation and systemic capillary hypertension and ameliorates plasma volume expansion and sodium retention în portal hypertensive rats. Haepatologfy, 1993,17, 84 - 90.

68. LEE F.T., COLOMBATO L.A., ALBILOS A., GROSZMAN R.J.

175


Administration of N-moega-nitro-L-arginine ameliorates portal systemic shunting în portal hypertensive rats. Gastroenterology, 1993,105, 1464-1470.

69. LEE F.Y., WANG S.S., TSAY I.T. et alAminoguanidine corrects hyperdynamic circulation without ameliorating portal hypertension and portal hypertensive gastropathy în anesthetized portal hypertensive rats. J.Haepathol., 1997,26,687 - 693.

70. Li Y., CHO C.H.The ulcer healing effect of protamine sylphate în

rat stomach.Aliment.Pharmacol.Ther., 1999,13,1351 - 1362.

71. LI M.C., SUNG J.J., WOO K.S. et alSomatostatȊn reduces gastric mucosal blood flow în patients with portal hypertensive gastropathy: a radomized, double-blind crossover study.Dig. Dis. Sci., 1996, 41, 1440 - 2446.

72. LI Y., WANG H.Y., CHO C.H.Association of heparin with basic fibroblast growth factor, epidermal growth factor, and constitutive nitric oxide synthase on healing of gastric ulcer în rats. J.Pharmacol. Exp. Ther., 1999, 290, 789 796.

73. LINGENFELSER T., MUELLER M., MARKS I.N. et al

176


Endoscopic laser therapy în a case of gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach). Z. Gastroenterol., 1993, 31, 322 - 324.

74. LOPEZ-TALAVERA J.C., CADELINA G. et alThalidomide inhibits tumor necrosis factor α decreases nitric oxide synthesis and ameliorates the hyperdinamic circulatory syndrome în portal-hypertensive rat. Haepatology, 1996,23,1616 - 1621.

75.LU Y.X., OWYANG C.Duodenal acid-induced gastric relaxion în

mediated by multiple pathways.Am.J.Physiol., 1999, 276, G 1501 - G 1506.

76. MARICIC N., EHRLICH K., GRETZER B. et alSelective cyclooxygenase - 2inhibitors aggravate ischemia-reperfusion injury în the rat stomach. BrJ.Pharmacol., 1999,128,1659 - 1666.

77. MATSUDA H., LI Y., MURAKAMY T. et alProtective effects of oleanolic acid oligoglycosides on ethanol or indometacin-induced gastric mucosa lesions în rats. Life Sci., 1998,63, PL 245 - PL 250.

78. McCARTHY C.J., CROFFORD L.J., GREENSON J. et alCyclooxygenase - 2 -expression în gastric antral mucosa before and after eradication of Helycobacter Pylori infection. Am. J. Gastroenterol., 1999,94, 1218-1223.

177


79. McCORMACK T.T., SIMS J., EYRE-BROOK I. et alGastric lesions în portal hypertension:

inflammatory gastritis or congestive gastropathy. Gut, 1985,26,1226-1232.80. MIGOGH S., HASHlZUME M., TSUGAWA K. et al

Role of endothelin-1 în congestive gastropathy în portal hypertensive rats.

J.GastroenteroLHepatol., 2000,15,142 - 147.81. NAKAMURA E., TAKAHASffl S, MATSUIH. et al

InterleukȊn - 1- βinhibits growth factor-stimulated restoration of wounded rat gastric epithelial cell monolayers. Dig. Dis. Sci., 1998, 43, 476 - 484.

82. NAKAYAMA J., YEH J.C., MISHRA A.C. et alExpression cloning of a human α 1,4-N-acetylglucosamyltransferase that forms GlcAcα 1 - 4Galβ-R a glycan specifically expressed în the gastric mucous cell type mucin. Proc.Natl.Acad. Sci.USA, 1999, 96, 8991 - 8996.

83. NARDONE G., ROCCO A., BALZANO T. et alThe efficacy od octreotide therapy în chronic bleeding due to vascular abnormalities of the gastrointestinal tract. Aliment.Pharmacol.Ther., 1999,13, 1429-1436.

84.NEWBY D.E., JALAN R., MASUMORI S. et alPeripheral vascular tone în patients with cirrhosis role of the rennin - angiotensin and sympathetic nervous system. Caridovascular Res., 1998, 38,221 - 228

85. NISHIWAKI H., ASAIT., SOWA M., UMEYAMA K.

178


Endoscopic measurement of gastric mucosal blood flow with special reference to the effect of sclerotherapy în patients with liver cirrhosis. Am J.Gastroenterol., 1990, 85, 34 - 37.

86. NISHIWAKI H., UMEDA M., ARAKIH. et alEffect of monochloramine on recovery of gastric mucosal integrity and blood flow response în rat stomachs - relations to capsaicin - sensitive sensory neurons. Life Sci., 1999, 65,1207 - 1216.

87. NOMURA H., MIYAKE K., HIRAKARA R., et alRebamipide prevents occurrence of gastric lesions following transcatheter arterial embolization in the hepatic artery. J.GastroenteroLHepatol., 1999, 14,495 - 499. 93 .NORTH ITALIAN ENDOSCOPIC CLUB FOR STUDY AND TREATMENT OF ESOPHAGEAL VARICES. Prediction of first esophageal haemorhage în patients with cirrhosis of the liver and esophageal varices.Multicentre study. N.Engl. J.Med., 1988,319,983-989

89.OHTA M., MASHIZUME M., HIGASHI A. et alPortal and gastric mucosal hemodynamics în cirrhotic patients with portal-hypertensive gastropathy. Hepatology, 1994,20, 1432 - 1436.

90.OHTA M., TARNAWSKI A.S., ITANI R., et al

179


Tumor necrosis factor alpha regulates nitric oxide synthase expression în portal hypertensive gastric mucosa of rats. Hepatology, 1998, 27, 906-913.

91.OHTA Y., KOBAYASHIT., ISHIGURO T.Participation of xanthine-xanthine oxidase system and neutrophils în development of acute gastric mucosdal lesions în rats with a single treatment of compound 48/80 a mast cell degranulator. Dig. Dis. Sci., 1999,44, 1865 -1874.

92. ONICESCU D., CUIDA I.On the histoenzymology of the human stomach. Roum .Morphol .Embriol., 1975, 4, 263 - 267.

93.ONODERA S, SHIBATA M.,TANAKA M. et alGastroprotective mechanism of lafutidine,a novel antiulcer drug with histamine H 2 receptor antagonistic activity. Drug Res., 1999,49, 519 - 526.

94. ORREGO H., BLENDIS L.M., CROSSLEY J.R. et alCorrelation of intrahepatic pressure with collagen în the Disse space and hepatomegaly în humans and the rat Gastroenterology, 1981, 80, 546 - 556.

95. ORLOFF M.J., ORLOFF M.S., ORLOFF S.L., HAYNES K.S.

Treatment of bleeding from portal hypertensive gastropathy by portacaval shunt.

180


Hepatology, 1995,21,1011 - 1017. 96. PADYKULA H.,HERMAN E.-A histochemical method for ATP-ase.

J. Hisctochem. Cytochem., 1967, 3,161 - 165. 97.PAGLLARO L., D'AMICO G., LUCA A. et al

Portal hypertension: diagnosis and treatment. J.Hepatol., 1995,23, (Suppl.), 36 - 4498. PANES J., BORDAS J.M., PIQUE J.M. et al

Increased gastric mucosal perfusion în cirrhotic patients with portal-hypertension gastropathy. Gastroenterology, 1992, lo3,1875 - 1882.

99. PANES J., BORDAS J.M.,PIQUE J.M. et alEffects of propranolol on gastric mucosal perfusion în cirrhotic patients with portal-hypertensive gastropathy. Hepatology, 1993,17,213 - 218.

100. PANES J.,PIQUE J.M.,BORDAS J.M.Reduction of gastric hyperemia by glypressin and vasopressin administration în cirrhotic patients portal hyper-tensive gastropathy. Hepatology, 1994,19, 55 - 60

101. PANES J., BORDAS J.M., PIQUE J.M.et alEffect of bolus injection and continuous infusion of somatostatin on gastric perfusion în cirrhotic patients with portal-hypertensive gastropathy.Hepatology, 1994,20, 336 - 341

102. PANES J., CASADEVALL M., FERNÂNDEZ M. et al

181


Gastric microcirculatory changes of portal-hypertensive rats can be attenuated by long-term estrogen-progestagen treatment. Hepatology, 1994,20,1261-1270

103. PAPAZIAN A., BRAILLON A., DUPAS J.L. et alPortal hypertensive gastric mucosaran

endoscopic study Gut, 1986,27,1199-1203.104. PARK R.H., DANESH B.J., UPADHYAY R. et al

Gastric antral vascular ectasia (watermelon stomach) therapeutic options.

Prostgrad. Med. J., 1990, 66, 720 - 723. 105 .PATERON D., TAZI K.A. et al

Role of aortic nitric synthase 3(eNOS) the systemic vasodilatation of portal-hypertension. Gastroenterology, 2000,119,196 - 200.

106 .PAYEN J.L.,CALES P. et alSevere portal-hypertensive gastropathy and antral vascular ectasia are distinct entities în patients with cirrhosis. Gastroenterology, 1995, 15,256 - 263.

107. PAYEN J.L., SHAHI H.M.,JAȊN M. et alWeaknes of mucosal barrier în portal-hypertensive gas-tropathy of alcoholic cirrhosis.Effects o propranolol and enprostil. J.Hepatol., 1995,23, 689 - 696.

108. PEARSEA.G.E. – Histochemistry. ed. Churchill Livingstone (London), 1982.

182


109. PENA J., RIVERO M.,SANCHEZ E. et alVariceal ligation compared with endoscopic scleroterapy for variceal hemorrhage: prospective randomized trial. Gastrointest.Endosc., 1999,49,417 - 423.

110. PERDUE M.H.The mucosal antigen barrier; cross talk with

mucosal cytokines.Am.J.Physiol., 1999,277, G 1 - G 5.

111. PEREZ-AYUSO R.M., PIQUE J.M., et alPropranolol în preventionof recurrent bleeding from se¬vere portal-hypertensive gastropathy în cirrhosis. Lancet, 1991, 337,1431 - 1434.

112. PIASECKI C, CHȊN J., GREENSLADE L. et alEndoscopic detection of ischemia with a new probe in-dicates low oxygenation of gastric epithelium în portal hypertensive gastropathy. Gut, 1995,36,654 - 656.

113. PIQUE J.M.- Portal hypertensive gastropathy. Baillieres Clin.Gastroenterol., 1997,11,257 - 270.

114. POPESCU C.R., POPESCU M.Explorarea echo DOPPLER a patului vascular

splahnic. Editura AGER, Bucuresti, 2001115. PRMGNANI M., CARPINELLIL., PREATONI P. et al

Natural history of portal hypertensive gastropathy în patients with liver cirrhosis The New Italian Endoscopic Club for the study and

183


treatment of esophageal varices. Gastroenterologi, 2000,119,181 - 187. 121 .RAMADORIG. - The stellate cells of the liver. Virchow Arch.B.Cell.Parhol., 1991, 61,147 - 158.

117. RANDELL M.D. - Vascular activities of the endothelium. Pharmacol. Ther., 1991, 50, 73 - 79.118. REICHEN J.-Verapamil faborably influences hepatic microvascular exchange and function în rats with cirrhosis of the liver J.Clin.Invest., 1986,78,448 - 455.119. REICHEN J.-Liver function and pharmacological considerations in

pathogenesis and treatment of portal hypertension. Hepatology, 1990,11,1066-1078.

120. REICHEN J.-The effect of endothelin and its antagonist Bosentan on

hemodynamics and microvascular exchange în cirrhotic

rat liver. J. Hepatol.,, 1998,28,1020 -1030.121. REICHEN J., EGGER B., OHARA N. et al

Determinants of hepatic functions în liver cirrhosis în the rat. A multivariate analysis. J.Clin.Invest., 1988, 82,2069 - 2070

122. REMBOLD C.M., BARNEY M.Biochemistry of smooth muscle contraction. Ed.

Academic Press, San Diego, 1996.123.REYNAERT H., THOMPSON M.G., THOMAS T. et al

184


Hepatic stellate cells role în microcirculation and pathophysiology of portal hypertension. Gut, 2002, 50, 571-581.

124 .ROGER H.,WYATT J.I.Gastritis and duodenitis. In: Haubrich WS, Schaffiier F.Berk J.E. eds, Bockus Gastroenterology. Philadelphia WB Saunders Co, 1995, 635 - 655.

125.ROMANO M., MEISE K.S., SUOZZO R. et alRegional distribution of transforming growth factor- alpha and epidermal growth factor în normal and portal hypertensive gastric mucosa în humans. Dis. Dig. Sci., 1995,40, 263 - 267.

126.SARIN A.S., ACHARIA S.K.,MATHUR M. et alPortal hypertensive gastropathy în noncirrhotic patients. The effect lienorenal shunts. J.Clin.Gastroenterol, 1998,26,64 - 67.

127.SARIN S.K., GOVIL A., JAȊN A.K. et alProspective randomized trial of endoscopic sclerotherapy versus variceal band ligation for esophageal varices: influence on gastropathy, gastric varices and variceal reccurence. Hepatol., 1997,26, 826 - 832.

128.SARIN S.K., SHAHI H.M., JAIN M. et alThe natural history of portal hypertensive

gastrophaty influence of variceal eradication. Am.J.Gastroenterol., 2000,95,2888 - 2893.

185


129.SARIN S.K.,MISRA S.P., SINGAL A. et alEvaluation of the incidence and significance of the "mosaic pattern" în patients with cirrhosis, non cirrhotic portal fibrosis and extrahepatic obstruction. Am.J.Gastroenterol., 1988,83, 1235 - 1239.

130.SARIN S.K., LAHOTID., SAXENA S.P.Prevalence, classification and natural history of gastricvarices. A long-term follow-up study în 568 portal hypertensive patients. Hepatology, 1992,16, 1343-1349.

131. SAFSTEN B, FLEMSTROM G.Effects of gamma-aminobutyric acid and peripheral benzodiazepine ligands on duodenal bicarbonate secretion. Scand.J.Gastroenterol., 1999,34,1092 - 1098.

132. SCHAFFER F., POPPER H.Capilarization of hepatic sinusoide în man.

Gastroenterology, 1963,44,139 - 148.133.SCHNEIDER A.W., KALK J.F., KLEȊN C.P.

Effect of losartan ,an angiotensȊn II receptor antagonist on portal pressure în cirrhosis. Hepatology, 1999,39,344 - 349

134. SEDAR A.W., FRIEDMAN M.H.The fine structure of the oxyntic cell în relation

to func¬tional activity of the stomach. Ann.New York Acad.Sci, 1963,99, 9.

186


135.SEDAR A. W.,FORTE J.K.The influence of calcium on the junctional complex between oxyntic cells în the gastric mucosa. Abstracts of papers presented an the Third Annual Meeting of the Am.Soc.for Cell Biology, N.Y City, Nov. 6 to 10 1963. J.Cell.Biol., 1963,19,64 A.

136.SEZAI S., ITO M., SAKURAIY. et alEffects on gastric circulation of treatment for portal hy-pertension în cirrhosis.Dig.Dis.Sci.,1998,43,1302- 1306.

137.SHIGERORI H., IWAO T., IKEGAMY M. et alEffects of propranolol on gastric mucosal perfusion and serum gastrȊn level în cirrhotic patients with portal hy-pertensive gastropathy. Dig. Dis. Sci., 1994, 39,2433 - 2438.

138.SHIMIZU T., AKAMTSU T., SUGYAMA A. et alHelicobacter pylori and the surface mucous gel

layer of the human stomach.Helicobacter, 1996,1,207-218.

139. SILVERSTEIN F.E,TYTGAT T.N.J.Esophageal varices.In:SilverteȊn F.E., Tytgat G.N J. eds Atlas of gastrointestinal endoscopy. Philadelphia J B Lippincott, 1991,4.6 - 4.12.

140.SIRINGO S.,BURROUGS A.K.,MUIA A. et al

187


Peptic ulcer and its course în cirrhosis an endoscopic and clinical prospective study. J. Hepatol., 1995, 22, 633 - 641.

141.SMART H.L., TRIGER D.R.Clinical features, pathophysiology and relevance

of portal hypertensive gastropathy. Endoscopy, 1991,23,224 - 228.

142.SOGNI P.,MOREAU R, GOMOLA A. et alBeneficial hemodynamic effects of bosentan, a mixed ET-A and ET-B receptor antagonist, în portal hypertensive rats. Hepatology, 1998,28, 655 - 659.

143. STOYANOVA I.I, GOLUBOVA M.V.Immunocytochemical study an the liver

inervation în patients with cirrhosis. Acta Histochem, 2000,102,391 - 402.

144. SUNG J.J., TSUI C.P., LI M.K. et alSomatostatin attenuates the hyperdynamic circulatory state în the gastric mucosa of rats with portal hypertension. ScandJ.Gastroenterol., 1995, 30, 921 - 926.

145. TAKAHASHI S., TAKEUCHIK., OKABE S.EP 4 receptor mediation of prostaglandin E 2-stimulated mucus secretion by rabbit gastric epithelial cells. Biochem.Pharmacol, 1999, 58,1997-2002.

146. TAKAHASHI S., KOBAYASHIN., OKABE S.

188


Regulation by endogenous interleukȊn - 1 of mRNA expression of healing - related factors în gastric ulcers rats. J.Pharmacol.Exp.Ther., 199,294, 534 - 641.

147. TAKEUKI K., UKAWA H., FURUKAWA O. et alProstaglandin E receptor subtypes insolved în stimula¬tion of gastroduodenal secretion în rats and mice. J.Physiol.Pharmacol., 1999, 50,155 - 167.

148. TAKEUKI K., UKAWA H., KATO S. et alImpaired duodenal bicarbonate secretion and mucosal integrity în mice lacking prostaglandin E-receptor subtype EP- 3. Gastroenterology, 1999,117,1128-1135.

149. TAKEUKI K., SUGAMOTO S., SUZUKI K. et alEffects of endothelin-1 on duodenal bicarbonate secre¬tion and mucosal integrity în rats. Chin. J. Physiol., 1999,42, 129 - 135.

150. TAKECHI K., SUZUKI K., ARAKIH. et alRoles of endogenous prostaglandins and nitric oxide în gastroduodenal ulgerogenie responses induced în rat by hypothermic stress. J.Physiol. (Paris), 1999, 93,423 - 431

151. TAKEUCHI K., ARAKI H., KAWAUCHI S. et alRegulatory mechanism of acid secretion în the damaged stomachrrole of endogenous nitric

189


oxide. J. Gastroenterol.Hepatol., 2000,15 (Suppl.) D37-D45

152. THIMGAN M.S., YEE H.F.Quantitation of rat hepatic stelatte cells contraction: stelattte cells contribution to sinusoidal resistance. Am. J. Physiol., 1999, 277, G 137 - 143,

153. THOMPSON W.P., CANGHEY J.L., WHIPLLE A. et alSplenic veȊn pressure în conhestive splenomegaly (Banti's syndrome). J. Clin. Invst., 1937,16, 571

154. URATA J., YAMASHITA Y.,TSUSHIGAME T. et alThe effects of transjugular intrahepatic portosystemic shunt on portal hypertensive gastropathy. J.GastroenteroLHepatol., 1998,13,1061 - 1067.

155. UMEDA M., FUJITA A., NISfflWAKI H. et alEffect of lafutidine,a novel histamine H 2-receptor antagonist,on monochloramine-induced gastric lesions în rats; role of capsaicin-sensitive sensory neurons. J.GastroenteroLHepatol., 1999,14, 859 - 865.

156. VALANCE P., MONCADA S.Hyperdynamic circulation în cirrhosis: a role of

nitric oxide. Lancet, 1991,337, 776 0 778.157. VIANNA A.-Anatomy pf the portal venous system în poprtal hypertension. In: Mclntyre N.,

190


Benhamou J.P.,Bircher J., Rizzetto M.,Rodes J. eds. Oxford textbook of clinical Hepatology. Oxford University Press, 1992, 393 - 399.

158. VIGGIANO T.R., GOSTOUT C.J.Portal hypertensive intestinal vascuolopathy; a review of the clinical,endoscopic an histppathologic features. Am J.Gastroenterol., 1992, 87,944 - 952.

159. WALDUM H.L., MRAVIK R., GROMBECH J.E. et alOxyntic lesions may be provoked în rat both by the process of acid secretion and also by gastric acidity. Alim.Pharmacol.Ther., 1999,14, 135 - 141.

160. WANG T., TOMIKAWA M., JONES M.K. et alEthanol injury triggers activation of adrenomedullin and its receptor genes în gastric mucosa. Dig.Dis.Sci., 1999,44, 1390 - 1400.

161. WARNER T.D.,GIULIANO F.„ VOINOVIC I. et alNonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastroinmtestinal toxicity: a full în vitro analysis. Proc.Natl.Acad.Sci.,USA 1999, 96, 7563 - 7568.

162. WEILL F.S,- Cirrhosis and portal hypertension. In: Weill F.S. ed.

Ultrasound diagosis of digestive disease. Berlin, Springer Verlag, 1990,120 - 138.

191


163. WEINSTEIN W.M.Gastritis and gastropathies.In; Sleisenger M.H.,Fordtran J.S. eds.Gastrointestinal diseases:pathophysiology,diagnosis, management. Philadelphia W.B.Saunders Co., 1993,145 571.

164. WOMG F., MASIO D., COLMAN J.,DUDLEY F.Glomerular hyperfiltration în patients with well-com-pensated alcoholic cirrhosis. Gastroenterology, 1993, 104, 884 - 889.

165. YAMAMOTO J.,WATANABE S., HIROSE M. et alRole of mast cell as a trigger of inflammation în

Heli-cobacter Pilori infection.J. Physiol,Farmacol., 1999, 50,19 - 23.

166. YANG H., KAWABUKO K., TACHE Y.Intracisternal PYY increases gastric mucosal resistance role of cholinergic, CGRP and NO pathways. AmXPhysiol., 1999,278, G 555 - G 562.

167. YEUNG C.M, WONG C.K.C, CHUNG S.K. et alGlucose-dependent insulinotropic polypeptide gene ex-pression în the stomach; revealed by a transgenic mouse study, în situ hybridization and immunohistochemical staining. Mol. Cell. Endocrinol, 1999,154, 161 - 170.

168.YU Q, SHAO R, QIAN H.S. et al

192


Gene transfer of the neuronal NO synthase isoform to cirrhotic rat liver ameliorates portal hypertension. J. Clin. Invest, 2000,105, 741 -748.

193

Vasculopatia Gastrica Portala Hipertensiva Last

Documents

Transcript of Vasculopatia Gastrica Portala Hipertensiva Last