STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Ny. E

Umur : 48 tahun

Jenis Kelamin : Wanita

Alamat : Cisurupan

Agama : Islam

Pekerjaan : IRT

Tanggal Masuk RS : 2 Juli 2014

Anamnesis

Keluhan Utama : Benjolan pada leher

Anamnesis Khusus :

Pasien datang ke RSU dr. Slamet Garut dengan keluhan benjolan dileher

depan bagian kanan yang sudah diderita sejak kurang lebih 1 tahun sebelum masuk

rumah sakit. Nyeri pada leher tidak dirasakan pasien, benjolan dirasakan pasien makin

lama makin membesar dan saat ini seperti sebesar telur ayam. Benjolan juga ikut

bergerak saat pasien menelan. Pasien mengaku benjolan tidak mengganggu aktivitas

seperti bernafas, makan, minum. Pasien menyangkal sering gemetaran, jantung

berdebar-debar, serta berkeringat saat melakukan sedikit aktivitas.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat mengalami penyakit seperti ini sebelumnya disangkal. Riwayat

menderita hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat sakit

kuning disangkal. Riwayat penyakit Diabetes Melitus juga disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit tersebut.

1

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Compos Mentis

Status Gizi : cukup

Tanda vital :

Tensi : 130/80 mmHg

Nadi : 72 x/menit

Respirasi : 22 x/menit

Suhu : 36,5 oC

Status Generalis

Kepala

-Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+

-Hidung : epistaksis -/-, deviasi septum -/-

-Mulut : tidak ada kelainan

-Leher : KGB tidak teraba,

JVP tidak meningkat,

Massa a/r colli anterior dextra, lain-lain lihat status lokalis

Thorax

Inspeksi : hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis

Palpasi : fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri

Perkusi : sonor pada kedua hemithorax

Auskultasi

Pulmo : VBS kanan = kiri normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Cor : Bunyi jantung I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : datar dan lembut

Palpasi : NT (-), NL (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani di keempat kuadran

Auskultasi : bising usus (+) normal

2

Ekstremitas :

- Atas

Tonus : normal

Massa : -/-

Gerakan : aktif/aktif

Kekuatan : 5/5

Edema : -/-

- Bawah

Tonus : normal

Massa : -/-

Gerakan : aktif/aktif

Kekuatan : 5/5

Edema : -/-

Status lokalis

a/r colli anterior tengah : massa ukuran 8 X 6 X 8 cm, konsistensi kenyal (+), mobile

(+), berbatas tegas (+), ikut bergerak saat menelan (+), nyeri tekan (-).

3. LAB :

3

Darah Rutin

Hemoglobin : 12,0 g/dL

Hematokrit : 38 %

Leukosit : 5.650 /mm3

Trombosit : 448.000/mm3

Eritrosit : 4,70 juta/mm3

Kimia Klinik

AST (SGOT) : 13 U/L

ALT (SGPT) : 14 U/L

Ureum : 16 mg/dl

Kreatinin : 0,8 mg/dl

Glukosa Darah Sewaktu : 91 mg/dl

Elektrolit

Natrium (Na) : 142 mEq/L

Kalium (K) : 3,6 mEq/L

Klorida (Cl) : 110 mEq/L

Kalsium (Ca bebas) : 3, 73 mg/dl

- Rontgen Thorax

- Pemeriksaan TSH, T3 dan T4

4

Hasil Pemeriksaan Rontgen Thorax Tegak :-. Cor tidak membesar-. Sinus dan diafragma normal-. Pulmo : Hilus kanan dan kiri normal

Corakan bronkovaskular normal Tidak tampak bercak lunak

Kesan :Tidak tampak TB paruTidak tampak kardiomegali

- Elektrokardiogram

LAPORAN OPERASI

2 Juli 2014

Operator : dr. Hadiyana, SpB

Asisten I : dr. Hendra B. Singarimbun

Asisten II : dr. Nanang W. H.

Diagnosa Pra-Bedah : Struma Nodular Non Toxic Dextra

Diagnosa Pasc Bedah : Post Isthmuslubectomy et kausa Struma Nodular Non Toxic

dextra

Indikasi Operasi : Struma Nodular Non Toxic Dextra

Jenis Operasi : Isthmuslubectomy

D.O : Ditemukan thyroid kanan membesar ukuran 8 x 6 x 8 cm

konsistensi kenyal, warna merah kehitaman.

T.O : - Dilakukan tindakan a dan antiseptik pada daerah operasi &

sekitarnya.

- Insisi kutis & platisma 2 jari diatas sternal notch.

- Dibuat insisi otot sampai ke massa thyroid dextra.

- Dilakukan eksisi massa dan kontrol perdarahan.

- Ditinggalkan 1 buah vacum drain.

- Luka operasi ditutup.

- Operasi selesai.

Diagnosa Kerja

Struma nodular non toxic

5

Diagnosis banding

• Tiroiditis akut

• Tiroiditis subakut

• Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto),fibrous-invasif ( riedel )

• Simple goiter

• Struma endemic

• Kista ductus thyroglossus

• Adenoma

• Karsinoma tiroid primer,metastatik

• Limfoma

Rencana terapi

Operatif : ismolobektomi / subtotal lobektomi

Prognosis

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam

FOLLOW UP DOKTER

Tanggal /jam Catatan Instruksi

02 – 07 - 2014

03 – 07 – 2014

POD I

KU : CM

Kel : benjolan di leher

T : 130/90

N: 80 x/m

R: 20 x/m

S: AF

Status lokalis

a/r colli dextra dan ikut

bergerak saat menelan

Dx / Struma

KU : CM

Kel : pusing, mual, nyeri

- Isthmolobectomy

Post op :

- RL : D5% 2 : 1

1500 cc

- Ceftizoxime 2x1 gr IV

- Ketorolac 2x30 mg IV

- Ranitidine 2 x 1 amp IV

- Vit K. 3x1 amp IV

- Kalnex 3x1 amp IV

- Monitor Produksi Drain

- RL : Aminofluid 2 : 1

20 tpm

6

04 – 07 – 2014

POD II

05-07-2014

POD III

luka operasi

T : 130/80

N: 72

R: 24

S: AF

Drain : 60 cc

a/Post Isthmolobectomy

a/i SNNT a/r coli dextra

KU : CM

Kel : pusing, mual

T : 130/80

N: 80

R: 20

S: AF

Drain : 50 cc

a/Post Isthmolobectomy

a/i SNNT a/r coli dextra

KU : CM

Kel : mual

T : 120/80

N: 76 x/m

R: 20

S: AF

Drain : minimal

a/Post Isthmolobectomy

a/i SNNT a/r coli dextra

- Ceftizoxime 2x1 gr IV

- Ketorolac 2x30 mg IV

- Ranitidine 2 x 1 amp IV

- Vit K. 3x1 amp IV

- Kalnex 3x1 amp IV

- Ondansentron 2x4mg IV

- RL : Aminofluid 1 : 1

20 tpm (500 cc : 500 cc)

- Ceftizoxime 2x1 gr IV

- Ketorolac 2x30 mg IV

- Ranitidine 2 x 1 amp IV

- Vit K. 3x1 amp IV

- Kalnex 3x1 amp IV

- Ondansentron 2x4mg IV

- Aff Drain

- Aff Infus

- Cefixime 3x100 mg p.o

- Ranitidin 3x1 tab p.o

- Curcuma 1x1 tab p.o

- BLPL

PEMBAHASAN

7

STRUMA

Definisi

Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis

atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler.

Berdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma Kelainan

glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tiritosikosis atau perubahan

susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. Berdasarkan

patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma.

Embriologi

Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan.

Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada

akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara

branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum, yang

kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya

melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus

yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.

Duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu

masih menetap. Dan akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya

abnormal, seperti persisten duktus tyroglossus, tyroid servikal, tyroid lingual,

sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. Branchial

pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel-sel parafolikular

atau sel C, yang memproduksi kalsitonin.(IPD I). Kelenjar tyroid janin secara

fungsional mulai mandiri pada minggu ke-12 masa kehidupan intrauterin.

Anatomi

Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan

fascia prevertebralis. Didalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh

darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya

dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya

terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid .

8

Tyroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup

cincin trakhea 2 dan 3. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia

pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya

kelenjar kearah kranial. Sifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah

suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak .

Vaskularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. Tiroidea Superior (cabang dari a.

Karotis Eksterna) dan a. Tyroidea Inferior (cabang a. Subklavia).Setiap folikel

lymfoid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-jala limfatik, sedangkan sistem

venanya berasal dari pleksus perifolikular.

Nodus Lymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang

kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis

dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. Brakhiosefalika dan ada yang

langsung ke duktus thoraksikus.Hubungan ini penting untuk menduga penyebaran

keganasan.

Fisiologi Hormon Tyroid

9

Kelenjar tyroid menghasilkan hormon tyroid utama yaitu Tiroksin (T4).

Bentuk aktif hormon ini adalah Triodotironin (T3), yang sebagian besar berasal dari

konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar

tyroid. Iodida inorganik yang diserap dari saluran cerna merupakan bahan baku

hormon tyroid. Iodida inorganik mengalami oksidasi menjadi bentuk organik dan

selanjutnya menjadi bagian dari tyrosin yang terdapat dalam tyroglobulin sebagai

monoiodotirosin (MIT) atau diiodotyrosin (DIT). Senyawa DIT yang terbentuk dari

MIT menghasilkan T3 atau T4 yang disimpan di dalam koloid kelenjar tyroid.

Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap didalam

kelenjar yang kemudian mengalami diiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur

ulang. Dalam sirkulasi, hormon tyroid terikat pada globulin, globulin pengikat tyroid

(thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (Thyroxine-

binding pre-albumine, TPBA).

Metabolisme T3 dan T4

Waktu paruh T4 di plasma ialah 6 hari sedangkan T3 24-30 jam. Sebagian T4

endogen (5-17%) mengalami konversi lewat proses monodeiodonasi menjadi T3.

Jaringan yang mempunyai kapasitas mengadakan perubahan ini ialah jaringan hati,

ginjal, jantung dan hipofisis. Dalam proses konversi ini terbentuk juga rT3 (reversed

T3, 3,3’,5’ triiodotironin) yang tidak aktif, yang digunakan mengatur metabolisme

pada tingkat seluler.

Klasifikasi Struma

Menurut American society for Study of Goiter membagi :

1. Struma Non Toxic Diffusa

2. Struma Non Toxic Nodusa

3. Stuma Toxic Diffusa

4. Struma Toxic Nodusa

STRUMA NODUSA NON TOXIC

10

Struma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid,

tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. Dapat difus dan simetri

atau nodular.

Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka

pembesaran ini disebut struma nodosa. Struma nodosa tanpa disertai tanda-tanda

hipertiroidisme disebut struma nodosa non-toksik. Struma nodosa atau adenomatosa

terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. Biasanya tiroid

sudah mulai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada

saat dewasa. Struma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang

terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk involusi. Kebanyakan

penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme

atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi

multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan kista atau

adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma dapat menjadi

besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Walaupun sebagian struma nodosa tidak

mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat

menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan

bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen polos (trakea

pedang).Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai

akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.

Etiologi

Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium.

Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum

diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

1. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada defisiensi sedang yodium

yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari

25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

2. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit

tiroid autoimun

3. Goitrogen :

11

Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide,

expectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol

berasal dari tambang batu dan batubara.

Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels

kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

4. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid

5. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak

mengakibatkan nodul benigna dan maligna.

Manifestasi klinis

Struma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal :

1. Berdasarkan jumlah nodul : bila jumlah nodul hanya satu disebut struma

nodosa soliter (uninodosa) dan bila lebih dari satu disebut multinodosa.

2. Berdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif : nodul dingin, nodul

hangat, dan nodul panas.

3. Berdasarkan konsistensinya : nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras.

Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan kosmetik

atau ketakutan akan keganasan. Sebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma

nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus

(disfagia) atau trakea (sesak napas). Gejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis

kronis karena konsistensinya yang keras. Biasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali

bila timbul perdarahan di dalam nodul. Keganasan tiroid yang infiltrasi nervus

rekurens menyebabkan terjadinya suara parau.

Kadang-kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher

sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar

getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau

penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma

tiroid pada kranium.

12

Diagnosis

Anamnesa sangatlah penting untuk mengetahui patogenesis atau macam

kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita

dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma

endemik). Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan

bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis). Apakah ada yang meninggal

akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler).

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai (Mansjoer, 2001) :

1. jumlah nodul

2. konsistensi

3. nyeri pada penekanan : ada atau tidak

4. pembesaran gelenjar getah bening

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan

bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. Diperhatikan kulit

di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi.

Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk

penderita dan jari-jari lain meraba benjolan pada leher penderita.

Pada palpasi harus diperhatikan :

o lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau

keduanya)

o ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam sentimeter)

o konsistensi

o mobilitas

o infiltrat terhadap kulit/jaringan sekitar

o apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada

bagian yang masuk ke retrosternal)

Meskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada

umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai

13

sangat keras. Yang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul

tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya.

Harus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher,

umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler.

Pemeriksaan penunjang meliputi :

1. Pemeriksaan sidik tiroid

Hasil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi,

dan yang utama ialah fungsi bagian-bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini

pasien diberi Nal peroral dan setelah 24 jam secara fotografik ditentukan

konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. Dari hasil sidik

tiroid dibedakan 3 bentuk :

o nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan

sekitarnya. Hal ini menunjukkan sekitarnya.

o Nodul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada

sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan aktivitas yang berlebih.

o Nodul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini

berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

2. Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa

bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau

jinak. Kelainan-kelainan yang dapat didiagnosis dengan USG :

o kista

o adenoma

o kemungkinan karsinoma

o tiroiditis

3. Biopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration/FNA)

14

Mempergunakan jarum suntik no. 22-27. Pada kista dapat juga dihisap

cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul .

Dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Biopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya

penyebaran sel-sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil

negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar,

pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah

interpretasi oleh ahli sitologi.

4. Termografi

Metode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu

tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini

dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan.

Hasilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya > 0,9o

C dan dingin apabila <>o C. Pada penelitian Alves didapatkan bahwa pada

yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan

spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.

5. Petanda Tumor

Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (Tg)

serum. Kadar Tg serum normal antara 1,5-3,0 ng/ml, pada kelainan jinak

rataa-rata 323 ng/ml, dan pada keganasan rata-rata 424 ng/ml.

DIAGNOSIS BANDING

• Tiroiditis akut

• Tiroiditis subakut

• Tiroiditis kronis,limpositik (hashimoto),fibrous-invasif ( riedel )

• Simple goiter

• Struma endemic

• Kista tiroid,kista degenerasi

• Adenoma

15

• Karsinoma tiroid primer,metastatik

• Limfoma

Penatalaksanaan

Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah (tim penyusun, 1994) :

1. keganasan

2. penekanan

3. kosmetik

Tindakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena.

Bila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena

dilakukan subtotal tiroidektomi. Bila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher

maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher

radikal/modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar

kelenjar getah bening.

Radioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang :

1. inoperabel

2. kontraindikasi operasi

3. ada residu tumor setelah operasi

4. metastase yang non resektabel

Hormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga

sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma

tiroid diferensiasi baik (TSH dependence). Terapai supresif ini juga ditujukan

terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adjuvan pada karsinoma

tiroid diferensiasi baik yang inoperabel.

Preparat : Thyrax tablet

Dosis : 3x75 Ug/hari p.o

16

DAFTAR PUSTAKA

1.Anonim, 1994., Struma Nodusa Non Toksik., Pedoman Diagnosis dan Terapi., Lab/UPF Ilmu Bedah., RSUD Dokter Sutomo., Surabaya

2.Adediji., Oluyinka S.,2004., Goiter, Diffuse Toxic., eMedicine.,

http://www.emedicine.com/med/topic917.htm

3.Davis, Anu Bhalla., 2005, Goiter, Toxic Nodular., eMedicine.,

http://www.emedicine.com/med/topic920.htm

4.De Jong. W, Sjamsuhidajat. R., 1998., Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi., EGC., Jakarta

5.Djokomoeljanto, 2001., Kelenjar Tiroid Embriologi, Anatomi dan Faalnya., Dalam : Suyono,Slamet (Editor)., 2001., Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.,FKUI., Jakarta

6.Lee, Stephanie L., 2004., Goiter, Non Toxic., eMedicine.,

http://www.emedicine.com/med/topic919.htm

7.Mansjoer A et al (editor) 2001., Struma Nodusa Non Toksik., Kapita Selekta Kedokteran., Jilid 1, Edisi III., Media Esculapius., FKUI., Jakarta

8.Mulinda, James R., 2005., Goiter., eMedicine.,

http://www.emedicine.com/MED/topic916.htm

9.Sadler GP., Clark OH., van Heerden JA., Farley DR., 1999., Thyroid and Parathyroid., In : Schwartz. SI., et al., 1999., Principles of Surgery. Vol 2., 7th

Ed., McGraw-Hill., Newyork.

17