Case Struma 3

Click here to load reader

  • date post

    19-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    282
  • download

    3

Embed Size (px)

description

berguna ya

Transcript of Case Struma 3

BAB I PENDAHULUAN Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang mengandung yodium. Struma endemik dapat dicegah dengan substitusi yodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada keluarga tertentu. Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.1Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia dan bagian yang berinvolusi. 1Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak mengalami hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang/berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.1Berbagai keganasan yang dapat dievalusi meliputi perubahan bentuk, pertumbuhan (lebih cepat), dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar, serta fiksasi dengan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke nervus rekurens (perubahan suara), trakea (dispena), atau esophagus (disfagia), Penanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang tepat.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA Definisi Struma nodusa non toksis adalah pembesaran tiroid yang tidak terkait dengan kelebihan produksi hormon tiroid atau keganasan. Tiroid dapat menjadi sangat besar sehingga mudah terlihat sebagai massa di leher. 2Anatomy

Gambar 1 3

Arterial Arterial tiroidea superior, yaitu salah satu cabang arteri karotis eksterna, masuk ke dalam lobus superior kelenjar tiroid, bercabang menjadi cabang anterior dan posterior serta beranastomosis dengan cabang asenden ateri tiroidea inferior. Karena kutub superior tiroid sempit, ligase arteri ini mudah dilakukan. 4Arteri tiroidea inferior merupakan salah satu cabang dari trunkus tiroservikalis, memasuki sisi ke kelenjar dengan bercabang menjadi 4 sampai 5 cabang yang memasuki kelenjar pada level yang berbeda (tidak berna-benar ke kutub inferior). 4 Arteri tiroidea inferior biasanya diligasi berjauhan dari kelenjar untuk menghindari kerusakan nervus laringeus rekuren. Ligase arteri ini pada pangkat kedua sisi dapat menyebabkan hipoparatiroidesme yang menetap. Dengan demikian, praktik terkini adalah untuk mengidentifikasi dan meligasi cabang cabang arteri tiroidea inferior (3 4) secara terpisah. 4Arteri tiroidea ima adalah cabang dari masing-masing trunkus brakiosefalika atau cabang langsung dari aorta dan memasuki bagian bawah isthmus pada sekitar 2 sampai 3% kasus. 4

Gambar 2 3 Venosa Vena tiroidea superior bermuara ke dalam kutub atas dan memasuki vena jurgularis interna. Vena tersebut mengikuti arterinya. 4Vena tiroidea media, yang pendek dan lebar serta bermuara kedalam vena jurgularis interna 4Vena tiroidea inferior membentuk pleksus yang bermuara kedalam vena inominata. Vena-vena ini tidak menyertai arterinya. 3 Vena Kocker jarang ditemukan (vena diantara vena tiroidea media dengan vena tiroidea inferior). 3

Gambar 3 3 Nervus Nervus laringeus superior. Nervus vagus membari cabang menjadi nervus laringeus superior, yang terpisah pada basis kranii dan bercabang menjadi dua cabang. Nervus laringeus interna yang lebih besar bersifat sensorik pada laring supraglotis. Nervus laringeus eksterna yang lebih kecil berjalan berdekatan dengan pembuluh darah tiroidea superior dan menginervasi krikotiroid. 4Saraf ini menjauhi pembuluh darahnya didekat kutub tiroid. Dengan demikian, selama tiroidektomi, pedikel atas sebaliknya diligasi sedekat mungkin dengan tiroid. 4Nervus Laringeus Rekuren (RLN) adalah salah satu cabang vagus, mengelilingi di sekitar limentum arteriosum pada sisi kiri dan arteria subklavia pada sisi kanan serta berjalan pada sulkus trakeoesofagus. 4

Fisiologi Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4). Bentuk aktif hormon mi adalah triiodorironin (T3), yang sebagian besar berasal dan konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh kelenjar tiroid. lodida anorganik yang diserap dan saluran cerna merupakan bahan baku hormon tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi yodium ke dalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali sehingga afinitasnya sangat tinggi di jaringan tiroid. Iodida anorganik teroksidasi menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodonirosin (MIT) atau diiodotirosin (DIT). Konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan T3 atauT4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4 dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap berada di dalam kelenjar dan kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid (thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-binding prealbumine, TBPA). 5Ketika kebutuhan akan hormon T3 dan T4 meningkat, sel folikel kelenjar tiroid melakukan ingesti koloid secara pirosirosis. Dengan bantuan enzim lisosomal, hormon T3 dan T4 dilepas dan tiroglobulin, berdifusi ke dalam sirkulasi darah, lalu ditransport dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan protein dalam plasma. 5Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone (TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif terhadap lobus anterior hipofisis dan terhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH) oleh hipotalamus. Hormon kelenjar tiroid mempunyai pengaruh yang sangat bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan dengan metabolisme sel. 5Pada kelenjar tiroid, juga terdapat sel parafolikular yang menghasilkan kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur metabolisme kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap tulang. 5

Epidemiologi Di Amerika Setikat prevalensi nodul tiroidsoliter sekitar 4-7% dari penduduk dewasa, 3-4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dan hasil pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak terdeteksi secara klinik. 5Struma koloid, difus, nontoksik merupakan gangguan yang sangat sering dijumpai menyerang 16% perempuan dan 4% laki-laki yang berusia antara 20 sampai 60 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan di Tecumseh, suatu komunitas di Michigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain kecuali gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komplikasi-komplikasi. 6Patogenesis Etilogi Struma thyroid nontoksi antara lain adalah defesiensi yodium atau gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. Akibat gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu, mengakibatkan peningkatan kadar TSH dan hiperlasia dan hipertrofi folikel-folikel tiroid. 6Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan faktor-faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH secara sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin-like growth factor I dan memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu ditinjau kembali. 5Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monokional yang terbentuk sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara estrogen dengan pertumbuhan sel. 5Tanda dan Gejala Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak mengalami hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik. 1DiagnosisDewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration Biopsy = FNAB), ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan CT (Computed Tomography) scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), serta penentuan status fungsi melalui pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid. Langkah-langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan nodul tiroid tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik. 5Gambaran ultrasonogram atau CT scan dan suatu nodul dapat diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik atau campuran padat-kistik. Sedangkan pada penyidikan isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap (uptake) radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul hangat (warm nodule), panas (hot nodule), atau dingin (cold nodule). 5Walaupun ada upaya untuk mencirikan proses keganasan dan suatu nodul, narnun sampai sekarang belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan akurat dapat memastikan adanya proses keganasan tersebut.5Pengobatan KonservatifPada struma karena kekurangan yodium dapat diberikan garam beryodium dengan kadar yodium 40 ppm atau pemberian hormone tiroid (l-tiroksin) dengan dosis supresi yaitu 2ug/kgBB.5Terapi dengan iodium radioaktif (I-131) dilakukan pada nodul tiroid autonom atau nodul y