Case Struma Awal
-
Upload
erik-yunus-ammarie -
Category
Documents
-
view
265 -
download
0
description
Transcript of Case Struma Awal
BAB I
PENDAHULUAN
Struma endemik, biasanya dalam bentuk struma nodosa atau struma
adenomatosa, terutama ditemukan di daerah pegunungan yang airnya kurang
mengandung yodium. Struma endemik dapat dicegah dengan substitusi yodium.
Di luar daerah endemik, struma nodosa dijumpai pada keluarga tertentu.
Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai membesar pada
usia muda, awalnya difus, dan berkembang menjadi multinodular.1
Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan
perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa kombinasi bagian yang hiperplasia
dan bagian yang berinvolusi. 1
Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang/berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi. Degenerasi
jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena pertumbuhan
terjadi sesama perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan gejala selain
adanya benjolan di leher, yang dikeluhkan terutama atas alasan kosmetik.1
Berbagai keganasan yang dapat dievalusi meliputi perubahan bentuk,
pertumbuhan (lebih cepat), dan tanda infiltrasi pada kulit dan jaringan sekitar,
serta fiksasi dengan jaringan sekitar. Dapat terjadi penekanan atau infiltrasi ke
nervus rekurens (perubahan suara), trakea (dispena), atau esophagus (disfagia),
Penanganan struma lama adalah dengan tiroidektomi subtotal atas indikasi yang
tepat.1
BAB II
Struma Nodosa Nontoksik Page 1
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Struma nodusa non toksis adalah pembesaran tiroid yang tidak terkait dengan
kelebihan produksi hormon tiroid atau keganasan. Tiroid dapat menjadi sangat besar
sehingga mudah terlihat sebagai massa di leher. 2
Anatomy
Gambar 1 3
Arterial
Struma Nodosa Nontoksik Page 2
Arterial tiroidea superior, yaitu salah satu cabang arteri karotis eksterna,
masuk ke dalam lobus superior kelenjar tiroid, bercabang menjadi cabang
anterior dan posterior serta beranastomosis dengan cabang asenden ateri
tiroidea inferior. Karena kutub superior tiroid sempit, ligase arteri ini mudah
dilakukan. 4
Arteri tiroidea inferior merupakan salah satu cabang dari trunkus
tiroservikalis, memasuki sisi ke kelenjar dengan bercabang menjadi 4 sampai
5 cabang yang memasuki kelenjar pada level yang berbeda (tidak berna-benar
ke kutub inferior). 4
Arteri tiroidea inferior biasanya diligasi berjauhan dari kelenjar untuk
menghindari kerusakan nervus laringeus rekuren. Ligase arteri ini pada
pangkat kedua sisi dapat menyebabkan hipoparatiroidesme yang menetap.
Dengan demikian, praktik terkini adalah untuk mengidentifikasi dan meligasi
cabang –cabang arteri tiroidea inferior (3 – 4) secara terpisah. 4
Arteri tiroidea ima adalah cabang dari masing-masing trunkus
brakiosefalika atau cabang langsung dari aorta dan memasuki bagian bawah
isthmus pada sekitar 2 sampai 3% kasus. 4
Struma Nodosa Nontoksik Page 3
Gambar 2 3
Venosa
Vena tiroidea superior bermuara ke dalam kutub atas dan memasuki vena
jurgularis interna. Vena tersebut mengikuti arterinya. 4
Vena tiroidea media, yang pendek dan lebar serta bermuara kedalam vena
jurgularis interna 4
Vena tiroidea inferior membentuk pleksus yang bermuara kedalam vena
inominata. Vena-vena ini tidak menyertai arterinya. 3
Struma Nodosa Nontoksik Page 4
Vena Kocker jarang ditemukan (vena diantara vena tiroidea media dengan
vena tiroidea inferior). 3
Gambar 3 3
Nervus
Nervus laringeus superior. Nervus vagus membari cabang menjadi nervus
laringeus superior, yang terpisah pada basis kranii dan bercabang menjadi dua
cabang. Nervus laringeus interna yang lebih besar bersifat sensorik pada laring
supraglotis. Nervus laringeus eksterna yang lebih kecil berjalan berdekatan
dengan pembuluh darah tiroidea superior dan menginervasi krikotiroid. 4
Struma Nodosa Nontoksik Page 5
Saraf ini menjauhi pembuluh darahnya didekat kutub tiroid. Dengan
demikian, selama tiroidektomi, pedikel atas sebaliknya diligasi sedekat
mungkin dengan tiroid. 4
Nervus Laringeus Rekuren (RLN) adalah salah satu cabang vagus,
mengelilingi di sekitar limentum arteriosum pada sisi kiri dan arteria subklavia
pada sisi kanan serta berjalan pada sulkus trakeoesofagus. 4
Fisiologi
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid utama, yaitu tiroksin (T4).
Bentuk aktif hormon mi adalah triiodorironin (T3), yang sebagian besar berasal
dan konversi hormon T4 di perifer, dan sebagian kecil langsung dibentuk oleh
kelenjar tiroid. lodida anorganik yang diserap dan saluran cerna merupakan bahan
baku hormon tiroid. Sel kelenjar tiroid secara aktif melakukan transportasi
yodium ke dalam sitoplasmanya. Zat ini dipekatkan kadarnya menjadi 30-40 kali
Struma Nodosa Nontoksik Page 6
sehingga afinitasnya sangat ninggi di jaringan tiroid. Iodida anorganik teroksidasi
menjadi bentuk organiknya dan selanjutnya menjadi bagian dari tirosin yang
terdapat dalam tiroglobulin sebagai monoiodonirosin (MIT) atau diiodotirosin
(DIT). Konjugasi DIT dengan MIT atau dengan DIT yang lain akan menghasilkan
T3 atauT4, yang disimpan di dalam koloid kelenjar tiroid. Sebagian besar T4
dilepaskan ke sirkulasi, sedangkan sisanya tetap berada di dalam kelenjar dan
kemudian mengalami deiodinasi untuk selanjutnya menjalani daur ulang. Dalam
sirkulasi, hormon tiroid terikat pada protein, yaitu globulin pengikat tiroid
(thyroid-binding globulin, TBG) atau prealbumin pengikat tiroksin (thyroxine-
binding prealbumine, TBPA). 5
Ketika kebutuhan akan hormon T3 dan T4 meningkat, sel folikel kelenjar
tiroid melakukan ingesti koloid secara pirosirosis. Dengan bantuan enzim
lisosomal, hormon T3 dan T4 dilepas dan tiroglobulin, berdifusi ke dalam
sirkulasi darah, lalu ditranspor dalam bentuk kombinasi kimiawi dengan protein
dalam plasma. 5
Sekresi hormon tiroid dikendalikan oleh thyroid stimulating hormone
(TSH) yang dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Kelenjar hipofisis
secara langsung dipengaruhi dan diatur aktivitasnya oleh kadar hormon tiroid
dalam sirkulasi yang bertindak sebagai umpan balik negatif rerhadap lobus
anterior hipofisis dan rerhadap sekresi thyrotropine releasing hormone (TRH)
oleh hipotalamus. Hormon kelenjar tiroid mempunyai pengaruh yang sangat
bervariasi terhadap jaringan/organ tubuh yang pada umumnya berhubungan
dengan metabolisme sel. 5
Pada kelenjar tiroid, juga terdapat sel parafolikular yang menghasilkan
kalsitonin. Kalsitonin adalah suatu polipeptida yang turut mengatur merabolisme
kalsium, yaitu menurunkan kadar kalsium serum, melalui pengaruhnya terhadap
tulang. 5
Struma Nodosa Nontoksik Page 7
Epidemiologi
Di Amerika Setikat prevalensi nodul tiroidsoliter sekitar 4-7% dari
penduduk dewasa, 3-4 kali lebih sering pada wanita dibandingkan pria. Nodul
akan ditemukan lebih banyak lagi pada waktu operasi, autopsi, dan dad hasil
pemeriksaan ultrasonografi yang luput atau tidak terdeteksi secara klinik. 5
Struma koloid, difus, nontoksik merupakan gangguan yang sangat sering
dijumpai menyerang 16% perempuan dan 4% laki-laki yang berusian antara 20
sampai 60 tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan di
Tecumseh, suatu komunitas di Michigan. Biasanya tidak ada gejala-gejala lain
kecuali gangguan kosmetik, tetapi kadang-kadang timbul komlikasi-komplikasi. 6
Patogenesis
Etilogi Struma thyroid nontoksi antara lain adalah defesiensi yodium atau
gangguan kimia intratiroid yang disebabkan oleh berbagai factor. Akibat
gangguan ini kapasitas kelenjar tiroid untuk menyekresi tiroksin terganggu,
mengakibatkan peningkatan kadar TSH dan hiperlasia dan hipertrofi folikel-
folikel tiroid. 6
Lingkungan, genetik dan proses autoimun dianggap merupakan factor-
faktor penting dalam patogenesis nodul tiroid. Namun masih belum dimengerti
sepenuhnya proses perubahan atau pertumbuhan sel-sel folikel tiroid menjadi
nodul. Konsep yang selama ini dianut bahwa (hormon perangsang tiroid) TSH
secara sinergistik bekerja dengan insulin dan/atau insulin-like growth factor I dan
memegang peranan penting dalam pengaturan pertumbuhan sel-sel tiroid perlu
ditinjau kembali. 5
Adenoma tiroid merupakan pertumbuhan baru monokional yang terbentuk
sebagai respons terhadap suatu rangsangan. Faktor herediter tampaknya tidak
memegang peranan penting. Nodul tiroid ditemukan 4 kali lebih sering pada
wanita dibandingkan pria, walaupun tidak ada bukti kuat keterkaitan antara
estrogen dengan pertumbuhan sel. 5
Struma Nodosa Nontoksik Page 8
Tanda dan Gejala
Biasanya, penderita struma nodosa tidak mempunyai keluhan karena tidak
mengalami hipo atau hipertiroidisme. Nodul dapat tunggal, tetapi kebanyakan
berkembang atau berubah menjadi multinoduler tanpa perubahan fungsi.
Degenerasi jaringan menyebabkan terbentuknya kista atau adenoma. Karena
pertumbuhan terjadi secara perlahan, struma dapat membesar tanpa memberikan
gejala selain adanya benjolan di leher yang dikeluhkan terutama atas alasan
kosmetik. 1
Diagnosis
Dewasa ini tersedia berbagai modalitas diagnostik untuk mengevaluasi
nodul tiroid seperti biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH; Fine Needle Aspiration
Biopsy = FNAB), ultrasonografi, sidik tiroid (sintigrafi; thyroid scan), dan CT
(Computed Tomography) scan atau MRI (Magnetic Resonance Imaging), serta
penentuan status fungsi melalui pemeriksaan kadar TSHs dan hormon tiroid.
Langkah-langkah diagnostik yang akan diambil dalam pengelolaan nodul tiroid
tergantung pada fasilitas yang tersedia dan pengalaman klinik. 5
Gambaran ultrasonogram atau CT scan dan suatu nodul dapat
diklasifikasikan menjadi nodul padat, kistik atau campuran padat-kistik.
Sedangkan dan penyidikan isotopik, berdasarkan kemampuannya menangkap
(uptake) radiofarmaka, suatu nodul dapat berupa nodul hangat (warm nodule),
panas (hot nodule), atau dingin (cold nodule). 5
Walaupun ada upaya untuk mencirikan proses keganasan dan suatu nodul,
narnun sampai sekarang belum ada teknik pencitraan yang secara spesifik dan
akurat dapat memastikan adanya proses keganasan tersebut.5
Struma Nodosa Nontoksik Page 9
Pengobatan
Pembedahan struma dapat dibagi manjdi pembedahan diagnostic (biopsy)
terapeutik. Pembedajan diagnostik yang berupa biopsi insisi atau biopsi eksisi
sangat jarang dilakukan dan telah ditinggalkan, terutama dengan semakin
akuratnya biopsi jarum halus. Biopsi diagnostic tidak hanya dilakukan pada tumor
yang tidak dapat dikeluarkan, seperti karsionoma anaplastik. Pembedahan
terapeutik dapat berupa lobektomi total, lobektomi subtotal, istmo-lobektomi, dan
tiroidektomi total. Tiroidektomi total dilakukan pada karsinoma tiroid
berdiferensiasi baik, atau karinoma medularis, dengan atau tanpa diseksi leher
radikal.. Pada struma monondular nontoksik dan nonmaligna, istmolobektomi.
Penyulit pembedahan di antaranya adalah perdarahan, cedar nervus
laringeus rekurens unilateral atau bilateral, kerusakan cabang eksternus nervus
laringeus superior, cedera trakea, atau esophagus, Penyulit pascabedah lain yang
berbahaya adalah adanya hematom di lapangan operasi menimbulkan penekanan,
terutama terhadap trakea dan obstruksi napas, Obstruksi napas juga dapat terjadi
akibat edema laring. 1
Komplikasi
Setelah tiroidektomi subtotal bilateral, semua pasien memerlukan terapi
penggantian hormon tiroid. Terapi penggantian penuh harus mulai segera setelah
operasi, dengan tingkat TSH diperiksa 3-4 minggu pasca operasi. Menyesuaikan
terapi hormon tiroid, seperti T4, untuk mempertahankan tingkat TSH dalam
Struma Nodosa Nontoksik Page 10
kisaran referensi. Beberapa bukti menunjukkan bahwa terapi penggantian hormon
tiroid mencegah terulangnya gondok beracun setelah operasi pengangkatan. 7
Struma Nodosa Nontoksik Page 11
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas
Nama : Ny.M
Umur : 43 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Masuk : 25.8.2015
Jaminan : Umum
Ruangan : Garuda Atas Kelas II
Rumah Sakit : Anutapura
II.Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada leher
Anamnesis Terpimpin : Benjolan di dapatkan sejak 3 tahun yang lalu yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien.
Riwayat penyakit : Tidak ada
Sebelumnya
Riwayat penyakit : Tidak ada
Keluarga
Riwayat pengobatan : Pasien mengkonsumsi obat herbal sejak 3 tahun lalu
III.Pemeriksaan Fisis
Keadaan Umum : Sakit sedang
Struma Nodosa Nontoksik Page 12
Status Gizi : gizi cukup menurut perhitungan IMT ( 20.8 )
Tinggi Badan : 155 cm
Berat Badan : 50 kg
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 86 x/Menit
Pernafasan : 19 x/Menit
Suhu Aksilla : 37 C
Kepala
Konjungtiva Anemis -/-
Sklera Ikterik -/-
Edema Palpebra -/-
Leher
Limfadenopati -/-
Terjadi pembesaran pada kelenjar thyoid, Massa berbatas tegas, tidak mengalami perububahan warna kulit, teraba lunak dengan Ukuran Lebar 3 cm, Panjang 4 Cm, permukaan licin dan mobile.
Thorax
Inspeksi : Simetris
Palpasi : Vocal fremitus +/+ , Ictus Cordis teraba
Perkusi : Sonor pada perkusi paru
Pekak Pada perkusi Jantung
Auskultasi : Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, Bj I/II murni Reguler
Abdomen
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Peristaltik + kesan Normal
Perkusi : Timpani
Struma Nodosa Nontoksik Page 13
Palpasi : Nyeri Tekan -, Hepatomengaly -, Spleenomegaly
Genitalia
Tidak dilakukan Pemeriksaan
Ekstremitas
Superior : Tidak ada deformitas, tidak sianosis
Inferior : Tidak ada deformitas, tidak udem
ROM : Dalam Batas Normal
NVD : < 2 Detik
Status Lokalis
Regio : Colli
Inspeksi : Terdapat 1 Massa pada regio Colli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak perubahan warna.
Palpasi : Massa teraba Lunak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar 3 cm, panjang 4 cm.
IV. Resume
Wanita 43 tahun masuk dengan keluhan benjolan pada leher yang didapatkan sejak 3 tahun lalu,awalnya hnay sebesar tutup botol, lama kelamaan semakin membesar, pasien juga mengeluhkan sering merasa panas dan sulit tidur, pada pemeriksaan Fisis di dapatkan massa pada regio Colli dekstra, massa berbatas tegas dan tidak nampak perubahan warna, massa teraba Lunak dan bergerak saat pasien menelan, permukaan massa teraba licin dan berbatas tegas dengan ukuran lebar 3 cm, panjang 4 cm.
V. Diagnosis Kerja
Struma Thyroid Nodular Nontoksik
VI. Diagnosis Banding
Karsinoma Thyroid
Struma Thyroid Nodular toksik
VII. Rencana Penatalaksanaan
Struma Nodosa Nontoksik Page 14
Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : DL, Fungsi Thyroid, BAJAH
Pemeriksaan Penunjang Radiologi : USG Colli
Penatalaksanaan : Operasi Isthmolobectomy
VIII. Prognosis
Bonam
\
BAB IV
Struma Nodosa Nontoksik Page 15
PEMBAHASAN
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini
di diagnosis dengan struma nodosa non toksik, hal ini dikarenakan dari anamnesis
di dapatkan pasien masuk dengan keluhan benjolan dileher sejak 3 tahun yang lalu
yang di dapatkan saat pasien melakukan kontrol di puskesmas, benjolan awalnya hanya
sebesar tutup botol yang lama kelamaan membesar, pasien mengeluh sering merasakan
panas, dan sulit tertidur, keluhan lain seperti sering berkeringat, sesak, gemetar, suara
serak, nyeri menelan, dan pusing tidak pernah dirasakan pasien, Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tampak sebuah nodul soliter dengan ukuran ± 4cm x 3 cm, permukaan
rata, konsistensi kenyal, berbatas tegas, nyeri tekan (-), ikut bergerak pada saat
pasien menelan dan warna kulit sama dengan warna kulit sekitar, hal ini sesuai
dengan teori struma nodosa non toksik yaitu keluhan benjolan tunggal atau multi tanpa
ada keluhan apa-apa, benjolan pada struma nodosa non toksik sendiri biasanya
berkembang lambat, tanpa nyeri, berbatas tegas, dan konsistensi lunak, tidak disertai
suara parau dan sesak nafas, dan lebih sering terjadi pada orang-orang usia muda.
Dari pemeriksaan laboratorium hasil yang didapatkan menunjukan angka
yang normal. Sesuai dengan teori bahwa struma nodosa non toksik pembesaran
diffuse atau nodular dari kelenjar tiroid yang tidak berhubungan dengan fungsi
tiroid yang abnormal.
Pada pasien ini di diagnosis dengan struma nodosa non toksik dan
dilakukan penatalakasanaan operatif dengan tindakan ishiolobektomy, hal ini
sesuai dengan teori pentalaksanaan struma nodosa non toksik yaitu
ishiolobektomi, karena tindakan ini adalah tindakan yang sering dilakukan pada
pasien struma nodosa non toksik mononodular dan nonmaligna.
Struma Nodosa Nontoksik Page 16
DAFTAR PUSTAKA
Struma Nodosa Nontoksik Page 17
1. Samsuhidajat R, Wim de Jong. Buku ajar ilmu bedah. Ed3th. EGC; Jakarta:
2010.
2. Norman J.Thyroid Goiter Treatment. Endocrine Web. 2013
3. Hennessen.D. Sobotta Atlas Human Anatomy. Volume 1. Ed14th ;
Elsevier.Germany. 2006
4. Abdul Majeed. Buku Ajar Ilmu Bedah Ilustrasi berwarna. Ed3th. EGC;
Jakarta: 2005
5. Idrus Alwi. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed4th. EGC; Jakarta: 2006
6. Sylvia A.P. Patofisiologi Konsep Klinis dan Proses Penyakit. Ed6th. EGC;
Jakarta: 2006
7. Lee SL. Nontoxic Goiter.Boston University School Of Medicine.American
Collage of Endocrinenology. Medscape; 2013.
Struma Nodosa Nontoksik Page 18