Wanita 34 th dengan CHF NYHA III-IV e.c. MS

Disusun oleh:Jesika Wulandari030.10.142

Pembimbing:Dr Wasril Wazar, Sp JPWanita 34 th dengan CHF NYHA IV e.c. MS

IdentitasNama : Ny. TJenis kelamin: PerempuanUmur: 34 tahun Alamat : BrebesAgama : Islam Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaTanggal Masuk RS: 16/11/2014Ruangan: RoselaNo RM: 756033Tanggal dikasuskan: 21/11/2014

AnamnesisAutoanamnesis 21 November 2014 pukul 09.00 WIBDi Bangsal Rosela RSUD Kardinah, Tegal

Keluhan

Riwayat Penyakit SekarangRiwayat Penyakit DahuluRiwayat Keluarga: Pasien anak kedua dari 3 bersaudara dan merupakan ibu dari tiga orang anak. Anak pertama berumur 17 tahun, anak kedua meninggal saat berumur 2 bulan karena aspirasi 10 tahun yang lalu, anak ketiga berumur 2 bulanRiwayat:DM (-)Hipertensi (-)PJK (-)Penyakit hati dan ginjal (-)Asma dan penyakit paru (-)Keluhan yang sama (-)

Riwayat Pengobatan

Riwayat KebiasaanPasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok ataupun minum alkohol, serta jarangberolahraga.

Riwayat Sosial EkonomiPasien merupakan ibu rumah tangga dan sudah menikah dan tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya. Biaya hidup ditanggung oleh suami dan biaya RS ditanggung asuransi BPJS non PBIPemeriksaan FisikKU: tampak kurus, tampak sakit sedang disertai sesak nafasKesadaran: Compos mentis, GCS E4 M6 V5BB dan TB : 40 kg / 155cmBMI : 16,67 (Underweight)Tanda VitalNadi: 108 x/menit ireguler, isi dan tegangan kecil dan lemasPernapasan: 36 x/menit irama teraturSuhu : afebris (36.4 oC axilar) TD: 110 / 70 mmHg

Kepala : Normocephali dengan rambut hitam distribusi merasa dan tidak mudah dicabut, alopesia (-) nyeri tekan (-)Mata : alis mata tebal, simetris, dan tidak mudah dicabut serta bulu mata tidak rontok trichiasis (-/-), oedem palpebra (-/-), benjolan (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor (+/+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya langsung dan tidak langsung (+/+), fotosensitivitas (-/-), konjungtiva bulbi hiperemis (-/-), sekret (-/-), benjolan/hordeolum (-/-), eksoftalmus (-/-).Hidung : deformitas septum nasi (-/-), nafas cuping hidung (-/-), mukosa hiperemis (-/-), konka eutrofi (+/+), sekret (+/+), darah (-/-), benjolan (-/-), nyeri tekan (-)Telinga : normotia, bentuk dan ukuran dalam batas normal, benjolan (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri tekan mastoid (-/-), liang telinga lapang (+/+), serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-)Mulut : bibir berwarna kecoklatan, kering (-), pucat (-), sianosis (-), mukosa mulut berwarna merah (+), sariawan (-), gusi bengkak (-), lidah warna merah, lidah kotor (-), atrofi (-), tremor (-), karies gigi (-), kalkulus (-), faring hiperemis (-), tonsil T1/T1.Status GeneralisLeher : Tiroid dan KGB tidak teraba membesar Terdapat peningkatan JVP 5+4 cmH2O Trakea teraba ditengah dan tidak ada deviasi

Toraks :Inspeksi bentuk rongga dada normal, simetris, dinding dada berwarna sawo matang, ikterik(-), pucat(-), sianosis(-), kemerahan (-), spider nervi (-) , tidak tampak efloresensi yang bermakna. Retraksi intercostae (-/-), retraksi otot bantu pernafasan (-/-), atrofi m. pectoralis (-/-), sela iga dalam batas normal, tidak melebar dan tidak menyempit

Status Generalis ParuAnterior dan PosteriorKananKiriInspeksigerak dinding dada saat statis maupun dinamis tampak simetrisgerak dinding dada saat statis maupun dinamis tampak simetrisPalpasivocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal vocal fremitus teraba simetris tidak ada hemithorax yang tertinggal Perkusisonor pada seluruh lapang paru kanansonor pada seluruh lapang paru kiriAuskultasisuara dasar vesikuler (+)suara tambahan: rbh (+) wh (-)suara dasar vesikuler (+)suara tambahan: rbh (+) wh (-)Status Generalis

JantungInspeksi : Ictus cordis nampak di ICS V 2cm di lateral linea midclavicularis sinistra.Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 2cm di lateral linea midclavicularis sinistra, dengan diameter 0,5cm, kuat angkat (+), pulsasi parasternal (+), pulsasi epigastrial (+), sternal lift (+)Perkusi : Batas jantung kanan: ICS IV linea parasternalis dextra. Batas jantung kiri : ICS V 2cm lateral linea midclavikularis sinistra. Batas atas jantung: ICS II linea sternalis sinistra. Pinggang jantung: ICS III linea parasternalis sinistra, berbentuk cekung Konfigurasi jantung : kesan kardiomegali.Auskultasi : Suara dasar : S1 N, S2 (P2) iregular, 108x/menit. Suara tambahan : gallop (-) Middiastolik murmur grade punctum maximum di apeks, diastolic rumbleStatus Generalis

AbdomenInspeksi: abdomen datar, ikterik (-), venektasi (-), smiling umbilicus (-), caput medusae (-), sikatriks (-).Auskultasi: bising usus (+) normal 3x/menit.Palpasi: supel (+), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), massa (-), hepar teraba (+) 3 jari dibawah arcus costae dengan tepi tumpul, permukaan rata, nyeri tekan (-), konsitensi kenyal, splenomegali (-), ballotement (-), shifting dullness (+)Perkusi: timpani di keempat kuadan abdomen, hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae, ruang traube sonor. Pekak alih (+), nyeri ketok costovertebra (-)Status Generalis

EkstremitasEkstremitas superiorEkstremitas inferiorOedem-/-+/+Akral hangat +/++/+Ikterik-/--/-Sianosis-/--/-Capilary Refill Time < 2 detik< 2 detik petechie -/--/-Status GeneralisLaboratoriumHb: 12 g/dL (12-16 g/dL)Ht: 36 %(37-47%)Leukosit : 10.000/uL(4.000-10.000/uL)Basofil: 0.3%(0-1%)Eosinofil: 0%(2-4%)Neutrofil: 69,3%(50-70%)Limfosit: 19,3%(25-40%)Monosit: 10,7%(2-8%)Trombosit: 330 ribu/uL (150.000-410.000/uL)MCV: 89.1 U(80-96 U)MCH: 29,7 Pcg(28-33 Pcg)MCHC: 33,3 g/dL(33-36 g/dL)Eritrosit: 4,3 juta/uL(4,2-5,4 juta/uL)LED 1jam: 3 mm/jam(0-20 mm/jam)LED 2jam: 7 mm/jam(0-35 mm/jam)SGOT: 32 U/L(13-35 U/L)SGPT: 26 U/L(7-35 U/L)Ureum: 41(12.8-42.8 U/L)Creatinin: 0.72(0.5-1.1 U/L)HbsAg : Negatif (Negatif)Na: 126,7 mmol/L(136-145 mmol/L)K: 3,90 mmol/L(3,9-5,1 mmol/L)Cl: 98,0 mmol/L(98-106 mmol/L)Pemeriksaan Penunjang

EKG tanggal 16/11/2014 di UGDPemeriksaan Penunjang

DESKRIPSI:Irama:AtrialRate:150 kali/menitAksis:RADGelombang P:sulit dievaluasiInterval PR:sulit dievaluasiDurasi QRS:0,08 detikMorfologi QRS:R>S di V1, S persistent di V6; Rsr di V1, V2 ST-T segment:RV strain (+) di V1, V2 Lain-lain:Gelombang F (+)KESAN: Atrial fibrillation rapid ventrikular respone, RAD, RVH, RBBB inkomplitRontgen ThoraksDESKRIPSI:CTR 83%Elongasi aorta (-)Segmen pulmonal menonjol (+)Pinggang jantung mendatarApeks bergeser ke lateral upwardPulmo: cephalisasi (+)KESAN:Kardiomegali (RV, LA)Hipertensi pulmonalEdema paru

Pemeriksaan Penunjang

Daftar MasalahDypsneaParoxymal Nocturnal DypsneaOrthopneaOedem PulmonalAscitesOedem Kaki BilateralMual MuntahRhonchi basah halus (+/+) di 1/3 basal lapang paruBatuk berdahak putih mudah keluarBadan LemasPenurunan nafsu makanPerasaan berdebar-debar

Diagnosis

PenatalaksanaanProblem I: Oedem PulmonalAssesment: menegakan diagnosis penyebab Oedem PulmonalInisial plan :Diagnosa: Sesak (DoE, PND, dan Orthopnea), Pemeriksaan fisik, Rontgen thorax PATerapi : Posisi setengah tidur 30o Kanul O2 2-4 L/menit Diuretik 2x2 amp IV (1-2mg/KgBB/hari) KSR 2x2 tablet Clobazam 1x1 Kateter urinMonitoring : - KU, TTV, kesadaran (sesak,oedem,rhonki -)Edukasi : - penjelasan kepada pasien tentang kemungkinan penyebab Oedem Pulmonal - rencana penatalaksanaan untuk mengurangi gejala - istirahat cukup, jangan terlalu banyak bicara - penjelasan kepada pasien tentang efek samping pengobatan diatas

Problem II: Right Heart FailureAssesment : menegakan diagnosis penyebab Right heart failureInisial plan : Diagnosa : gejala klinis, Peningkatan JVP dan Oedem Kaki Bilateral, Ascites, EKG, rontgen thorax PA. Terapi : - posisi setengah duduk 30 - O2 4 L/menit - infus NaCl 0,9% 10 tetes/menit - pasang DC - furosemide 2 x 2 amp iv - ksr 2 x 2 tabMonitoring: KU, TTV, kesadaran, perkembangan gejala klinis (jvp menurun,ascites,oedem kaki -)Edukasi : - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab RHF - edukasi tentang pengobatan yang diberikan - istirahat cukup, restriksi cairan (max 1000cc)

Problem III: Atrial FibrilasiAssesment : menegakan diagnosis penyebab Atrial FibrilasiInisial plan : Diagnosa : gejala klinis, EKG Terapi : - Digoksin 1x1 (0,25mg) tablet - Clopidogrel 1x1Monitoring: KU, TTV, kesadaran, perkembangan gejala klinis (perasaan berdebar-debar)Edukasi : - edukasi perjalanan penyakit dan kemungkinan penyebab AF - edukasi tentang pengobatan yang diberikan - istirahat cukup

Follow UpOedem pulmonal dan CHF21/11/1422/11/1423/11/1424/11/1425/11/1426/11/14Sesak nafas +-PND+---Ronchi+++--Perasaan Berdebar+++-Oedem Kaki+--Ascites+--Terapi Posisi setengah tidur 30oKanul O2 2-4 L/menitInfus NaCl 0,9% 10 tetes/menitDiuretik 2x2 amp IV (1-2mg/KgBB/hari)KSR 2x2 tabletDigoxin 1x1(0,25mg) tabletClopidogrel 1x1Kateter urinTerapi PulangTerapi pulang: - Furosemid 2x1/2 tab - KSR 2x1 tab - Digoxin 1x1 tab - Clopidogrel 1x1 tabEdukasi : - Usul pemeriksaan Echo - Kontrol rutin poli jantung dan minum obat teratur - Hindari makan kopi, teh, coklat - Batasi minum, maksimal 1500cc - Jangan beraktivitas terlalu berlebihan - Tidur cukup

TERIMA KASIH