CASE TUTORIAL RAYNI ANGRAH030.11.242

Laporan kasus

IDENTITAS

Nama : Tn. Susanto

Usia : 61 th

Jenis Kelamin : Pria

Alamat : Mekarsari Barat, Tambun Selatan.

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Suku : Jawa

No. RM : 08683732

anamnesis

KELUHAN UTAMA

KELUHAN TAMBAHAN

Sesak nafas sejak 4 hari SMRS

Nyeri ulu hati (+), penjalaran (-)

Keringat dingin (+)

Batuk dan dahak sulit keluar

Mual dan muntah (+)

Lemas (+)

Riwayat penyakit sekarang

3 bulan SMRS

• Sesak nafas. Sesak dirasakan saat aktifitas fisik dan berbaring.

• Batuk (+)

4 hari SMRS

• Keluhan sesak makin berat, dirasakaan saat beristirahat (malam hari terutama) maupun aktifitas.

• Mual• Keringat

dingin• Nyeri ulu hati• Lemas

Masuk IGD(28/11/ 2015)

• Sesak berat • Mual• Keringat dingin• Nyeri ulu hati

Berobat ke RS KH -> di rujuk ke RSUD Bekasi dengan diagnosa Gastritis

Berobat ke klinik dekat rumah

Riwayat penyakit dahuluTn. S baru pertama kali merasakan keluhan seperti ini. Tn. S menyangkal memiliki Riwayat Hipertensi Diabetes Melitus, dan Alergi obat/makanan/minuman.

Riwayat penyakit keluargaDi keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan Tn. S. Keluarga juga tidak memiliki Riwayat Hipertensi, Diabetes Melitus, dan Alergi obat/makanan/minuman.

Riwayat kebiasaanTn. S adalah seorang perokok berat. Sehari dapat menghabiskan 2 bungkus rokok, kebiasaan minum kopi, rajin makan buah-buahan dan Sayur-sayuran, olahraga tidak teratur.

Riwayat pengobatanSebelum masuk Rumah Sakit pasien sempat berobat ke klinik dekat Rumah. Kemudian diberi obat untuk mengatasi Maag.

Pemeriksaan fisik

Kesadaran: Compos Mentis

Keadaan Umum: Tampak Sakit Sedang

Tanda Vital:• Tekanan Darah : 140/90

mmHg• Suhu : Afebris oC• Nadi : 104 x / menit• Frek. Pernafasan : 24 x / menit

Kepala: Bentuk kepala normocephali,

simetris

Rambut: rambut Hitam panjang, distribusi

normal, dan tidak rontok

Mata: Conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak

Ikterik, tidak ada kelainan bulu mata, tidak

ada infeksi pada mata

Wajah: wajah tidak ada trauma, simetris

Hidung: tidak ada deviasi septum, tidak ada

secret, tidak ada tanda-tanda radang, tidak

ada massa, tidak ada epistaksis

Telinga: Tidak Nyeri, simetris, tidak ada

secret, tidak ada tanda-tanda radang, tidak

ada massa

Mulut: Bibir tampak sedikit kering, tidak

sianosis, tidak ada sariawan, hygiene bagus,

tidak ada perdarahan atau bengkak pada Gusi

Lidah: Tidak kotor, tidak megaloglossia,

tidak ada fissured

Tonsil: Tidak ada pembesaran T1/T1

Leher: Tidak ada pembesaran KGB, JVP

meningkat, tidak ada pembesaran Tiroid

Thorax:

Inspeksi

tidak ada eflouresensi yang bermakna, warna kulit sawomatang, pergerakan dinding dada

simetris dan tidak ada yang tertinggal, sela iga dalam batas normal, Ictus Cordis Tidak Tampak,

tidak ada dilatasi Vena

Buah Dada Tampak Simetris, warna kulit sawomatang, tidak ada Benjolan/massa, papilla

mammae tidak ada retraksi dan tidak mengeluarkan sekret

Palpasi:

Pergerakan dinding dada kanan-kiri Simetris, tidak ada krepitasi, tidak nyeri, Focal

Vremitus simetris pada dinding dada kanan-kiri dan punggung, Ictus Cordis didapatkan setinggi

ICS 5 pada garis Midclav, Tidak terapa thrill pada 4 area katup jantung, Besar sudut angulus

costae < 90o

Perkusi:

Suara Sonor pada hemi thorax kanan-kiri pasien, Batas paru dan hepar setinggi ICS 5 linea midclav kanan dengan suara

redup, dan setelah inspirasi ditemukan peranjakan +- 2 jari pemeriksa. Batas Paru dan lambung setinggi ICS 7 linea aksilaris

anterior kiri dengan suara timpani

Batas jantung kanan setinggi ICS 3 hingga ICS 5 garis sternalis kanan dengan suara Redup, Batas jantung kiri bergeser ke

lateral dengan suara redup, Batas atas jantung setinggi ICS 3 linea parasternalis kiri

Pada isthmus Kronig didapatkan suara Sonor pada sisi kanan-kiri pasien. Pada perkusi Punggung didapatkan hemithorac

kanan-kiri sonor

Auskultasi:

Pada Paru Didapatkan suara nafas trakeal dengan perbandingan inspirasi dan ekspirasi 1:3, suara nafas bronchial pada dada

dan punggung 1:2, suara nafas sub bronchial pada dada dan punggung 1:1 dan suara Nafas Vesicular ppada dada, samping dan

punggung 3:1. Rhonki (+/+), wheezing (+/+) dan stridor tidak ada.

Pada Jantung didapatkan irama teratur, dengan frekuensi 68x/menit, BJ1 & BJ2 normal, dengan intensitas BJ1 lebih kuat di

mitral dan tricuspid, sedangakan BJ2 kuat di Aorta dan Pulmonal, tidak ada Bunyi Jantung Tambahan, opening snap, ejection

sound, sistolik click.

Abdomen:

Inspeksi

Bentuk abdomen normal, mendatar, dan simetris, tidak buncit, tidak skafoid, tidak ada sagging of the flanks. Warna kulit sawo

matang, tidak pucat, tidak kemerahan, tidak ikterik, tidak tampak efloresensi yang bermakna, tidak tampak spider navy, tidak tampak

roseola spot, kulit tidak keriput, tidak ada dilatasi vena, umbilicus normal, tidak menonjol, dan tidak ada smilling umbilicus. Gerak

dinding perut simetris, tidak ada yang tertinggal, tipe pernafasan torako-abdominal

Auskultasi

Bising usus 2x/menit, tidak terdengar Arterial bruit, tidak terdengar venous Hum, tidak terdengar friction rub

Palpasi

Dinding abdomen supel, tidak teraba massa, tidak ada defense muscular, turgor kulit baik. Nyeri Tekan epigastrium (+), tidak

ada murphy sign, Tidak ada hepatomegaly, Lien tidak teraba, undulasi (-) tidak ada cairan, Ballotement (-) tidak teraba massa bulat.

Perkusi

Pada ke 4 kuadran didapatkan suara Timpani, batas bawah hepar didapatkan setinggi ICS 7 garis midclavikularis kanan dengan

suara pekak, batas atas hepar didapatkan setinggi ICS 5 linea midclavikularis kanan dengan suara redup, tidak ada shifting dullness

Ekstremitas:

Inspeksi

Warna kulit sawomatang, kedua tangan dan kedua Kaki

tampak simetri, tidak ada deformitas, tidak tampak edema.

 

Palpasi

Akral teraba Hangat pada kedua Tangan dan Kedua Kaki,

tidak ada edema

Pemeriksaan

Hasil Flag Unit Nilai Rujukan

HematologiLeukositHemoglobin HematokritTrombosit

9,614,944.0215

ribu/uLg/dL%

ribu/uL

5-1013-17,540-45

150-400

Kimia KlinikFungsi GinjalUreumKreatininAsam Urat

301,074,3

mg/dLmg/dLmg/dL

<37<413-7

Fungsi HatiSGOT SGPT

2454 *

mg/dLmg/dL

20-400,5-1,5

Troponin I 0,025 * mg/dL 0,02

GDS 128 * mg/dL 60-110

EKG

Thoraks pa

Masalah klinis

• Sesak Nafas• Nyeri uluhati• Mual muntah

• Kringat dingin• Batuk , dahak

sulit keluar

• TD : 140/90 mmHg

• HR : 104 x/menit

• RR : 24 x/menit• JVP meningkat• Batas jamtumg kiri bergeser ke lateral

• Rhonki basah pada kedua lapang paru

• Troponin I: 0,025 ng/L

• GDS : 128mg/dL• GDPP : 140mg/dL

• ST elevasi anterior

• Kardiomegali

resume

Os datang dengan keluhan sesak sejak 4 hari SMRS, sesak disertai dengan nyeri ulu hati dan keringat dingin. Selain itu pasienjuga mengeluh batuk yang dahaknya sulit keluar, namun jika dahak keluar warnanya kehijauan. Os mengeluh mual dan beberapa kali hingga muntah dan tubuh os terasa lemas. Os tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Os adalah seorang perokok berat dahulu, riwayat merokok hingga 2 bungkus perhari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg, Heart rate 104 x/menit, Respiratory rate 24 x/menit. Terdapat peningkatan JVP, batas jantung kiri melebar ke lateral pada perkusi jantung dan terdengar suara rhonki dan wheezing pada kedua lapang paru. Pada pemeriksaan penunjang di temukan gambaran LBBB pada lead I dan V6 dan pada rontgen thoraks di dapatkan kardiomegali disertai bercak fibrosis parakardial sinistra dextra.

Kriteria framingham

Kriteria mayor

Paroksismal nocturnal dispnu (+)

Distensi vena leher ( -)

Ronki paru (+)

Kardiomegali (+)

Edema paru akut (- )

Gallop S3 (- )

Peninggian tekanan vena jugularis (+)

Refluks hepatojugular (- )

Kriteria Minor

Edema ekstremitas (- )

Batuk malam hari (+)

Dispnea d’effort (+)

Hepatomegali (- )

Efusi pleura (- )

Penurunan kapasitas vital 1/3 dari normal (- )

Takikardia (>120 x/menit) (- )

PPOK

Anamnesis

Riwayat merokok (+)

Batuk berulang (+)

Sesak dengan mengi (+)

Pemeriksaan Fisik

Suara nafas vesikuler /melemah (+)

Rhonki & Wheezing (+)

Pemeriksaan penunjang (thoraks)

Hiperinflasi (+)

Hiperlucent (+)

Peningkatan corakan bronkovaskular dan bercak fibrosis (+)

Diagnosis Kerja

Diagnosis banding

CHF e.c CAD PPOK

Cor Pulmonale

assesment

planning

Nonfarmakologi :

O2 3 l/menit

Bed Rest ( posisi setengah duduk)

Diet jantung III

Farmakologi :

Bisoprolol 1x 2,5mg

Lasix 2x1 amp

ISDN 3x 5mg

Simvastatin 1x20mg

Aspilet 1x80mg

Clopidogrel 1x75mg

Salbutamol 2x25mg

Ambroxol 3x1

Tinjauan Pustaka

Definisi

Gagal jantung kongestif Kondisi patofisiologis dimana jantung mengalami abnormalitas fungsi sehingga

gagal untuk memompa darah dalam jumlah yang tepat untuk memenuhi kebutuhan jaringan

25

Faktor resiko

Kebiasaan merokok

Kurang aktivitas fisik

Pola diet, kelebihan BB dan hiperlipidemia

DM dan HT

Usia dan Jenis Kelamin

Genetik

PATOGENESIS

MANIFESTASI KLINIS

29

Gejala paru berupa dyspnea, orthopnea dan paroxysmal nocturnal dyspnea.

Gejala sistemik berupa lemah, cepat lelah, oliguri, nokturi, mual, muntah, asites, hepatomegali, dan edema perifer.

Gejala susunan saraf pusat berupa insomnia, sakit kepala, mimpi buruk sampai delirium

DEFINISI PPOK

• Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) atau juga dikenali sebagai Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) merupakan obstruksi saluran pernafasan yang progresif dan ireversibel yang terjadi bersamaan dengan bronkitis kronik, emfisema atau kedua-duanya.

Terima kasih