Death Case Jantung

Click here to load reader

  • date post

    31-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    25
  • download

    2

Embed Size (px)

description

Kardiologi

Transcript of Death Case Jantung

PRESENTASI DEATH CASE

SEORANG WANITA USIA 65 TAHUN DENGAN HYPERTENSION HEART FAILURE DAN CHRONIC KIDNEY DISEASE STAGE V

Oleh :Dian Fikri RachmawanG99141053Dendy RaharjoG99141054Ekkim Al KindiG99141057

Pembimbing :dr. Aminan, Sp. JP(K), FIHANIP : 19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULERFAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SOEHADI PRIJOINEGOROSRAGEN2015STATUS PASIEN

I. ANAMNESISA. Identitas Nama: Ny. U Umur: 75 tahun Jenis Kelamin: Perempuan Alamat: Sragen Agama: Islam Suku: Jawa Status Perkawinan: Kawin Pekerjaan: Ibu rumah tangga No. Rekam Medis: 085013 Tanggal Masuk: 16 Oktober 2015 (20:22 WIB) Tanggal Meninggal: 28 Oktober 2015 (20:45 WIB)B. Keluhan UtamaSesak nafas.C. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus yang memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak ketika perubahan posisi dari tidur ke duduk. Pasien juga mengeluhkan terbangun malam hari karena sesak dan sehari-hari nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada terutama saat beraktivitas berat, berlangsung kurang lebih 15 menit dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan kedua tungkai yang bengkak yang memberat terutama pagi hari saat bangun tidur. Batuk berdahak (-), berkeringat saat malam hari (-), demam sumer-sumer (-), penurunan berat badan (-), mual dan muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan. D. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat hipertensi: (+) sejak + 35 tahun lalu rutin kontrol Riwayat diabetes mellitus: disangkal Riwayat sakit jantung: (+) sejak + 8 tahun lalu rutin kontrol Riwayat sakit ginjal: disangkal Riwayat stroke: disangkal Riwayat hiperkolesterol: (+) sejak + 20 tahun lalu rutin kontrol Riwayat alergi: disangkal Riwayat mondok:(+) tahun 2007 dan 2011 karena hipertensi dan pembengkakan jantung.E. Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa: disangkal Riwayat keluarga meninggal: (+) adik laki-laki pasien meninggal saatdi usia muda usia 50 tahun karena serangan jantung Riwayat hipertensi: (+) adik laki-laki pasien Riwayat diabetes mellitus: disangkal Riwayat sakit jantung: (+) adik laki-laki pasien Riwayat sakit ginjal: disangkal Riwayat stroke: disangkal Riwayat hiperkolesterol: disangkal Riwayat alergi: disangkalF. Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok: disangkal Riwayat memasak dengan: disangkalkayu bakar Riwayat konsumsi alkohol: disangkal Riwayat olahraga: pasien jarang berolah raga.

G. Riwayat Sosial, Gizi, dan EkonomiPasien adalah seorang wanita berusia 75 tahun yang hidup bersama anak kedua pasien, suami sudah meninggal dunia karena usia tua, bekerja sebagai ibu rumah tangga. Lingkungan tempat tinggal pasien jauh dari sumber polusi udara. Pasien sehari-hari makan teratur dengan porsi sedang. Pasien berobat menggunakan fasilitas BPJS.

II. ANAMNESIS SISTEM Keluhan utama: sesak nafas Sistem saraf pusat: pusing (-), kejang (-), kaku kuduk (-), nyeri kepala (-). Mata:bengkak di kelopak mata (+/+), pandangan berkunang-kunang (-/-), ikterik (-/-), pandangan dobel (-/-), pandangan berputar (-/-), pandangan kabur (-/-). Hidung: mimisan (-), pilek (-). Telinga:pendengaran berkurang (-/-), berdenging (-/-), keluar cairan (-/-), darah (-/-). Mulut: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-). Tenggorokan: sakit menelan (-), sulit menelan (-), suara serak (-). Respirasi: sesak nafas (+), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), tidur mendengkur (-). Kardiovaskuler:sesak nafas saat beraktivitas tidak mebaik dengan istirahat (+), nyeri dada (+), dada ampeg (-) Gastrointestinal:mual (-), nafsu makan berkurang (-), muntah (-), sakit perut (-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-), kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-). Muskuloskeletal: lemas (-), nyeri sendi (-) dan kaku sendi (-). Genitourinaria:sering kencing (-), air kencing berwarna merah (-), nyeri saat kencing (-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), kencing sedikit (-). Ekstremitas atas :luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), kesemutan (-/-), bengkak (-/-), sakit sendi (-/-), panas (-/-), berkeringat (-/-). Ekstremitas bawah:bekas luka (-/-), tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-), kesemutan (-/-), mati rasa (-/-), bengkak (+/+). Neuropsikiatri:kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-). Integumentum:kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-).

III. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 16 Oktober 2015.A. Keadaan UmumTampak sesak, sakit berat, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6.B. Tanda Vital Tekanan darah: 190/100 mmHg Frekuensi nafas: 38 kali /menit. Frekuensi nadi: 122 kali /menit. Denyut jantung: 122 kali /menit. Suhu: 37.0 C.C. Antropometri Berat badan: 45 kg Tinggi badan: 150 cm Index massa tubuh: 20 kg/m2 Kesan: Normoweight

D. Status Generalis Kulit:ikterik (-), petechie (-), turgor (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), purpura (-), krusta (-). Kepala: mesocephal, rambut warna hitam, uban (+), luka (-). Mata:oedem palpebra (+/+), eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), strabismus (-/-). Telinga:sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran (-). Hidung:epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik. Mulut:sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-). Leher:distensi vena jugularis (-), trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-). Thoraks:bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), sela iga melebar (-). Jantung Inspeksi: iktus kordis tampak. Palpasi: iktus kordis kuat angkat. Perkusi:Batas kanan atas :SIC II linea parasternalis dekstra.Batas kanan bawah :SIC IV linea parasternalis dekstra.Batas kiri atas :SIC II linea parasternalis sinistra.Batas kiri bawah:SIC VI linea axilaris anterior sinistra.Kesan :batas jantung melebar ke caudolateral. Auskl.:bunyi jantung I-II intensitas normal, regular, bising sistolik (+) di apex. PulmoAnterior Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan = kiri. Palpasi: fremitus raba kanan = kiri. Perkusi: sonor redup mulai SIC IV / sonor redup mulai SIC IV Auskltsi: suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (+/+), wheezing (+/+) inspirasi dan ekspirasi, ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (+/+) di basal.Posterior Inspeksi: pengembangan dinding dada kanan = kiri. Palpasi: fremitus raba kanan = kiri. Perkusi: sonor redup mulai SIC IV / sonor redup mulai SIC IVperanjakan diafragma 2 cm. Auskltsi: suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan (+/+), wheezing (+/+) inspirasi dan ekspirasi, ronkhi basah kasar (-/-), ronkhi basah halus (+/+) di basal. Punggung:kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra (-/-). Abdomen Inspeksi: dinding perut sejajar dengan dinding dada. Auskltsi: bising usus (+) normal. Perkusi: timpani, pekak alih (+). Palpasi:supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba pembesaran. Genitourinaria: ulkus (-), discharge (-), tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas Superior:oedem (-/-), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-), flat nail (-/-), kuku pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-). Inferior:oedem (+/+), sianosis (-/-), pucat (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-), kuku pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-).

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Hasil Laboratorium Darah (16 Oktober 2015)Jenis PemeriksaanHasil

Hemoglobin9,2 g/dL

Eritrosit3,28 juta/UL

Hematokrit27,6 %

Indeks Eritrosit:MCVMCHMCHC84,1 fL27,9 pg 33,2 g/dL

Leukosit4,39 ribu/UL

Trombosit170 ribu U/L

RDW-CV12.1 %

MPV6.12 fL

Hitung Jenis :NeutrofilLimfositMonositEosinofilBasofilTotal NeutrofilTotal Lymphosit Total MonositTotal EosinofilTotal Basofil59,6 %32,5 %3,9 %2,3 %1,6 %2,62 ribu/L1 ribu/L0,42 ribu/L0,0 ribu/L1,33 ribu/L

Kimia Klinik:SGOTSGPT15 U/L12 U/L

Ureum104,8 mg/dL

Kreatinin4,68 mg/dL

B. Hasil Elektrokardiografi (16 Oktober 2015)

Irama: sinus takikardi Heart rate: 102 kali /menit Axis: LAD Kesan: LVH; slow progession of R di VI, V2, V3; T inversi di I, aVL; ST depresi di V5, V6

V. RESUMEPasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu SMRS. Sesak nafas dirasakan terus menerus yang memberat dengan aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan sesak ketika perubahan posisi dari tidur ke duduk. Pasien juga mengeluhkan terbangun malam hari karena sesak dan sehari-hari nyaman tidur dengan 2-3 bantal. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada terutama saat beraktivitas berat, berlangsung kurang lebih 15 menit dan tidak membaik dengan istirahat. Pasien juga mengeluhkan kedua tungkai yang bengkak yang memberat terutama pagi hari saat bangun tidur. Riwayat penyakit dahulu: hipertensi (+), hiperkolesterol (+), sakit jantung (+). Riwayat penyakit keluarga: hipertensi (+), meninggal di usia muda karena sakit jantung (+). Riwayat kebiasaan: jarang berolahraga. Pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sesak, sakit berat, composmentis dengan GCS E4V5M6. Tekanan darah 190/100 mmHg, frekuensi nafas 38 kali /menit, frekuensi nadi dan denyut jantung 122 kali /menit. Jantung didapatkan kesan melebar ke caudolateral dan bising sitolik di apex. Pulmo didapatkan perkusi redup di basal dan terdengar suara ronkhi basah halus (+/+) di basal. Abdome