Case Control Maternal Death

8/9/2019 Case Control Maternal Death

1/8

Too f a r , t o o l i t t l e ,

t o o l a t e :

a c o m m u n i t y - b a s e d

c a s e - c o n t r o l

s t u d y

o f

m a t e r n a l m o r t a l i t y

i n r u r a l

w e s t

M a h a r a s h t r a , I n d i a *

B . R .

G a n a t r a , 1

K . J . C o y a j i , 2

V . N .

R a o 3

A

t o t a l o f

1 2 1

m a t e r n a l

d e a t h s , i d e n t i f i e d

t h r o u g h

m u l t i p l e - s o u r c e s u r v e i l l a n c e i n

4 0 0 v i l l a g e s

i n M a h a r a s h t r a ,

w e r e

p r o s p e c t i v e l y

e n r o l l e d

d u r i n g

1 9 9 3 - 9 5 i n

a p o p u l a t io n -b as ed

c a s e - c o n t r o l s t u d y , w h i c h c o m p a r e d

d e a t h s

w i t h

t h e s u r v i v o r s

o f

s i m i l a r

p r e g n a n c y

c o m p l i c a t i o n s .

T h e

c a s e s t o o k s i g n i f i c a n t l y l o n g e r

t o

s e e k

c a r e

a n d

t o

make t h e f i r s t h e a l t h

c o n t a c t

a f t e r t h e d e c i s i o n t o s e e k c a r e

w a s t a k e n .

T h e y

a l s o t r a v e l l e d

s i g n i f i c a n t l y g r e a t e r

d i s t a n c e s

t h r o u g h

a

g r e a t e r n u m b e r

o f

h e a l t h f a c i l i t i e s

b e f o r e a p p r o p r i a t e

t r e a t m e n t

w a s

s t a r t e d .

M u l t i v a r i a t e a n a l y s i s s h o w e d t h e

n e g a t i v e e f f e c t

o f

e x c e s s i v e

r e f e r r a l s

a n d

t h e p r o t e c t i v e e f f e c t

o f

t h e

f o l l o w i n g : r e s i d i n g

i n

a n d

n o t

away

f r o m

t h e v i l l a g e ;

p r e s e n c e

o f a r e s i d e n t n u r s e

i n

t h e v i l l a g e ; h a v i n g

a n

e d u c a t e d

h u s b a n d a n d

a

t r a i n e d

a t t e n d a n t

a t

d e l i v e r y ;

a n d

b e i n g

a t t h e

w o m a n ' s

p a r e n t s '

home

a t

t h e

t i m e

o f

i l l n e s s .

O t h e r

s i g n i f i c a n t f i n d i n g s

s h o w e d

t h a t d e a t h s d u e

t o

d o m e s t i c v i o l e n c e w e r e t h e s e c o n d - l a r g e s t

c a u s e

o f

d e a t h s

i n

p r e g n a n c y ,

t h a t m o r e

t h a n

t w o - t h i r d s o f m a t e r n a l

d e a t h s w e r e

u n d e r r e p o r t e d

i n o f f i c i a l

r e c o r d s ,

a n d t h a t

l i v e b o r n

i n f a n t s o f

m a t e r n a l d e a t h s h a d a

m a r k e d l y

h i g h e r r i s k o f

d y i n g

i n

t h e f i r s t

y e a r o f

l i f e .

T h i s s t u d y p o i n t s t o t h e n e e d

f o r

i n f o r m a t i o n - e d u c a t i o n - c o m m u n i c a t i o n

( I E C ) e f f o r t s t o i n c r e a s e f a m i l y

( e s p e c i a l l y m a l e )

p r e p a r e d n e s s

f o r

e m e r g e n c i e s ,

d e c e n t r a l i z e d o b s t e t r i c

management

w i t h

e f f e c t i v e t r i a g e ,

a n d

a r e s t r u c t u r i n g o f

t h e r e f e r r a l

s y s t e m .

I n t r o d u c t i o n

T h e

l a u n c h o f t h e g l o b a l S a f e

M o t h e r h o o d I n i t i a t i v e

( S M I )

i n

N a i r o b i

i n 1 9 8 7

a n d t h e

s u b s e q u e n t

W o r l d

S u m m i t

f o r

C h i l d r e n

i n

1 9 9 0

b r o u g h t

i n t o

f o c u s

t h e

h i t h e r t o n e g l e c t e d t r a g e d y

o f


( 1 ) .

A

d e c a d e l a t e r ,

m a t e r n a l d e a t h s

i n

I n d i a

s t i l l

a c c o u n t

f o r

13

o f

a l l d e a t h s

a m on g

w o m e n i n t h e

r ep r o d u c t iv e a g e

g r o u p

( 2 ) .

N a t i o n a l e s t i m a t e s

o f


a r e

i n

t h e

r a n g e 4 - 5 . 5

p e r 1 0 0 0

l i v e

b i r t h s

3 , 4 ) , w i t h v a s t

r e g i o n a l

a n d r u r a l - u r b a n

d i f f e r e n t i a l s . I n r u r a l M a h a r a s h t r a , t h e s i t e o f t h e

p r e s e n t

s t u d y , m a t e r n a l

m o r t a l i t y

r a t i o s

h a v e

b e e n

v a r i o u s l y e s t i m a t e d

a s 3 . 3 p e r

1 0 0 0 l i v e

b i r t h s

( 5 ) a n d

2 . 1 6

p e r

1 0 0 0

l i v e

b i r t h s

6 ) .

I t

i s

b e c o m i n g i n c r e a s i n g l y a c c e p t e d t h a t

m a ny

p r e g n a n c y - r e l a t e d

c o m p l i c a t i o n s ,

u n l i k e

o t h e r p u b l i c

h e a l t h p r o b l e m s ,

c a n n o t

b e

p r e v e n t e d

o r

e v e n

p r e -

d i c t e d ,

t h o u g h

t h e y c a n

b e

t r e a t e d .

R e d u c t i o n

i n

*

F r o m :

KEM

H o s p i t a l

R e s e a r c h

C e n t r e , P u n e ,

I n d i a .

H o n o r a r y C o n s u l t a n t ,

KEM

H o s p i t a l

R e s e a r c h C e n t r e ,

S a r d a r

M o o d l i a r R o ad , R a st a P e t h ,

P u n e

4 1 1

0 1 1 ,

I n d i a . R e q u e s t s

f o r

r e p r i n t s s h o u l d

b e

s e n t

t o t h i s a u t h o r .

2

D i r e c t o r , D e p a r t m e n t o f O b s t e t r i c s

a n d G y n a e c o l o g y , KEM

H o s p i t a l , R e s e a r c h C e n t r e ,

P u n e ,

I n d i a .

3

D i r e c t o r ,

R e s e a r c h ,

KEM

H o s p i t a l

R e s e a r c h

C e n t r e ,

P u n e ,

I n d i a .

R e p r i n t

N o . 5 9 0 1


c a n

t h u s

b e

a c h i e v e d

b y d e c r e a s -

i n g

f a t a l i t i e s

f r o m

t h e s e

c o m p l i c a t i o n s

b y

m e a n s

o f

p r o m p t

a n d

e f f e c t i v e

m a n a g e m e n t .

I n

t h e l i g h t o f

t h i s , i t

b e c o m e s

i n c r e a s i n g l y i m p o r t a n t t o

s t u d y

t h e

e v e n t s f r o m t h e o n s e t o f a c o m p l i c a t i o n t o

d e a t h /

r e c o v e r y

a n d

t o d e l i n e a t e

t h e f a c t o r s

t h a t d e t e r m i n e

s u r v i v a l

i n

a wo m a n

who d e v e l o p s a c o m p l i c a t i o n .

H o w e v e r , t h e r e i s a

p a uc i ty o f s t u d i e s d o c u m e n t i n g

o r

q u a n t i f y i n g t h e

r o l e

o f

s u c h f a c t o r s .

T h i s

a r t i -

c l e

d e s c r i b e s a n a t t e m p t t o a d d r e s s

t h i s i s s u e w i t h

a p o p u l a t i o n - b a s e d , m a t c h e d

c a s e - c o n t r o l s t u d y ,

w h i c h

c o m p a r e d

m a t e r n a l

d e a t h s

w i t h w o m e n w i t h

a

s i m i l a r b i o m e d i c a l

c o m p l i c a t i o n who s u r v i v e d .

M e t h o d s

T h e s t u d y

a r e a c o v e r e d 4 0 0 v i l l a g e s , w i t h

a t o t a l

p o p u l a t i o n

o f

6 8 6 0 0 0 ,

s p r e a d o v e r

w e l l d e l i n e a t e d

b u t

n o n c o n t i g u o u s

r u r a l

a r e a s i n t h e P u n e ,

A u r a n g a b a d ,

a n d Ahmednagar

d i s t r i c t s

o f

M a h a r a -

s h t r a

S t a t e .

The

p u b l i c

h e a l t h i n f r a s t r u c t u r e

i n t h e

s t u d y a r e a

i s

s i m i l a r

t o t h a t o f t h e

r e s t o f t h e s t a t e .

C o m p r e h e n s i v e

c a r e f o r o b s t e t r i c


( e m e r g e n c y

o p e r a t i o n s / b l o o d

t r a n s f u s i o n )

i s a v a i l -

a b l e o n l y a t t h e d i s t r i c t h o s p i t a l s

a n d

t e a c h i n g

h o s p i -

t a l s .

P a r t s

o f

t h e

s t u d y

a r e a

a r e

a l s o

s e r v e d

b y

s m a l l

p r i v a t e

h o s p i t a l s

o f f e r i n g v a r i o u s

l e v e l s o f

p a t i e n t

B u l l e t i n o f t h e W o r l d H e al t h

O r g a n i z a t i o n , 1 9 9 8 ,

7 6 6 ) : 5 9 1 - 5 9 8

©

W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n 1 9 9 8

5 9 1


2/8

B . R .

G a n a t r a

e t a l .

c a r e . C a s e s

w e r e e n r o l l e d p r o s p e c t i v e l y

o v e r

t h e

p e r i o d 1 5 J a n u a r y

1 9 9 3 t o

1 5

D e c e m b e r 1 9 9 5 . T h e

c a s e - f i n d i n g m e t h o d o l o g y

w a s d et e r m i ne d

b y

s e v e r a l

f a c t o r s

n c o m p l e t e n e s s o f o f f i c i a l v i t a l r e g i s t r a t i o n

d a t a , d e p a r t u r e f r o m t h e s t u d y

a r e a d u e t o

t h e

t r a d i -

t i o n a l c u s t o m o f d e l i v e r i n g

a t t h e

w o m a n ' s

p a r e n t a l

h o m e , t h e

p r o b l e m s

i n v o l v e d

i n

m a ny s u c h home

d e l i v e r i e s ,

a n d

t h e

l o g i s t i c s o f

c o v e r i n g t h e v a s t

g e o -

g r a p h i c a l a r e a w i t h

l i m i t e d r e s o u r c e s a n d a r e s e a r c h

t e a m o f j u s t

f o u r

p e r s o n s .

A l l

d e a t h s t o w o m e n i n

t h e

1 5 - 4 5 - y e a r

a g e g r o u p w e r e i d e n t i f i e d

b y c o l l a t i n g

i n f o r m a t i o n

f r o m s e v e r a l

s o u r c e s

s u c h

a s v i t a l

r e g i s -

t r a t i o n r e c o r d s ,

p r i m a r y

h e a l t h

c e n t r e r e g i s t e r s ,

m u -

n i c i p a l c o r p o r a t i o n r e c o r d s

o f n e a r b y t o w n s

a n d

c i t i e s , s u r v e i l l a n c e o f

p u b l i c s e r v i c e

a n d

p r i v a t e

m e d i c a l f a c i l i t i e s d r a i n i n g

t h e

s t u d y

a r e a , a n d

a n i n -

f o r m a l

v i l l a g e

i n f o r m a t i o n s y s t e m c o m p o s e d

o f

c o m m u n i t y

h e a l t h

v o l u n t e e r s ,

w o m e n ' s

g r o u p s

( m a h i l a m a n d a l s ) , a n d

s c h o o l

t e a c h e r s . A l l

d e a t h s

w e r e s c r e e n e d t o

d e t e r m i n e w h e t h e r t h e y w e r e p r e g -

n a n c y - r e l a t e d

a n d

w h e t h e r

t h e y w e r e

m a t e r n a l .

A l l

i d e n t i f i e d m a t e r n a l

d e a t h s w e r e

e n r o l l e d i n t h e

s t u d y

w i t h o u t e x c e p t i o n . T h e

I C D - 1 0

d e f i n i t i o n

o f m a t e r -

n a l

d e a t h a

w a s

u s e d

a s

t h e

c a s e

d e f i n i t i o n .

T h e

c o n t r o l s w e r e d r a w n f r o m t h e s a m e p o p u l a -

t i o n b a s e

a s t h e c a s e s . I n f o r m a t i o n f r o m

s e v e r a l

s o u r c e s s u c h

a s v i t a l

r e g i s t r a t i o n

r e c o r d s , p r i m a r y

h e a l t h

c e n t r e

r e g i s t e r s ,

p u b l i c

a n d

p r i v a t e m e d i c a l

f a c i l i t i e s

s e r v i n g

t h e

s t u d y a r e a ,

a n d

t h e

v i l l a g e

i n -

f o r m a t i o n

s y s t e m

w a s u s e d

t o

i d e n t i f y

w om en who

h a d

b e e n p r e g n a n t d u r i n g

t h e s t u d y

p e r i o d .

T h e s e

p o t e n t i a l

c o n t r o l s

w e r e

d i v i d e d

i n t o

t w o

g r o u p s

w o m e n w i t h

n o r m a l p r e g n a n c i e s a n d w o m e n

w i t h

s e r i o u s p r e g n a n c y - r e l a t e d c o m p l i c a t i o n s .

E a c h

m a t e r n a l d e a t h

w a s m a t c h e d t o t w o o r

m o r e

w o m e n w i t h

t h e s a m e b i o m e d i c a l c o m p l i c a t i o n

( c o m p l i c a t i o n - m a t c h e d

c o n t r o l )

a n d t o o n e n o r m a l

p r e g n a n c y

f r o m

t h e s a m e v i l l a g e ( g e o g r a p h i c a l

c o n -

t r o l ) .

A l l

c o n t r o l s w e r e

r a n d o m l y

s e l e c t e d

f r o m

t h e

c o n t r o l p o o l .

D a t a c o l l e c t i o n

i n c l u d e d a s t r u c t u r e d

i n t e r v i e w

a s

w e l l a s h i s t o r i e s

t a k e n

f r o m

t h e

h u s b a n d ' s

f a m i l y

a n d

t h e w o m a n ' s o wn

f a m i l y , i n t e r v i e w s

w i t h

h e a l t h

c a r e

p r o v i d e r s ,

a n d a

r e v i e w

o f

a v a i l a b l e

m e d i c a l

r e c o r d s . A

p a n e l o f p u b i c h e a l t h s p e c i a l i s t s

a n d o b -

s t e t r i c i a n s d e t e r m i n e d

t h e m e d i c a l

c a u s e

o f d e a t h

a n d d e l i n e a t e d

p o t e n t i a l l y

p r e v e n t a b l e

f a c t o r s

f o r

e a c h d e a t h .

F a m i l i e s

w e r e

f o l l o w e d

u p

o n e

y e a r

l a t e r

t o a s c e r t a i n

t h e

f a t e o f

t h e

l i v e b o r n

c h i l d r e n

o f t h e

m a t e r n a l d e a t h s .

a

D e a t h o f

a w o m a n w h i l e

p r e g n a n t

o r

w i t h i n

4 2

d a y s

f r o m t h e

e n d

o f

p r e g n a n c y , i r r e s p e c t i v e

o f

t h e

d u r a t i o n

a n d

s i t e

o f

p r e g n a n c y ,

f r o m

a n y

c a u s e

r e l a t e d

t o

o r

a g g r a v a t e d

b y

t h e

p r e g n a n c y

o r i t s

m a n a g e m e n t ,

b u t

n o t

a c c i d e n t a l

o r i n c i d e n t a l c a u s e s .

U n i -

a n d b i v a r i a t e d e s c r i p t i v e

s t a t i s t i c s w e r e

c a l c u l a t e d

u s i n g

S P S S

s o f t w a r e . U n a d j u s t e d

o d d s r a -

t i o s

u s i n g m a t c h e d a n a l y s i s w e r e

e s t i m a t e d

f o r c o m -

p a r i s o n o f

c a s e s

w i t h c o n t r o l s ,

u s i n g

t h e maximum

l i k e l i h o o d

m e t h o d . T h e

u s e

o f MULTLR

s o f t w a r e

p e r m i t t e d

m a t c h e d

a n a l y s i s

o f

c a s e s

c o m p a r e d

w i t h

1 - 3

c o n t r o l s p e r c a s e

( 7 ) .

M u l t i v a r i a t e

l o g i s t i c r e g r e s -

s i o n m o d e l s

( a d j u s t e d

m a t c h e d

o d d s

r a t i o s )

w e r e

a l s o d e v e l o p e d . C a u s e - s p e c i f i c m o d e l s w e r e b u i l t u p

u s i n g

s u b s e t s o f

t h e d a t a . A t t r i b u t a b l e r i s k p e r c e n t s

w e r e

c a l c u l a t e d

f o r

p o t e n t i a l l y p r e v e n t a b l e

f a c t o r s .

R e s u l t s

I d e n t i f y i n g m a t e r n a l

d e a t h s . Of t h e 5 7 0 d e a t h s

i d e n -

t i f i e d

d u r i n g

t h e

s tu dy p e r io d

among

1 5 - 4 5 - y e a r - o l d

w o m e n ,

1 2 1

( 2 1 . 2 ) f i t t e d

t h e

I C D - 1 0

d e f i n i t i o n

o f

m a t e r n a l

d e a t h

a n d

w e r e e n r o l l e d a s c a s e s . A n a d d i -

t i o n a l

1 9 d e a t h s

o c c u r r i n g

i n

p r e g n a n c y

w e r e i d e n t i -

f i e d ; 1 6

o f t h e s e

w e r e r e l a t e d

t o

d o m e s t i c

v i o l e n c e .

O n l y

3 1 c a s e s

( 2 8 . 1 )

w e r e

c o r r e c t l y

r e c o r d e d a s

m a t e r n a l

d e a t h s

i n t h e

v i t a l


r e c o r d s ;

t h e

o t h e r

d e a t h s w e r e e i t h e r

n o t

r e g i s t e r e d

a t a l l

( 3 1 . 4 )

o r

m i s c l a s s i f i e d a s

d u e t o

n o n - m a t e r n a l

c a u s e s

( 4 0 . 5 ) .

C a u s e o f d e a t h . T a b l e

1

s h o w s t h a t d i r e c t

o b s t e t r i c

c a u s e s

a c c o u n t e d

f o r

7 1 . 9

o f

t h e

m a t e r n a l

d e a t h s ;

T a b l e

1 : B i o m e di ca l c a u s e s o f

m a t e r n a l

d e a t h s

N u m b e r

( n

=

1 2 1 )

D i r e c t

c a u s e s :

8 7

( 7 1 . 9 ) a

P o s t p a r t u m

h a e m o r r h a g e

( P P H )

3 7 ( 3 0 . 6 )

A n t e p a r t u m h a em o r r h a g e ( A P H )

6

( 4 . 9 )

P u e r p e r a l

s e p s i s 1 6

( 1 3 . 2 )

P H I / E c l a m p s i a 1 0 ( 8 . 3 )

R u p t u r e d

u t e r u s

1

( 0 . 8 )

E c t o p i c

p r e g n a n c y

2

( 1 . 6 )

E m b o l i s m ( p u l m o n a r y / a m n i o t i c

f l u i d )

2

( 3 . 3 )

O b s t e t r i c

t e t a n u s 1

( 0 . 8 )

A n a e m i a ,

CCF

7

( 5 . 8 )

R e l a t e d

t o a n a e s t h e s i a

1 ( 0 . 8 )

R e l a t e d

t o

a b o r t i o n

4

( 3 . 3 )

( h a e m o r r h a g e ,

p e r f o r a t i o n )

O t h e r

d i r e c t

c a u s e s

I n d i r e c t

c a u s e s :

3 4 ( 2 8 . 1 )

I n f e c t i v e h e p a t i t i s

9

( 7 . 4 )

C e r e b r a l

m a l a r i a

1 0

( 8 . 3 )

O t h e r

i n f e c t i o n s

7

( 5 . 8 )

( p n e u m o n i a , t y p h o i d , e t c . )

P r e - e x i s t i n g

m e d i c a l

c o n d i t i o n s

8

( 6 . 6 )

( h y p e r t e n s i o n ,

r h e u m a t i c h e a r t

d i s e a s e , e t c . )

a

F i g u r e s

i n

p a r e n t h e s e s

a r e

p e r c e n t a g e s .

5 9 2 WHO

B u l l e t i n OMS.

V o l

7 6 1 9 9 8


3/8

C a s e - c o n t r o l

s t u d y

o f


i n

r u r a l

M a h a r a s h t r a , I n d i a

t h e r e m a i n i n g 2 8 . 1

w e r e

d u e t o i n d i r e c t

m e d i c a l

c a u s e s .

P o s t p a r t u m

h a e m o r r h a g e ( P P H )

w a s t h e

l a r g e s t c a u s e

o f

m o r t a l i t y ( 3 0. 6 ) , f o l l o w e d

b y p u e r -

p e r a l s e p s i s ( 1 3 . 2 ) , e c l a m p s i a

( 8 . 3 ) ,

a n d

c e r e b r a l

m a l a r i a ( 8 . 3 ) ; 3 . 3 o f m o r t a l i t y w a s

a

r e s u l t o f

p o s t - a b o r t i o n


a r i s i n g

f r o m h a e m o r -

r h a g e o r

u t e r i n e

p e r f o r a t i o n . T h e r e

w e r e

n o d e a t h s

f r o m

p o s t - a b o r t i o n s e p s i s .

P l a c e

o f

d e a t h . N e a r l y

h a l f t h e w o m e n

( 4 6 . 5 )

d i e d

o u t s i d e o f

a

h e a l t h

f a c i l i t y

( 2 6 . 4

a t

h o m e , 6 . 6

i n

t r a n s i t f r o m home

t o a

h e a l t h f a c i l i t y , a n d

1 1 . 5 o n

t h e

w a y

f r o m o n e

f a c i l i t y

t o

a n o t h e r ) . O n l y

3 7 . 1

a c t u a l l y

r e a c h e d

a h o s p i t a l

c a p a b l e

o f

d e a l i n g

w i t h

o b s t e t r i c

e m e r g e n c i e s

p r i o r

t o d e a t h

( T a b l e

2 ) .

Even

among

t h o s e

who r e a c h e d

h o s p i t a l , t h e

i n t e r v a l b e -

t w e e n

a d m i s s i o n a n d d e a t h w a s


4/8

B . R . G a n a t r a

e t

a l .

T a b l e

4 : U n a d j u s t e d o d d s r a t i o s ( w i t h 95 c o n f i d e n c e

l i m i t s ) c o m p a r i n g m a t e r n a l

d e a t h s

w i t h

c o m p l i c a t i o n -

m a t c h e d c o n t r o l s

F a c t o r O d d s

r a t i o

H u s b a n d ' s

e d u c a t i o n :

0

y e a r s

4 . 8

( 2 . 4 - 9 . 6 ) a

1 - 5 y e a r s

3 . 1 9 ( 2 . 3 - 7 . 0 2 )

6 - 1 0

y e a r s

1 . 0 6

( 0 . 5 3 - 2 . 2 )

>10

y e a r s 1 ( b a s e l i n e )

S e p a r a t e

k i t c h e n

0 . 6 2

( 0 . 4 - 0 . 9 )

E l e c t r i c i t y

i n

h o u s e 0 . 4 6

( 0 . 2 8 - 0 . 7 7 )

I n

t h e

m o t h e r ' s

home a t

t i m e o f

i l l n e s s

0 . 5 5 ( 0 . 3 5 - 0 . 8 7 )

N o t

i n

a

monogamous

m a r i t a l r e l a t i o n s h i p

2 . 2

( 1 . 1 - 6 . 3 )

A g e

o f

w o m a n :

35 y e a r s

2 . 6 7 ( 1 . 2 - 5 . 3 )

A n t e n a t a l c a r e :

N o n e

2 . 4 6

( 1 . 2 - 4 . 1 9 )

1 - 3

v i s i t s 1 . 7

( 0 . 9 9 - 2 . 6 4 )

>3 v i s i t s

1 ( b a s e l i n e )

H a e m o g l o b i n

<

1 1

g m / 1 0 0

m l 2 . 8

( 1 . 1 - 6 . 8 )

U n t r a i n e d

d e l i v e r y

a t t e n d a n t

1 . 9

( 1 . 1 2 - 3 . 1 8 )

R e s i d e n c e

i n

h a m l e t

c f .

v i l l a g e p r o p e r 1 . 9 3 ( 1 . 1 - 5 . 3 )

No e m e r g e n c y

t r a n s p o r t

i n

v i l l a g e 2 . 3 8

( 2 . 1 - 2 . 8 )

N o

d o c t o r

i n

v i l l a g e 1 . 8 6

( 1 . 1 7 - 2 . 8 )

No p h o n e

i n

v i l l a g e 1 . 9 5

( 1 . 2 - 3 . 3 )

N o t r a d i t i o n a l

b i r t h

a t t e n d a n t

i n v i l l a g e 2 . 7 7

( 1 . 5 - 4 . 6 )

No

a u x i l i a r y

n u r s e - m i d w i f e

( A N M )

i n

v i l l a g e

3 . 1 ( 1 . 9 - 5 . 1 )

a

F i g u r e s

i n


a r e

95 c o n f i d e n c e

l i m i t s .

y e a r s

o f

a g e

c o n t i n u e d

t o

b e

s e e n ,

b u t

a s s o c i a t i o n s

b e t w e e n t h e o r d e r

o f

p r e g n a n c y

a n d

d e a t h

w e r e

n o t

i d e n t i f i e d

when

c a s e s

w e r e

m a t c h e d f o r

t y p e

o f c o m -

p l i c a t i o n .

L a c k o f

h e a l t h c o n t a c t s d u r i n g

t h e

a n t e n a -

t a l

p e r i o d s i g n i f i c a n t l y

i n c r e a s e d

t h e

o d d s

o f

d y i n g

(OR

=

2 . 4 6 ;

95

C L ,

1 . 4 - 4 . 1 ) ,

a s

d i d

a n t e n a t a l

a n a e m i a

(OR

=

2 . 8 ;

95

C L , 1 . 1 - 6 . 8 ) .

N o

s t a t i s t i c a l

a s s o c i a t i o n s w e r e

f o u n d b e t w e e n

p a s t u s e

o f c o n t r a -

c e p t i v e s

a n d m a t e r n a l

m o r t a l i t y .

D e l i v e r y a t home

w i t h a n

u n t r a i n e d

a t t e n d a n t w a s s e e n

t o

b e

u n s a f e

(OR

=

2 . 0 2 ;

95

C L ,

1 . 9 - 6 . 8 ) .

W o m e n

l i v i n g

i n

h a m l e t s

h a d

a

g r e a t e r

r i s k

o f

d y i n g

(OR

=

1 . 9 3 ;

95

C L , 1 . 1 - 5 . 3 )

t h a n t h o s e

l i v i n g

i n t h e

v i l l a g e

p r o p e r .

L a c k o f

r e a d i l y

a v a i l a b l e

e m e r g e n c y t r a n s p o r t

i n

t h e

v i l l a g e i n c r e a s e d

t h e r i s k

o f d y i n g (OR

=

2 . 3 8 ;

95

C L ,

2 . 1 - 2 . 8 ) ,

a s d i d

t h e

a b s e n c e o f

a

t r a i n e d b i r t h

a t t e n d a n t

(OR

=

2 . 7 7 ;

95

C L , 1 . 5 - 4 . 6 ) ,

n u r s e

(OR

=

3 . 1 ;

95

C L , 1 . 9 - 5 . 1 )

o r

d o c t o r

(OR

=

1 . 8 6 ;

95

C L , 1 . 1 7 - 2 . 1 8 )

i n t h e

v i l l a g e .

D i s t a n c e

f r o m t h e

p r i -

m a r y

h e a l t h c a r e

c e n t r e ,

t h e

h i g h w a y ,

o r

t h e

n e a r e s t

t o w n

o r

c i t y

w a s n o t

s i g n i f i c a n t l y

a s s o c i a t e d w i t h

m a t e r n a l d e a t h .

The

i n t e r v a l b e t w e e n t h e

o n s e t

o f

c o m p l i c a t i o n

a n d d e a t h / r e c o v e r y w a s

s u b d i v i d e d

i n t o

t h e t i m e b e-

t w e e n

o n s e t

o f

s y m p t o m s

a n d

d e c i s i o n

t o

s e e k

c a r e ,

T a b l e

5 : C a s e - c o n t r o l

c o m p a r i s o n s

o f

t h e

m e d i a n d i s -

t a n c e s

t r a v e l l e d

t o r e a c h t h e h e a l t h f a c i l i t y a

S i g n i f i c a n c e

C o n t r o l s C a s e s

( P - v a l u e )

O v e r a l l

d is t a n ce 3 9 . 3

k m

6 3 . 5 k m 0 . 0 1

t r a v e l l e d f r o m home

t o a p p r o p r i a t e

t r e a t m e n t

f a c i l i t y

D i s t a n c e

o f

f i r s t h e a l t h 2 . 5 km 3k m 0 . 4 3

s e r v i c e

c o n t a c t

D i s t a n c e

b e t w e e n

f i r s t 3 5

km

6 0 . 5

k m

0 . 0 3

h e a l t h

s e r v i c e

c o n t a c t

a n d

a p p r o p r i a t e

t r e a t m e n t

f a c i l i t y

a

I n d i r e c t c a u s e s o f m a t e r n a l

m o r t a l i t y

n o t

i n c l u d e d .

t h e t i m e

b e t w e e n

d e c i s i o n t o s e e k c a r e

a n d

m a k i n g

t h e

i n i t i a l h e a l t h c o n t a c t , a n d t h e t i m e b e t w e e n t h e

f i r s t

h e a l t h c o n t a c t

a n d r e a c h i n g

a n


h e a l t h

c a r e

f a c i l i t y . C a s e - c o n t r o l c o m p a r i s o n s

w e r e

made

f o r

t h e s e

t i m e

f a c t o r s

a s w e l l

f o r

d i s t a n c e s

t r a v e l l e d a n d

t h e

n u m b e r

o f r e f e r r a l s

p r i o r

t o

r e a c h -

i n g t h e a p p r o p r i a t e l e v e l o f

c a r e .

C a s e s , c o m p a r e d

w i t h

c o n t r o l s , t r a v e l l e d

s i g n i f i c a n t l y g r e a t e r

d i s -

t a n c e s

( T a b l e 5 )

t h r o u g h a

g r e a t e r

n u m b e r o f

h e a l t h

f a c i l i t i e s a n d

t o o k much

l o n g e r

t o r e a c h


t r e a t m e n t

f a c i l i t i e s

( T a b l e 6 ) . T h e r e

w a s

a l s o

a

g r e a t e r

d e l a y

o n

t h e p a r t

o f

c a s e s

i n

m a k i n g

t h e

i n i t i a l

h e a l t h

c o n t a c t ,

t h o u g h t h e d i s t a n c e s

t r a v e l l e d

w e r e

s i m i l a r .

T h e

d e l a y

i n s e e k i n g c a r e w a s

g r e a t e r

f o r

c a s e s .

A d j u s t e d

o d d s

r a t i o s

( T a b l e 7 )

w e r e c a l c u l a t e d

t o e s t i m a t e t h e

i n d e p e n d e n t

e f f e c t o f a l l t h e s e f a c -

t o r s . T h e

f i n a l

l o g i s t i c

r e g r e s s i o n s h o w e d

t h a t

t h e

g r e a t e r

t h e n u m b e r o f

p l a c e s

t r a v e l l e d

( f o r

r e f e r r a l s )

i n o r d e r

t o r e a c h

a n


l e v e l

o f

c a r e ,

t h e

h i g h e r

w a s t h e

r i s k

o f

m o r t a l i t y

(OR

=

2 . 2 4 ;

95

C L , 1 . 1 - 5 ) .

P r o t e c t i v e i n f l u e n c e s

w e r e s e e n

w i t h t h e

f o l l o w i n g :

a t r a i n e d a t t e n d a n t a t

d e l i v e r y ,

r e s i d e n c e

w i t h i n t h e

v i l l a g e , a v a i l a b i l i t y

o f a r e s i d e n t

n u r s e

i n

t h e

v i l l a g e ,

a n e d u c a t e d

h u s b a n d ,

a n d

s t a y i n g

i n

t h e

w o m a n ' s

p a r e n t s '

home a t t h e

t i m e

o f

i l l n e s s .

D i s e a s e - s p e c i f i c a d j u s t e d

o d d s r a t i o s w e r e c a l -

c u l a t e d

f o r

t h e

co m m o n


s u c h

a s h a e m -

o r r h a g e , e c l a m p s i a

a n d

p u e r p e r a l s e p s i s ( T a b l e

8 ) .

P r o m p t

r e c e i p t o f b l o o d

t r a n s f u s i o n


r e d u c e d

t h e

r i s k o f d y i n g f r o m

PPH, w h i l e h a v i n g

t o

g o t h r o u g h

t w o

o r

more r e f e r r a l s i n c r e a s e d t h e

r i s k o f

d y i n g

t w e l v e f o l d .

F o r

e c l a m p s i a

a l s o

t h e

n u m b e r o f

r e f e r r a l s p r i o r

t o

r e a c h i n g

h o s p i t a l

w a s

t h e c r u c i a l

d e t e r m i n a n t

o f

s u r v i v a l .

O n

t h e

o t h e r

h a n d , d e l a y

i n

s e e k i n g c a r e

w a s a

c r u c i a l

f a c t o r t h a t

i n c r e a s e d

t h e

r i s k

o f

d y i n g

f r o m

p u e r p e r a l

s e p s i s .

H a v i n g

a n

e d u c a t e d

h u s b a n d

a s

w e l l a s

b e i n g

i n

WHO

B u l l e t i n

O M S .

V o l

7 6 1 9 9 89 4


5/8


s t u d y

o f

m a t e r n a l m o r t a l i t y i n r u r a l

M a h a r a s h t r a ,

I n d i a

T a b l e 6 :


c o m p a r i s o n s o f

t h e m e d i a n t i m e i n t e r v a l s

b e t w e e n

o n s e t o f

c o m p l i c a t i o n a n d

s e e k i n g t r e a t m e n t a

C o n t r o l s

C a s e s S i g n i f i c a n c e

( P - v a l u e )

O v e r a l l d e l a y

b e t w e e n

o n s e t o f c o m p l i c a t i o n s

1 2 . 3 h o u r s

3 4

h o u r s

< 0 . 0 1

a n d

r e a c h i n g a n


t r e a t m e n t

f a c i l i t y

D e l a y i n

s e e k i n g

c a r e :

T i m e

i n t e r v a l b e t w e e n

o n s e t

o f


2

h o u r s

8

h o u r s

0 . 0 2

a n d d e c i s i o n t o s e e k

c a r e

T i m e

i n t e r v a l b e t w e e n d e c i s i o n t o s e e k

c a r e

2 . 5

h o u r s

4 . 1 h o u r s

0 . 0 5

a n d

m a k i n g

t h e f i r s t h e a l t h s e r v i c e c o n t a c t

H e a l t h s e r v i c e s d e l a y s :

T i m e

i n t e r v a l b e t w e e n

m a k i n g

t h e

f i r s t

h e a l t h 4 . 9

h o u r s

1 2 h ou r s < 0 . 0 1

s e r v i c e c o n t a c t a n d

r e a c h i n g a n a p p r o p r i a t e

t r e a t m e n t f a c i l i t y

N o .

o f h e a l t h f a c i l i t i e s f r o m w h i c h

t r e a t m e n t

2 3

0 . 0 3 4

was t a k e n ,

i . e .

n o .

o f

r e f e r r a l s

a

I n d i r e c t c a u s e s

o f m a t e r n a l m o r t a l i t y

n o t

i n c l u d e d .

t h e

w i f e ' s

p a r e n t s '

home b o t h

h a d a n i n d e p e n d e n t

p r o t e c t i v e

e f f e c t .

P a n e l

r e v i e w .

The

e x p e r t p a n e l

r e v i e w o f

m a t e r n a l

d e a t h s f o u n d

t h a t

l o g i s t i c

d i f f i c u l t i e s

i n o b t a i n i n g

t r a n s p o r t

o r

m one y

p l a y e d

a r o l e

i n 45

o f

t h e

d e a t h s ,

i n a d e q u a t e

m e d i c a l

m a n a g e m e n t

a t

h o s p i t a l

l e v e l i n 2 5

o f t h e

c a s e s ,

a n d s h o r t a g e s

o f

b l o o d

a n d

o t h e r e s s e n t i a l d r u g s

i n 28

o f t h e

d e a t h s .

A t t r i b u t a b l e r i s k p e r c e n t .

T a b l e 9

h i g h l i g h t s

t h e

a t t r i b u t a b l e

r i s k

p e r c e n t

o f some


p r e -

v e n t a b l e

f a c t o r s f r o m t h e

p u b l i c h e a l t h v i e w p o i n t .

T h e

p o t e n t i a l

i m p o r t a n c e

o f

a n y

f a c t o r

t a k e n

i n

i s o l a t i o n

i n

p r e v e n t i n g

m a t e r n a l

m o r t a l i t y

s h o u l d

b e

i n t e r p r e t e d

w i t h c a u t i o n s i n c e f a c t o r s m a y

b e

i n t e r r e l a t e d .

T a b l e

7 :

A d j u s t e d

o d d s

r a t i o s f o r m a t e r n a l

d e a t h s

c o m p a r e d

t o

c o m p l i c a t i o n - m a t c h e d

c o n t r o l s

F a c t o r

O d d s

r a t i o

N o .

o f

r e f e r r a l s a

2 . 2 4

( 1 . 1 - 5 ) b

M o v e d

t o m o t h e r ' s

h o u s e c

0 . 4 4

( 0 . 2 5 - 0 . 7 6 )

A N M

( a u x i l i a r y n u r s e - m i d w i f e )

i n

v i l l a g e d

0 . 4 2

( 0 . 2 3 - 0 . 7 7 )

E d u c a t e d

h u s b a n d e

0 . 4 6

( 0 . 2 4 - 0 . 8 7 )

T r a i n e d

d e l i v e r y

a t t e n d a n t '

0 . 4 9

( 0 . 2 7 - 0 . 8 8 )

R e s i d e n c e

w i t h i n t h e

v i l l a g e g

0 . 3 6

( 0 . 2 - 0 . 6 4 )

a

>2

h e a l t h c o n t a c t s

p r i o r

t o

r e a c h i n g a p p r o p r i a t e

c a r e v s . _ - 2

c o n t a c t s :

d i c h o t o m o u s .

b F i g u r e s

i n


a r e 95 c o n f i d e n c e

l i m i t s .

cMoved

t o

p a r e n t ' s

home c f .

d i d

n o t

m o v e : d ic h o t o m o u s.

d P r e s e n c e o f

r e s i d e n t

A N M i n

v i l l a g e

v s .

n o

ANM:


e C o n t i n u o u s

v a r i a b l e w i t h

n u m b e r

o f

y e a r s

o f

s c h o o l i n g .

' T r a i n e d v s . u n t r a i n e d

a t t e n d a n t a t

d e l i v e r y :


9

R e s i d e n c e

i n

t h e

v i l l a g e

c f . h a m l e t s

o u t s i d e : d i c h o t o m o u s .

M a t e r n a l m o r t a l i t y

a n d c h i l d s u r v i v a l .

T h e

r i s k

o f a

s t i l l b i r t h w a s h i g h e r

w i t h

m a t e r n a l

d e a t h s

t h a n w i t h

n o r m a l

p r e g n a n c i e s (OR

=

5 . 2 ; 95 C L ,

2 . 1 - 7 ) ,

a n d

w a s

h i g h e r

among

m a t e r n a l

d e a t h s , e v e n c o m p a r e d

w i t h w o m e n

h a v i n g

t h e

s a m e



(OR

=

2 . 3 ;

95

C L , 1 . 6 - 3 . 8 8 ) .

The

r i s k

o f

a

l o w - b i r t h - w e i g h t

b a b y

w a s


h i g h e r

among

m a t e r n a l

d e a t h s

( O R = 3 . 4 7 ;

95 C L ,

1 . 9 -

6 . 4 )

w h e n c o m p a r e d

t o

n o r m a l

p r e g n a n c i e s .

L i v e b o r n

c h i l d r e n

o f

m a t e r n a l

d e a t h s

h a d

a

p o o r e r

c h a n c e o f s u r v i v a l

t h r o u g h o u t i n f a n c y .

C o m p a r e d

w i t h n o r m a l

p r e g n a n c i e s ,

t h e r e l a t i v e

r i s k

o f

d y i n g

i n

t h e

f i r s t

y e a r

o f

l i f e w a s

2 8

( 9 5 C L , 1 0 . 9 - 3 2 ) .

T h e

r e l a t i v e

r i s k

o f

i n f a n t

m o r t a l i t y

o f t h e

l i v e b o r n

i n -

f a n t s o f

m a t e r n a l

d e a t h s ,

c o m p a r e d

t o s u r v i v o r s

o f


w a s

9 . 4

( 9 5 C L ,

4 . 4 - 2 0 . 4 ) .

The

m a j o r i t y

o f

t h e

i n f a n t m o r t a l i t y

i n

b o t h

c a s e s

a n d

T a b l e

8 : D i s e a s e - s p e c i f i c a d j u s t e d

o d d s r a t i o s

w i t h

95 c o n f i d e n c e i n t e r v a l s

F a c t o r

O d d s r a t i o

P o s t p a r t u m

h a e m o r r h a g e :

B l o o d

t r a n s f u s i o n

r e c e i v e d

0 . 0 5

( 0 . 0 1 - 0 . 2 8 ) a

N o . o f

r e f e r r a l s

1 2 . 1

( 1 . 6 - 1 2 . 5 )

E d u c a t e d

h u s b a n d 0 . 1 3 ( 0 . 0 2 - 0 . 7 9 )

E c l a m p s i a :

N o .

o f r e f e r r a l s

2 . 2 3

( 1 . 2 3 - 2 . 4 8 )

P u e r p e r a l s e p s i s :

D e l a y

i n

s e e k i n g

c a r e

2 . 1

( 1 . 3 - 2 . 2 8 )

B e i n g

a t m o t h e r ' s h o u s e

0 . 5 5

( 0 . 2 6 - 0 . 8 1 )

E d u c a t e d

h u s b a n d

0 . 3 4

( 0 . 0 2 - 0 . 8 9 )

a

F i g u r e s

i n


a r e 95

c o n f i d e n c e

l i m i t s .

WHO

B u l l e t i n OMS. V o l 7 6

1 9 9 8

5 9 5


6/8

B . R . G a n a t r a e t a l .

T a b l e 9 : A t t r i b u t a b l e r i s k

p e r c e n t

o f p o t e n t i a l l y p r e v e n t a b l e

f a c t o r s

A l l d e a t h s v s . A l l

d e a t h s v s .

c o m p l i c a t i o n - n o r m a l

m a t c h e d c o n t r o l s p r e g n a n c i e s

F a c t o r

( a t t r i b u t a b l e

r i s k

)

( a t t r i b u t a b l e

r i s k

)

I l l i t e r a t e

h u s b a n d

8 6 . 4

6 3 . 9

W o m a n ' s a g e :

35

y e a r s

8 8 . 1

6 2 . 6

M u l t i p a r i t y ( > 4

p r e g n a n c i e s )

3 6 . 7

No

a n t e n a t a l

c a r e

5 9 . 4 7 0

H a e m o g l o b i n

<

1

1

g m / 1 0 0

m l

6 4 . 3

Home d e l i v e r y 5 0 . 5

U n t r a i n e d d e l i v e r y

a t t e n d a n t

4 7 . 7 5 4 . 6

A b s e n c e

o f

e m e r g e n c y

t r a n s p o r t

i n

v i l l a g e 5 8 N . A .

A b s e n c e

o f A N M

( a u x i l i a r y n u r s e - m i d w i f e ) 6 7 . 7 N . A .

i n v i l l a g e

c o n t r o l s

o c c u r r e d

d u r i n g

t h e

e a r l y n e o n a t a l

p e r i o d .

T h er e w a s

n o d i f f e r e n c e b e t w e e n t h e

s u r v i v a l o f

m a l e a nd f e m a l e c h i l d r e n .

D i s c u s s i o n

T h e

u n d e r r e p o r t i n g

o f m a t e r n a l d e a t h s i n v i t a l

r e g i s -

t r a t i o n d a t a

h a s

b e e n

n o t e d

e l s e w h e r e ,

e v e n

i n

c o u n -

t r i e s w i t h

r e l a t i v e l y c o m p l e t e r e g i s t r a t i o n ( 8 ,

9 ) .

W h i l e

m u l t i p l e - s o u r c e m e t h o d o l o g y

t o

i d e n t i f y

d e a t h s

m a y

n o t

b e

p r a c t i c a l

o n

a

l a r g e

s c a l e ,

i t c o u l d

b e

i n c o r p o r a t e d

i n t o t h e h e a l t h

s y s t e m

o n a

s a m p l e

b a s i s

a s a

c r o s s - c h e c k

o n


d a t a .

T h e

u s e

o f

t h e

I C D - 1 0 p r e g n a n c y - r e l a t e d

d e a t h d e f i n i t i o n

a s

t h e

w o r k i n g

d e f i n i t i o n

o f

m a t e r n al d ea t h w o u l d

a l s o

s i m p l i f y r e g i s t r a t i o n

a n d r e d u c e i n a d v e r t e n t

m i s c l a s s i f i c a t i o n b e c a u s e

i t

r e q u i r e s o n l y

t h a t a

w o m a n

w a s

p r e g n a n t

o r d e l i v e r e d

r e c e n t l y ,

a n d d o e s

n o t

n e e d

a n y

c a u s a l l i n k

t o b e m a de b e t w e e n c a u s e

o f d e a t h a n d

p r e g n a n c y .

A l t h o u g h

d e a t h s f r o m d o m e s t i c v i o l e n c e

a r e

n o t

i n c l u d e d

i n

t h e

I C D - 1 0

d e f i n i t i o n o f m a t e r n a l

d e a t h ,

i n

t h e

p r e s e n t

s t u d y

t h e y a c c o u n t e d

f o r

1 5 . 7

o f

a l l

d e a t h s

i n

p r e g n a n c y .

T h u s ,

d o m e s t i c v i o l e n c e w a s

t h e

s e c o n d - l a r g e s t

c a u s e o f


m o r -

t a l i t y ,

e x c e e d e d

o n l y b y p o s t p a r t u m h a e m o r r h a g e .

A g a i n ,

u s e

o f t h e a b o v e - m e n t i o n e d

p r e g n a n c y -

r e l a t e d

d e a t h

d e f i n i t i o n c a n

s e r v e t o

b r i n g

v i o l e n c e

i n t o

t h e

p u r v i e w

o f t h e h e a l t h

a g e n d a .

T h e

m e d i c a l

c a u s e s

o f

m a t e r n a l

m o r t a l i t y

i n t h i s

s t u d y

w e r e

s i m i l a r t o

t h e

p i c t u r e

s e e n

w o r l d w i d e ,

b u t

t h e

p r o p o r t i o n

o f

p o s t - a b o r t i o n

d e a t h s

was

s u r p r i s -

i n g l y

l o w e r t h a n

h a s b e e n

r e p o r t e d

e l s e w h e r e

( 1 0 ,

1 1 ) .

T h i s

c o u p l e d

w i t h

t h e f a c t

t h a t

n o t a

s i n g l e

d e a t h

w a s d u e

t o

s e p t i c

a b o r t i o n

s u g g e s t s t h a t ,

i n t h e

s t u d y

a r e a ,

a b o r t i o n s

( w h e t h e r

l e g a l

o r

i l l e g a l )

w e r e

b e i n g

p e r f o r m e d

i n

r e l a t i v e l y

s a f e

c i r c u m s t a n c e s .

H e r e ,

a s

i n

o t h e r d e v e l o p i n g c o u n t r i e s ,

n e a r l y

h a l f

t h e

w o m e n d i e d

o u t s i d e o f a h e a l t h f a c i l i t y ( 1 1 -

1 3 ) .

T h i s c a n

b e

e x p l a i n e d b o t h

b y

t h e

e x t r e m e l y

s h o r t

t i m e

a v a i l a b l e

f o r a c t i o n

a f t e r t h e

o n s e t

o f

a

c o m p l i c a t i o n ,

e s p e c i a l l y i n

t h e

c a s e

o f P P H ,

a s

w e l l

a s

b y

t h e

d e l a y s

t h a t o c c u r i n r e ac hi ng a p p r op r ia t e

c a r e .

S i m i l a r

t o t h e t h r e e - p h a s e s

d e l a y

m o d e l p r o -

p o s e d

b y T h a d d e u s

M a i n e

( 1 4 ) ,

t h e

p r e s e n t s t u d y

h a s s h o w n t h a t

d e l a y s

i n

s e e k i n g

c a r e a n d

h e a l t h

s y s t e m d e l a y s ,

o n c e t h e

f a m i l y

h a s

d e c i d e d t o s e e k

c a r e , c o n t r i b u t e t o

m a t e r n a l m o r t a l i t y .

T h e

l a c k

o f

a s s o c i a t i o n

b e t w e e n w o m e n ' s

e d u -

c a t i o n a n d

s u r v i v a l

p r o b a b l y

r e f l e c t s t h e

p e r i p h e r a l

r o l e w o m e n

p l a y

i n

m a k i n g

d e c i s i o n s ,

e s p e c i a l l y

when t h e y t h e m s e l v e s a r e

i l l .

T h e p r o t e c t i v e

r o l e s o f

b e i n g

a t

t h e w o m a n ' s m o t h e r ' s home

a t t h e

t i m e o f

i l l n e s s a n d o f

a n e d u c a t e d

h u s b a n d

r e m a i n e d

e v e n

a f t e r

c o n t r o l l i n g

f o r s o c i o e c o n o m i c

f a c t o r s a n d

may

b o t h

o p e r a t e b y i n c r e a s i n g

t h e

p r o m p t n e s s

w i t h w h i c h

t r e a t m e n t - s e e k i n g

d e c i s i o n s a r e

m a d e .

I n c r e a s e d i n f o r m a t i o n - e d u c a t i o n - c o m m u n i c a t i o n

( I E C ) e f f o r t s d i r e c t e d

a t m a l e

i n v o l v e m e n t

a n d

f a m -

i l y

p r e p a r e d n e s s

f o r

p o s s i b l e

e m e r g e n c i e s

c o u l d p a y

r i c h

d i v i d e n d s .

T h e r e

w a s

a

p r o t e c t i v e

e f f e c t

f r o m

h a v i n g

a t r a i n e d a t t e n d a n t

a t

d e l i v e r y

a n d

a n a u x i l -

i a r y

n u r s e - m i d w i f e

(ANM)

a v a i l a b l e

i n t h e

v i l l a g e ,

who

c o u l d g u i d e

a n d

p r o m o t e

p r o m p t

a c t i o n

when

a

c o m p l i c a t i o n d e v e l o p e d

a n d

e n c o u r a g e

i n s t i t u t i o n a l

d e l i v e r y

o r , a t

t h e

v e r y

l e a s t ,

a t r a i n e d

p e r s o n ' s

p r e s -

e n c e

a t

t h e

t i m e o f

d e l i v e r y .

L o g i s t i c

f a c t o r s

( l a c k

o f

e m e r g e n c y

t r a n s p o r t ,

f i n a n c e ,

a n d r e s i d e n c e

i n

r e m o t e

p a r t s a w a y

f r o m

t h e

v i l l a g e )

a r e

r e s p o n s i b l e

f o r c a s e s

t a k i n g


l o n g e r

t o

m a k e a

h e a l t h

c o n t a c t ,

e v e n

a f t e r

h a v i n g

d e c i d e d

t o d o

s o .

P o t e n t i a l

w a y s

o f

r e d u c i n g t h i s

d e l a y

i n c l u d e

e x p l o r i n g

i n n o v a t i v e

c o m m u n i t y - p o n s o r e d

t r a n s p o r t

a n d

f i n a n c i a l

l o a n

s c h e m e s .

WHO

B u l l e t i n

OMS. V o l 7 6 1 9 9 8

9 6


7/8


s t u d y o f m a t e r n a l m o r t a l i t y i n

r u r a l


I n d i a

D e l a y s i n s e e k i n g t r e a t m e n t a r e ,

h o w e v e r ,

o v e r -

s h a d o w e d

b y

c r i t i c a l

h e a l t h

s e r v i c e

d e l a y s

t h a t

o p e r -

a t e

a f t e r a

w o m a n

h a s

made

h e r

f i r s t

h e a l t h c o n t a c t .

T h u s , t h e

n u m b e r

o f r e f e r r a l s t h a t t h e w o m a n u n d e r -

g o e s

b e f o r e r e a c h i n g a n a p p r o p r i a t e

h e a l t h

f a c i l i t y

w a s a c r u c i a l d e t e r m i n a n t

o f

s u r v i v a l .

T h e i n a b i l i t y o f

m o s t h e a l t h

f a c i l i t i e s

( b o t h p r i v a t e

a n d g o v e r n m e n t )

t o

d e a l

w i t h o b s t e t r i c


a n d

u n w i l l i n g -

n e s s t o

a c c e p t


s e r i o u s

c a s e s l e a d

t o

p a -

t i e n t s b e i n g

s h u n t e d f r o m o n e

f a c i l i t y

t o

a n o t h e r .

T h e

s t e p w i s e

h i e r a r c h i c a l

r e f e r r a l

s y s t e m , w h e r e

r e f e r r a l

i s a n

e n d

i n

i t s e l f ,

f u r t h e r i n c r e a s e s

m i s r e f e r r a l s . R e d e s i g n i n g

t h e r e f e r r a l s y s t e m t o

i n -

c l u d e b y p a s s i n g

i n a p p r o p r i a t e

r e f e r r a l s ,

a n d

i d e n t i -

f y i n g

a n d

s t r e n g t h e n i n g

a r e a - s p e c i f i c i n s t i t u t i o n s

( g o v e r n m e n t

a n d

n o n g o v e r n m e n t a l )

w h i c h a r e

p o -

t e n t i a l l y

c a p a b l e

o f p r o v i d i n g

o b s t e t r i c

c a r e ,

w o u l d

t h u s

b e

a n

e f f e c t i v e

w a y

o f

r e d u c i n g

t h e

t i m e

s p e n t

i n

r e a c h i n g a n a p p r o p r i a t e l e v e l o f

c a r e . T h i s s h o u l d b e

c o u p l e d

w i t h s t r i c t e r

r e f e r r a l

a u d i t s

a n d

m a k i n g

t h e

r e f e r r i n g

f a c i l i t y

r e s p o n s i b l e

f o r t h e

p a t i e n t

u n t i l

s h e

r e a c h e s

t h e r e f e r r a l

c e n t r e .

I n

a d d i t i o n

t o r e d u c i n g d e l a y s

i n

a c c e s s i n g

c a r e ,

w a y s t o

i n c r e a s e

t h e t i m e b e t w e e n o ns et o f

a

c o m p l i -

c a t i o n a n d

p o s s i b l e

d e a t h

a l s o

n e e d

t o b e

e x p l o r e d ,

e s p e c i a l l y

f o r

a


s u c h

a s

PPH.

U s e

o f

i n t r a m u s c u l a r

o x y t o c i c s

b y d e l i v e r y a t t e n d a n t s

a n d

p e r i p h e r a l

h e a l t h

f a c i l i t i e s ,

a s w e l l

a s

u p g r a d i n g

t h e

s k i l l s o f l o w e r - l e v e l h e a l t h

f a c i l i t i e s

i n

t h e e f f e c t i v e

u s e

o f

b l o o d

s u b s t i t u t e s

( v o l u m e e x p a n d e r s )

a n d

i n

t h e

t e c h n i q u e

o f m a n u a l r e m o v a l o f t h e

p l a c e n t a

c o u l d

i n c r e a s e

t h e

t i m e a v a i l a b l e

t o

t r a n s p o r t

a

w o m a n

w i t h h a e m o r r h a g e t o

a l e v e l o f

c a r e w h e r e

b l o o d t r a n s f u s i o n s

a r e a v a i l a b l e .

M ed ic al r ev i ew

o f

e a c h c a s e

h i g h l i g h t e d

d e f i -

c i e n c i e s

i n

h o s p i t a l m a n a g e m e n t

o f

c a s e s ,

s u c h a s

a d m i n i s t r a t i v e

b l o c k a d e s

t h a t d e l a y

a c c e s s t o b l o o d

o r

d r u g s ,

i n a d e q u a c y

o f

q u a l i f i e d

s t a f f ,

a n d o v e r b u r -

d e n i n g

o f o n e o r

t w o

i n s t i t u t i o n s w i t h t h e

r e s p o n s i -

b i l i t y

o f

d e a l i n g

w i t h

r e f e r r a l s

f r o m

a

l a r g e

a r e a .

D e c e n t r a l i z a t i o n o f

o b s t e t r i c

c a s e

m a n a g e m e n t

w i t h a n

e f f e c t i v e

t r i a g e

i s n e e d e d .

O t h e r


t a r g e t a b l e

f a c t o r s

w i t h a

h i g h

a t t r i b u t a b l e r i s k

i n -

c l u d e

d e l a y i n g

t h e

f i r s t

p r e g n a n c y

t o

b e y o n d

t h e

t e e n a g e

y e a r s , t r e a t i n g

a n a e m i a

p r e f e r a b l y

b e f o r e a

p r e g n a n c y

i . e .

i n

a d o l e s c e n c e ) ,

a n d

e n s u r i n g

a t l e a s t

o n e h e a l t h

c o n t a c t

p e r

t r i m e s t e r o f

p r e g n a n c y .

T h e

s t u d y

a l s o d e m o n s t r a t e d t h e c l o s e l i n k s

b e t w e e n m a t e r n a l a n d

f e t a l s u r v i v a l .

S i n c e

o b s t e t r i c


i n t h e m o t h e r h a v e a n e f f e c t o n t h e

f e t u s ,

i t i s

t o

b e

e x p e c t e d

t h a t

t h e r i s k

o f

s t i l l b i r t h s

i s

h i g h e r

among

m a t e r n a l d e a t h s .

S i n c e t h e r i s k f o r

s t i l l b i r t h s

c o n t i n u e d t o

b e

h i g h e r

among

m a t e r n a l

d e a t h s ,

e v e n

c o m p a r e d

w i t h

w o m e n

h a v i n g t h e s a m e


c o m p l i c a t i o n ,

a p p r o p r i a t e e m e r -

g e n c y

c a r e

m a y f a v o u r a b l y

i n f l u e n c e

b o t h

m a t e r n a l

a n d

f e t a l

o u t c o m e .

T h e

v er y h i g h r i s k o f i n f a n t

m o r t a l i t y

i n

l i v e b o r n

c h i l d r e n

o f m a t e r n a l

d e a t h s

p o i n t s t o

t h e

s t r o n g l i n k s b e t w e e n

c h i l d s u r v i v a l

a n d

m a t e r n a l c a r e .

O v e r a l l ,

t h e

s t u d y h a s

d e m o n s t r a t e d

t h a t

e x i s t -

i n g

s e r v i c e s

a r e

o f t e n t o o

r e m o t e o r

h a v e

t o o l i t t l e t o

o f f e r , a n d t h a t

p a t i e n t s ,

l o g i s t i c s

a n d

h e a l t h s e r v i c e

f a c t o r s

c o m b i n e

t o r e s u l t

i n

a

m e d i c a l

i n t e r v e n t i o n

f o r a

m a t e r n a l i l l n e s s

b e i n g

i n s t i t u t e d

f a r t o o l a t e

t o

b e

e f f e c t i v e .

T h e

f i n d i n g s ,

w h i ch h a v e b e e n

q u a n t i -

f i e d

f o r

t h e f i r s t

t i m e , p o i n t t o

a n e e d f o r i n c l u s i o n

o f

p r o m p t a n d

a c c e s s i b l e m e d i c a l m a n a g e m e n t

a s

a n

e s s e n t i a l

c o m p o n e n t

o f m a t e r n a l

m o r t a l i t y p r e v e n -

t i o n

p r o g r a m m e s .

Acknowledgements

T h e s t u d y

was

f u n d e d b y t h e

W o r l d H e a l t h O r g a n i z a t i o n

( S a f e

M o t h e r h o o d

R e s e a r c h , D i v i s i o n

o f

F a m i l y H e a l t h ,

g r a n t N o . M / 1 8 3 / 2 6 3 ) . T h e a u t h o r s

a r e g r a t e f u l t o D r

B a n o o

C o y a j i

f o r

h e r

g u i d i n g v i s i o n ,

D r

S . R .

O t i v

a n d

D r

S . S . H i r v e

f o r

t h e i r

v a l u a b l e

i n p u t s t h r o u g h o u t

t h e

s t u d y ,

a n d

D r

K a l y a n B a ne rj ee

f o r h i s

c r i t i q u e

o f t h e

p r e s e n t

p a p e r . C o o p e r a t i o n

e x t e n d e d

b y

t h e

B u r e a u

o f

V i t a l

S t a t i s t i c s ,


t h e

D i s t r i c t

H e a l t h

O f f i c e s

o f

t h e

i n v o l v e d

d i s t r i c t s , t h e

M u n i c i p a l C o r p o r a t i o n

o f

P u n e ,

a n d t h e

S a s s o o n

H o s p i t a l

i s

g r a t e f u l l y

a c k n o w l e d g e d .

S p e c i a l

e f f o r t s

b y

t h e

A u r a n g a b a d

M e d i c a l

C o l l e g e i n

p a r t i c u l a r

D r V . L .

D e s h p a n d e ,

D r L .

B i c h a l e

a n d D r

D . P .

B h a v t h a n k a r )

a n d

t h e

P r a v a r a M e d i c a l

C o l l e g e

( e s p e c i a l l y

D r

K a v a d e ,

D r

G o y a l a n d

D r

S h o m s u n d e r a m )

c o n t r i b u t e d

g r e a t l y t o t h e

s t u d y .

We t h a n k N e e l a m J o g l e k a r , D i l e e p

G h a n w a t ,

R a j e n d r a

K a l e a n d

J .

M i s a l who a s s i s t e d

i n

c o l l e c t i n g

t h e

d a t a .

Resume

L a

m o r t a l i t e

m a t e r n e l l e d a n s une zone

r u r a l e

d e

l ' o u e s t

du

M a h a r a s h t r a

( I n d e ) :

e t u d e

c a s - t e m o i n s

e n

co m m un a ut e

De

n o m b r e u s e s


d e

l a

g r o s s e s s e

n e

p e u v e n t

e t r e

p r 6 v e n u e s

o u

m e m e

p r e v u e s ;

c e p e n d a n t

l a m o r t a l i t 6 m a t e r n e l l e

p e u t

e t r e

d i m i n u 6 e

p a r

u n e

p r i s e

e n

c h a r g e

r a p i d e .

D a n s

l a

p r 6 s e n t e

e t u d e c a s - t 6 m o i n s e n

p o p u l a t i o n

o n

q u a n t i f i e

l e s

d e t e r m i n a n t s

d e

l a s u r v i e e n c a s d e


d e l a

g r o s s e s s e ,

l e s

d 6 c e s

m a t e r n e l s

6 t a n t

c o m p a r e s

a u x

femmes q u i

o n t

s u r v 6 c u

a

d e s

c o m p l i c a t i o n s c o m p a r a b l e s

d e l a

g r o s s e s s e .

U n t o t a l

d e

1 2 1

d 6 c e s m a t e r n e l s ,

i d e n t i f i 6 s

g r a c e a

p l u s i e u r s

s o u r c e s d e s u r v e i l l a n c e d a n s 4 0 0

v i l l a g e s

d u M a h a r a s h t r a ,

o n t

e t 6

r e c r u t 6 s d e

m a n i e r e p r o s p e c t i v e

d e 1 9 9 3

a

1 9 9 5 .

L e s

o d d s

r a t i o s

n o n

a j u s t e s

c o m p a r a n t

l e s

d e c e s

a u x

t e m o i n s

a p p a r i 6 s

s u r

l e s


m o n t r e n t u n e f o r t e

WHO

B u l l e t i n

O M S .

V o l

7 6

1 9 9 8

5 9 7


8/8

B . R . G a n a t r a

e t a l .

a s s o c i a t i o n e n t r e

d ' u n e

p a r t l e

n o m b r e

d ' a n n 6 e s

d ' 6 t u d e d u

m a r i

e t

l a

s i t u a t i o n

6 c o n o m i q u e , e t

d ' a u t r e

p a r t

l a

s u r v i e

m a t e r n e l l e . A u c u n e

r e l a t i o n

s t a t i s t i q u e

n ' e s t o b s e r v 6 e

e n t r e l e

n i v e a u

d ' 6 d u c a t i o n

d e l a femme

e t

l e

r i s q u e

d e

d 6 c e s

m a t e r n e l .

C e l u i - c i

e s t

s u p 6 r i e u r

c h e z

l e s

f e m m e s

d e

m o i n s

d e 2 0 a n s o u

d e

p l u s

d e 3 5 a n s

d o n t l a

s i t u a t i o n

m a r i t a l e n ' e s t

p a s m o n o g a m i q u e ,

q u i

n ' o n t

e u a u c u n

c o n t a c t

a v e c l e

s y s t e m e

d e

s a n t 6

d a n s l a

p 6 r i o d e

p r e n a t a l e ,

o u

q u i o n t a c c o u c h 6

a

l a

m a i s o n

a v e c

u ne a c c o u c h e u se n o n

f o r m e e .

L e l a p s d e t e m p s q u i s 6 p a r e

l e d 6 b u t

d e s c o m -

p l i c a t i o n s

e t l e d 6 c e s o u

l a

g u 6 r i s o n a

6 t 6 s u b d i v i s 6

e n

p l u s i e u r s p 6 r i o d e s : t e m p s

e c o u l e

e n t r e

l e d 6 b u t

d e s s y m p t 6 m e s

e t

l a

d e c i s i o n d e

r e c o u r s

a u x

s o i n s ,

t e m p s

6 c o u l e e n t r e

c e t t e

d e c i s i o n

e t

l e

p r e m i e r

c o n t a c t a v e c l e

p e r s o n n e l d e

s a n t 6 ,

e t

t e m p s

6 c o u l 6 e n t r e

c e

p r e m i e r

c o n t a c t

e t

l ' a c c e s

a u

c e n t r e

d e s o i n s

a p p r o p r i 6 .

U n e

f o i s p r i s e

l a d e c i s i o n d e

c o n s u l t e r ,

l e s

c a s

m e t t e n t

s i g n i f i c a t i v e m e n t

p l u s

d e

t e m p s

q u e

l e s t 6 m o i n s

p o u r

r e c o u r i r

a u x

s o i n s e t

p r e n d r e u n

p r e m i e r

c o n t a c t

a v e c

l e p e r s o n n e l

d e s a n t 6 .

E n

o u t r e , l a

d i s t a n c e

p a r c o u r u e

e s t

s i g n i f i c a t i v e m e n t

p l u s g r a n d e ,

a i n s i

q u e

l e

n o m b r e

d e c e n t r e s c o n t a c t 6 s

p o u r

a t t e i n d r e

l e s e r v i c e

c o m p e t e n t .

L ' a n a l y s e

m u l t i v a r i 6 e m o n t r e

l e f f e t

n e f a s t e

d e

t r o p

n o m b r e u x

r e c o u r s s u c c e s s i f s e t

l e f f e t

b 6 n e f i q u e

d e d i v e r s

f a c t e u r s , n o t a m m e n t :

p r e s e n c e

d ' u n e

s a g e f e m m e f o r m e e a l ' a c c o uc h e me n t o u

d ' u n

i n f i r m i e r

r 6 s i d a n t

d a n s l e

v i l l a g e ,

l i e u

d e r e s i d e n c e

d a n s l e

v i l l a g e

o u

a p r o x i m i t 6 ,

n i v e a u

d ' i n s t r u c t i o n

d u

m a r i ,

e t l e f a i t

p o u r

l a femme

d e

s e j o u r n e r

c h e z

s e s

p a r e n t s l o r s

d e

l a

m a l a d i e .

L e s

e n f a n t s

n 6 s

v i v a n t s

d o n t

l a

m e r e

e s t

d 6 c e d 6 e

o n t u n

r i s q u e

s i g n i f i c a t i v e m e n t p l u s e l e v 6

d e m ou ri r d ur a nt

l e u r

p r e m i 6 r e

a n n 6 e .

D ' a u t r e s

r e s u l t a t s

i m p o r t a n t s o n t

6 t e

o b t e n u s :

s i

l e s

d 6 c e s

i m p u t a b l e s a

l a

v i o l e n c e

a u

f o y e r

n e

s o n t

p a s

i n c l u s

d a n s

l a

d 6 f i n i t i o n

d e

l a m o r t a l i t 6

m a t e r n e l l e ,

i l s

r e p r 6 s e n t e n t t o u t e f o i s l a

d e u x i e m e

g r a n d e

c a u s e d e

m o r t a l i t e

l i e e

a l a

g r o ss es se . P l us

d e s d e u x

t i e r s

d e s

d e c e s

m a t e r n e l s

n e

s o n t

p a s

d e c l a r e s

d a n s l e s

s t a t i s t i q u e s

o f f i c i e l l e s .

L ' e t u d e m o n t r e

l a

n 6 c e s s i t e

d e s e f f o r t s a

r e a l i s e r

p o u r i n f o r m e r ,

6 d u q u e r

e t c o m m u n i -

q u e r

a f i n

d e v e l o p p e r

l a

p r 6 p a r a t i o n

d e l a f a m i l l e

a u x

u r g e n c e s

( e n

p a r t i c u l i e r

d e s

h o m m e s ) ,

l a

d 6 c e n t r a l i s a t i o n d e

l a

p r i s e

e n

c h a r g e o b s t e t r i c -

a l e

a v e c u n b o n

t r i a g e

d e s

p a t i e n t e s

e t

l a

r e s t r u c t u r a t i o n d u

s y s t e m e d ' o r i e n t a t i o n - r e c o u r s .

E l l e

p r o p o s e d e

p l u s d ' a d o p t e r

u n e

d 6 f i n i t i o n

p l u s

s i m p l e

d e l a

< m o r t

l i W e

a

l a g r o s s e s s e , ,

comme d 6 f i n i t i o n

d e t r a v a i l p o u r

r 6 d u i r e l e n o m b r e

d ' e r r e u r s d e

c l a s s i f i c a t i o n

d e s d 6 c e s e t m e t t r e l a

v i o l e n c e

a u

f o y e r e n t e t e d e

l ' o r d r e

d u j o u r

d e

l a

s a n t e .

R e f e r e n c e s

1 .

R o s e n f i e l d

A , M a i n e

D .

M a t e r n a l

m o r t a l i t y

a n e -

g l e c t e d

t r a g e d y :

w h e r e

i s t h e

M i n

MCH?

L a n c e t ,

1 9 8 5 ,

2 :

8 3 - 8 5 .

2 .

C h i l d r e n a n d w o m e n

i n

I n d i a : a s i t u a t i o n

a n a l y s i s .

N e w

D e l h i ,

U N I C E F ,

1 9 9 1 .

3 . M i n i s t r y

o f H e a l t h

a n d

F a m i l y W el f a re . N a t io na l

C h i l d

S u r v i v a l

a n d

S a f e

M o t h e r h o o d

P r o g r a m m e . G O I

p u b -

l i c a t i o n s , 1 9 9 1 .

4 .

B h a t

M ,

N a v a n e e t h a m

P ,

R a j a n

S i .

M a t e r n a l

m o r t a l -

i t y

i n

I n d i a :

e s t i m a t e s

f r o m a n e c o n o mi c

m o d e l .

D h a r w a d , P o p u l a t i o n

R e s e a r c h

C e n t e r , 1 9 9 2

( W o r k -

i n g P a p e r N o .

4 ) .

5 .

C h a n d r a k a p u r e M R ,

R a n g a n a t h a n

H N .

M a t e r n a l

m o r t a l i t y

i n

r u r a l M a h a r a s h t r a .

P a p e r

p r e s e n t e d

a t :

O b s t e t r i c a n d

G y n e c o l o g i c a l C o n f e r e n c e , A u r a n -

g a b a d , I n d i a , 1 9 8 5 .

6 .

R a n g a n a t h a n

H N ,

Rode P P .

On a

m e t h o d o f

e s t i m a t -

i n g

l e v e l o f m a t e r n a l m o r t a l i t y i n

r u r a l

I n d i a

f r o m

l i m i t e d d a t a .

D e m o g r a p h y I n d i a , 1 9 9 4 ,

2 3 : 1 3 3 -

1 4 2 .

7 .

F i l h o - C a m p o s N , F r a n c o

E L . A

m i c r o c o m p u t e r p r o -

g ramme

f o r

m u l t i p l e l o g i s t i c r e g r e s s i o n

b y u n c o n d i -

t i o n a l

an d

c o n d i t i o n a l

maximum

l i k e l i h o o d

m e t h o d s

( M U L T L R ) .

A

u s e r ' s m a n u a l .

S a 6

P a u l o , L u d w i g

I n s t i -

t u t e o f

C a n c e r

R e s e a r c h ,

1 9 8 8 .

8 .

W a l k e r GJA

e t

a l .

I d e n t i f y i n g

m a t e r n a l

d e a t h s

i n

d e v e l o p i n g

c o u n t r i e s :

e x p e r i e n c e

i n

J a m a i c a .

I n t e r n a t i o n a l j o u r n a l o f

e p i d e m i o l o g y ,

1 9 9 0 , 1 9 : 5 9 9 -

6 0 5 .

9 . S m i t h

JC

e t a l .

A n

a s s e s s m e n t

o f

t h e

i n c i d e n c e o f


i n

t h e

U n i t e d S t a t e s . A m e r i c a n

j o u r -

n a l

o f p u b l i c

h e a l t h , 1 9 8 4 ,

7 4 :

7 8 0 - 7 8 3 .

1 0 .

Z a h r

C A ,

R o y s t o n

E .

M a t e r n a l

m o r t a l i t y :

a g l o b a l f a c t

b o o k .

G e n e v a ,

W o r l d

H e a l t h

O r g a n i z a t i o n ,

1 9 9 1 .

1 1 .

B h a t i a

J C . L e v e l s a n d

c a u s e s

o f

m a t e r n a l

m o r t a l i t y

i n

s o u t h e r n I n d i a .

S t u d i e s

i n

f a m i l y

p l a n n i n g ,

1 9 9 3 ,

2 4 :

3 1 0 - 3 1 8 .

1 2 .

Khan

A R , J a h a n

F A , F i r o z a Be gum

S .

M a t e r n a l

m o r t a l i t y i n

r u r a l

B a n g l a d e s h : t h e

J a m a l p u r d i s t r i c t .

S t u d i e s

i n

f a m i l y

p l a n n i n g , 1 9 8 6

1 7 : 7 - 1 2 .

1 3 .

A l l a u d i n M .

M a t e r n a l m o r t a l i t y

i n

r u r a l

B a n g l a d e s h :

t h e

T a n g a i l

d i s t r i c t .

S t u d i e s

i n

f a m i l y p l a n n i n g , 1 9 8 6 ,

1 7 :

1 3 - 2 1 .

1 4 .

Thaddeus S ,

M a i n e

D . T o o

f a r

t o

w a l k : m a t e r n a l

m o r t a l i t y

i n

c o n t e x t .

S o c i a l

s c i e n c e a n d

m e d i c i n e ,

1 9 9 4 ,

3 8 :

1 0 9 1 - 1 1 1 0 .

5 9 8

WHO B u l l e t i n

OMS. V o l 7 6 1 9 9 8

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