Death Case

Click here to load reader

download Death Case

of 26

  • date post

    07-Feb-2016
  • Category

    Documents

  • view

    16
  • download

    0

Embed Size (px)

description

penyakit dalam

Transcript of Death Case

Death Case

Death Case19 Juli 2014Identitas PasienNama:Ny. Rahmah

Usia:50 tahun

Jenis Kelamin:Perempuan

Alamat:Jl. A. Yani RT.01/01 Pandahaan Bali II, Tanah LautAnamnesisHeteroanamnesis dengan anak pasien

Keluhan Utama:Tidak mau makan dan minum

2 hari SMRS, pasien mendadak tidak bisa bicara. Saat itu, pasien segera dibawa ke bidan setempat. Oleh bidan tersebut, pasien didiagnosis stroke. 1 hari SMRS, pasien menolak makan. Apabila dipaksa makan, pasien segera memuntahkan makanan yang dimakan tersebut.

AnamnesisPasien juga mengeluhkan nyeri kepala. Nyeri dirasakan seperti dijerat dari belakang. Nyeri kepala muncul hilang timbul dan menimbulkan rasa mual. Oleh karena pasien tidak mau makan dan minum, pasien lalu dibawa keluarga ke RSUD Ulin dan dirawat inap.AnamnesisRiwayat Penyakit DahuluHipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (-)

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (+)

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum:Tampak sakit sedangGCS:E4V5M6

Tekanan Darah:140/90mmHgNadi:76x/menitNafas:24x/menitSuhu Tubuh:36,8CPemeriksaan FisikWajahEdem (+)MataKonjungtiva anemis (+/+)Sklera ikterik (-/-) Edem Palpebra(+/+)LeherPembesaran kelenjar getah bening (-)DadaInspeksi:Tampak simetris. Retraksi (-)Iktus cordis tidak terlihatPalpasi:Fremitus vokal simetrisIktus cordis teraba, thrill tidak teraba Perkusi:SonorBatas jantungBatas kiri: ICS V LMK SBatas kanan: ICS IV LPS DPinggang jantung: ICS II LPS SPemeriksaan FisikDadaAuskultasi:Ronkhi (+) Wheezing (-)S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)PerutInspeksi:Tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+)Perkusi:Asites (+) Fluid Wave (+)Palpasi:Nyeri tekan abdomen (-)EkstremitasEdem (+/+)Akral hangat (+/+)Hasil Laboratorium12 Juli 2014ItemsResultValueHb1514,00-18,00 g/dlLeukosit6,54,0-10,5 ribu/ulEritrosit5,134,50-6,00 juta/ulHematokrit44,942,00-52,00 vol%Trombosit144150-450 ribu/ulRDW-CV14,511,5-14,7 %MCV87,780,0-97,0 flMCH29,227,0-32,0 pgMCHC33,432,0-38,0 %Hasil LaboratoriumItemsResultValueGran%66,350,0-70,0 %Limfosit %26,925,0-40,0 %MID%6,94,0-11,0 %Gran#4,402,50-7,00 ribu/ulLimfosit#1,71,25-4,0 ribu/ulMID#0,4Ribu/ulHasil LaboratoriumItemsResultValueGDS178>>)

TD : 150/100mmHgN : 100x/menitRR : 49x/menit

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)Akral dingin(+/+)(+/+)

GDS: 164Sindrom DispepsiaAnoreksiaHTOMIHFKonsul dr. Nani, Sp.PDAdvice:Inj. Furosemid 20mg IV Bolus

13 Juli 2014, 16.00 WITASubjectiveObjectiveAssessmentPlanningBadan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Nyeri ulu hati (+)

Sesak nafas (>>>)

N: 68x/menit, lemahRR: 51x/menitT: 35,3CSaO2: 99% dengan O2 2,5lpm

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)Akral dingin(+/+)(+/+)

GDS: 164Sindrom DispepsiaAnoreksiaHTOMIHFKonsul dr. Serina, Sp.PDAdvice:Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpmMaksimal 40tpmApabila tekanan darah tetap rendah, naikkan sampai 44tpm

13 Juli 2014, 20.00-24.00 WITA14 Juli 2014, 07.00 WITASubjectiveObjectiveAssessmentPlanningBadan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (-)BAB (+)BAK (+)Sesak nafas (-)Keringat Banyak (+)TD : 120/80mmHgN : 96x/menitRR : 44x/menitT : 35,6CSatO2 : 98% dengan O2 2lpm

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)HFAnoreksiaIVFD NaCl 0,9% 7 tpmInj. Lasix 1-0-0 ampulInj. Ranitidin 2x1 ampulPO Captopril 3x6,25mg

Visite dr. Nurul, Sp.PDTambahan planning:Inj. Hepamax 3x2ampPO ISDN 2x5mgPhoto Thorax15 Juli 2014, 01.30-02.30 WITA15 Juli 2014, 03.30 WITASubjectiveObjectiveAssessmentPlanningSesak nafas (>)Nyeri dada (+)TD : 50/-mmHgN : Tidak terabaRR : 36x/menitT : 35,2CHFAnoreksiaKonsul dr. Nurul, Sp.PDAdvice:Tidak terhubung

Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpm, naikkan maksimal 44tpm.O2 sungkup 5lpmSemipolar Position

15 Juli 2014, 04.30 WITASubjectiveObjectiveAssessmentPlanningSesak nafas (>)Nyeri dada (+)Keringat dingin(+)TD : 50/-mmHgN : Tidak teraba

GDS: 85mg/dLHFAnoreksiaKonsul dr. Serina, Sp.PDAdvice:Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpm mikro.Maksimal 40tpmApabila tekanan darah tetap rendah, naikkan sampai 44tpmObservasi TD setiap 15 menit

15 Juli 201415 Juli 201415 Juli 201415 Juli 201415 Juli 2014