Death Case

Death Case19 Juli 2014

Identitas PasienNama : Ny. Rahmah

Usia : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. A. Yani RT.01/01 Pandahaan Bali II, Tanah Laut

AnamnesisHeteroanamnesis dengan anak pasien

Keluhan Utama : Tidak mau makan dan minum

2 hari SMRS, pasien mendadak tidak bisa bicara. Saat itu, pasien segera dibawa ke bidan setempat. Oleh bidan tersebut, pasien didiagnosis stroke. 1 hari SMRS, pasien menolak makan. Apabila dipaksa makan, pasien segera memuntahkan makanan yang dimakan tersebut.

AnamnesisPasien juga mengeluhkan nyeri kepala.

Nyeri dirasakan seperti dijerat dari belakang. Nyeri kepala muncul hilang timbul dan menimbulkan rasa mual. Oleh karena pasien tidak mau makan dan minum, pasien lalu dibawa keluarga ke RSUD Ulin dan dirawat inap.

AnamnesisRiwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (-)

Riwayat Penyakit KeluargaHipertensi (+), Diabetes Melitus (-), Stroke (+)

Pemeriksaan FisikKeadaan Umum : Tampak sakit sedangGCS : E4V5M6

Tekanan Darah : 140/90mmHgNadi : 76x/menitNafas : 24x/menitSuhu Tubuh : 36,8°C

Pemeriksaan FisikWajah Edem (+)

Mata Konjungtiva anemis (+/+)Sklera ikterik (-/-) Edem Palpebra(+/+)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Dada Inspeksi:Tampak simetris. Retraksi (-)Iktus cordis tidak terlihatPalpasi:Fremitus vokal simetrisIktus cordis teraba, thrill tidak teraba Perkusi:SonorBatas jantungBatas kiri: ICS V LMK SBatas kanan: ICS IV LPS DPinggang jantung: ICS II LPS S

Pemeriksaan FisikDada Auskultasi:

Ronkhi (+) Wheezing (-)S1 > S2 tunggal, bising (-), S3 gallop (-)

Perut Inspeksi:Tampak cembungAuskultasi:Bising usus (+)Perkusi:Asites (+) Fluid Wave (+)Palpasi:Nyeri tekan abdomen (-)

Ekstremitas Edem (+/+)

Akral hangat (+/+)

Hasil Laboratorium12 Juli 2014Items Result Value

Hb 15 14,00-18,00 g/dl

Leukosit 6,5 4,0-10,5 ribu/ul

Eritrosit 5,13 4,50-6,00 juta/ul

Hematokrit 44,9 42,00-52,00 vol%

Trombosit 144 150-450 ribu/ul

RDW-CV 14,5 11,5-14,7 %

MCV 87,7 80,0-97,0 fl

MCH 29,2 27,0-32,0 pg

MCHC 33,4 32,0-38,0 %

Hasil LaboratoriumItems Result Value

Gran% 66,3 50,0-70,0 %

Limfosit % 26,9 25,0-40,0 %

MID% 6,9 4,0-11,0 %

Gran# 4,40 2,50-7,00 ribu/ul

Limfosit# 1,7 1,25-4,0 ribu/ul

MID# 0,4 Ribu/ul

Hasil LaboratoriumItems Result Value

GDS 178 <200 mg/dl

SGOT 622 0-46 U/I

SGPT 410 0-45 U/I

Ureum 42 10-50 mg/dL

Kreatinin 1,8 0,7-1,4 mg/dL

Natrium 133,1 135-146 mmol/l

Kalium 4,0 3,4-5,4 mmol/l

Klorida 94,9 95-100 mmol/l

EKG12 Juli 2014• Normal Sinus Rhythm• Normal Axis• LVH (Left Ventricular

Hypertrophy)• Anteroseptal MI

Follow Up13-15 Juli 2014

13 Juli 2014, 07.00 WITASubjective Objective Assessment Planning

Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Sesak nafas (+)Nyeri ulu hati (+)

TD : 140/90mmHgN : 92x/menitRR : 30x/menitT : 34,4°CSatO2 : 94%

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)

Sindrom DispepsiaAnoreksiaHTOMIHF

IVFD NaCl 0,9% 7 tpmInj. Lasix 1-0-0 ampulInj. Ranitidin 2x1 ampulPO Captopril 3x6,25mg


Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Nyeri ulu hati (+)

Sesak nafas (>>>)

TD : 150/100mmHgN : 100x/menitRR : 49x/menit

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)Akral dingin(+/+)(+/+)

GDS: 164


Konsul dr. Nani, Sp.PDAdvice:Inj. Furosemid 20mg IV Bolus


Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (+)BAB (-) 3 hariBAK (+)Nyeri ulu hati (+)

Sesak nafas (>>>)

N: 68x/menit, lemahRR: 51x/menitT: 35,3°CSaO2: 99% dengan O2 2,5lpm

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)Akral dingin(+/+)(+/+)

GDS: 164


Konsul dr. Serina, Sp.PDAdvice:Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpmMaksimal 40tpmApabila tekanan darah tetap rendah, naikkan sampai 44tpm

13 Juli 2014, 20.00-24.00 WITA20.00 WITA

• Sesak (<)• TD:

120/80 mmHg

• N: 87x/menit

• RR: 32x/menit

• T: 36,5°C• SaO2:

97% dengan O2 2,5lpm

22.00 WITA


120/80 mmHg

• N: 100x/menit

• RR: 42x/menit

• T: 36,4°C• SaO2:

97% dengan O2 2,5lpm

24,00 WITA


120/80 mmHg

• N: 123x/menit

• RR: 52x/menit

• T: 36,5°C• SaO2:

98% dengan O2 2lpm


Badan lemas (+)Mual/muntah (-/-)Pusing (-)BAB (+)BAK (+)Sesak nafas (-)Keringat Banyak (+)

TD : 120/80mmHgN : 96x/menitRR : 44x/menitT : 35,6°CSatO2 : 98% dengan O2 2lpm

Pemeriksaan Fisik:Nyeri tekan abdomen(+/+/+)(+/+/+)(+/+/-)Edem ekstremitasAtas (+/+)Bawah (-/-)

HFAnoreksia

IVFD NaCl 0,9% 7 tpmInj. Lasix 1-0-0 ampulInj. Ranitidin 2x1 ampulPO Captopril 3x6,25mg

Visite dr. Nurul, Sp.PDTambahan planning:Inj. Hepamax 3x2ampPO ISDN 2x5mgPhoto Thorax

15 Juli 2014, 01.30-02.30 WITA01.30 WITA

• Sesak (+)• Tidak bisa tidur

(+)• TD:

130/100mmHg• N: 112x/menit• RR: 30x/menit• T: 35,5°C• O2 Nasal 3lpm• Semipolar

Position

02.30 WITA

• Sesak (+)• Tidak bisa tidur

(+)• TD:

110/90mmHg• N: 120x/menit• RR: 32x/menit• T: 35,4°C• O2 Nasal 3,5lpm• Semipolar

Position


Sesak nafas (>)Nyeri dada (+)

TD : 50/-mmHgN : Tidak terabaRR : 36x/menitT : 35,2°C

HFAnoreksia

Konsul dr. Nurul, Sp.PDAdvice:Tidak terhubung

Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpm, naikkan maksimal 44tpm.O2 sungkup 5lpmSemipolar Position


Sesak nafas (>)Nyeri dada (+)Keringat dingin(+)

TD : 50/-mmHgN : Tidak teraba

GDS: 85mg/dL

HFAnoreksia

Konsul dr. Serina, Sp.PDAdvice:Drip dopamin 1 ampul dalam NS 100cc 8tpm mikro.Maksimal 40tpmApabila tekanan darah tetap rendah, naikkan sampai 44tpmObservasi TD setiap 15 menit

15 Juli 2014

• TD: 50/-• Drip dopamin

dinaikkan 10tpm mikro

04.45 WITA

• TD: 50/-• Drip dopamin

dinaikkan 12tpm mikro

05.00 WITA • TD: 100/70

• Drip dopamin dinaikkan 12tpm mikro

05.15 WITA

15 Juli 2014

• TD: 100/70• Drip dopamin

dipertahankan 12tpm mikro

05.30 WITA

• TD: 100/70• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)• Konsul dr. Serina, Sp.PD.

Advice: naikkan drip dopamin 16 tpm + bolus lasix 1 ampul

05.45 WITA • TD: 100/70

• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)

06.00 WITA

15 Juli 2014

• TD: 100/80• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)

06.15 WITA

• TD: 100/80• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)

06.30 WITA • TD: 110/70

• Akral Dingin (+)• Sesak (+)• Ronkhi (+)

06.45 WITA

15 Juli 2014

Resusitasi Jantung Paru 3 siklus

O2 sungkup8tpm07.00 WITA

TD: 80/- Nadi: tidak teraba RR: 40x/menit Sa02: -

15 Juli 2014

Causa Mortis: Gagal Jantung

Pasien dinyatakan meninggal di hadapan Perawat, Dokter Muda, dan Keluarga Pasien

07.11 WITA

TD: tidak terdeteksi

Nadi: tidak teraba RR: - Sa02: -

Pupil Midriasis Maksimal

Death Case

Documents

Transcript of Death Case