BAB 1

PENDAHULUAN

Hemoroid yang lebih dikenal sebagai ambeien atau wasir merupakan penyakit yang sering ditemukan pada masyarakat Indonesia. Sekitar 5% dari populasi umum, 35% dari penduduk yang berusia lebih dari 25 tahun dan 50% dari penduduk yang berusia 50 tahun mengalami penyakit hemoroid ini. Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang sangat tidak nyaman (Sylvia, 2005).Menurut National Digestive Diseases Information Clearinghouse, sekitar 75 % dari manusia akan mengalami hemoroid pada suatu titik dalam hidupnya. Hemoroid sering pada dewasa yakni usia 45 tahun sampai 65 tahun. Hemoroid juga sering terjadi pada wanita hamil (NDDIC, 2013). Menurut Medscape, prevalensi hemoroid di seluruh dunia yang menimbulkan gejala diperkirakan 4,4% pada populasi umum. Di Amerika Serikat, hampir sepertiga dari 10 juta penderita hemoroid mencari pengobatan medis (Thornton, 2012).Hemoroid sendiri berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.Jaringan hemoroid merupakan bagian dari anatomi normal dari rektum distal dan kanalis analis. Haemorroid interna adalah bantal jaringan yang berisi vaskular dan jaringan ikat yang letaknya di atas garis dentate dan dilapisi dengan mukosa rektum atau mukosa transisi. haemorrhoid eksterna merupakan kompleks vaskular yang mendasari anoderm yang kaya inervasi. Hamorrhoid berfungsi sebagai bantal pelindung yang menjadi penuh dengan darah selama defekasi, melindungi kanalis analis dari trauma langsung selama dilewati oleh tinja. Jaringan haemorrhoid menjadi membesar ketika tekanan intra-abdomen meningkat. Hal ini terjadi dengan obesitas, kehamilan, mengangkat beban, dan saat mengejan (Kahle, 1998).Penyakit hemoroid mungkin melibatkan kompleks internal, kompleks eksternal, atau keduanya. Haemorrhoid interna menjadi bergejala ketika kompleks internal yang menjadi besar secara kronis atau jaringan prolapses ke kanalis analis karena kelemahan dari jaringan ikat sekitarnya dan pelebaran pembuluh darah vena. Hemoroid eksterna menjadi bergejala bila terjadi trombosis, dengan gejala onset akut dan nyeri perianal yang hebat. Ketika trombosis sembuh, kulit di atasnya akan menjadi fibrosis, dan membentuk tag kulit (skin tag) (Kahle, 1998)Karena banyaknya penderita hemoroid, maka kita sebagai dokter selayaknya dapat mediagnosa penyakit ini secara tepat dan memberikan pengobatan yang sesuai. Untuk dapat melakukan itu semua sebaiknya kita mempelajari tentang anatomi, fisiologi dan juga semua tentang penyakit hemoroid ini yang akan di jabarkan oleh penulis pada referat kali ini. BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 ANATOMI

Saluran pencernaan berakhir pada anorektum. Anorektum tersusun dari lapisan kulit yang membungkus regio perianal, kanalis ani dan rektum. Panjang kanalis ani kira kira 2-3 cm yang dimulai dari cincin anorektal dan berakhir pada anal verge. Terdapat tiga struktur anatomi dari kanalis ani yang menjadi pokok bahasan yaitu anal verge (tepi anus), linea dentata dan cincin anorektal.

Anal verge atau tepi anus adalah batas terluar dari kanalis ani dan merupakan pertemuan antara anus dan kulit perianal. Lokasi persis dari tepi anus ini tidak jelas, tetapi epitel kulit pada anal verge sedikit mengandung folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebasea.

Di bagian tengah kanalis ani, sekitar 1-1,5 cm dari anal verge terdapat linea dentata. Linea dentata ini adalah ujung atas kanalis ani, merupakan peralihan epitel mukosa dan merupakan penyatuan dari embrional ektoderm dan endoderm. Lipatan mukosa longitudinal diatas linea dentata dikenal sebagai Columna dari Morgagni yang mana merupakan tempat keluarnya kripta ani. Sekitar 1 cm di atas linea dentata, epitel yang membatasinya mungkin epitel columnar, transitional ataupun berlapis pipih, area ini disebut area transisi yang mana plexus hemoroidalis interna terdapat di dalam mukosanya.

Cincin anorektal terletak 1-1,5 cm di proksimal linea dentata. Kanalis ani merupakan kanal yang dikelilingi oleh otot-otot yaitu otot pubo-rektal yang merupakan bagian dari otot levator ani, sfingter ani eksternus yang merupakan otot lurik dibagi menjadi tiga bagian deep, superfisial dan sub cutan, dan yang paling dalam adalah sfingter ani internus yang merupakan otot polos dan merupakan lanjutan dari otot rektum sirkuler. Ketiga otot ini yaitu puborektal, sphincter ani interna dan sphincter ani eksterna bagian atas membentuk cincin anorektal yang dapat diraba. Sedangkan pada distal dari cincin anorektal dan diantara otot sphinter ani interna dan eksterna (intersphinteric plane), fascia dari otot longitudinal dari rektum bergabung dengan serat dari levator ani dan puborektalis membentuk conjoint musculus longitudinal (Bullard,2006; Fry,1985).

Gambar : Kanal AniVaskularisasi Anorektal

Arteria rektalis superior merupakan lanjutan dari arteria mesenterika inferior dan turun ke posterior menuju rektum bercabang menjadi 2, mensuplai rektum dan bagian atas dari kanal anus. Arteria rektalis media berasal dari arteria iliaka interna pada kedua sisi dan masuk ke bagian bawah rektum secara anterolateral pada titik yang bervariasi, tetapi paling sering pada 1/3 bawah dari rektum. Arteri ini tidak konsisten dan tidak dapat dijadikan satu-satunya tumpuan jika dilakukan ligasi pada arteria rektalis superior. Arteria rektalis inferior berasal dari arteria pudenda interna yang merupakan cabang dari arteria iliaka interna mensuplai otot sfingter ani. Arteriol dari setiap arteri-arteri tersebut kaya percabangan kolateral yang menyebabkan rektum relatif resisten terhadap iskemia (Mulholland, 2006).Aliran darah vena rectum dan anus paralel dengan arterinya. 2 Aliran balik darah dari rektum dan anus dapat melalui dua sistem (portal dan sistemik). Vena rektalis superior mengalirkan darah dari rektum dan bagian atas kanal anus ke sistem porta melalui vena mesenterika inferior. Vena rektalis media mengalirkan darah bagian bawah dari rektum dan bagian atas dari kanal anus ke vena iliaka interna menuju ke sistem sistemik. Vena rektalis inferior berjalan bersama arterinya mengalirkan darah dari bagian bawah kanal anus ke vena pudenda interna dan akhirnya menuju ke vena iliaka interna (Mulholland, 2006). Komunikasi antar sistem vena ini memungkinkan rectal Ca menyebar via portal dan sistemik sistem (Doherty, 2006)Plexus Hemoroidalis adalah suatu anyaman pembuluh darah yang terletak dibawah mukosa kanalis ani (Mulholland, 2006). Plexus hemoroidalis dapat dibagi menjadi dua bagian, yakni pleksus hemoroid internus dan eksternus dimana kedua pleksus tersebut saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Plexsus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior selanjutnya ke vena porta melalui vena mesenterika dan vena rektalis superior. Sedangkan darah dari plexus hemoroidalis eksterna mengalirkan darah ke vena cava inferior melalui vena iliaka interna dan vena rektalis inferior (De Jong, 2005)

Gambar : Vaskularisasi Anorektal Arteri (Mulholland, 2006).

Gambar : Vaskularisasi Anorektal Vena (Mulholland, 2006).Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut. (Kahle 1998)

Gambar : lokasi primer plexus hemoroid bila posisi litotomi pada jam 3, jam 7 dan jam 11Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.

2.2 FISIOLOGIFungsi normal dari anorektum adalah penyimpanan dan pengeluaran produk sisa dari usus. Fungsi utama rektum adalah penyimpanan dengan volume normal 600 - 1200 mL. Tekanan normal rektum saat istirahat kurang lebih 10 mmHg. Perubahan pada tekanan intrarektum disebabkan terutama oleh perubahan tekanan intra abdomen karena rektum sendiri memiliki fungsi peristaltik yang sangat sedikit (Doherty, 2006).Bantalan hemoroidal yang normal sangat penting dalam berpartisipasi sebagai penghambat dan mengurangi trauma selama defekasi. Hemoroid berfungsi sebaga bantalan pelindung yang terisi oleh darah selama defekasi, dan melindungi anoderm dari trauma langsung selama tinja keluar. Hemoroid juga ikut menutup anal kanal dan mencegah keluarnya gas dan tinja. Sphincter interna dan eksterna sendirian tidak akan dapat menutup anal kanal secara komplete, tetapi ketika sphincter dan bantalan hemoroid bekerja bersama , di hasilkan keadaan kontinensi (De Jong, 2005).2.3 DEFINISI HEMOROID

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Pelebaran dan inflamasi ini menyebabkan pembengkakan submukosa pada lubang anus. Dalam masyarakat umum hemoroid lebih dikenal dengan wasir. (De Jong, 2005)2.4 ETIOLOGI

Penyebab utama dari hemoroid adalah keadaan peningkatan tekanan pada daerah anorektal berulang atau lama, yang menyebabkan peregangan vena lalu mengakibatkan bendungan. Lebih dari 40% kasus diakibatkan oleh konstipasi lama dan feses yang keras. Selain itu terdapat beberapa penyakit yang memiliki hemoroid sebagai penyerta, antara lain inflammatory bowel disease, kolitis ulseratif, dan penyakit Chrohn (Thornton, 2012). 2.5 FAKTOR RESIKO TERJADINYA HEMOROID1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri, duduk lama atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Pada konstipasi, rektum akan relaksasi dan hasrat untuk defekasi hilang apabila defekasi tidak sempurna. Air tetap terus di absorbsi dari massa feses yang menyebabkan feses menjadi keras, sehingga defekasi selanjutnya lebih sukar. Tekanan feses berlebihan menyebabkan kongesti vena hemoroidalis interna dan ekterna yang merupakan salah satu penyebab terjadinya hemoroid.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormon relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis (Pierce, 2007).2.6 PATOFISIOLOGI

Patofisiologi secara singkat pada penjelasan faktor resiko. Penyebab utama merupakan konsistensi feses yang keras dan konstipasi, sehingga dibutuhkan mengedan saat defekasi. Peningkatan tekanan intra abdomen akibat mengedan yang menekan daerah anorektal terlalu sering dan lama atau kebiasaan mengangkat benda berat, akan mengganggu aliran balik vena, selanjutnya akan menyebabkan vena pada pleksus hemoroidalis berdilatasi dan menonjol ke dalam lumen ataupun kulit luar anus. Gangguan aliran darah vena juga terjadi akibat pengaruh gravitasi seperti pada orang yang duduk terlalu lama di toilet dan pekerjaan yang memposisikan tubuh untuk duduk lama

Pada kehamilan, diproduksinya hormon relaksin, memberikan pengaruh pada vena untuk berdilatasi, dan penekan uterus pada rektum juga mengakibatkan dibutuhkannya mengedan pada saat defekasi. Pada saat kelahiran, dapat terjadi perlukaan dan tekanan besar pada pembuluh darah rektum, sehingga nantinya akan mengakibatkan hemoroid.

Hemoroid interna merupakan pelebaran vena di atas linea dentata yang tidak dipersarafi oleh saraf somatik, sehingga tidak menyebabkan nyeri, sehingga hanya dirasakan oleh pasien sebagai perasaan tidak nyaman. Terjadi perdarahan merupakan keluhan yang paling sering dilaporkan, dan prolaps hingga ke bagian luar anus. Daerah prolaps menjadi tempat penumpukan iritan (salah satunya akibat mukus/lendir), sehingga dapat menimbulkan gatal (priritus ani). Perdarahan yang khas adalah perdarahan yang terpisah dari feses, tidak tercampur dan sering disertai dengan lendir. Lendir (mukus) berasal dari sel goblet yang banyak terdapat pada mukosa rektum yang berfungsi sebagai pelumas. Terdapat lendir atau bercak feses pada pakaian dalam dapat menjadi salah satu tanda prolaps yang menetap. Apabila prolaps kian jauh dan terjepit oleh kompleks otot sfingter, maka dapat terjadi inkarserasi, lalu mengalami stranggulasi bahkan nekrosis. Apabila terjadi stranggulasi dan nekrosis, maka akan menyebabkan rasa nyeri. Pada keadaan khusus namun jarang terjadi, dapat terjadi trombosis akut, dan rasa nyeri dirasakan hebat.

Hemoroid eksterna menyebabkan nyeri karena strukturnya yang diinervasi oleh saraf somatik, terutama pada keadaan akut trombosis. Hal ini terjadi akibat penekanan saraf oleh bekuan darah dan edema. Nyeri akan terasa menghilang selama 7-14 hari, saat bekuan darah juga mengalami resolusi. Namun resolusi tidak diikuti dengan perbaikan kulit, sehingga terdapat kulit yang berlebih atau yang umum disebut dengan skin tag. Lalu dapat terjadi trombosis berulang, dan biasanya terdapat pada tempat yang sama (vena pada daerah tersebut telah mengalami perubahan dari kejadian sebelumnya, sehingga mudah terjadi trombosis) dan terjadi perdarahan. Selain itu, skin tag akan menyebabkan masalah higienitas, dapat terjadi gatal ataupun keluhan yang lain (Thornton, 2012).2.7 KLASIFIKASI HEMOROIDHemoroid dibagi menjadi 2 berdasarkan letak pelebaran vena yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna.1. Hemoroid interna

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :a. Derajat I : Perdarahan hemoroid perdarahan merah segar tanpa nyeri pada waktu defekasi. Pada stadium awal seperti ini tidak terdapat prolaps dan pada pemeriksaan anoskopi terlihat hemoroid yang membesar menonjol ke dalam lumen.

b. Derajat II : Hemoroid prolaps, menonjol melalui kanalis ani pada saat mengedjan ringan tetapi dapat masuk kembali secara spontan

c. Derajat III: Hemoroid prolaps, menonjol saat mengejan dan harus didorong kembali sesudah defekasi

d. Derajat IV: Hemoroid prolaps permanen, hemoroid yang menonjol keluar dan tidak dapat didorong masuk.Gambar : Hemoroid Interna (http://www.fortlangleycolonics.com/hemorrhoids/)2. Hemoroid eksternaPelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di bawah linea dentata dan ditutupi oleh epitel gepeng (De Jong, 2005), diklasifikasikan sebagai akut dan kronik : a. Hemoroid eksterna akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.b. Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah (Bullard,2006)

Gambar : Hemoroid Trombosis Eksterna Akut dan Skin Tag(http://treatment-for-hemorrhoids.org/hemorrhoids-pictures-piles-photos.html#Thrombosed)2.8 MANIFESTASI KLINIS

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Perdarahan : umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Prolaps : Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam merupakn ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Pruritus ani : Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri : hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis (pembekuan darah dalam hemoroid). Hal ini karena lapisan mukosa pada hemoroid interna mendapatkan sedikit saja inervasi saraf, berbeda dengan hemoroid eksterna pada kulit anal yang sering nyeri karena banyak mengandung serabut saraf (De Jong, 2005). Hemoroid internal tidak selalu menimbulkan nyeri sampai hemoroid ini membesar dan menimbulkan perdarahan atau prolaps 2.9 PROSEDUR PENEGAKAN DIAGNOSA AnamnesaAnamnesa harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi ( mengejan ), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan (De Jong, 2005) InspeksiPada pemeriksaan lokal, penderita dalam posisi miring (sims position) atau posisi menungging (knee chest position) dan selanjutnya evaluasi inspeksi inspeksi dapat ditemukan tonjolan lunak pada anus pada hemoroid eksterna, dan juga pada hemoroid interna yang mengalami prolaps. Pada hemoroid yang mengalami trombosis, maka warna tonjolan terlihat ungu kebiruan, tampak tegang, dan ukuran garis tengah biasanya beberap milimeter hingga 1-2 cm. Hemoroid interna yang prolaps tidak terlalu jauh, maka pasien diminta mengedan, maka akan terlihat masa hemoroid yang diliputi mukus (Thornton, 2012). PalpasiUntuk melakukan palpasi pada hemoroid, kita dapat melakukan pemeriksan colok dubur / Rectal Toucher (RT). Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum (Kahle, 1998)Pada palpasi hemoroid eksterna didapatkan perabaan masa yang terlokalisasi (bentuk seperti kacang / localized pea-sized) yang berkonsistensi padat tapi lembut yang mana dapat dibedakan dengan hemoroid interna (Lynge, 2001) Pemeriksaan AnoskopiDengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan (De Jong, 2005) Pemeriksaan proktosigmoidoskopiProktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar (De Jong, 2005)2.10 DIAGNOSIS BANDING

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang juga terjadi pada :1. Karsinoma kolorektumKarsinoma kolorektum sering terjadi pada usia tua, dimana pada anamnesa didapatkan perubahan pola buang air besar dengan disertai tenesmus saat defekasi dan adanya darah pada feses. Pada rectal toucher teraba masa yang berdungkul dan pada pemeriksaan anoscopy sering ditemukan ulserasi atau perlukaan (Henry, 2005)2. PolipMerupakan penonjolan mukosa rektum dalam lumen rektum. Gambaran klinisnya adalah perdarahan dan lendir yang intermitten, benjolan keluar saat bab dan masuk kembali. Pada pemeriksaan rectal toucher didapatkan massa bertangkai dan lunak pada dinding rektum3. Kolitis ulserosa

Tanda umumnya adalah perdarahan dari rectum dan diare, nanah serta lender. Gejala lainnya demam, mual, muntah dan penurunan berat badan. Pada pemeriksaan abdomen kadang didapatkan keluhan nyeri tekan sementara pada pemeriksaan rectal touchermungkin terasa nyeri karena adanya fisura. Pada rectoscopy tampak adanya keradangan. Dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan anemia, lekosistois dan peningkatan laju endap darah. 2.11 PENATALAKSANAANPenatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non operatif dan operatif. Penatalaksanaan non operatif hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, farmakologis, dan tindakan minimal invasive. Penatalaksanaan ini ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan operatif ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.

1. Penatalaksanaan Non Operatif Non Farmakologis Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola makan dan minum, perbaikan pola hidup dan perbaikan pola / cara defekasi. a. Perbaikan pola makan dan minum : Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat feses menjadi lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan (De Jong, 2005). Menghindari konsumsi makanan yang dapat menyebabkan konstipasi seperti makanan pedas, alkohol, minuman bersoda, dll Memperbaiki defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau keluar rektum. Posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak karena mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid (Sudoyo, 2006). b. Perbaikan pola hidup dan perbaikan pola / cara defekasi Berendam dalam air hangat selama 10 menit 2-3 kali sehari untuk mengurangi gejala Sering berolahraga untuk mencegah konstipasi Membiasakan selalu defekasi untuk mencegah pengerasan feses. Hindari kebiasaan duduk di toilet terlalu lama ,dan jangan mengedan terlalu lama karena dapat mengakibatkan pembesaran dari hemoroid (Thornton, 2012). Pilih posisi jongkok saat defekasi karena sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau keluar rektum. Posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak karena mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid (Sudoyo, 2006).2. Penatalaksanaan Non Operatif Farmakologis

Obat-obat farmakologis hemoroid dapat dibagi atas empat, yaitu pertama : memperbaiki defekasi, kedua : meredakan keluhan subyektif, ketiga : menghentikan perdarahan, dan keempat : menekan atau mencegah timbulnya keluhan dan gejala. a. Obat memperbaiki defekasi : terdiri dari suplemen serat (fiber suplement) dan pelicin tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain psyllium atau isphagula Husk (misal Vegeta, Mulax, Metamucil, Mucofalk). Obat kedua yaitu obat laksan atau pencahar antara lain Natrium dioktil sulfosuksinat (Laxadine), Dulcolax, Microlac dll. Natrium dioctyl sulfosuccinat bekerja sebagai anionic surfactant, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan kedalam tinja. Dosis 300 mg/hari (Sudoyo, 2006). b. Obat simtomatik : bertujuan untuk menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokonstriktor, dan antiseptik lemah. Sediaan penenang keluhan yang ada di pasar dalam bentuk ointment atau suppositoria antara lain Anusol, Boraginol N/S, dan Faktu. Bila perlu dapat digunakan kortikosteroid untuk mengurangi radang daerah hemoroid atau anus antara lain Ultraproct, Anusol HC, Scheriproct. Sediaan bentuk suppositoria digunakan untuk hemoroid interna, sedangkan sediaan ointment/krem digunakan untuk hemoroid eksterna (Sudoyo, 2006). c. Obat menghentikan perdarahan : perdarahan menandakan adanya luka pada dinding anus / pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu campuran diosmin (90%) dan hesperidin (10%) dalam bentuk Micronized, dengan nama dagang Ardium atau Datlon. Psyllium, Citrus bioflavanoida yang berasal dari jeruk lemon dan paprika berfungsi memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh darah (Sudoyo, 2006).d. Obat penyembuh dan pencegah serangan hemoroid : pengobatan dengan Ardium 500 mg menghasilkan penyembuhan keluhan dan gejala yang lebih cepat pada hemoroid akut bila dibandingkan plasebo. Pemberian Micronized flavonoid (Diosmin dan Hesperidin) (Ardium) 2 tablet per hari selama 8 minggu pada pasien hemoroid kronik. Penelitian ini didapatkan hasil penurunan derajat hemoroid pada akhir pengobatan dibanding sebelum pengobatan secara bermakna. Perdarahan juga makin berkurang pada akhir pengobatan dibanding awal pengobatan (Sudoyo, 2006). 3. Penatalaksanaan Minimal Invasive

Ligasi gelang karet (Rubber Band Ligation)

Hemoroid yang besar atau mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anuskop, mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam waktu dua sampai empat minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini ialah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan oelh infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah tujuh sampai sepuluh hari.

Gambar : Prosedur Rubber Band Ligation Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan jaringan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Komplikasinya adalah prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, namun tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps (De Jong, 2005)

Gambar : Prosedur Skleroterapi Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya (De Jong, 2005). Foto Koagulasi Inframerah

Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemoroid dari reflector plate emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembusjaringankesubmukosadandirubahmenjadipanas,menimbulkaninflamasi,destruksi jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi anestesi lokal terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat (Smeltzer dan Bare, 2002). 4. Penatalaksanaan Operatif

Indikasi terapi operatif :1. Hemoroid Interna Grade 3-4

2. Hemoroid Interna dengan perdarahan berulang dan anemia dan prolaps

3. Hemoroid yang dengan terapi non operatif tidak berhasil

4. Hemoroid Eksterna dengan trombosis akut

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa (De Jong, 2005)

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

A. Bedah Konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan-Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot sfingter internus.

Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu insisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan (Townsend, 2008)2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis. (Kahle, 1998)B. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.

Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12-14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan (Linchan,1994)C. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan namaProcedure for Prolapse Hemorrhoids(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfingter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

`[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

Internal/External Hemorrhoids [1] Dilator [2Purse String [3]Closing PPH [4] Mucosa Pull [5] Staples [6]

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak mengganggu fungsi anus, tidak adaanal discharge, nyeri minimal karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan kerusakan dinding rektum.

Jika m. sfingter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah dilaporkan.

PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler (Linchan,1994).Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan reposisi hemoroid eksterna yang mengalami trombus tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak dapat direposisi

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi (jarang pada strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas sehingga dapat dilalui 68 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan (De Jong, 2005). 2.12 KOMPLIKASI

1. Perdarahan (dapat terjadi akibat laserasi pleksus vena hemoroidalis oleh feses yang keras)2. Infeksi (laserasi dari pada plexus vena hemoroidalis tersebut dapat terinfeksi oleh kuman-kuman yang banyak terdapat pada kanalis ani,dan dapat menyebabkan sepsis)

3. Trombosis

4. Anemia (oleh karena perdaraan yang kronis) (De Jong, 2005 ; Doherty, 2006).2.13 PROGNOSISDengan terapi yang sesuai, semua hemoroid simtomatis dapat dibuat menjadi asimtomatis. Pendekatan konservatif hendaknya diusahakan terlebih dahulu pada semua kasus. Hemoroidektomi pada umumnya memberikan hasil yang baik. Sesudah terapi penderita harus diajari untuk menghindari obstipasi dengan makan makanan serat agar dapat mencegah timbulnya kembali gejala hemoroid. (De Jong, 2005)BAB 3KESIMPULAN

Hemoroid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani), haem yang berarti darah dan rhoos yang berarti aliran. Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemoroidalis. Hemoroid dibagi menjadi 2 berdasarkan letak pelebaran vena yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat sedangkan hemoroid eksterna dibagi menjadi dua, yaitu hemoroid eksterna akut dan hemoroid eksterna kronis (skin tag)

Diagnosa hemoroid sebagian besar dari anamnesa dan gejala klinis serta pemeriksaan fisik berupa rectal toucher. Kadang juga diperlukan pemeriksaan penunjang khusus seperti anoskopi dan proktosimoidoskopi untuk membedakan dengan penyakit lain seperti keganasan. Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non operatif dan operatif. Penatalaksanaan non operatif hemoroid terdiri dari penatalaksanaan non farmakologis, farmakologis, dan tindakan minimal invasive. Penatalaksanaan ini ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan operatif ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.

1PAGE 26