Askep Inc Fisiologis (Ichsan)
-
Upload
ab-jailmarewo -
Category
Documents
-
view
116 -
download
9
description
Transcript of Askep Inc Fisiologis (Ichsan)
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Saat ini bangsa Indonesia tengah menyongsong Visi Kesehatan 2010,
diharapkan akan dapat meningkatkan kualitas dan kuantitas kesehatan baik kesehatan
Ibu maupun kesehatan Bayi dan Balita. Salah satu indikasi keberhasilan pembangunan
kesehatan adalah angka kematian Ibu dan angka kematian perinatal yang semakin
berkurang.
Keadaan ibu maternal di Indonesia pada saat ini masih cukup memprihatinkan karena
dari hasil survei menunjukkan bahwa kematian ibu maternal masih tinggi yaitu sebesar
4,5 per 1000 kelahiran hidup. Penyebab kematian ibu maternal ibu tersebut adalah
perdarahan, pre eklampsie dan infeksi. Angka lain menunjukkan bahwa anemia pada
ibu hamil masih relatif tinggi.
Gambaran diatas menunjukkan bahwa penyebab langsung kematian ibu maternal
tersebut sebagian besar dapat dideteksi dan dicegah pada masa kehamilan yaitu dengan
pelaksanaan asuhan keperawatan pada kehamilan prenatal. Diharapkan dengan
demikian kondisi-kondisi yang beresiko dapat dideteksi lebih dini seperti resiko
kehamilan dan resiko persalinan baik dari ibu maupun dari janin.
Untuk peningkatan kesehatan ibu dan bayi maka petugas kesehatan dalam hal
ini perawat dan bidan merupakan ujung tombak dalam memberikan pelayanan
kesehatan khususnya pada masalah-masalah kebidanan yang ada pada masyarakat,
serta senantiasa berupaya untuk terus meningkatkan mutu pelayanan dalam bentuk
Asuhan Keperawatan yang berorientasi pada keluarga.
Pelaksanaan asuhan keperawatan pada ibu dan bayi selama proses persalinan
dengan memperhatikan teknik dan kiat keperawatan. Penilaian klinis melalui respon
pasien baik secara aktual maupun potensial adalah suatu hal yang sangat penting.
Sehingga prognosis buruk pada pasien dapat dihindari seminimal mungkin.
Dengan pendekatan Asuhan Keperawatan yang disertai dengan kemampuan
dan keterampilan yang memadai, diharapkan dapat mengurangi masalah – masalah
kesehatan terutama angka kematian maternal dan angka kematian perinatal.
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan informasi dan input yang berguna bagi pengembangan asuhan
keperawatan secara komprehensip di RSIA ST Fatima Makassar pada khususnya
maupun bagi bidan dan perawat pada umumnya.
2. Tujuan Khusus
a. Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan dalam pengumpulan
data dengan teknik komunikasi terapeutik dalam asuhan keperawatan persalinan
normal.
b. Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan dalam menganalisa
data dan merumuskan masalah keperawatan.
c. Diharapkan perawat mampu meningkatkan kemampuan untuk menyusun
diagnosa keperawatan serta mampu merencanakan intervensi keperawatan
berdasarkan diagnosa keperawatan.
d. Diharapkan perawat mampu melakukan implementasi dan evaluasi.
C. MANFAAT.
1. Melalui makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan pemahaman
tentang asuhan keperawatan ibu pada persalinan normal bagi perawat dan bidan di
RSIA ST Fatimah Makassar, Sehingga peningkatan mutu pelayanan dapat
terlaksana secara komprehensip dan holistik
2. Kegiatan Praktek Mahasiswa keperawatan dalam menjalani program profesi
diharapkan mampu menyelaraskan aplikasi asuhan keperawatan secara efektif ,
melalui kegiatan praktek dan seminar kasus yang merupkan bagian integral yang
tidak dapat dilepas pisahkan.
3. Pelaksanaan seminar kasus dapat menjadi masukan dan bahan informasi serta
koreksi kepada mahasiswa dan institusi pendidikan untuk peningkatan skill dan
ilmu kepada peserta didik. Sehingga peserta didik mampu mengaktualisasikan
ilmu dan ketrampilan secara efisien dalam kehidupan masyarat.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
1. PENGERTIAN INTRAPARTUM
Intrapartal / Persalinan adalah suatu proses pengeuaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta) yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina keduni luar.
Persalinan normal adalah suatu proses dimana janin cukup bulan,dengan presentasi
belakang kepala, masuk melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partopgraf normal dan
lahir secara spontan.
2. SEBAB-SEBAB TERJADINYA PERSALINAN
Pada akhir kehamilan, uterus secara progresif lebih peka sapaio akhirnya mulai
berkontraksi kuat secara ritmik dengan kekuatan sedemikian rupa sehingga bayi
dilahirkan. Penyebab peningkatan aktivitas uterus yang sebenarnya tidak diketahui,
tetapi sedikitnya ada 2 kategori pengaruh utama yang menyebabkan timbulnya puncak
kontraksi yang berperan dalam persalinan :
A. Faktor Hormonal Yang Menyebabkan Peningkatan Kontraksi Uterus
1) Rasio Estrogen Terhadap Progesteron
Progesteron mengjambat kontraksi uterus selama kehamilan, sedangkan
estrogen cenderung meningkatkan derajat kontraktilitas uterus, sedikitnya
terjadi karena estrogen meningkatkan jumlah gap jungtion antara sel-sel otot
polos uterus yang berdekatan.
Baik estrogen maupun progesteron disekresikan dalam jumlah yang
secara progresif makin bertambah selama kehamilan, tetapi mulai kehamilan
bulan ke-7 dan seterusnya sekresi estrogen terus meningkat sedangkan sekresi
progesteron tetap konstan atau mungkin sedikit menurun. Oleh karena itu
diduga bahwa rasio estrogen terhadap progesteron cukup meningkat menjelang
akhir kehamilan, sehingga paling tidak berperan sebagian dalam peningkatan
kontraksi uterus.
2) Pengaruh oksitosin pada uterus
Oksitosin merupakan suatu hormon yang disekresikan oleh neurohipofise yang
secara khusus menyebabkan kontraksi uterus. 3 alasan peranan oksitosin :
a) Otot uterus meningkatkan jumlah reseptor-reseptor oksitoksin, oleh karena
itu meningkatkan responnya terhadap dosis oksitosin yang diberikan
selama beberapa bulan terakhir kehamilan.
b) Kecepatan sekresi oksitosin oleh neurohipofise sangat meningkat pada saat
persalinan.
c) Iritasi oleh regangan pada serviks uteri, dapat menyebabkan kelenjar
hipofise posterior meningkatkan sekresi oksitosinnya.
3) Pengaruh Hormon Fetus Pada Uterus
Kelenjar hipopisis fetus juga mensekresikan oksitoksin yang jumlahnya
semakin meningkat, dan kelenjar adrenalnya mensekresikan sejumlah besar
kortisol yang merupakan suatu stimulan uterus. Selain itu, membran fetus
melepaskan prostagladin dalam kosentrasi tinggi pada saat persalinan.
Prostagladin meningkatkan intensitas kontraksi uterus.
B. Faktor Mekanis Yang Meningkatkan Kontraktilitas Uterus
1) Regangan otot-otot uterus
Regangan sederhana otot-otot polos meningkatkan kontraktilitas otot-otot
tersebut. Selanjutnya regangan intermitten seperti yang terjadi berulang-ulang
pada uterus karena pergerakan fetus juga meningkatkan kontraksi otot polos.
2) Regangan atau iritasi serviks
Regangan atau iritasi saraf pada serviks mengawali timbulnya refleks pada
korpus uteri, tetapi efek ini juga secara sederhana dapat terjadi akibat transmisi
iogenik sinyal-sinyal dari serviks ke korpus uterus.
3. TANDA-TANDA PERSALINAN
A.Kala I
Tanda dan gejala :
His sudah Adekuat
Penipisan dan pembukaan serviks sekurang – kurangnya 3 cm
Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah
His dianggap Adekuat bila :
His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan berlangsung sedikitnya 40
detik
Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan
lagi bila dilakukan penekanan diujung jari
Serviks membuka.
Proses membukanya serviks sebagai akibat his dibagi dalam 2 fase :
1) Fase laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lembut sampai
mencapai ukuran diameter 3 cm.
2) Fase aktif : dibagi dalam 3 fase lagi, yakni :
a) Fase akselerasi : dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm
b) Fase dilaktasi maksimal : dalam waktu 2 jam pembukaan brlangsung sangat
cepat, dari 4 cm menjadi 9 cm.
c) Fase diselarasi : pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam
pembukaan dari 9 cm menjadi lengkap ( 10 cm )
Fase – fase tersebut dijumpai pada primigavida. Pada multigrafida pun terjadi
demikian, akan tetapi fase laten, aktif, dan diselerasi terjadi lebih pendek.
B.Kala II
Persalinan kala II dimilai ketika pembukaan lengkap dan berakhir dengan lahirnya
seluruh janin
Tanda dan gejala :
Ibu ingin meneran
Perineum menonjol
Vulva dan anus membuka
Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir
Kepala telah turun didasar panggul
Pada kala II his menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada his dirasakan
tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan rasa
meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45 –60 menit, dan
multipara 15-30 menit.
C.Kala III
Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya
plasenta.
Tanda dan gejala :
1) Bentuk uterus dan TFU
Setelah bayi dilahirkan dan sebelum meomitrium menyesuaikan dengan
perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU
berada dibawah umbilikus.
Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus
menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat ( sering kali mengarah kesisi
kanan ). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1
jam.
2) Tali pusat memanjang
Semburan darah yamg tiba – tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat
keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.
3) Semburan darah tiba – tiba
Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta
keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba – tiba
menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika
plasenta memisah.
D.Kala IV
Kala IV adalah kala pemulihan masa yang kritis ibu dan anaknya, bukan hanya
proses pemulihan secara fisisk setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan
yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan
pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia
uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal
adalah 100 – 300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu
diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke
kamarnya.
KONSEP DASAR KEPERAWATANINTRA NATAL CARE
A. KALA I
1. PENGKAJIAN KALA I
Integritas Ego.
Dapat senang atau cemas
Nyeri/Ketidanyamanan
Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.
Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus ( tergantung posisi janin )
Seksualitas
Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan,
atau terdiri dari plak lendir
Prioritas keperawatan
1. Meningkatkan emosi dan fisik klien / pasangan terhadap persalinan.
2. Meningkatkan kemajuan persalinan
3. Mendukung kemampuan koping klien / pasangan
4. Mencegah komplikasi maternal / bayi.
Secara Khusus :
1. Memeriksa tanda t-tanda vital.
2. Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristijk
yang mengambarkan kontraksi uterus :
- Frekwensi
- Internal
- Intensitas
- Durasi
- Tonus istirat
3. Penipisan cerviks,evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan
pertama dan seriong diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnya
4. Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan
bahwa kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan
5. Palpasi abdomen (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak
janin,penurunan janin.
6. Pemeriksaan Vagina: membran,cerviks,foetus,station.
Tes diagnostik dan laboratorium
- Spesimen urin dan tes darah.
- Ruptur membran.
- Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
A. FASE LATEN
1) Nyeri b/d intensitas kontraksi.
Tujuan : Klien mampu beradaptasi dengan nyeri.
Intervensi Rasional
1. Menggunakan tehnik pernapasan
2. Melakukan masage atau gosokan pada pinggang (teori gatekontrol terhadap nyeri)
3. Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah.
4. Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memmang harus ada un tuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi
Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan ( priksi ) antara uterus dan dinding abdomen.
Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri
Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan .
Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu
2) Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiran
Tujuan : Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.
Intervensi Rasional
1. Perkenalkan diri pada klien dan berikan suport
2. Komunikasikan peran seperti support perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal
3. Orientasikan klien ke lingkungan ( tempat persalinan )
Memperkenalkan diri merupakan salah satu pendekatan kepada klien dan suport yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran .
Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang
Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut
B. FASE AKTIF
1) Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat
Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat
Intervensi Rasional
1. Pertahankan kalori dan elekrolit
2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah
3. Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 dan RL)
Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi
Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi
Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit
2) Gangguan eliminasi BAK
Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal
Intervensi Rasional
1. Catat tentang jumlah dan waktu berkemih
2. Kosongkan kandung kemih setiap 2 jam
3. Kolaborasi pemasangfan kateter
Frekuensi lebih sering selama proses persalinan
Kandung klemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis.
Membentu dalam mengosongkan kandung kemih sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat
3) Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan
Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi
Intervensi Rasional
1. Jelaskan prosedur sebelum memulai melakukan tindakan
2. Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan
Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami
Dengan gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang
4) Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan
Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif
Intervensi Rasional
1. Catat secara berkala tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan
2. Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi dalam mengontrol dengan berkomunikasi
3. Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril
Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi
Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan
Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting
5) Gangguan persepsi sensori
Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya
Intervensi Rasional
1. Lakukan pendekatan pada klien
2. Bantu klien dakam pengenalan lingkungan
3. Jelaskan semua prosedur proses persalinan
Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien
Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan nmengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan
Klien dapat vmengerti dan memahami tentang proses persalinan
6) Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan
Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan
Intervensi Rasional
1. Lakukan teknik effluerage
2. Anjurkan ambulasi dan posisi
Menuingkatkan relaksasi dan kenyamanan
Ambulasi dan posisi yang nyaman
yang nyaman
3. Anjurkan klien untuk beristirahat
4. Anjurkan suami untuk memberikan bantuan dalam hal perawatan diri
5. Berikan support dalam melakukan perawatan diri
merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan
Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat
Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampudalam membantu merawat istrinya
Support yang dibverikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya
B. KALA II
1. PENGKAJIAN KALA II
a. Tanda yang menyertai kala II
Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan,
gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu
merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum
menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB<
usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva
b. Melakukan monitoring terhadap :
His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin
melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.
c. Durasi kala II → kemajuan pada kala II :
Primigravida berlangsung 45– 60 menit , multipara berlangsung 15 – 30 menit
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a) Gangguann rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum
Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan
rasa nyaman
Intervensi Rasional
1. Anjurkan sebaiknya posisi miring kliri
Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan
2. Pertahankan kiandung kemih tetap dalam keadaan kosong
3. Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering
4. Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin
5. Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting
6. Anjurekanteknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung
7. Lakukan nasase ( eufflerage/ deep back massage / firm counter pressure / abdominal lifting )
8. Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh
sirkulasi ke ibu maupun janin Kandung kemih yang kosong
akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangio tekanan sehingga sirkulasi lancar
Meningkatkan rasa nyaman ibu
Ibu merasa segar dan nyaman
Ibu mengerti dan kooperatif
Nafas dalam untuk mengisi paru-paru
Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral
Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat mengfhambat sirkulasi kejaringan menimbulkan nyeri
b) Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BAB
Tujuan :
- Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif
- Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan
- Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang
normal
Intervensi Rasional
1.bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan
2.dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha
dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja
negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan
mengedan
c) Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver
palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolong
Tujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin
Intervensi Rasional
1. Bantu ibu bentuk posisi yang nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.
2. Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah
3. Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi
4. Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks
5. Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk mmaka penolong akan mulai memimpin persalinan
6. Penolong cuci tangan dan menggunakanm sarung tangan steril
7. Jika ada dorongan untuk mengedan bantulah persalinan dengan : Melahirkan kepala Periksa lilitan tali pusat
pada leher Melahirkan bahu depan
dan belakang Melahirkan badan bayi Men jepit tali pusat
dengan 2 klem dan gunting diantara kedua klem tersebut
Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu
Melakukan palpasi
Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan.
Untuk mengetahui keadaan umum ibu
Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada fetal
Ibu tenang dan tetap koopretif
Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk memimpin dan menolong persalinan
Mencegah kontaminasi dan transmisi dari mikroorganisme
abdomen untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain
Injeksi oksitoksin
C. KALA III
1. PENGKAJIAN KALA III
a) Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:
1) Adanya kontraksi yang kuat
2) Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih
sehingga plasenta bergerak kebagian bawah
3) Keluarnya darah hitam dari introuterus
4) Terjadinya perpanjangan taliu pusat sebagai akibat plasenta akan keluar.
5) Penuhnya vagina (plasenta diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal ,
atau membran fetus terlihat pada introitus vagina)
b) Status Fisik mental
Perubahan secara Psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung
meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti,
didapatkan melalui pemeriksaan:
Suhu, nadi, dan pernafasan
Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah
c) Tanda-tanda masalah potensial
Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat
mengobservasi tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau
perubahan pernafasan
2. DIAGNOSA PERAWATAN
a) Koping individu tidak efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya
bagi neonatus dan kurang pengalaman merasakan tahap ketigha persalinan
Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
Intervensi Rasional
1. Jelaskan pada ibu dan suaminya Untuk mendapatkan kerja sama
apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan
2. Pertahankan posisi ibu3. Tanyakan pada ibu jika ia ingin
mengeluarkan plasenta dengan cara khusus
Untuk memudahkan lahirnya plasenta
Mengikuti kebiasan budaya tertentu
b) Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran
Tujuan : Energi ibu pulih kembali
Intervensi Rasional
1. Ajarkan ibu dan suaminya tentang perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu untuk istirahat dan tidur
2. Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya
o Untuk memastikan bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir
o Untuk memastikan pemulihan energi
c) Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam
proses persalinan
Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda
dehidrasi
Intervensi Rasional
1. Monitor kehilangan cairan(darah urtine, pernafasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap kekeringan
2. Berikan cairan secara oral/parenteral sesuai anjuran dokter
3. Monitor keras lembutnya uterus setelah lepasnya plasenta
4. Berikan obat-obatan sesuai anjuran dokter
Untuk menilai status hidrasi.
Untuk mempertahankan hidrasi
Untuk memastikan kontraksi uetrus yang adekuat dan mencegah kehilangan darah lebih lanjut
Untuk membantu kontraksi uterus
KALA IV
Pemeriksaan pada kala IV
1. Tanda tanada vital
Vital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial,komplikasi seperti
perdarahan dan hipertermia.
Pada kala IV observasi vital sing sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah
melahirkan seperti : pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama
dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.
2. Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih
mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.
3. Kandung kemih
Dengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang akan
mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin
diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika
klien tidak bisa kencing.
4. Lochia
Jumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah
bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan
bekuannya.
5. Perineum
Perawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan
melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat
bokong untuk melihat perineum.
6. Temperatur
Temperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan
temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu
satu jam pertama,kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi
atau kelelahan.
7 Kenyamanan
Kenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan
berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya
Tanda-tanda potensial masalah
Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus
waspada adanya potensial komplikasi
DIAGNOSA . KEPERAWATAN
1. Resiko kekurangan volume cairan ( perdarahan ) b/d Atonia uterus setelah
melahirkan
Tujuan : Perdarahan tidak terjadi sampia klien pulang
INTERVENSI RASIONAL Monitor VS, warna
kulit, dan tonus uterus
Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge vundus uterus
Kaji distansia kandung kemih
Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign dan tonus uterus segara untuk menghentikan perdarahan post partum
Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukan distansia blas
Dsitansia blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterusMasase fundus uterus merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi
2. Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang
INTERVENSI RASIONAL Anjurkan untuk merubah posisi
selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu
Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi
Pemberian analgetik sesuai program dokter
Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus
Tekanan dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri
Untuk meningkatkan kenyamanan
Analgetik bekerja pada bagian atas otak untuk mengurangi rasa nyeri
Penggunaan bantuan topokal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal
3. Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalamanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan sesuai dengan cara-cara menyusui yang baik
INTERVENSI RASIONAL Kaji tingkat pengetahuan ibu
mengenai cara menyusia yang baik
Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu dalam menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik
Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage
Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin
Berikan He pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara
Apakah terjadi bendungan pada payudara dan untuk merangsang pembentukan asi, sehingga mengatasi bendungan
Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga m,erangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus alktiferus kemudian duktus yang ada pada putting / ariola
Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini
BAB IIITINJAUAN KASUS
A. Data UmumInisial klien : Ny “ N “Umur : 30 tahunPekerjaan : IRTAgama : I s l a mSuku bangsa : B u g i sStatus perkawinan : KawinPerkawinan ke : ILama perkawinan : 13 bln.Pendidikan terakhir : Sarjana ( S1 )Alamat : Perumnas Antang Blok B/32.Tanggal pengkajian : 20 Mei 2003Nama suami : Tn “ D “Umur : 32 tahunPekerjaan : wira swastaAgama : I s l a mAlamat : Perumnas Antang Blok B/32.Pendidikan terakhir : SMA ( T )
B. Data Umum KesehatanTinggi badan / berat badan : 153 cm / 56 kgBB sebelum hamil : 47 kgMasalah kesehatan khusus : tidak adaObat – obatan : Tidak adaAlergi (obat/mkn/bhn tertentu) : tidak adaDiet khusus : tidak adaMenggunakan : kaca mata min 1,75 (S) dan 1,25 ( D).Lain – lain sebutkan : tidak adaFrekwensi BAK : 5 – 6 kali / 24 jam
Masalah : tidak adaFrekwensi BAB : 1 x/hari
Masalah : tidak adaKebiasaan waktu tidur : Siang : kadang-kadang ( tidak rutin )
Malam jam 22.00 – 05.00
C. Data Umum KebidananKehamilan sekarang direncanakanStatus obstetrikus : G = I, P = 0, A = 0, usia kehamilan 42 mingguHPHT = tanggal 28 – 7 – 2002, TP : tanggal 5 – 5 – 2003, TBJ 35 x 99 = 3465
gramBelum punya anak sebelumnyaTidak Mengikuti kelas prenatal Jumlah kunjungan pada kehamilan ini 7 kali 3 kali di puskesmas, 2 kali di RS.
Fatimah dan 2 kali di BPSBelum pernah hamil sebelumnyaTidak ada masalah kehamilan sekarangBelum ada rencana KB
Pelajaran yang diinginkan saat ini : teknik pernafasan , relaksasi , nyeri dalam proses persalinan .
Setelah bayi lahir yang diharapkan membantu adalah suami.
D. Riwayat Persalinan SekarangMulai persalinan ( kontraksi / penngeluaran pervagina ) : tgl/jam : 20 mei 03 / 10. .30Keadaan kontraksi 2 x/ 10 menit 20 ” Frekwensi dan kualitas DJJ = 144 / mnt. Kualitas kuat.
1. Pemeriksaan fisikKenaikan BB selama kehamilan : 9 kgTD = 110/80 mmHg, N = 80 /menit, P = 24 /menit, S = 37 ºC ( rectal ).Kepala : rambut bersih, tidak muda tercabut, tidak nyeri.Mata : konjungtiva merah muda, sklera tidak icterus, menggunakan kaca mataHidung : simetris, bentuk normal tidak ada sekret, tidak ada tanda-tanda kelainanTelingan : Simetris, bentuk normal tidak ada sekret kesan tidak ada tanda-tanda kelainanMulut : mukosa bibir kering, tidak sianosis, caries tidak ada. leher : tidak ada pembesaran kelenjar/tyroid.Jantung : BJ I/II murni.Paru – paru : Bronchovesikuler, tidak ada bunyi tambahan.Payudara : areola mamma lebih gelap, puting menonjol.
Abdomen : tidak ada striae, tidak ada bekas operasi, vena-vena abdomen tidak tampak.2. Pemeriksaan obstetric
Leopold I : TFU 3 jari bawah pusatLeopold II : posisi puki.Leopold III : bagian terendah kepalaLeopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal.Ekstremitas tidak edema, tidak ada varisesRefleks KPR/APR positif.
Pemeriksaan dalam pertama tanggal 25 mei 03 , jam 09.00 oleh dr. Mursyid AchmadHasil: portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala HI, presentasi kepala pelepasan air dan darah (+), panggul dalam kesan normal .
Ketuban pecah jam 03.00 , warna merah ( bercampur darah )Hasil laboratorium : tanggal 20 mei 03.
Hb = 11, gr% ( 12-14 gr % )Trombosit =195. 100 / mm 3( 150-400. 000 mm 3 )Leukosit = 9, 100 ( 5-10. 000 )CT = 7 ‘ 15’ ( 9 - 15 /mnt )BT = 1’ 30 ‘ ( 1 - 4 / mnt.
E. Data PsikososialPenghasilan keluarga tiap bulan Rp. ± 500.000,-Perasaan ibu terhadap kehamilan sekarang sangat senang, karena kehamilan yang
pertama, laki – laki perempuan sama saja
Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang, gembira dan mengharap kelahiran bayi dengan selamat.
Respon sibling terhadap kehamilan sekarang : keluarga sangat mengharapkan kehadiran bayinya..
I. KALA PERSALINANKala I1. Mulai persalinan : tanggal 20 mei 2003 , jam 05.30 di rumah2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina. 3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,
P = 24 /mnt, S = 37 ºC.
4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00Hasil portio lunak, mendatar, pembukaan 4 cm, ketuban +, penurunan kepala HI -HII, posisi uuk sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan : lendir dan darah (+)
5. Lama kala I = 7 jam 5 menit
6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit kadang-kadang merintih kesakitan. Klien mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin bab saat his datang Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau ditinggalkan oleh keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB berwudhu, mengingatkan
teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan, usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan melahirkan.
9. Pengobatan tidak ada10. Lain – lain
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu makan dan minum.
KLASIFIKASI DATA KALA I
DATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF Klien mengeluh nyeri perut
bagian bawah tembus ke belakang.
Klien sering bertanya tentang kelahiran anaknya.
Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
Klien mengatakan perasaan ingin BAK
Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya 40”-45” G 1 . P 1 A 0 Ekspresi wajah meringis . Abdomen tampak tegang saat his. Klien selalu memegang bagian pinggul belakang saat
His Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah Klien Tampak menahan rasa sakit
Klien mengatakan tegang pada kandung kencing
Klien nampak gelisah dan kadang merintih kesakitan Klien miksi 7 kali , 4 kali perkateter. Klien sering memegang kandung kencingnya. Klien tampak tidak mau ditinggalkan keluarganya. Bibir tampak kering Djj 144 / mnt, kualitasnya kuat. Hasil palpasi : Leopold I : TFU : 3 jari bawah pusat
Leopold II : posisi puki.Leopold III : bagian terendah kepalaLeopold IV : kepala bergerak dalam panggul, ( 2/5), Kesan janin tunggal.
Hasil pemeriksaan dalam Portio
lunak tebal Pembuk
aan 1 cm Ketuban
(- ) Presenta
si Kepala UUK Penurun
an HI, Pelepasa
n air + darah Kesan
panggul normal Tanda – tanda vital :
T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 ºC
I. ANALISA DATA KALA I
NO.
DATA
II. SUBYEKTIF / OBYEKTIF
E T I O L O G I M A S A L A H
1. DS : Klien mengeluh nyeri perut bagian
bawah tembus ke belakang.DO : Kontraksi uterus 2x /10’ lamanya
40”-45” Ekspresi wajah meringis
Kontraksi uterus↓
Penurunan bagian bawah janin
↓Penambahan dilatasi serviks
↓
Nyeri
2.
3.
Klien tampak berkeringat banyak Klien nampak gelisah dan kadang-
kadang merintih kesakitan. Abdomen tampak tegang saat his. Klien selalu memegang bagian
pinggul belakang saat His Hasil pemeriksaan dalam
Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan HI, Pelepasan air + darah Presentasi kepala UUK
DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan dan minum.DO : Klien tampak berkeringat banyak
Klien tampak lemah T : 130/90 mmHg N : 92 x/mnt P : 20 x/mnt S : 36,5 ºC
DS : Klien mengatakan perasaan ingin
BAK Klien mengatakan tegang pada
kandung kencingDO : Klien miksi 7 kali , 4 kali
perkateter. Miksi dengan kateter sementara
klien sering memegang kandung kencingnya.
G 1 P 0 A 0
Peregangan otot polos↓
Menekan ujung saraf sensoris dan saraf simpatis
↓Transmisi
↓
Transduksi
Modulasi
Dipersepsikan sebagai nyeri
Proses persalinan kala I↓
Kontraksi uterus↓
Met. tubuh meningkat↓
berkeringat banyak↓
meningkatnya kehilangan cairan tubuh
↓Risiko defisist volume cairan
Persalinan kala I↓
Turunnya kepala keBAP↓
Tekanan mekanik dari bagian presentasi
↓mempressing vesika urinarius
↓desakan isi dari vesika
urinarius↓
merangsang pembukaan
Risiko Defisit volume cairan
Perubahan pola eliminasi BAK
4.
DS : Klien selalu menanyakan kapan
anaknya akan lahir.DO : Klien tampak gelisah Klien tampak tidak mau diting
galkan oleh keluarganya
spinkter↓
frekuensi miksi meningkat
Proses persalinan pertama↓
Belum ada pengalaman sebelumnya
↓Merupakan stressor
↓Mekanisme koping
Tidak efektif↓
Cemas
Cemas
III. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA I
NoHari
TanggalDiagnosa
KeperawatanTujuan Intervensi Rasionalisasi
1. Selasa 20-05-03
Nyeri b/d kontraksi uterus ditandai dengan :DS : Klien mengeluh nyeri perut
bagian bawah tembus ke belakang.
DO : Kontraksi uterus 2x/10’
lamanya 40”- 45” Ekspresi wajah meringis Abdomen tampak tegang saat
his Klien selalu memegang bagian
pinggul belakang saat His Klien tampak berkeringat
banyak Klien nampak gelisah dan
kadang-kadang merintih kesakaitan
Hasil pemeriksaan dalam Portio lunak tebal Pembukaan 1 cm Ketuban (-) Penurunan H I Pelepasan lendir + darah Presentasi kepala UUK
Klien mampu ber adaptasi dgn nyeri dengan kriteria : Keluhan secara
verbal berkurang Klien dapat
menahan nyerinya
Klien dapat mengontrol nyeri saat kontraksi muncul
1. Kaji derajat ketidak nyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.
2. Observasi His, DJJ, VT, tanda-tanda vital dan palpasi
3. Hadirkan keluarga untuk mendampingi ibu
4. Ajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokong dan teknik relaksasi pada pasien
5. Berikan HE pada klien bahwa nyeri merupakan indikasi positif yang mutlak ada.
6. Beritahu penyebab rasa nyeri dan jelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal.
1. Reaksi nyeri adalah indi vidual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya.
2. Untuk mengetahui kemajuan persalinan, keadaan janin serta keadaan ibu.
3. Memberikan dukungan moril
4. Massage pada bokong dan teknik relaksasi akan menghambat nosiseptor untuk menduduki reseptor nyeri sehingga memblok penyampaian nyeri ke hipotalamus (korteks cerebri).
5. Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu.
6. Meningkatkan rasa adaptasi klien terhadap nyeri.
2.
3.
Selasa 20-05-03
Selasa20-05-03
Risiko defisit volume cairan b / d peningkatan metablisme tubuh, yang ditandai dengan :DS : Klien mengatakan tidak ada nafsu
makan dan minum..DO :Klien tampak berkeringat banyakKlien tampak lemahTD 130/90mmHg, N 92 /m, P
20x/m, S 36,5 ‘C
Perubahan pola eliminasi BAK b / d kompressi kepala pada vesika urinarius ditandai dengan :DS : Klien mengatakan perasaan ingin
BAKKlien mengatakan tegang pada
kandung kencingDO :Klien miksi 7 kali, 4 kali
perkateter.Miksi dengan kateter sementara
klien sering memegang kandung kencingnya.
G 1, P 0, A 0
.Tidak terjadi defisit volume cairan dengan kriteria : Klien
mampu minum secara adekuat.
Turgor kulit baik.
Tidak ditemukan tanda-tanda defisit cairan tubuh.
Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal dengan kriteria : Frekuensi
berkemih 6-7 kali/hari
Kateter tidak terpasang
Vesika urinaria tidak penuh
1. Pertahankan kalori dan elektrolit
2. Anjurkan minum air putih selama proses persalinan.
3. Kolaborasi pemberikan cairan intra vena secara rutin .
1. Observasi dan catat frekuensi berkemih.
2. Pasang keteter , bila kandung kencing terlihat penuh
3. Catat jumlah urine.
1. Kalori yang dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinan dan elektrolit penting untuk mencegah dehidrasi.
2. Cairan lebih cepat melalui lambung dibanding dengan makanan padat untuk mencegah kekurangan cairan tubuh.
3. Memenuhi kebutuhan cairan tubuh dan elektrolit secara adekuat.
1. Frekuensi berkemih lebih sering dalam proses persalinan sehingga dapat mengoreksi cairan yang hilang.
2. Kandung kemih yang penuh menimbulkan ketidaknyamanan dan menghambat turunnya kepala.
3. Untuk mengetahui out put melalui urine.
4.Selasa20-05-03
Cemas b/d kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan ditandai dengan :DS : Klien selalu menanyakan kapan
anaknya akan lahir.DO :Klien tampak gelisahKlien tampak tidak mau
ditinggalkan oleh keluarganya
Klien akan menun jukkan kecemasan berkurang dengan kriteria : Kegelisahan
klien berkurang Klien dapat
meng ikuti proses persalinan dengan baik.
Klien dapat beradaptasi dengan proses persalinan.
1. Kaji tingkat cemas klien melalui isyarat verbal dan non verbal
2. Beri dukungan moril
3. Berikan informasi mengenai proses dan kemajuan persalinan.
4. Pantau turunya janin, presentasi dan posisi
1. Mengidentifikasi tingkat intervensi yang perlu diberikan.
2. Klien akan mengalami peningkatan cemas / kehilangan kontrol bila dibiasakan tanpa perhatian.
3. Informasi yang jelas memudahkan ibu untuk memahami dan mengerti proses persalinan sehingga kecemasannya berkurang.
4. Kelainan posisi akan memperlambat proses persalinan.
VII. IMPLEMENTASI KALA I
Tanggal Kode DX J a m Tindakan KeperawatanSelasa20-05-03
1 09.00
11.0011.3012.0012.3013.00
09.30
10.00
10. 30
1. Mengkaji derajat ketidaknyaman melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : Klien mengatakan perut bgn bawah semakin sakit dan semakin sering datangnya, klien tampak semakin meringis kesakitan & gelisah bahkan kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.
2. Mengobservasi his, pembukaan serviks dan TTVHasil :2 x 10’ 25” – 30” T : 110/80 mmHg2 x 10’ 40” – 45” T : 110/90 mmHg3 x 10’ 40” – 50” T : 110/80 mmHg4 x 10’ 45” – 55” T : 110/80 mmHg4 x 10’ 50” – 55” T : 110/80 mmHg = 10 cmDJJ : 144 x/mnt Hasil pemeriksaan dalam teraba UUK searah dengan pintu atas pangggul. Pelepasan lendir dan darah, ketuban (-) Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka, nampak dorongan untuk meneran.TTV :T : 120/80 mmHgN : 84 x/IP : 24 x/IS : 37’C
3. Menghadirkan keluarga untuk memberi dukungan dalam proses persalinan.Hasil : Orang tua (ibu) menemani klien.
4. Mengajarkan tehnik pernafasan yaitu menarik nafas dalam melalui hidung dan mengeluarkan secara perlahan melalui mulut secara teratur pada saat timbul his.Hasil : Klien mengikuti anjuran.Mengajarkan keluarga melakukan massage pada daerah bokongHasil : Keluarga klien mampu melaksanakan dan dilakukan oleh keluarga klien yang mendampingi
5. Memberitahu penyebab rasa nyeri dan menjelaskan bahwa rasa nyeri adalah hal yang normal, yaitu dengan adanya kontraksi pada perut, yang menyebabkan kepala akan terdorong ke bawah/ kejalan lahir sehingga timbul peregangan, akibatnya timbul nyeri.Hasil : klien dapat menyebutkan kembali apa yang telah dijelasan.
1. Mempertahankan kalori dan elektrolitHasilnya : memberikan makananan dan snack serta memberikan minum susu sebelum masuk kala II.
Selasa20-05-03
Selasa20- 05- 03
Selasa20-05-03
2
3
4
10.15
12. 15
08.30
09.25
10.00
10.15
10.45
2. Menganjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak mual dan muntah.Hasilnya : jam 09. 00 150 ml. jam 10. 00 100 ml, jam 10. 30 120 ml jam 11. 30 150 ml.
3. Memberikan cairan intra vena.Hasilnya : infus Rl 2 kolf ( 500 ml ) 28 tetes /mnt. Botol II
1. Mengobservasi keadaan kandung kemih dan frekwensi berkemihHasil : Kandung kemih distensi , klien mengatakan perasaan ingin BAK
2. Memasang keteter dengan menggunakan poliketeterHasilnya : Urine keluar 200 cc
3. Hasil Palpasi L IV hasilnya 0/5
1. Mengkaji tingkat cemas klienHasil tingkat kecemasan sedang yaitu klien nampak selalu menatap pada keluarga yang mendampingi dan selalu bertanya tentang proses persalinannya kapan akan melahirkan
2. Memberi dukungan moril pada klien dengan penuh ramah dan bersahabat dengan menggunakan bahasa daerah klien serta mengajarkan klien untuk mendekatkan diri kepada Tuhan YME.Hasil : ibu berdoa sesuai keyakinan (islam)
3. Memberikan penjelasan tentang perkembangan kontraksi uterus dan pengaruh his terhadap membukanya serviks dan majunya persalinan yaitu kontraksi rahim baik dan menunjang dalam proses persalinan yang normal.Hasil klien mengerti
4. Memantau turunnya janin, presentasi dan posisi :Hasil : Janin turun secara spontan
XII. CATATAN PERKEMBANGAN KALA I
No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s i1.
2.
3.
4.
Selasa 20-05-03
Selasa 20– 05-03
Selasa 20– 05-03
Selasa 20 -05 -03
IV. 1
2
3
4
13.00
13.00
12.45
12.00
S : Klien mengatakan perut bagian bawah
semakin sakit & semakin sering datangnyaO : Klien nampak semakin meringis
kesakitan dan gelisah, kadang-kadang mengeluarkan suara rintihan.
Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka
Nampak dorongan untuk meneran His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Hasil VT pembukaan lengkap Ketuban - Portio tidak teraba, Penurunan H IV
TTV : T : 110/ 80 mmHg N : 84 /mnt. P : 24 / mnt S : 37. oCA : Nyeri semakin kuat dan semakin sering
dirasakanP : Lanjutkan intervensi
S : Klien mengatakan tidak ada nafsu makan
dan minum..O : Klien tampak berkeringat banyak Klien tampak lemah Tidak ada tanda-tanda dehidrasi Infus terpasang Rl Kolf II 28 tts/mA : peningkatan Asupan cairan P : -
S : Klien mengatakan perasaan ingin BAK
O : Hasil pemeriksaan L IV 0/5A : Masalah teratasiP :
S : -O : Klien nampak mampu beradaptasi dengan
proses persalinan.A : Masalah teratasi P : -
KLASIFIKASI DATA KALA IIDATA SUBYEKTIF DATA OBJEKTIF Klien mengatakan perut
bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya
Klien kadang mengeran kesakitan Klien nampak semakin meringis kesakitan dan
gelisah Tampak perineum menipis dan menonjol, anus &
vulva terbuka Nampak dorongan untuk meneran. His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/1’ Hasil VT Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban ( - ) Portio tidak teraba , Penurunan H . IV TTV : T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt P : 24 x/ mnt S : 37 oC TBJ = 35 x99 = 3465 gram Bentuk perinium letak tinggi dan tipis G 1 P 0 A 0
V. ANALISA DATA KALA II
NO.
DATA
VI. SUBYEKTIF / OBYEKTIF
E T I O L O G I M A S A L A H
1.
2.
DS : Klien mengatakan perut bagian
bawah semakin sakit & semakin sering datangnya
DO : Klien kadang mengeran
kesakitan Klien nampak semakin
meringis kesakitan dan gelisah Tampak perineum menonjol,
anus & vulva terbuka Nampak dorongan untuk
meneran His : 4 x/10’mnt 50”– 55” DJJ : 144 x/mnt Pembukaan lengkap 10 cm Ketuban - Portio tidak teraba , Penurunan
H IV TTV : T : 120/80 mmHg N : 84 x/mnt P : 24 x/mnt S : 37 oC
DS : -DO : - Tampak perineum menonjol,
tipis, anus dan vulva terbuka Nampak dorongan untuk
meneran TBJ = 35 x 99 = 3465 gram G 1 P 0 A 0 His : 4 x/10’mnt 50”– 55”
Proses persalinan kala II↓
Kontraksi uterus ↓
Dilatasi serviks optimal↓
Bagian terendah turun dan masuk PAP
↓Menekan perinium, perinum
menonjol, vulva terbuka↓
Tekanan pada saraf gangglion yang mengelilingi uterus dan
vagina↓
Melalui proses hantaran nyeri meliputi transmisi,
tranduksi, modulasi↓
Nyeri dipersepsikan dikorteks cerebri
↓
VII. Nyeri
Proses persalinan kala II↓
Kontraksi uterus disertai tekanan intra abdominal dan
tekanan uterus meningkat↓
Dorongan kepala ke arah luar ↓
Regangan perineum↓
Menimbulkan laserasi / ruptur perineum
Nyeri
Resiko ruptur
perineum
14
VIII. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA II
NoHari
TanggalDiagnosa
KeperawatanXVI. Tujuan XVII. Intervensi Rasionalisasi
1. Selasa 20-05-03
Nyeri b/d turunnya kepala janin, meregangnya perineum ditandai dengan :DS : Klien mengatakan perut
bagian bawah semakin sakit & semakin sering datangnya
DO : Klien kadang mengeran
kesakitan Klien nampak semakin
meringis kesakitan dan gelisah
Tampak perineum menonjol, anus & vulva terbuka
Nampak dorongan untuk meneran
His : 4 x/10’mnt 50”– 55”
DJJ : 144 / mnt Pembukaan lengkap 10
cm Ketuban [-] Portio tidak teraba ,
penurunan H IV TTV : T : 110/80 mmHg N : 84 / mnt
Nyeri dapat teratasi dengan criteria : Ibu dpt
mengontrol rasa nyeri yang dihadapinya
Ibu mengerti tentang proses timbulnya nyeri.
Ibu tidak terlalu kesakitan.
1.Kaji tingkat nyeri
2.Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yang tepat
3.Anjurkan klien utk menga tur upaya untuk mengejan, selama kontraksi
4.Bimbing klien saat mengedan
5.Observasi DJJ dan pelepasan
1. Mengetahui tingkat nyeri untuk menentukan intervensi selanjutnya
2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri melalui respon kondisi dan stimulasi kutan dan meningkatkan suplay O2
intra uterine3. Memaksimalkan upaya
untuk mengeluarkan janin
4. Cara mengejan yang benar akan membantu ibu dalam proses kelahiran
5. mengetahui keadaan janin dalam kandungan
15
2. Selasa 20-05-03
P : 24 / mnt S : 37 oC
Risiko ruptur perineum b/d proses kelahiran dan besarnya janin ditandai dengan :DS : -DO :- Tampak perineum
menonjol, anus & vulva terbuka
Nampak dorongan untuk meneran
TBJ = 35 x 99 = 3465 gram
His 4 x 10 ‘ (50-55”) G 1 P 0 A 0
Jaringan perineum tetap utuh dengan kriteria : Ruptur
perineum tidak terjadi
1. Ajarkan posisi yang tepat pada saat akan partus
2.Letakkan duk steril pada perineum
3.Siapkan partus set
4.Pakai handscoen pada kedua tangan
5.Bantu melahirkan kepala bila sudah nampak kurang lebih 1/3 pada vulva.
6.Bersihkan muka, mata dan mulut bayi. dari lendir, darah dan air ketuban
7.Memeriksa adantya lilitan tali pusat pd leher janin
8. Tunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
9. Lahirkan bahu depan dan belakang.
10. Sangga kepala , leher dan bahu janin bagian anterior dan posterior
11. Susuri punggung ke
1. Membantu meningkatkan peregangan bertahap dari perineal dan jaringan vagina
2. Menghindari fixasi yang kuat agar tangan tidak licin saat menahan perineum
3. Siap untuk melakukan tindakan pertolongan
4. Menghindari penularan
5. Menghindari elastisitas perineum dan elastisitas clitoris serta mencegah terjadinya ruptur
6. Menghindari terjadi aspirasi cairan ketuban, dan membebaskan jalan nafas
7. Menghindari adanya cidera janin, mempermudah penge luaran janin.
8. Putaran paksi luar merupakan fisiologis dalam proses persalinan
9. Melahirkan trokanter dan belakang
10. Melahirkan badan
11. Melahirkan bayi secara
16
arah belakang dan tungkai
12. Potong dan rawat tali pusat
13. Lakukan Bonding attecement
14. Periksa keadaan bayi APGAR Skor secara lengkap
15. Periksa keadaan umum, perdarahan, TFU, tanda – tanda vital.Periksa kandung kemih dan keadaan perinium
keseluruhan bayi ( badan dan kaki )
12. Memantau kondisi ibu.
13. Mestimulasi kasih sayang antara ibu dan bayinya
14. Mengetahui keadaan janin saat lahir sehingga dapat menentukan langkah interveni selanjutnya
15. Kondisi ibu yang normal/ abnoormal akan menentukan intervensi lanjut yang lebih spisifikMelancarkan pengeluaran plasenta
17
IMPLEMENTASI KALA IITanggal Kode
DXJam Tindakan Keperawatan
Selasa 20-05-03
Selasa 20-05-03
1
2
10.05
12.20
1. Mengkaji tingkat nyeriHasil “ Nyeri bawah perut tembus ke belakang”
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan tehnik pernafasan atau relaksasi yg tepat. Hasil : Klien melakukan teknik pernafasan dan relaksasi.
3. Menganjurkan klien untuk mengatur upaya untuk mengejan, selama kontraksi Hasil : Klien mengejan bila ada his dan mengatur nafas bila tidak his
4. Mengajarkan cara mengejan kepada ibuHasil : Bila ada his ibu mengejan dengan mengangkat sedikit kepala , tangan memegang/menarik paha, bokong tidak diangkat.”
5. Mengobservasi DJJ dan pelepasan Hasil : DJJ 144 x/m, ada pelepasan lendir bercampur darah
1. Menganjurkan klien untuk tidak mengangkat bokong pada saat partus dan mengangat kepala melihat perut saat mengedan kuat Hasil : Klien melakukan anjuran .
2. Meletakkan duk steril di bokong ibu 3. Membuka tutup partus set yang telah disiapkan4. Memakai celemek dan sarung tangan 5. Saat sub occiput tampak dibawah sympisis, tangan kanan
menyokong perineum dengan dialas duk steril dibawah bokong ibu, sementara tangan kanan menahan puncak kepalaHasil : bayi lahir secara perlahan mengikuti proses fisiologis
6. Setelah kepala lahir melap dgn kasa steril pada hidung dan mulut janin dari lendir , darah dan air ketuban
7. Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher janin, hasil tdk ada lilitan.
8. Menunggu hingga kepala janin selesai melakukan putaran paksi luar secara spontan.
9. Setelah kepala janin menghadap kepaha ibu, tempatkan kedua telapak tangan pd sisi kepala janin, tarik secara hati2 kearah bawah sampai bahu posterior/belakang lahir “ lahir bahu depan dan belakang tarik sesuai dengan jalan lahir.
10. Setelah bayi lahir, tangan kanan menyanggah kepala, leher dan bahu janin bagian posterior dengan posisi ibu jari pada lehar (bagian bawah kepala) dan keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin sementara tangan kiri memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir.
18
11. Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah (selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin) lahir seorang bayi ♂ seluruhnya secara spontan LBK
12. Memotong tali pusat dengan menggunakan klem kira-kira 3cm dari pangkal tali pusat , melakukan pemijatan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem ke 2 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem menggunakan tangan kiri dan dengan perlindungan jari-jari tangan kiri , memotong tali pusat diantara kedua klem.
13. Melakukan bonding attacement yaitu dengan membungkus bayi dengan kain /handuk lembut kemudian meletak bayi ditas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah selanjutnya merujuk bayi ke kamar bayi
14. Menilai apgar skor: A/S 8/1015. Ada perdarahan 200 cc, TFU masih setinggi pusat, kandung
kencing kosong, uterus terasa keras, ada robekan perineum Tkt. III. Dan ibu mengeluh nyeri pada daerah pertonium
19
XX. CATATAN PERKEMBANGAN KALA II
No. Hari/Tgl Dx. Kep Jam E v a l u a s I1.
2.
Selasa20– 05-
2003
Selasa20– 05-
2003
IX. 1
2
13.00
05.55
S : Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
O : Klien tampak meneran dengan kuat dan terkoordinasi, akhirnya lahirlah anak perempuan dengan BB : 4200 gram, PB : 50 cm A/S : 8/10
A : Nyeri masih dirasakan, tapi klien sudah mampu beradaptasi dengan nyeri ditandai dengan : Klien sudah tidak merintih lagi karena kesakitan
P : Lanjutkan intervensi kela III
S : Klien mengeluh nyeri pada daerah perinium
O : Ada robekan pada perineumBayi Perempuan telah lahir dengan PBL= 50 cm dan BBL= 4200 gram Ada perdarahan : 100 ccTinggi fundus uteri masih setinggi pusatKandung kencing kosongUterus bulat dan kerasPlacenta belum lahiradanya robekan perineum derajat IIIVS : TD 110/80, N 84, P 24 s 37 ‘C
A : ruptur perinium P : Lanjutkan intervensi
20
Klasifikasi Data Kala III
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
Ibu mengeluh nyeri pada perut bagian
bawah
Ibu mengeluh nyeri pada perineum
Ada robekan perineum
Plasenta belum lahir
BBL : 4200 gr
PBL : 50 cm
Perdarahan ± 100 cc
TFU : Setinggi pusat
Uterus teraba bulat dan keras.
Tampak klien ingin meneran
Kontraksi uterus baik
Klien masih meringis kesakitan
Tanda-tanda Vital :
T : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit
P : 24 x/menit
S : 37oC
21
ANALISA DATA KALA III
NO DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Ibu mengeluh nyeri
pada perut bagian bawah
Ibu mengeluh nyeri pada perineum
DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100 cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan
keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda Vital : T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit P : 24 x/menit S : 37oC
Bayi lahir
BBL : 4200 gr Kontraksi uterus
Iskemia otot-otot Perineum uterus tinggi
Cavum uteri mengecil(involusio uterus )
Ruptur Perineum Plasenta terlepas
Luka bekas
inflantasiplasenta
Pelepasan mediator kimia
Merangsan syaraf sensorik
Melalui proses hantaran nyeri Transmisi
Transduksi
Modulasi
Dipersepsikan di cortek cerebri
Nyeri
Gangguan rasa nyaman (nyeri )
22
2.
DS : Ibu mengeluh nyeri
pada jalan lahir DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100 cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan
keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda Vital : T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit P : 24 x/menit S : 37oC
BBL : 4200 gr Proses persalinan kala III
Perineum tinggi Kontraksi uterus
Iskemia otot-otot Ruptur uterusPerineum Cavum uterus mengecil
(involusi uterus)Terputusnya kontinuitas jaringan Plasenta terlepas
Pembuluh Luka bekas darah terputus inflantasi plasenta
Resiko Perdarahan
Resiko Perdarahan
23
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA III
No
Hari/Tgl
Dx Kep Tujuan Intervensi Rasional
1. Selasa,20-05-03
Gangguan rasa nyaman (nyeri ) b/d terlepasnya plasenta, rupture peri-neum ditandai dengan :DS : Ibu mengeluh nyeri
pada perut bagian bawah
Ibu mengeluh nyeri pada perineum
DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan
keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda vital :
T : 110/80 mmHgN : 84 x/menitP : 24 x/menit
Klien mampu beradaptasi ter-hadap nyeri / nyeri berkurang dengan criteria : Klien akan
menunjukkan sikap yang lebih tenang
Klien dapat ber partisipasi secara aktif dalam pengeluaran plasenta
2. Kaji derajat ketidak nya-manan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri
3. Lakukan management kala III aktif
4. Periksa kelengkapan pla-senta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan.
5. Observasi kandung kemih
6. Observasi Tinggi Fundus Uteri
7. Observasi kontraksi uterus
8. Bersihkan ibu dan tempat tidur serta ganti pakaian dan linen yang basah
9. Observasi tanda-tanda vital
1. Reaksi nyeri adalah individual dan berdasarkan pengalaman nyeri, latar belakang budaya juga mentukan. Dengan mengkaji tingkat nyeri dapat ditentukan intervensi selanjutnya.
2. Meningkatkan kontraksi dan mengeluarkan plasenta
3. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat.
4. Kandung kemih yang penuh akan menghalangi keluarnya plasenta
5. Untuk mengetahui letak dan posisi fundus uteri
6. Kontraksi uterus yang baik akan mempercepat proses pengeluaran plasenta
7. Meningkatkan kenyamanan, kehangatan dan kebersihan
8. Nyeri akan disertai dengan peningkatan
24
2. Selasa,20-05-03
S : 37oCResiko perdarahan b/d pelepasan plasenta, rupture perineum ditandai dengan :DS : Ibu mengeluh nyeri pada
perineum DO : Ada robekan perineum Plasenta belum lahir BBL : 4200 gr PBL : 50 cm Perdarahan ± 100 cc TFU : Setinggi pusat Uterus teraba bulat dan
keras. Kontraksi uterus baik Tanda-tanda vital :
T : 110/80 mmHgN : 84 x/menitP : 24 x/menitS : 37oC
Perdarahan tidak terjadi dengan kriteria : Perdarahan
tidak lebih dari 500 cc
Plasenta lahir secara spontan dan utuh
Waktu melahir-kan plasenta tidak lebih dari 30 menit
1. Observasi his dan pengeluaran plasenta
2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
3. Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta
4. Periksa kelengkapan plasenta untuk memastikan tidak ada fragmen plasenta yang tertahan
5. Observasi dan catat jumlah perdarahan
6. Obsevasi kontraksi dan tinggi fundus uteri
7. Observasi tanda-tanda vital
denyut nadi dan frekwensi pernapasana. Mengetahui perkembangan keadaan
klien sehingga dapat diberikan intervensi yang tepat.
b. Miometrium berkontraksi sebagai respon terhadap rangsang taktil yang lembut
c. Pelepasan plasenta terjadi 5 menit setelah kelahir an. Lebih banyak waktu yang diperlukan utunk pelepasan plasenta lebih banyak pula waktu bagi miometrium rileks, lebih banyak perdarahan.
d. Jaringan plasenta yang tertahan dapat menimbulkan infeksi pascapartum dan perdarahan segera atau lambat.
e. Mengtahui derajat perdarahan dan menentukan intervensi untuk klien
f. Kontraksi uterus yang baik akan memperkecil perdarahan
g. Perdarahan dihubungkan dengan kehilangan cairan lebih dari 500 cc dapat dimanipestasikan oleh peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah
25
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KALA III
HARI/ TGL
NO DX
JAM IMPLEMENTASI DAN HASIL
Selasa,20-05-03
1. 2. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal dan non verbal pada respon nyeri.Hasil : ibu mengataka nyeri pada jalan lahir
3. Melakukan managemen kala III aktifa. Memberitahu ibu untuk disuntik.
Hasil : ibu mengatakan yab. Menyuntikan piton s 10 unit IM
Hasil : ibu disuntik pada bagian pahac. Memindahkan klem pada talipusat hingga
berjarak 5 – 10 cm dari vulvaHasil : klem dipindahkan ± 7 cm dari vulva
d. Meregangkan tali pusat saat uterus berkontraksi, sementara tangan kiri mendorong uterus kearah dorso cranial Hasil : ada kemajuan kelahiran placenta terlihat dari bertambah panjang tali pusat.
e. Meminta ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali pusat kearah bawah kemudian keatas hingga placenta tampak pada vulva.Hasil : ibu meneran, plasenta nampak di vulva
f. Saat placenta tampak pada vulva, pegang placenta dengan kedua tangan dan melakukan putaran searah untuk membantu pengeluaran placenta dan mencegah robeknya selaput ketubanHasil : Placenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali placenta ± 50 cm , 2 arteri 1 vena“
4. Mengobservasi tinggi fundus uteriHasil : 2 jari bawah pusat
5. Mengobservasi kontraksi uterusHasil : kontraksi uterus baik, teraba keras
6. Mengajarkan klien dalam penggunaan tekhnik pernafasan atau relaksasi yang tepat.Hasil : ibu melakukan tehnik pernafasan dengan benar
26
Selasa, 20-05- 03
2.
7. Membersihkan ibu dan tempat tidur dari darah dan mengganti pakaian serta linen yang basah.Hasil : ibu nampak bersih, baju dan sarung ibu diganti, tempat tidur bersih dan rapih.
8. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC
1. Mengobservasi His dan pengeluaran plasentaHasil : His kuat plasenta lahir
2. Masase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasentaHasil : ibu merasa senang dan kontraksi uterus bai
3. memperhatikan waktu dan mekanisme pelepasan plasentaHasil : Pelepasan plasenta ± 5 menit dengan cara dorso cranial
4. Memriksa kelengkapan dan keutuhan plasenta.Hasil : Plasenta lahir lengkap : kotiledon, selaput corion dan amnion lengkap, Panjang Tali pusat ± 50 cm , 2 arteri 1 vena
5. Mengobservasi dan mencatat jumlah perdarahanHasil : perdarahan ± 200 cc
6. Mengobservasi kontraksi dan tinggi fundus uteriHasil : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari bawah pusat.
7. Melakukan pengukuran tanda-tanda vital Hasil : T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC
27
CATATAN PERKEMBANGAN KALA III
HARI/TGLNO DX
J A M EVALUASI
Selasa20-05-03
Selasa20-05-03
1.
2.
S : Ibu mengatakan nyeri pada perineumO : Ekspresi wajah meringis Nampak rupture perineum derajat III Perdarahan ± 200 cc Tanda-tanda vital :
T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC
A : Kemampuan klien beradaptasi terhadapa nyeri meningkat
P : Lanjutkan sesuai kebutuhan pada proses persalinan kala IV
S : O : Perdarahan ± 200 cc TFU : 2 jari bawah pusat Kontraksi uterus baik Uterus teraba keras Tanda-tanda vital :
T : 100/80 mmHg, N : 88 x/menit, P : 24 x/menit dan S : 37oC
A : Resiko perdarahan tidak terjadi
P : -
KLASIFIKASI DATA KALA IV
Data Subyektif Data Obyektif
Ibu mengatakan masih nyeri di
daerah jalan lahir
Ekspresi wajah masih meringis
Perdarahan 100 cc
TFU : 2 jpst
Kontraksi uterus baik
Uterus teraba keras
Tampak robekan perineum derajat II
Tampak ibu basah oleh darah
XXIII. ANALISA DATA KALA IVNo Data Etiologi Masalah
1
2.
3.
DS :
Ibu mengatakan masih
nyeri didaerah jalan lahir
DO :
Ekspresi wajah masih
meringis
Tampak robekan perineum
djt II
Uterus teraba keras
DS : -DO :
Perdarahan 100 cc
Kontraksi uterus baik
TFU 2 jbps
Tampak robekan peri neum
derajat II
Ibu nampak basah oleh
darah
DS : -DO :
Perdarahan 100 cc
Kontraksi uterus baik
Tampak robekan peri neum
derajat II
Ibu nampak basah oleh darah
Terputusnya kontinuitas jaringan karena robekan
jalan lahir ↓
Merusak syaraf-syaraf ferifer↓
pengeluaran zat kimia↓
Spinal cord↓
Cortex cerebri↓
Nyeri dipersepsikan ↓
Nyeri
Luka bekas implantasi plasenta dan luka perineum
↓Kontraksi uterus lemah
↓perdarahan
↓XXV. Risiko komplikasi
Kehamilan primipara↓
Proses pemukaan lambat↓
Bayi lahir besar ↓
Robekan pada perineum↓
Menjahit perineum↓
Risiko infeksi
Gangguan rasa
Nyaman (Nyeri)
Risiko terjadinya komplikasi
Risiko terjadinya
infeksi
XXVI. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KALA IVNo Hari/Tgl Dx Kep. Tujuan Interensi Rasional
1.
2.
Rabu2-4-03
Rabu2-4-03
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d trauma ( robekan ) perineum ditandai dengan :DS : Ibu mengatakan
ma sih nyeri di daerah jalan lahir
DO : Ekspresi wajah
masih meringis Tampak robekan
perineum djt II Uterus teraba
keras
Risiko terjadi kompli-kasi b/d perdarahan ditandai dengan :DS : -DO : Perdarahan 100
cc TFU : 2 jbps Kontraksi uterus
Setelah dilakukan tindakan Klien akan menunjuk kan rasa nyeri terkontrol dengan kriteria :- Ekspresi
tenang- Klien dapat
isti rahat dengan tenang- Klien
mengata kan rasa nyeri berkurang
Tidak terjadinya komplikasi kala IV dgn criteria : Perdaharan < 500 cc Tanda-tanda vital normal Ibu istirahat yang baik
1. Beritahu penyebab rasa nyeri
2. Ajarkan klien dalam penggunaan tehnik nafas dalam
3. Bersihkan daerah bokong dan sekitarnya
4. Kolaborasi untuk penja hitan perineum & obat analgetik
1. Catat kehilangan darah pada kala IV
2. Lakukan hecting secepat mungkin
3. Periksa keadaan uterus
4. Observasi tanda-tanda vital
5. Pantau isi vesika urinaria
1. Meningkatkan pemahaman klien tentang nyeri yang fisiologis
2. Dapat memblok impuls nyeri dalam korteks serebri.
3. Memberi rasa nyaman dan segar
4. Memperbaiki kerusakan jaringan pada jalan lahir dan mencegah komplikasi.& mengurangi rasa nyeri
1. Kehilangan darah lebih dari 500 cc dapat menyebabkan syok haemoragic.
2. tindakan yang lama dapat menyebabkan hilangnya darah yang lebih banyak
3. Kontraksi uterus yang tidak baik dapat menimbulkan perdarahan
4. Perubahan TTV menunjukkan adanya gangguan
5. Penekanan vesika urinaria pada
3. Rabu2-4-03
baik Tampak robekan
perineum derajat II
Ibu nampak basah oleh darah
Risiko terjadinya Infeksi b/d Tindakan hecting akibat robekan perine um / jalan lahirDS : -DO : Tampak robekan
perineum derajat II
Ibu nampak basah oleh darah
Infeksi tidak ter-jadi dgn criteria : Tdk ditemu kan tanda -
tanda infeksi. Tanda – tanda vital dalam
batas normal.
6. Beri ibu minum susu
1. Gunakan sarung tangan steril
2. Siapkan alas melahirkn yang bersih / steril.
3. Angkat/ganti kain pengalas bila basah
4. Kaji tanda – tanda infeksi
5. Kolaborasi untuk meberian antibiotik spectrum luas
porsio dapat menimbulkan perdarahan
6. Mengganti cairan dan sebagai sumber energi
1. Menurunkan kemungkinan infeksi pasca melahirkan
2. Menurunkan kemungkinan kontamisi
3. Mengangkat media yang dapat mendukung pertumbuhan patogen
4. Kaji adanya tanda – tanda infeksi
5. Mencegah terjadinya infeksi atau sebagai pengobatan terhadap infeksi.
XXVIII. IMPLEMENTASI KALA IVTanggal Kode
DX
Jam Tindakan Keperawatan
Rabu
02-04-03
Rabu
02-04-03
1
2
06.25
06.27
06.30
06.35
07.10
07.15
07.20
07.15
07.25
1. Memberitahu penyebab rasa nyeri
yaitu rasa nyeri karena adanya robekan
pada perineum dan setelah dijahit akan
berkurang. Klien memahami.
2. Mengajarkan klien dalam penggunaan
tehnik nafas dalam melalui hidung dan
mengeluarkan secara perlahan melalui
mulut secara teratur. Klien mau
melakukan dan mengatakan rasa nyeri
berkurang
3. Membersihkan daerah bokong,
perineum dan sekitarnya dgn lap
basah yang bersih dan ganti pakaian
dgn linen. Klien merasa lebih nyaman
4. Memberikan injeksi lidokain 1 amp
dan bekerjasama dgn dokter untuk
menghecting
1. Mencatat kehilangan darah pada kala
IV. Hasil 50 cc
2. Tindakan hecting dilakukan selama 45
menit.
3. Memeriksa keadaan uterus dengan
palpasi TFU = 2 jrbps,
4. Mengobservasi tanda-tanda vital
T = 110/70 mmHg, N = 80 x/I, S = 37
ºC, P = 20 x/i
Rabu
02-04-033
07.30
5. Memeriksa vesika urinaria
“ vesika masih
kosong “
6. Menganjurkan keluarga untuk
membuatkan susu pada klien “
Keluarga membuatkan susu dan klien
meminumnya “
1. Menggunakan sarung tangan steril pada
saat melakukan tindakan pada klien
( menolong persalinan & hecting )
2. Menggunakan alas yang bersih, yang
sudah disterilkan
3. Membersihakan klien dari bekas
perdarahan selama proses hecting, dan
mengganti pakaian (sarung) klien
dengan yang bersih / kering
4. Kaji tanda – tanda infeksi “tidak
ditemukan tanda –tanda infeksi seperti,
hemato
5. Melakukan kolaborasi “pemberian obat
antibiotik Tiwimox 3 x 500 mg.
XXXII. CATATAN PERKEMBANGAN KALA IVTanggal Kode
DX
Jam Evaluasi / SOAP
Rabu
02-04-03
1 07.45 S = Ibu mengatakan nyeri berkurang, merasa
nyaman setelah dibersihkan
O = Ibu nampak memahami penjelasan yg
diberikan
A = Klien dapat beradaptasi terhadap nyeri
Rabu
02-04-03
Rabu
02-04-03
2
3.
07.50
07.55
P = Intervensi di delegasikan kepada rekan
sejawat.
S = -
O =
Jumlah perdarahan secara keseluruhan sekitar
150 cc
Kontraksi uterus baik
TTV normal : T = 110/70 mmHg, N=80 x/i,
P=20 x/i,S=37ºC
TFU = 2 jbps
A = Masalah risiko perdahan dapat dicegah /
tidak terjadi.
P = -
S = -
O = ( tanda – tanda terjadinya infeksi belum
dapat dinilai )
A = Masalah risiko terjadinya infeksi belum dapat
dinilai
P = Intervensi dikembangkan sesuai kebutuhan
RESUME KEPERAWATAN
Nama pasien : NY NUmur : 30 tahunJenis kelamin : perempuanPekerjaan : IRTAgama : IslamAlamat : Perumnas Antang Blok B./32.Ruang rawat : Intra NatalTanggal masuk RS : 20 mei 2003Tanggal keluar : 21 mei 2003
1. Masalah keperawatan saat pasien di rawat :Kala I
Nyeri berhubungan dengan intensitas kontraksi Risiko defisit volume cairan b/d intake yang tidak adekuat. Perubahan pola eliminasi BAK b/d kompressi kepala pada vesika
urinaria. Kecemasan b/d dysfungsi koping yang efektif.
Kala II Nyeri b/d turunnya kepala janin dan meregangnya perineum. Risiko ruptur b/d proses kelahiran , besarnya janin.
Kala III Nyeri b/d iskemik otot –otot uterus. Risiko perdarahan b/d tertinggalnya sisi plasenta, atonia uteri
Kala IV Nyeri b/d ruptur perineum. Risiko infeksi b/d tindakan invasif ( hecting, infus , dl ). Risiko syock hipovolemik b/d perdarahan yang terus menerus.
2. Tindakan keperawatan selama di rawat :Kala I
Mengkaji derajat nyeri Melakukan massage pada area nyeri Mengajarkan teknik nafas dan relaksasi. Menganjurkan makan dan minum Kolaborasi : pemberian cairan parenteral dan pemasangan kateter
sementara.
Kala II Mengajarkan teknik distraksi Observasi his, pembukaan servis dan tanda-tanda vital. Melahirkan bayio dengan mekanisme persalinan Perawatan bayi, cegah hipotermia, dan merawat tali pusat. Kolaborasi pemberian injeksi oxytosin 10 unit IM.
Kala III Mengobservasi his, pengeluaran plasenta, perdarahan . Mengajarkan teknik relaksasi dan teknik pernafasan Hecting perineum .
Kala IV
Observasi jumlah perdrahan. Observasi TFU dan pengeluaran cairan pervaginam Mengkaji tanda-tanda vital Mengkaji tanda-tanda infeksi Kolaborasi pemberian obat –obatan : Tiwimox, Alpain, Moloco + B
3. Evaluasi : Nyeri berkurang Defisit voluem cairan teratasi Pola eliminasi BAK teratasi Perdarahan tidak terjadi Syok hipovolemik tidak terjadi Tanda-tanda infeksi tidak ditemukan. Ruptur perineum terawat baik.
4. Nasehat pada saat pasien akan pulang : Pertahankan eliminasi BAB/BAK jangan takut untuk BAB.BAK. Perhatikan teknik septik.antiseptik bila merawat tali pusat. Cara menyusui dan pemberian ASI ekslusif Pertahankan Mobilisasi sehingga tidak terjadi tromboplebitis. Pemberian imunisasi anak dan follow Up kenaikan BB Perhatikan cara memandikan bayi dan cara penggunaan pakaian.
BAB IV
PEMBAHASAN
Persalinan merupakan serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi yang cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu. Untuk menghindari terjadinya
penyulit persalinan, maka penolong persalinan harus mempunyai pengetahuan dan
keterampilan dalam memberikan Asuhan Persalinan dengan cara mengawasi kondisi
Ibu dan janin agar dapat terdeteksi adanya komplikasi sedini mungkin.
Pada pembahasan ini akan dijelaskan tentang beberapa masalah-masalah yang
ditemukan saat melakukan Asuhan Persalinan yang tidak sesuai dengan harapan dan
kenyataan, dimana hal ini akan dibicarakan berdasarkan langkah-langkah dalam
proses keperawatan.
A. Pengkajian
Tindakan Klisma
Kesenjangan :
Klien tidak dilakukan klisma, namun saat dikaji klien mengatakan belum
BAB selama 2 hari terakhir ini.
Dalam Asuhan persalinan normal klien seharusnya di anjurkan untuk
mengosongkan kandung kemih dan BAB , adanya retensi kandung kemih dan
konstipasi/obstipasi akan mempengaruhi turunnya kepala dalam rongga
panggul..
Penilaian tentang TFU dan TBJ dengan meteran.
Kesenjangan :
Dalam menentukan Tinggi Fundus Uteri ( TFU ) dengan
menggunakan meteran penempatan pengukuran dilakukan antara puncak
fundus uteri ke garis atas sympisis , sehingga terjadi perbedaan yang
signifikan dari hasil TBJ dengan Berat Janin saat lahir.
Dalam Asuhan Persalinan Dasar penentuan Tinggi Fundus Uteri
sebaiknya benar-benar diperhatikan penempatan meteran yaitu pada puncak
Fundus uteri ke tulang Sympisis ( pada bagian yang menonjol ) sehingga
didapatkan hasil yang cukup akurat. Penentuan TBJ dapat dibandingkan
dengan pengukuran TBF menurut Johnson.
Pemeriksaan DJJ
Kesenjangan :
Pemeriksaan DJJ dilakukan hanya bila tidak his.
Pada Asuhan Persalinan Dasar sangat dianjurkan untuk menilai DJJ
saat adanya his, hal ini dilakukan karena saat his sangat mungkin terjadi
stress pada janin sehingga dapat dideteksi adanya DJJ yang abnormal.
Penggunaan daptone sebaiknya disosialisasikan untuk menilai DJJ yang
akurat bukan merupakan alternatif bila DJJ kurang jelas.
Pemeriksaan PDV / VT
Kesenjangan :
Pemeriksaan PDV/VT sangat sering dilakukan oleh tim medis.
Untuk menghindari terjadinya trauma pada janin saat melakukan
PDV/VT sebaiknya dilakukan atas indikasi yang jelas, sehingga selain
mengurangi trauma pada janin juga dapat meminimalkan terjadinya infeksi
pada jalan lahir.
B. Perencanaan
Pada dasarnya perencanaan sudah dilakukan dengan baik sesuai dengan Asuhan
Persalinan Normal.
C. Pelaksanaan
1. Asuhan Sayang Ibu
Kesenjangan : tidak melibatkan keluarga ( Suami/ ibu klien ) saat partus.
Salah satu yang perlu diperhatikan dalam Asuhan Sayang Ibu yaitu
melibatkan keluarga ( suami/ ibu klien ), karena melibatkan keluarga akan
memberikan dukungan moril akan mempercepat proses persalinan.
2. Pemberian Obat Tertentu
Kesenjangan :
Pemberian Obat
Pemberian obat akan mempengaruhi kondisi janin dan ibu . akibat
pemberian obat tersebut maka Kali I menjadi lebih cepat ( pada Primi
pembukaan 1 cm tiap 1 jam ) sedangkan pada hasil PDV jam 09.00
pembukaan masih 1 cm dan setelah jam 13.25 sudah lahir janin, hal ini berarti
terjadi usaha percepatan persalinan dengan obat tersebut.
3. Mengeran dengan tenggorokan terkatup ( manuver
Valsalva )
Kesenjangan :
Anjuran untuk meneran dengan valsalva manuver masih dilakukan .
Pada Asuhan Persalinan dasar, tidak dianjurkan karena tindakan ini
akan mengurangi suplay oksigen ke janin, hal ini akan mempengaruhi Nilai
Apgar Skor menjadi rendah. Sebaiknya penolong persalinan memberikan
dukungan kepada ibu ingin merubah posisi . salah satu prinsip bahwa
kontraksi uteruslah yang akan mendorong janin keluar melalui jalan lahir dan
usaha meneran hanya membantui kontraksi uterus untuk melahirkan janin.
4. Dorongan pada rahim ( cristeller )
Kesenjangan :
Melakukan dorongan dari puncak fundus uteri.
Dalam Asuhan dasar persalinan tidak dianjurkan untuk melakukan
dorongan pada puncak fundus uteri karena hal ini akan mengakibatkan
terjadinya ruptur pada uterus yang akan mengakibatkan terjadinya perdarahan
yang hebat.
5. Membebaskan perineum ( Kromilas)
Kesenjangan :
Melakukan pembebasan perineum.
Membebaskan perineum tidak dianjurkan karena tindakan ini akan
mengakibatkan terjadinya iritasi ( lecet ) pada perineum.
6. Pemeriksaan GDS janin
Kesenjangan :
Tidak dilakukan pemeriksaan GDS pad Bayi
Salah satu indikasi bayi yang besar dengan Berat Badan lahir lebih
dari 3500 maka dianjurkan untuk memeriksa GDS untuk mendeteksi adanya
DM tipe I..
D. Evaluasi
Pada evaluasi tindakan dilakukan sesuai dengan rencana keperawatan, sehingga
kesenjangan dapat diminimalkan.
BAB VP E N U T U P
A. Kesimpulan1. Pelaksanaan asuhan keperawatan adalah satu kegiatan yang
dilaksanakan secara integral melalui proses secara bertahap. Pengkajian
keperawatan merupakan tahap awal yang di dalam pelaksanaannya harus
diarahkan secara spesifik, lengkap dan jelas. Data yang dikaji pada Klien
dengan Gangguan sistem endokrin (DM) adalah : Pengkajian persistem
dan Head to too yang terdiri dari Identitas pasien , status kesehatan saat ini
, Riwayat Kesehatan yang lalau,Riwayat Keluarga, Riwayat Lingkungan ,
Aspek psikososial, Pengkajian Fisik dan pola kebiasaan sehari-hari.
2. Rencana Asuhan Keperawatan yang diterapkan dapat bersifat aktual,
risiko, potensial komplikasi, sindrom, dan peningkatan kesejahteraan.
Penetapan perencanaan asuhan keperawatan didasarkan pada
pertimbangan tingkat keparahan yang muncul dari respon pasien.
Didalam pembuatan makala ini diagnosa keperawatan yang muncul adalah
Diagnosa yang bersifat aktual dan resiko.
3. Implementasi keperawatan yang dilaksanakan didasarkan pada
perencanaan tindakan yang telah ditetapkan secara komprehensif dan
dilaksanakan secara integral baik melalui tindakan mandiri , Observatif,
Edukatif maupun tidakan kolaboratif dengan tim kesehatan lainnya.
Sehingga kebutuhan pasien Bio- psiko-sosial-spiritual dapat terpenuhi
dengan baik.
4. Evaluasi adalah suatu fase dari asuhan keperawatan yang
dilaksanakan dengan tujuan untuk menilai keberhasilan asuhan
keperawatan dan menilai perkembangan kondisi pasien baik yang bersifat
sumatif maupun formatif.
B. Saran
1. Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan asuhan keperawatan,
disarankan kepada perawat baik yang berada di jenjang pelayanan
maupun perawat yang berada di level pengambil keputusan, agar dapat
memberikan ruang yang jelas dan tegas tentang batas-bats kewenangan
kerja dari perawat. Sehingga seorang perawat mampu bertanggung jawab
dan bertanggung gugat terhadap setiap tindakan asuhan keperawatan yang
diberikan.
2. Peningkatan mutu pelayanan harus di integrasikan dengan
peningkatan sumber daya manusia yang berorientasi pada ilmu dan
ketrampilan. Dan ditunjang dan fasilitas yang memadai yang dapat
membantu kelancaran serta efekifitas dari pelayanan asuhan keperawatan.
3. Dalam upaya meningkatkan profesionalisme dan legalitas perawat
dalam aplikasi asuhan keperawatan, Pendokementasian yang lengkap,
terarah dan tertanggung jawab adalah sangat penting. Untuk itu kami
sarankan kepada rekan sejawat terutama yang berada di level
pelayanan, kiranya mampu menerapakn pendokomentasian ini secara
lengkap dan benar.
LAPORAN PERSALINAN
II. Pengkajian Awal
1. Tanggal : 20 Mei 2003 jam : 09.00
2. TTV
TD = 100/80 mmHg N = 84 /mnt,
Suhu = 37 ºC P = 24 /mnt
3. Pemeriksaan palpasi abdomen : TFU = 3 jbpx, puki, bagian terendah
kepala.
TBJ = 35 cm x 99 cm = 3465 gram
4. Hasil pemeriksaan dalam :
Hasil portio lunak tebal, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan kepala H I ,
panggul dalam kesan normal, + presentasi Kepala UUK
5. Persiapan perineum : perineum letak tinggi, sehingga tidak dilakukan
episiotomi
6. Tidak dilakukan klisma, karena sebelum masuk RS klien sudah BAB dan
klien sudah masuk ke WC cuci kaki dan BAB pada saat baru masuk RS.
7. Pengeluaran pervagina = lendir campur darah
8. Perdarahan pervagina ada
9. Kontraksi uterus : 2 x 10 mnt 40’’ – 45” detik
10. DJJ = kuat dan teratur, 144 /menit
11. Status janin : hidup, tunggal.
III. KALA PERSALINAN
Kala I
1. Mulai persalinan : tanggal 20 Mei 2003 , jam 05.30 di rumah
2. Tanda & gejala : keluar cairan lendir dan darah dari vagina.
3. TD = 110/90 mmHg, N= 84 x/mnt,
P = 24 /mnt, S = 37 ºC.
4. Hasil pemeriksaan dalam I : jam 09.00
Hasil portio lunaktebal, mendatar, pembukaan 1 cm, ketuban (-), penurunan
kepala H I, posisi UUK sulit dinilai, panggul dalam kesan normal, pelepasan :
lendir dan darah (+)
5. Lama kala I = 7 jam 5 menit ( pukul 06.15 – 13.00 )
6. Keadaan psikososial
Ekspresi wajah klien meringis menahan sakit, kadang-kadang merintih kesakitan. Klien
mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus ke belakang, rasa ingin BAB saat his
datang. Klien selalu bertanya jam berapa anaknya akan lahir, klien bertanya apakah
anaknya sehat, kenapa terasa sangat sakit sekali klien nampak tidak mau
ditinggalkan oleh keluarganya.
7. Kebutuhan khusus klien tidak ada.
8. Tindakan : menganjurkan cuci kaki, BAK/BAB, berwudhu, menganjurkan
teknik bernafas dalam melalui hidung dan keluarkan secara perlahan melalui
mulut, menyarankan tidur miring ke kiri, jangan mengedan sebelum dianjurkan,
usahakan banyak minum, bila perlu makan untuk menambah tenaga persiapan
melahirkan.
9. Therapi : pemberian infus RL, 28 tetes/i
Abdomen tampak tegang saat his datang, klien tampak gelisah, kadang-kadang
berteriak kesakitan, tampak menahan sakit, banyak berkeringat, tidak ada nafsu
makan dan minum.
Observasi kemajuan persalinan
Tgl / jam Kontraksi uterus DJJ Tek. Darah
22 Mei 2003
08.30
09.00
09.30
10.00
140 x/ mnt
140 x/1mnt
140 x/1mnt
140 x /1mnt
110/80
100/80
110/90
100/80
10.30
11.00
11..30
12 .00
12 .30
13. 00
2 x 10’ 25” – 30”
2 x 10’ 40” – 45”
3 x 10’ 40” – 50”
4 x 10’ 45” – 55”
4 x 10’ 50” – 55”
140 x /1mnt
140 x /1mnt
144 x /1mnt
144 x /1mnt
144 x /1mnt
144 X/ mnt
110/80
110/80
110/90
110/80
110/80
110/80
Kala II
Mulai tanggal : 20 Mei 2003 jam 13.25.
Lama kala II : 25 menit ( 13.00 – 13.25 )
Tanda dan gejala : Perineum tipis, menonjol, vulva dan anus
membuka, ibu ingin mengejan, pembukaan
lengkap, kepala berada di introitus vagina.
Upaya meneran : Teknik MC. Rhoberth.
Keadaan psikososial : Klien tenang dan dapat beradaptasi terhadap
nyeri.
Tindakan : Persiapkan bak partus dan bak hecting yang
telah berisi alat yang lengkap dan steril.
CATATAN KELAHIRAN BAYI
Bayi lahir jam : 13. 25, Jenis kelamin Laki-laki, BB 4200 gr, PB 48 cm
Nilai apgar : 1 mnt : 7 dan 5 mnt : 9
Perawatan : Pembersihan jalan napas
Potong tali pusat
Bungkus bayi untuk menghindari hipotermi
Melakukan bonding attachement
Perawatan bayi selanjutnya diruang perawatan bayi
bermasalah
KALA III
Tanda dan gejala : TFU 1 jari diatas pusat , perdarahan ± 200 cc
uterus menjadi bundar.
Plasenta lahir : 13. 40
Lamanya kala : 15 menit ( 13.25 – 13.40 )
Cara lahir plasenta : kesan komplit, kotiledon lengkap 20 buah
Karakteristik plasenta
Ukuran : lebar 18 cm dan tebal 2-3 cm
Panjang tali pusat : 50 cm
Pembuluh darah : 2 arteri 1 vena
Kelainan : tidak ada
Perdarahan : ± 200 cc, karakteristik merah tua.
Keadaan psikososial : klien tampak gembira setelah anak dan plasenta lahir.
Kebutuhan khusus klien : tidak ada.
Tindakan : periksa perineum , hecting perineum dan
observasi perdarahan.
Pengobatan : Oxytosin 1 ampul.
KALA VI
Mulai jam : 14. 45 – 16.45
Tanda-tanda vital :
TD : 100/80 mmHg S : 37 0 C
N : 88/ mnt P : 24 / mnt
Keadaan uterus : 1 jbp
Perdarahan : 200 cc, karakteristik merah tua.
Bonding attachment kemudian bayi dipindahkan ke kamar bayi yang bermasalah.
Tindakan : observasi perdarahan , awasi tanda-tanda vital.
BAYI
Bayi lahir tanggal : 20 Mei 2003
Jenis kelamin : Laki-laki
Nilai APGAR : 7/9
BB / PB : 4200 gram / 50 cm
Lingkar kepala : 36 cm
Karakteristik bayi : aktif
Kaput suksadenum : tidak ada.
Suhu : 36,5 oC
Anus : berlubang.
Perawatan tali pusat : menggunakan betadin, ditutup dengan kasa steril
DAFTAR PUSTAKA
Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus, Jakarta 2002
Ilmu Kebidanan Edisi ke tiga, YBP-SP 1999
Lynda Juall Carpenito, Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 8, Penerbit Buku
Kedokteran EGC
Marlynn E. Dorngues, Mary Frances Moorhouse, Rencana Perawatan Maternal /Bayi,
Pedoman untuk perencanaan dan dokumentasi Perawatan Klien Edisi 2,
Penerbit Buku Kedokteran EGC
Persis Mary Hamilton , Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas Edisi 6, Penerbit Buku
Kedokteran, EGC