Usi Sukorini Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Universitas Gadjah MAda

?

Hemostasis

mempertahankan darah tetap dalam keadaancair di dlm pembuluh darah mencegah hilangnya darah berlebihan akibat luka dengan pembentukan sumbat hemostatik menstabilkan kembali aliran darah selama proses penyembuhan luka

Faktor yang berperan dlm mekanisme hemostasis

A. Pembuluh darah B. Trombosit C. Faktor koagulasi D. Sistim fibrinolisis E. Inhibitor

Pembuluh darah Fibrinolisis

Faktor koagulasi

lekosit

.. ..

eritrosit

.. ..trombosit

Inhibitor

..

Gangguan keseimbangan hemostasis

>>

Perdarahan

Hemostasis PRIMER Dipacu oleh luka kecil pada pembuluh darah(tusukan kecil, deskuamasi sel endotel yang hampir mati atau rusak)

Melibatkan vaskuler intima dan trombosit

Cepat, short-lived response

Aktivasi sel endotel (vasokonstriksi) dan trombosit (adhesi, agregasi, sekresi,) sumbat trombosit reversibel

Hemostasis SEKUNDER Dipacu oleh luka besar pada pembuluhdarah dan jaringan lain Melibatkan trombosit dan sistem koagulasi Lambat, long-term response

Aktivasi faktor koagulasi dan formasi jendalan fibrin Stabilisasi sumbat hemostasis primer

Hemostasis TERSIER

Merupakan sistem kontrol agar tidakterjadi sumbat trombosit dan proses koagulasi lanjut Penghancuran fibrin Diatasi dengan mekanisme FIBRINOLISIS

lukaSel endotel Melepaskan endothelin Kolagen terpapar

VASOKONSTRIKSIAdesi trombosit

Tr teraktivasiPerubahan btk Reaksi pelepasan Agregasi trombosit)

Sumbat hemostatik HEMOSTASIS PRIMER

Faktor jaringan / tissue factor dilepaskan dr. perlukaan Aktivasi sistim koagulasi dg tujuan akhir: aktivasi trombin Induksi tr & reaksi pelepasan

Fibrin polimerisasifibrinogen fibrin

Deposit jaringan fibrin

HEMOSTASIS SEKUNDER

Polimerisasi fibrin & agregat tr membtk sumbat hemostatik permanen

Utk keseimbangan: t-PA & trombomodulin dilepaskan

FIBRINOLISIS

A. Pembuluh darah

Fibroblas (serabut otot)

Sel otot halus Membran basalis Sel endotel Eritrosit lumen Trombosit

Kolagen

Pembuluh DarahTunika intima

Permukaan trombogenik atau sifat Prokoagulan

Kondisi non-trombogenik atau Antikoagulan

Endothelial cell (EC)Antithrombotic substances: Heparan sulfate (HS) tPA urokinase (UK) thrombomodulin (TM) prostacyclin (PGI 2)

nitric oxide (NO) 13-HODE protease nexin TM

TF SMC SMC

FB

FB

SMC

FB

Prothrombotic substances: PAI-1 PAI-2 15-HETE vWF endothelin platelet activating factor (PAF) endothelin

B. Trombosit Trombosit adalah sel darah tak berintiyang diproduksi dari sitoplasma megakariosit diameter 2-3 m sel yang aktif sec metabolik, berinteraksi dg.lingk. inisiasi hemostasis

ANATOMI & SEKRESI TROMBOSIT

Trombosit

berperan penting dlm mekanisme normal

hemostasis Sirkulasi : berbentuk diskus dg membran yang halus Membran: mengekskpresi reseptor glikoprotein (Gp): - reseptor GpIb: adesi trombosit - reseptor GpIIb/IIIa : agregasi tr

Trombosit mengandung 2 granula spesifik :1. Granula alfa ( - granules):- fibrinogen (merup mediator agregasi trombosit dg perantara reseptor GpIIb/IIIa) - fibronectin - faktor V dan VIII - Platetet factor 4 (PF4) - Platelet-derived growth factor (PDGF) - Transforming growth factor (TGF- )

2. Granula delta (dense-bodies) - granules: - adenine nucleotides (ADP & ATP)kalsium (Ca) histamin serotonin epinefrin

Aktivasi trombosit1. Adesi trombosit merupakan perlekatan antara trombosit dg kolagen yg terpapar dimediasi oleh von Willebrand factor (VWF) sebagai jembatan antara reseptor GpIb dg kolagen yg terpapar Perubahan bentuk trombosit (pseudopodia)

Reaksi pelepasan (release reaction) Sekresi isi granula trombosit segera setelah adesi Sekresi: ADP (agregasi tr), sintesis thromboxan A2 (TXA 2), Ca (koagulasi)

Aktivasi trombosit

3. Agregasi trombosit Tjd setelah adesi & sekresi ADP & TXA 2 merup agonis (agregator) Trombosit saling beragregasi, & mensekresi ADP & sintesis TXA 2 dst Tjd amplifikasi agregasi tr Hasil dr aktivasi tr : ekpresi kompleks fosfolipid di permukaan Ca binding site & koagulasi intrinsik

luka

Kolagen terpapar

Adesi trombositTr teraktivasi Perubahan btk Reaksi pelepasan

Agregasi trombosit)

(di dlm subendotelium)

Sumbat hemostatik / sumbat trombosit

HEMOSTASIS PRIMER

SISTEM KOAGULASIProses koagulasi :Serangkaian reaksi enzimatik yg melibatkan: 1. Protein plasma sbg faktor koagulasi/prokoag 2. Fosfolipid 3. Ca ++

jendalan fibrin sebagai produk akhir

teori cascade / waterfall berturutan konversi satu faktor koag. (zymogen) menjadi btk aktif (enzim/protease) yg akan mengaktifkan faktor koagulasi berikutnya dlm serangkaian reaksi enzimatik

Mekanisme koagulasi

FAKTOR KOAGULASIFaktor Nama Sinonim

III III IV V VII VIII

FibrinogenProthrombin Tromboplasti jaringan Ca 2+ Proaccelerin Proconvertin Anti Hemophilic Factor (AHF)

Tissue factor Faktor labil Faktor stabil Anti Hem Glob (AHG)

FAKTOR KOAGULASIFaktor IX X Nama Plasma Tromboplastin Componen (PTC) Stuart Factor Sinonim Chrimas factor Prower Factor

XIXII XIII -

Plasma tromboplastin Antecedent (PTA)Hageman Factor Fibrin Stabilizing Factor (FSF) Fletcher Factor Fitzgerald Factor

Anti hemophilic factor CContact Factor Fibrinase Pre Kallikrein High Molecular Weight Kininogen (HMWK)

PROSES KOAGULASI

1. Instrinsik3 jalur

3. Jalur bersama 2. EkstrinsikFormasi fibrin fibrinolisis

Kaskade koagulasi (1964)

Air terjun

Urutan pemecahan proteolitik

Tahap proses koagulasi

PT APTT

Anak tangga koagulasi

coagulation cascade

TT

waterfall

Sistim fibrinolisis

Sistim fibrinolisis

KONSEP BARU KASKADE KOAGULASI

CELL-BASED MODEL OF COAGULATION

Model klasik (waterfall) Becker, 2005 McParlane, Davie & Ratnoff (1960): Cascade model, waterfall model Intrinsik dan ekstrinsik, jalur bersama Tidak melibatkan trombosit

walaupun model klasik mendukung tes laboratorium utk

penyakit koagulasi tetapi tidak dpt menerangkan secara adekuat mekanisme hemostasis in vivo (Hoffman & Monroe, 2001) tidak dapat memprediksi secara akurat bahwa pasien dengan

tendensi perdarahan akan benar-benar mengalami perdarahan

Bukti ketidaksesuaian model klasikDefisiensi F. IX: perdarahan (-)Jalur intrinsik (sistim kontak) tidak mempunyai peranan fisiologik yang benar dlm hemostasis(Hoffbrand et al, 2005)

Hemofilia + inhibitor: tx F. VII

Riddel et al, 2007

Cell-Based Model of Coagulation

Terdapat penemuan bhw paparan darah terhadap sel yang mengekspresikan tromboplastin jaringan (Tissue Factor=TF) di permukaannya, diperlukan & cukup utk menginisiasi koagulasi darah in vivo Dalam proses hemostasis, membutuhkan formasi trombosit & sumbat fibrin impermeable di area perlukaan pembuluh darah. Membutuhkan substansi prokoagulan yg teraktivasi & terlokalisir pada area luka

Cell-Based Model of Coagulation

Proses dimulai dg adanya paparan sel yg mengekspresi TF terhadap darah yang mengalir

TF diekspresikan oleh sel : SMC & fibroblas, tidak pada resting endothelium

TF terletak dalam membran sel yg diselimuti oleh pembuluh darah, secara normal tidak kontak dengan dgn darah

Cell-Based Model of Coagulation

TF akan terpapar terhadap darah di sirkulasi dengan adanya kerusakan endotelium atau aktivasi sel endotel atau monosit

TF bearing cell :Monosit, makrofag, netrofil, trombosit, sel apoptosis, circulating vesicle

TF terletak dalam membran sel yg diselimuti oleh pembuluh darah, secara normal tidak kontak dengan dgn darah

CELL-BASED MODEL OF COAGULATION Menggambarkan fisiologi in vivo Terintegrasi Tinjauan fungsional peristiwa biokimiawi kompleks yang

terjadi di permukaan sel Dimulai oleh kerja f. VIIa dan tissue factor (TF) pada daerah luka menggambarkan pengertian lebih mendasar problem klinik beberapa penyakit koagulasi, difokuskan pada permukaan sel spesifik Hemofilia: kegagalan generasi trombin permukaan trombosit pada akhir fase propagasi Terapi FVIIa pada hemofilia with inhibitor: berhasil (MaureaneHoffmans team, USA)

KONSEP BARU KASKADE KOAGULASI CELL-BASED MODEL OF COAGULATION1. FASE INISIASI : terjadi pd TF-bearing cell 2. FASE AMPLIFIKASI : trombosit & kofaktor diaktivasi utk mempersiapkan generasi trombin 3. FASE PROPAGASI : tjd pd permukaan trombosit, menghasilkan trombin dlm jumlah banyak

1. INISIASI

2. AMPLIFIKASI

3. PROPAGASI

JALUR SISTIM FIBRINOLITIK

Plasminogen diaktifkanmenjadi plasmin oleh tissue Plasminogen Activator (t-PA) & Urokinase (tcuPA) Plasmin memecah fibrinogen & plasmin Hasil pemecahan fibrinogen : FIBRINOGEN DEGRADATION PRODUCT (FDP) Hasil pemecahan fibrin: FIBRIN DEGRADATION PRODUCT (FDP), Ddimer

INHIBITOR

Setiap kaskade koagulasi teraktivasi

harus dilokalisir ditempat luka, mencegah perluasan penjendalan

Pencegahan spy proses fibrinolisis tdkberlanjut terus

Faktor penghambat

disebut INHIBITOR

INHIBITOR

PEM. LABORATORIUM Masa perdarahan / Bleeding time (BT) Mendeteksi kualitas dan kuantitas trombosit

Masa jendal / Clotting time (CT) - !!

(sdh tdk direkomendasi)

Mendeteksi kualitas dan kuantitas faktor koagulasi secara keseluruhan