ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN PRE DAN POST

OPERASI HEMOROID DI BANGSAL KANTIL

RSUD KARANGANYAR

Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 mei 2008 dengan metode alloanamnesa

dan dari status pasien.

1. Biodata

1. Klien

Nama : Ny. M

Umur : 36 th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Wonorejo, Alastuwo, Kebak Kramat

Pekerjaan : -

Agama : Islam

Status : Kawin

2. Penanggung Jawab

Nama : Tn. W

Umur : 45 th

Hubungan : Suami

Pekerjaan : Swasta

Sumber Biaya : Sendiri

Alamat : Wonorejo, Alastuwo, Kebak kramat

3. Identitas Medik

Tanggal Masuk: 6 Mei 2008

No. RM : 101864

Dokter yang merawat : dr. Hakim

Diagnosa Medik : Hemoroid

2. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien mengatakan sudah 5 th ini kalau BAB terasa perih dan panas, sampai

kadang lemas dan kadang keluar darah saat BAB. Selama ini kalau kambuh

klien membeli obat sendiri diapotik. Pada tanggal 7 Mei 2008 ternyata klien

kambuh lagi dan klien sudah tidak tahan lagi kemudian segera dibawa ke

RSUD Karanganyar dan sampai di UGD di instruksikan rawat spesialis bedah

untuk tindakan operasi. Saat di UGD klien diukur tanda-tanda vitalnya, dan

didapatkan hasil TD: 120/80 mmHg, S: 36 oC, R: 20 x/menit, N: 79 x/menit.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat di rumah sakit.

3. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan pada keluarganya ada yang menderita penyakit hipertensi

pada keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular.

3. Pola Kesehatan Fungsional

1. Riwayat pola persepsi kesehatan dan managemen kesehatan klien mengatakan

alasan masuk RS, karena setiap BAB sering keluar darah segar dan terasa nyeri.

Riwayat penatalaksanaan kesehatan bisa dilakukan selama ini, klien langsung

periksa ke puskesmas. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi yaitu dari resep dokter.

Klien berharap dalam pemberian perawatan ini, klien bisa cepat sembuh, persepsi

klien terhadap kondisi kesehatan yaitu jika klien dapat beraktivitas dan sakit jika

klien tidak dapat beraktivitas.

2. Pola pemenuhan nutrisi metabolik

Klien mengatakan kebiasaan makan klien sebelum sakit = makan 2x sehari

teratur dengan menu nasi, laku paku dan sayur, kebiasaan makan saat sakit =

klien makan 2x sehari ½ porsi, nasi diet TKTP dari RS. Kebiasaan minum

sebelum sakit = klien suka minum air putih + 1,5 liter/hari saat sakit klien

minum air putih dan the + 1 liter/hari.

3. Pola eliminasi

Klien mengatakan kebiasaan BAB klien sebelum sakit 1 kali/hari di pagi hari

teratur dengan feses lunak dan terkadang fesesnya bercampur darah segar.

Klien tidak pernah menggunakan obat pencahar. Kebiasaan BAB klien saat

sakit 1 kali/ hari feses lunak. Kebiasaan BAK klien sebelum sakit + 5 x/hari

dan saat sakit + 4 x/hari dengan karakteristik urine jernih.

4. Pola aktivitas 3 dan latihan

1. Bernafas

Klien tidak merasa nyeri saat nafas, tidak sesak nafas, pola pernafasannya

eupnea. Klien maupun keluarga tidak punya riwayat POM.

2. Sirkulasi

Klien mengatakan klien tidak ada nyeri dada, tidak punya riwayat penyakit

jantung koroner atau IMA.

3. Aktivitas / mobilitas

Klien mengatakan aktivitas yang biasa dilakukan setiap hari bekerja di

pabrik. Setelah bekerja pabrik klien langsung istirahat. Aktivitas diwaktu

luang klien gunakan dengan istirahat. Kebiasaan perawatan diri dirumah

seperti mandi, gosok gigi, ganti pakaian 2 x sehari. Keramas 3 hari sekali.

Saat sakit klien memerlukan pengawasan orang lain dalam melakukan

perawatan drii.

5. Pola tidur dan istirahat

Klien mengatakan kebiasaan tidur klien sebelum sakit kira-kira jam 21.00 –

03.00 WIB, tidak nyenyak klien tidak pernah menggunakan obat sedative.

Kebiasaan tidur klien saat sakit waktunya tidak tentu tapi klien tidur nyenyak.

6. Pola persepsi kognitif

Klien mengatakan klien tahu tentang kondisi sakitnya.

Saat ini, klien tahu tentang kondisi dan perawatan.

Saat ini di RS klien biasa menggunakan bahasa Jawa dalam kehidupan sehari-

harinya.

7. Pola bersepsi diri dan konsep diri

Body image: klien tetap percaya diri dan tidak minder dengan

kondisinya saat ini.

Ideal diri: klien berharap agar kondisi sakitnya ini membaik dan

cepat sembuh.

Harga diri: klien disayang oleh suami dan keluarganya.

Peran: Peran klien sebagai istri dan pegawai pabrik, klien merasa

terganggu karena tidak bisa melayani suaminya dan tidak bisa

bekerja di pabrik.

Identitas: klien mengenali dirinya, suami, orang tua, rumah dan

keadaan sekitarnya.

8. Pola peran dan hubungan

Hubungan dengan orang lain cukup baik, interaksi dan komunikasi klien

dengan keluarga dan tenaga medis cukup baik, kooperatif.

9. Pola seksualitas dan reproduksi

Klien mengatakan mulai haid pada usia + 12 tahun dan sampai sekarang masih

haid, haidnya teratur tidak mengalami gangguan, klien sudah mempunyai anak.

10. Pola koping dan toleransi stres

Klien mengatakan jika punya masalah diceritakan dengan keluarga dan

diselesaikan bersama-sama terutama dengan kakaknya, sikap klien terhadap

tindakan perawatan cukup aktif.

11. Pola nilai dan kepercayaan

Klien mengatakan butuh bantuan spiritual dengan berdoa dan sholat untuk

penyembuhan sakitnya, supaya sakitnya cepat sembuh.

4. Pemeriksaan Fisik

1. Rambut: warna hitam, panjang, bersih

2. Kulit kepala: tidak ada lesi, bersih

3. Mata: isokor, pink

4. Hidung: bersih

5. Mulut dan gigi : tidak bau nafas, bersih

6. Telinga: bersih

7. Dada: simetris

8. Kulit Warna : sawo matang,

Turgor : elastis

9. Extermitas atas: tangan kiri terpasang kateter infus

10. Estemitas bawah: dapat bergerak bebas

11. Abdomen: tidak teraba massa

12. Genetalia : Bersih

13. Anus : ada yang menonjol keluar dan memerah, kadang-kadang keluar darah

14. Kode ADL : Mandi : 2 (perlu bantuan keluarga)

Makan : 2 (perlu bantuan keluarga)

Toileting : 2 (perlu bantuan keluarga)

Berpakaian: 2 (perlu bantuan keluarga)

5. Data Penunjang

Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 6 Mei 2008

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Normal

Hematologi

Hemoglobin

Leukosit

Darah kimia/serologi

Gula sewaktu

Hbs Ag

9,9

9.700

96

Non reactive

g/dl

/mm3

mg/dl

mg/dl

L: 13-16, P: 12-14

5.000 – 10.000

< 120

< 2 non react

> 2 react

6. Persiapan Operasi

Lavement 2 x /hari selama 2 hari

Jam 05.00 WIB - berhasil

Infus RL 20 tpm

Pemeriksaan laborat Hb, AL, GDS, HBSAg

7. Terapi yang Diberikan

1. Infus  RL, D 5%, Tricodazol

2. Obat injeksi 1) Oxtercid 750 mg / 5 jam

2) Gentamicin 80 mg / 5 jam

3) Ulceranin / 5 jam

4) Intermic / 5 jam

3. Drip  Tramal

8. Data Fokus

Pre Operasi

DS:

Klien mengatakan nyeri (perih) pada anusnya, skala nyeri = 7,

nyeri berkurang bila tidur dan bertambah bila bergerak

Klien mengatakan kadang anusnya keluar darah, terasa panas dan

terdapat benjolan (karakter lunak, eksternal)

DO:

Bagian anus klien terlihat ada yang menonjol keluar dan memerah

kadang-kadang keluar darah.

Ekspresi wajah tampak menahan sakit

Saat bergerak (miring) klien terlihat hati-hati.

Klien memerlukan bantuan keluarga untuk melakukan aktivitas

makan, toileting, ganti pakaian, mandi, oral hygiene (nilai fungsi

ADL: 2)

Post Operasi

DS:

Klien mengatakan pada anusnya terdapat luka post operasi dan

terasa panas.

Klien mengatakan perut terasa mual dan dalam sehari (post op)

klien muntah + 5x.

Klien mengatakan dalam beraktivitas klien dibantu oleh keluarga

dan perawat.

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

Klien mengatakan kepala terasa pusing

DO:

Pada anus klien terdapat luka post operasi (panjang jahitan + 1 cm,

keadaan luka tidak rembes)

Klien terlihat lemah

Ekspresi wajah tampak pucat (bibir, palpebra)

Makan habis ½ porsi

Klien memerlukan bantuan keluarga dan perawat untuk melakukan

aktivitas makan, toileting, ganti pakaian, mandi, oral hygiene

(ADL: 2).

ANALISA DATA

No Dx

Tgl Data Problem Etiologi Ttd

Pre Op.

1 7/5/’08

DS:

Klien mengatakan pada anusnya terasa nyeri (perih)

Skala nyeri : 7 nyeri berkurang bila tidur dan bertambah bila bergerak

DO:

Ekspresi wajah tampak menahan sakit

Saat bergerak (memiringkan badan) klien terlihat hati-hati).

Nyeri akut Agen injuri biologi

APPK

2 7/5/’08

DS:

Klien mengatakan pada anusnya kadang-kadang keluar darah, terasa panas, terdapat benjolan di anus

DO:

Bagian anus klien terlihat ada yang menonjol keluar dan memerah dan kadang

Resiko infeksi

Peningkatan paparan terhadap patogen

APPK

saat BAB keluar darah

3 7/5/’08

DS:

Klien mengatakan badan lemes

DO:

Keadaan umum klien klien lemah

Hb : 9,9 g/dl

Kurang perawatan diri total

Kelemahan fisik

APPK

Post Op.

4 8/5/’08

DS:

Klien mengatakan perut terasa mual dan dalam sehari (post Op) klien muntah + 5x

Klien mengatakan nafsu makan berkurang

DO:

Klien nampak lemah Ekspresi wajah tampak

pucat (bibir, palpebra, mata)

Makan habis ½ porsi

Perlindungan tidak efektif

Nutrisi tidak ade kuat

APPK

5 8/5/’08

DS:

Klien mengatakan pada anusnya terdapat luka post operasi dan terasa nyeri

Keluarga klien mengatakan dalam beraktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

Kurang perawatan diri

Nyeri dan kelemahan fisik

APPK

Klien mengatakan lemas

DO:

Klien memerlukan bantuan keluarga dan perawat untuk melakukan aktivitas makan, toileting, ganti pakaian, mandi, oral hygiene

Klien lemah

DAFTAR MASALAH

Pre Operasi

Tanggal Ditemukan

No dx

Daftar MasalahTanggal Teratasi

Ttd

7/5/08 1 Nyeri akut ybd. agen injuri biologi – APPK

7/5/08 2 Resiko infeksi ybd peningkatan paparan terhadap pathogen

– APPK

7/5/08 3 Kurang perawatan diri total ybd kelemahan fisik

– APPK

Post Operasi

7/5/08 4 Perlindungan tidak efektif ybd nutrisi yang tidak adekuat

– APPK

7/5/08 5 Kurang perawatan diri total ybd nyeri dan kelemahan fisik

– APPK

PERENCANAAN

No Dx Diagnosa Keperawatan Rencana Ttd

Tujuan dan Kriteria Tindakan

1 Pre operasi

Nyeri akut ybd agen injury biologiManajemen Nyeri

1. Observasi respon non verbal yang tidak dapat diungkapkan nyeri

2. Berikan informasi pada pasien dan keluarga bahwa pasien akan dioperasi

3. Ajarkan tehnik untuk mengurangi nyeri

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi tramal dan rencana pemebedahan

5. NOC : level nyaman

6. Tujuan : klien mampu melaporkan rasa nyaman pada tanggal 8-5-208.

7. Kriteria hasil :

8. No9. Indikator10. 111. 212. 313. 414. 515.16. 117. Melaporkan

nyeri18.19.20.21.22.23.24. 225. Bagian tubuh

yang nyeri26.27.28.29.30.31.

32. 333. Frekuensi nyeri34.35.36.37.38.39.40. 441. Ekspresi oral/

keluhan nyeri42.43.44.45.46.47.48. 549. Tidak bisa

istirahat50.51.52.53.54.55.56.57. Keterangan58. Tidak pernah59. Jarang60. Kadang-

kadang61. Sering

Selalu

2

Keterangan :

1. Sangat berat2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak ada

1. Resiko infeksi ybd peningkatan paparan terhadap pathogen Monitor luka dan lokasi, tanda dan gejala infeksi

2. Monitor luka infeksi3. Berikan pasien antibiotik

sesuai terapio Oxtercid 750 mg/5

6. NOC : status infeksi

7. Tujuan : Klien mampu melaporkan infeksi yang meluas pada tanggal 8-5-2008

jamo Gentamicin 80 mg/

5jam4. Ajarkan pasien dan

keluarga tentang tanda dan gejala infeksi

5. Ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi

8. Kriteria hasil9. No10. Indikator11. 112. 213. 314. 415. 516.17. 118. Luka leher19.20.21.22.23.24.25. 226. Keluarga cairan

yang tidak normal

27.28.29.30.31.32.33. 334. Demam35.36.37.38.39.40.41. 442. Nyeri43.44.45.46.47.48.

3Keterangan :

1. Tergantung penuh

2. Butuh bantuan alat dan orang lain

3. Butuh bantuan orang

4. Butuh bantuan alat

5. Mandiri

Kurang perawatan diri ybd kelemahan fisikNIC : Manajemen aktivitas

1. Observasi skala ADL2. Bantu ADL klien3. Ajarkan ADL mandiri4. Kolaborasi dengan keluarga

tentang pemenuhan ADL klien

5. NOC : perawatan diri

6. Tujuan : Klien mampu melakukan aktivitas fisik untuk perawatan diri (personal/ pribadi) sehari-hari pada tanggal 8-5-2008

7. Kriteria hasil8. No9. Indikator10. 111. 212. 313. 414. 515.16. 117. Makan18.19.20.21.22.23.24. 225. Ganti pakaian26.27.28.29.30.31.32. 333. Toileting34.35.36.

37.38.39.40. 441. Mandi42.43.44.45.46.47.48. 549. Oral hygiene50.51.52.53.54.55.

4Keterangan :

1. Sangat tidak sesuai

2. Sering tidak sesuai

3. Kadang tidak sesuai

4. Jarang tidak sesuai

5. Sesuai

6. Post operasi

Perlindungan tidak efektif ybd nutrisi tidak adekuatNIC : Manajemen nutrisi

1. Observasi input makanan klien

2. Observasi output klien3. Ajarkan pada klien untuk

makan sedikit-sedikit tapi sering

4. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian terapi makanan

5. NOC : status nutrisi

6. Tujuan : Klien mampu menunjukkan tingkat nutrisi yang adekuat pada tanggal 11-5-2008

7. Kriteria hasil8. No9. Indikator10. 111. 212. 313. 414. 515.16. 117. Masukan nutrisi18.19.

20.21.22.23.24. 225. Masukan makan

& minum26.27.28.29.30.31.32. 333. Energi34.35.36.37.38.39.

5

Keterangan :

1. Tergantung penuh

2. Butuh bantuan alat dan orang lain

3. Butuh bantuan orang

4. Butuh bantuan alat

5. Mandiri

Kurang perawatan diri ybd nyeri dan kelemahan fisik NIC : Manajemen nyeri

1. Observasi respon non verbal nyeri yang tidak dapat diungkapkan klien.

2. Berikan informasi yang adekuat tentang nyeri mencakup penyebab, berapa lama nyeri akan hilang dan cara mengatasinya

3. Ajarkan tehnik untuk mengurangi nyeri

4. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi obat ulceranin, tramal, intermic

5. NOC : perawatan diri

6. Tujuan : Klien mampu melakukan aktivitas fisik untuk perawatan diri (personal/ pribadi) sehari-hari pada tanggal 11-5-2008

7. Kriteria hasil8. No9. Indikator10. 111. 212. 3

13. 414. 515.16. 117. Makan18.19.20.21.22.23.24. 225. Ganti pakaian26.27.28.29.30.31.32. 333. Toileting34.35.36.37.38.39.40. 441. Mandi42.43.44.45.46.47.48. 549. Oral hygiene50.51.52.53.54.55.

CATATAN KEPERAWATAN

Hari/ Tanggal/ Jam

No Dx Tindakan Keperawatan dan Respon Ttd

Rabu, 7-5-2008

14.80

1,4,5 Memeriksa KU klien

DS : Klien mengatakan kalau BAB terasa sakit

DO : Klien terlihat lemas, bagian anus terlihat ada yang menonjol keluar

APPK

15.000 1 Memberikan informasi pada pasien dan keluarga bahwa akan dilakukan tindakan operasi

DS : Klien dan keluarga mengatakan paham

DO : Klien dan keluarga paham

APPK

15.20 1 Melakukan lavement

DS : -

DO : - air sabun hangat masuk ke dalam kolon

Ekspresi wajah klien menahan

APPK

sakit

17.30 1 Memberikan Dulcolax (tablet)

DS : -

DO : Obat diminum oleh klien

APPK

18.00 2 Memberikan terapi obat oxtercid..gr melalui IV per infus

DS : -

DO : Obat masuk, infus lancar 20 tpm.

APPK

19.00 1,4,5 Observasi Ku

DS : Klien mengatakan masih sakit jika BAB

DO : Klien tampak tidak nyaman, klien tampak lemah

APPK

22.00 2 Memberikan terapi obat oxtercid dan genta

DS : -

DO : Obat masuk, klien tampak lebih tenang

APPK

23.00 1,4,5 Mengobservasi klien

DS : -

DO : Klien tampak tidur pulas, infuse lancar

APPK

Kamis, 8-5-2008

04.30

2 Memberikan terapi Oxtercid

DS : -

DO : Obat masuk, infus lancar 20 tpm.

APPK

05.00 1,2,3,4,5 Mengukur TTV

DS : Klien menanyakan hasilnya

APPK

DO : TD = 120/80 mmhg

S = 360C

N = 79 x/mnt

R = 20 x/mnt

06.00 1,4,5 Mengobservasi KU

DS : Klien mengatakan jam 03.00 tadi sudah BAB

DO : Klien tampak lemah

APPK

06.30 1 Melakukan lavement

DS : -

DO : Air dapat masuk ke dalam usus

APPK

08.00 1 Mengantar pasien ke ruang operasi

DS : -

DO : pasien diantar ke ruang operasi

APPK

Post OP

11.00

1 Mengambil pasien dari ruang operasi

DS :

DO : pasien diantar ke bangsal

APPK

11.30 4,5 Mengobservasi keadaan umum klien

DS : Klien mengatakan perutnya mual dan mau muntah, pusing dan pada anusnya (bekas OP) terasa panas dan sakit

DO : - Pada anus klien terdapat luka post operasi

Klien terlihat lemah Ekspresi wajah tampak pucat

APPK

12.00 1, 2 Memberikan terapi ulceranin, tramal, intermic APPK

DS : -

DO : Obat masuk, infuse lancar

14.30 4 Mengganti cairan infus

DS : -

DO : Infus lancar 20 tpm

APPK

16.00 4 Memberikan diit TKTP

DS : Klien mengatakan mau makan

DO : Klien habis ½ porsi

APPK

19.00 2 Memberikan terapi Oxtercid

DS : -

DO : Obat masuk

APPK

21.00 1 Memberikan trapi (Ulceranin, Tramal, Intermic)

DS : -

DO : Obat masuk, infuse lancar 20 tpm

APPK

23.00 4 Mengganti cairan infus

DS : -

DO : Infus lancar 20 tpm

APPK

Jum’at, 9-5-2008

05.00

1,2 Memberikan terapi Oxtercid, genta, tramal, intermic, ulceranin

DS : -

DO : obat masuk

APPK

06.00 1,4,5 Mengobservasi KU APPK

DS : Klien mengatakan keadaannya lebih baik

DO : Klien tampak tenang, tidak kesakitan

06.15 1,2,3,4,5 Mengobservasi TTV

DS : Klien menanyakan hasil

DO : TD = 120/80 mmHg

S = 36,50C

N = 79 x/mnt

R = 20 x/mnt

APPK

07.00 4 Memberikan diet TKTP

DS : Klien mengatakan mual

DO : Makanan habis ½ porsi

APPK

09.00 1,4,5 Observasi KU

DS : Klien mengatakan perut terasa mual, muntah  5 kali

DO : Klien tampak lemah

APPK

10.00 1,2 Memberikan terapi obat (oxtercid, genta, ulceranin, intermic, tramal)

DS : -

DO : Obat masuk

APPK

1600 4 Memberikan diit TKTP

DS : Klien mengatakan mau makan

DO : Klien habis ½ porsi

APPK

18.00 1,2 Memberikan terapi obat (oxtercid, genta, ulceranin, intermic, tramal)

APPK

DS : -

DO : Obat masuk

PROGRESS NOTE

Pre Operasi

1. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri biologi

No Indikator 7 – 5 – 088 – 5 – 08

P S M P

1 Melaporkan nyeri + + + 5 + 5

2 Bagian tubuh yang nyeri + + + 4 + 4

3 Frekuensi nyeri + + + 4 + 4

4 Ekspresi oral / keluhan nyeri - + + 3 + 4

5 Bisa istirahat - + + 3 - 2

2. Resiko infeksi yang berhubungan dengan paparan terhadap patogen

No Indikator 7 – 5 – 088 – 5 – 08

P S M P

1 Luka lecet + + + 5 + 5

2 Keluarnya cairan yang tidak normal

+ - - 2 + 5

3 Demam + + - 4 + 4

4 Nyeri + - - 2 + 4

3. Kurang perawatan diri total yang berhubungan dengan kelemahan fisik

No Indikator 7 – 5 – 088 – 5 – 08

P S M P

1 Makan + + - 3 + 3

2 Ganti pakaian + + - 3 + 3

3 Toileting + - - 2 + 3

4 Mandi + - - 2 + 3

5 Oral hygiene + - - 2 - 2

Post Operasi

4. Perlindungan tidak efektif yang berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat

No Indikator 7 – 5 – 08 8 – 5 – 08

P S M P S M

1 Masukan nutrisi + + - 3 + + - 3

2 Masukan makan dan minum

+ + - 3 + + + 4

3 Energi + + + 4 + + - 3

5. Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri dan kelemahan fisik

No Indikator 7 – 5 – 08 8 – 5 – 08

P S M P S M

1 Makan + + - 3 + + - 3

2 Ganti pakaian + + - 3 + + - 3

3 Toileting + - - 2 + + - 3

4 Mandi + + - 3 + + - 3

5 Oral hygiene + + - 3 + + - 3

EVALUASI

Pre Operasi

Hari / tanggal

No Dx

Evaluasi

(SOAP)TTD

1 Nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri biologi

S : Klien mengatakan bagian anusnya terasa nyeri (perih), skala nyeri 6, nyeri berkurang bila

tidur dan bertambah bila dibersihkan/dimedikasi dan saat digunakan untuk bergerak

O : - ekspresi wajah klien tampak menahan nyeri

Klien tampak hati-hati saat bergerak (memiringkan badan)

Kriteria :

No

Indikator

Score

1

Melaporkan nyeri

5

2

Bagian tubuh yang nyeri

4

3

Frekuensi nyeri

4

4

Ekspresi oral / keluhan nyeri

4

5

Bisa istirahat

2

A : masalah keperawatan nyeri akut yang berhubungan dengan agen injuri biologi belum teratasi

P : kanjutkan rencana tindakan 1,2,3,4

A : masalah keperawatan resiko infeksi yang berhubungan dengan paparan terhadap patogen belum teratasi

P : rencana tindak

2 Resiko infeksi yang berhubungan dengan paparan terhadap patogen

S : klien mengatakan luka pada anusnya terasa panas, kadang keluar darah dan menonjol keluar

O : Bagian anus klien terlihat ada yang menonjol keluar, karakteristik lunak dan memerah serta kadang saat BAB keluar darah.

Kriteria

No

Indikator

Score

1

an 1,2,3,4 dilanjutkan

Luka lecet

5

2

Keluarnya cairan yang tidak normal

5

3

Demam

4

4

Nyeri

4

A : Masalah keperawatan kurang perawatan diri total yang berhubungan

3 Kurang perawatan diri total yang berhubungan dengan kelemahan fisik

S : klien mengatakan dalam melakukan ADL nya seperti makan dan toileting di bantu oleh keluarga

O : ADL klien (makan, ganti pakaian, toileting, mandi, oral hygiene) dibantu keluarga

Kriteria

dengan kelemahan fisik belum teratasi

P : rencana tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan

No

Indikator

Score

1

Makan

3

2

Ganti pakaian

3

3

Toileting

3

4

Mandi

3

5

Oral hygiene

2

Post OP

4 Perlindungan tidak efektif yang berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat

S : klien mengatakan napsu makan bertambah dan mengatakan perut tidak mual lagi

O : makan habis 1 porsi dari diit makanan RS

Kriteria :

No

Indikator

Score

1

Masukan nutrisi

3

2

Masukan makan dan minum

4

3

Energi

3

A : perlindungan tidak efektif yang berhubungan dengan nutrisi yang tidak adekuat belum teratasi

P : rencana tindakan 1,2,3,4 dilanjutkan

A : kurang perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri dan kelemahan fisik belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

5 Kurang perawatan diri yang berhubungan dengan nyeri dan kelemahan fisik

S :- klien mengatakan pada anusnya terdapat luka dan terasa nyeri dan badan lemes

- keluarga klien mengatakan dalam beraktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

O :- klien memerlukan bantuan keluarga dan perawat untuk melakukan aktivitas (makan, ganti pakaian, toileting, mandi, oral hygiene) nilai fungsi ADL 2

- Klien tampak lemah

Kriteria

No

Indikator

Score

1

Makan

3

2

Ganti pakaian

3

3

Toileting

3

4

Mandi

3

5

Oral hygiene

3