Aort hastaliklarinda standart endovaskuler tedavi

11

EVAR KursuEVAR Kursu

AORT HASTALIKLARINDA STANDART AORT HASTALIKLARINDA STANDART

ENDOVASKÜLER TEDAVİENDOVASKÜLER TEDAVİ

Prof. Dr. Erdem SİLİSTRELİProf. Dr. Erdem SİLİSTRELİKalp ve Damar Cerrahisi Anabilim DalıKalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı

Dokuz Eylül Tıp Fakültesi, İZMİRDokuz Eylül Tıp Fakültesi, İZMİR

ABD’de 15. sıradaki ölüm nedeni, 55 yaş üstü erkeklerde 10. ölüm ABD’de 15. sıradaki ölüm nedeni, 55 yaş üstü erkeklerde 10. ölüm

nedeninedeni

ABD’de yılda 9000 mortaliteden sorumluABD’de yılda 9000 mortaliteden sorumlu

60 yaş üstü popülasyonun % 5-7’sinde (genellikle tanı konmamış 60 yaş üstü popülasyonun % 5-7’sinde (genellikle tanı konmamış

halde) rastlanırhalde) rastlanır

YALNIZCA AAA’LAR;YALNIZCA AAA’LAR;

33

>> 5.5 cm 5.5 cm N x 2.5 N x 2.5 1 cm / yıl büyüme1 cm / yıl büyümeAna iliyak a. Ana iliyak a. >> 2 cm 2 cmRüptür bulguları ya da sırt ağrısı Rüptür bulguları ya da sırt ağrısı

Girişim için KriterlerGirişim için Kriterler

44

renal arterler ile arasında renal arterler ile arasında en az 10 mm mesafe varsa en az 10 mm mesafe varsa İnfrarenalİnfrarenal

SınıflandırmaSınıflandırma

renal arterleri de içerirse renal arterleri de içerirse JukstarenalJukstarenal

SMA ya da coeliac sistemi de SMA ya da coeliac sistemi de içerirse içerirse SuprarenalSuprarenal

Tedavi SeçenekleriTedavi Seçenekleri

Standart Cerrahi TedaviStandart Cerrahi Tedavi

Endovasküler TedaviEndovasküler Tedavi

Birinci ay için mortalite ve morbiditede ciddi bir azalım var, Birinci ay için mortalite ve morbiditede ciddi bir azalım var,

avantajlar azalarak da olsa 2. yılın sonuna kadar devam avantajlar azalarak da olsa 2. yılın sonuna kadar devam

ediyor. Uzun dönem sağkalımda ise fark yok.ediyor. Uzun dönem sağkalımda ise fark yok.

(The Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial)(The Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management Trial)

Anevrizma Morfoloji SkorlamasıAnevrizma Morfoloji Skorlaması

Aortik Tortuozite Aortik Tortuozite

İndeksiİndeksi

LL11 / L / L22

En alttaki renal arter ve aortik En alttaki renal arter ve aortik

bifurkasyon arasındabifurkasyon arasında

LL11 LL22

Aortik AçıAortik Açı

88

Aortik Açı ve Tortuozite Aortik Açı ve Tortuozite

SkorlamasıSkorlamasıTrombüs SkorlamasıTrombüs Skorlaması

Yüksek skor değerleri kötü prognoza işaret ederYüksek skor değerleri kötü prognoza işaret eder

99

kısakısageniş (konik)geniş (konik)dar açılıdar açılıtrombüslütrombüslükalsifiyekalsifiye

Hostile neck (kötü boyun)Hostile neck (kötü boyun)

Anevrizma Morfoloji SkorlamasıAnevrizma Morfoloji Skorlaması

Proksimal anevrizma Proksimal anevrizma boynuboynuEn alttaki renal arter ile En alttaki renal arter ile

anevrizmanın başlangıcı anevrizmanın başlangıcı

arasındaarasında

Distal anevrizma Distal anevrizma boynuboynuAnevr. kaudal bitiş yeri ile Anevr. kaudal bitiş yeri ile

aortik bifurkasyon aortik bifurkasyon

arasındaarasında

Anestezi UygulamasıAnestezi Uygulaması

MonitörizasyonMonitörizasyon➾ (EKG D(EKG DIIII ve V ve V55 derivasyon, noninvaziv-invaziv derivasyon, noninvaziv-invaziv

arteriyal basınç, SpOarteriyal basınç, SpO22, santral venöz kateter (SVB , santral venöz kateter (SVB

için), üriner kateterizasyon)için), üriner kateterizasyon)

➾ G18 veya G16 damar yoluG18 veya G16 damar yolu

➾ LL33-L-L44 veya L veya L44-L-L55 seviyesinden KSE için lokal seviyesinden KSE için lokal

anestezi ile girişim (Heparinden 1 saat önce)anestezi ile girişim (Heparinden 1 saat önce)

Spinal kord korumasıSpinal kord koruması➾ Metil prednizolonMetil prednizolon

➾ Hafif hipotermiHafif hipotermi

➾ MannitolMannitol➾ BOS DrenajıBOS Drenajı

DEÜTF Olgularında Anestezi Uygulaması DEÜTF Olgularında Anestezi Uygulaması (n=95)(n=95)

Lokal ya da genel anestezinin üstünlüğüne dair Lokal ya da genel anestezinin üstünlüğüne dair herhangi bir Prospektif Randomize çalışma yokturherhangi bir Prospektif Randomize çalışma yoktur

Endovasküler ProsedürEndovasküler Prosedür

Her iki ana femoral artere küçük Her iki ana femoral artere küçük

oblik insizyon ile ulaşılabilir ya da oblik insizyon ile ulaşılabilir ya da perkütan giriş biçimi tercih edilirperkütan giriş biçimi tercih edilir

Morbid obez ya da kalsifiye femoral arterlerin varlığında Morbid obez ya da kalsifiye femoral arterlerin varlığında açık yöntem;açık yöntem;

kateterin ölçüleri elveriyorsa perkütan yöntem seçilebilirkateterin ölçüleri elveriyorsa perkütan yöntem seçilebilir

Giriş Yeri SorunlarıGiriş Yeri Sorunları

Kateterin iliyak arterlerden Kateterin iliyak arterlerden ilerlemesi için min. 7 ilerlemesi için min. 7 mm’lik bir çap gereklidir.mm’lik bir çap gereklidir.

Zorunlu durumlarda iliyak Zorunlu durumlarda iliyak artere açık cerrahi artere açık cerrahi yöntemle greft konulup yöntemle greft konulup buradan giriş yapılabilirburadan giriş yapılabilir


Her iki taraftan pigtail Her iki taraftan pigtail kateterler gönderilir. kateterler gönderilir. Soldaki ölçüm Soldaki ölçüm amaçlıdır. amaçlıdır. Sağdakinden opak Sağdakinden opak verilerek renal verilerek renal arterlerin konumu arterlerin konumu saptanır.saptanır.


Aynı taraftan yerleştirilen super-Aynı taraftan yerleştirilen super-stiff guide wire (kılavuz tel) ya stiff guide wire (kılavuz tel) ya da hard wire üzerinden da hard wire üzerinden endograft ilerletilerek, endograft ilerletilerek, floroskopik kontrol altında renal floroskopik kontrol altında renal arterlerin altına denk gelecek arterlerin altına denk gelecek biçimde yerleştirilir ve açılır. biçimde yerleştirilir ve açılır.


Kontrlateral greft bacağı Kontrlateral greft bacağı floroskopik kontrol altında floroskopik kontrol altında yerleştiriliryerleştirilir


Greftin distal ucu, int. iliyak Greftin distal ucu, int. iliyak artere en çok 1 cm uzaklıkta artere en çok 1 cm uzaklıkta olmalıdır. Gerekirse ek olmalıdır. Gerekirse ek parçalarla greft uzatılabilir.parçalarla greft uzatılabilir.


Tüm greftler yerleştirildikten Tüm greftler yerleştirildikten sonra, proksimal ve distal greft sonra, proksimal ve distal greft kenarları, ayrıca greft kenarları, ayrıca greft parçalarının birleşim yerlerine parçalarının birleşim yerlerine balon anjioplasti uygulanır. balon anjioplasti uygulanır.


Bitiş arteriogramı:Bitiş arteriogramı: GreftlerGreftlerRenal arterlerRenal arterlerint. ve ekst. iliyak arterler patent mi?int. ve ekst. iliyak arterler patent mi?Endoleak var mı?Endoleak var mı?Geç fazda anevrizma kesesi dolumu var mı?Geç fazda anevrizma kesesi dolumu var mı?

Endovasküler Greft TipleriEndovasküler Greft Tipleri

Modüler Stent-GreftModüler Stent-Greft

Unibody Self-expandedUnibody Self-expanded

Aorto-uniiliac GraftAorto-uniiliac Graft

İliyak stenoz ya da oklüzyonlarda İliyak stenoz ya da oklüzyonlarda

AAA rüptürlerindeAAA rüptürlerinde

Endovasküler Greft TipleriEndovasküler Greft Tipleri

Modüler Stent-GreftModüler Stent-Greft

(A)(A) MedtronicMedtronic

(B)(B) GoreGore

(C)(C) CookCook

(D)(D) EndologixEndologix

Rüptürlerde kullanılan prosedürRüptürlerde kullanılan prosedür

Aorto-uniiliac Aorto-uniiliac graftgraft

Sol ana iliyak Sol ana iliyak occluderoccluder

Fem – fem Fem – fem bypassbypass

IIA IIA coilcoil

Endoleak TipleriEndoleak TipleriIaIa ProksimalProksimal perigreft perigreft

IbIb DistalDistal perigreft perigreft

IcIc İliyak a. okl. cihazındanİliyak a. okl. cihazından

Tip I kaçaklar her türlü şekilde tedavi edilmeli Tip I kaçaklar her türlü şekilde tedavi edilmeli (ek cihazlar, gerekirse açık cerrahi)(ek cihazlar, gerekirse açık cerrahi)

IIaIIa IMAIMA

IIbIIb Lomber arterlerLomber arterler

Çoğu düzelebilir Çoğu düzelebilir

IIIaIIIa Greft iliyak segmentler arasındaGreft iliyak segmentler arasında

IIIbIIIb Greft ana segmentleri arasındaGreft ana segmentleri arasında

Mutlaka tedavi edilmeliMutlaka tedavi edilmeli

Endoleak TipleriEndoleak Tipleri

IVIV Endogreft duvarından (graft Endogreft duvarından (graft

porosity)porosity)

VV Greftin kendi basıncı Greftin kendi basıncı

(endotension)(endotension)

Kaçak kaynağı gösterilemezKaçak kaynağı gösterilemez

Kötü prognoza yol açan faktörlerKötü prognoza yol açan faktörler

Kardiyak morbiditeKardiyak morbidite % 3-7 oranında kardiyak komplikasyon riski vardır% 3-7 oranında kardiyak komplikasyon riski vardır

Renal yetmezlikRenal yetmezlik İşlem öncesi renal yetmezlik ciddi komplikasyonlar doğururİşlem öncesi renal yetmezlik ciddi komplikasyonlar doğurur

Kontrast kullanım kısıtlaması, renal arterlerin açık kalmasının sağlanmasıKontrast kullanım kısıtlaması, renal arterlerin açık kalmasının sağlanması

Diabetes MellitusDiabetes Mellitus Komplikasyonlar ve erken mortalite için yüksek bir risk faktörüdürKomplikasyonlar ve erken mortalite için yüksek bir risk faktörüdür

(European Collaborators on Stent Graft Techniques for AAA Repair Registry)(European Collaborators on Stent Graft Techniques for AAA Repair Registry)

75 yaş 75 yaş Endoleak oranı, açık cerrahiye geçiş, böbrek yetm. yönünden yüksek riskEndoleak oranı, açık cerrahiye geçiş, böbrek yetm. yönünden yüksek risk

Bockler D, Mansmann U, Krauss M, et al. Midterm results after endovascular aortic aneurysm Bockler D, Mansmann U, Krauss M, et al. Midterm results after endovascular aortic aneurysm

repair in the el- derly. Zentralbl Chir 2007; 132:198– 204.repair in the el- derly. Zentralbl Chir 2007; 132:198– 204.

DEÜTF DeneyimiDEÜTF DeneyimiEndoleak (Tip I ) : 3 olguEndoleak (Tip I ) : 3 olgu

Endoleak (Tip II) : 8 olguEndoleak (Tip II) : 8 olgu

Endoleak (Tip III) : 2 olgu Endoleak (Tip III) : 2 olgu

(Toplam %20.3)(Toplam %20.3)

Yara yeri revizyonu : 1 olguYara yeri revizyonu : 1 olgu

Renal Yetmezlik : 2 olguRenal Yetmezlik : 2 olgu

PİS : 3 olguPİS : 3 olgu

Kanama diatezi : -Kanama diatezi : -

İliak arter dis. : 1 olguİliak arter dis. : 1 olgu

YB izlemi : 3 olguYB izlemi : 3 olgu

Kan transfüzyonu : 1.4 ESKan transfüzyonu : 1.4 ES

Taburculuk : 3.7 günTaburculuk : 3.7 gün

Cerrahi mortalite : - Cerrahi mortalite : -

Greft ayağı tromb. : 6 olguGreft ayağı tromb. : 6 olgu

İşlem Sonrası Rüptürİşlem Sonrası Rüptür

RÜPTÜR;RÜPTÜR;

Diğer KomplikasyonlarDiğer Komplikasyonlar

Giriş arterindeki komplikasyonlar Giriş arterindeki komplikasyonlar % 5% 5

EnfeksiyonEnfeksiyon % 0.2 - 1% 0.2 - 1

İskemik komplikasyonlarİskemik komplikasyonlar

Kolon % 1 Kolon % 1 –– 3 3

Medulla spinalis % 0.2Medulla spinalis % 0.2

Renal % 5’e kadar çıkabiliyorRenal % 5’e kadar çıkabiliyor

Greft ayağı oklüzyonu ve bacak iskemisiGreft ayağı oklüzyonu ve bacak iskemisi % 5’e kadar % 5’e kadar

çıkabiliyorçıkabiliyor

1. 6. ve 12. aylarda BT Anjiogr.1. 6. ve 12. aylarda BT Anjiogr.

Renal sorun varlığında MRI Renal sorun varlığında MRI (Nitinol stentlerde)(Nitinol stentlerde) ya da USG ya da USG

İzlemİzlem

TEVARTEVAR

Torasik Aort Anevrizmalarında Açık Torasik Aort Anevrizmalarında Açık

Cerrahi OnarımCerrahi Onarım

MortaliteMortalite % 10 % 10 –– 20 20

MorbiditeMorbidite % 30 - 50% 30 - 50

Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan A et al. Schermerhorn ML, Giles KA, Hamdan A et al. Population-based outcomes of open descending Population-based outcomes of open descending thoracic aortic aneurysm repair. thoracic aortic aneurysm repair. J Vasc SurgJ Vasc Surg 2008; 2008; 48: 821–748: 821–7

Estrera AL, Rubenstein FS, Miller CC 3Estrera AL, Rubenstein FS, Miller CC 3rdrd et al. et al. Descending thoracic aortic aneurysm: surgical Descending thoracic aortic aneurysm: surgical approach and treatment using the adjuncts approach and treatment using the adjuncts cerebrospinal fluid drainage and distal aortic cerebrospinal fluid drainage and distal aortic perfusion. perfusion. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2001; 72: 481–6. 2001; 72: 481–6.

AnevrizmaAnevrizma

DiseksiyonDiseksiyon

Penetran aortik ülserPenetran aortik ülser

Künt Göğüs Travması Künt Göğüs Travması

(Aortik istmusta yırtık)(Aortik istmusta yırtık)

Cao CQ, Bannon, PG, Shee R, Yan TD. Thoracic Endovascular Aortic Repair-indications and Cao CQ, Bannon, PG, Shee R, Yan TD. Thoracic Endovascular Aortic Repair-indications and Evidence, Evidence, Ann Thorac Cardiovasc SurgAnn Thorac Cardiovasc Surg Vol. 17, No. 1 (2011)Vol. 17, No. 1 (2011)

TEVAR - EndikasyonlarTEVAR - Endikasyonlar

3737

Asc Asc >> 5.5 cm 5.5 cm Desc Desc >> 6.5 cm 6.5 cm Bağ dokusu hastalıkları, güçlü Bağ dokusu hastalıkları, güçlü aile öyküsü ya da semptomatik aile öyküsü ya da semptomatik hastalığı olanlar hariçhastalığı olanlar hariç

TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarAnevrizmaAnevrizma

3838

Stanford Tip A : ancak birkaç olgu sunumuStanford Tip A : ancak birkaç olgu sunumu

Stanford Tip B : yalancı lümende tam tromboz % 79, Stanford Tip B : yalancı lümende tam tromboz % 79,

parsiyel tromboz % 21, Mortalite % 16parsiyel tromboz % 21, Mortalite % 16

TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarDiseksiyonDiseksiyon

Dake MD, Kato N, Mitchell RS et Dake MD, Kato N, Mitchell RS et al. Endovascular stent-graft al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of placement for the treatment of acute aortic dissection. acute aortic dissection. N Engl J N Engl J Med Med 1999; 340: 1546–521999; 340: 1546–52

3939

Komplike olmuş Stanford Tip B :Komplike olmuş Stanford Tip B :

TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarDiseksiyonDiseksiyon

942 hasta (10 yıl içinde)942 hasta (10 yıl içinde)

% 95 başarı% 95 başarı

Hastane içi mortalite % 9Hastane içi mortalite % 9

Erken komplikasyon % 8Erken komplikasyon % 8

Ortalama 20 ay sonra % 10 oranında yeniden girişim; sağkalım % 88Ortalama 20 ay sonra % 10 oranında yeniden girişim; sağkalım % 88

2020 olgu gerçekleştiren merkezlerin başarısı ile daha az yapmış olgu gerçekleştiren merkezlerin başarısı ile daha az yapmış

olanlar arasında ciddi bir fark varolanlar arasında ciddi bir fark var

Parker JD, Golledge J. Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic Parker JD, Golledge J. Outcome of endovascular treatment of acute type B aortic dissection. dissection. Ann Thorac SurgAnn Thorac Surg 2008; 2008; 86: 1707–1286: 1707–12Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, et al. Endovascular stent-graft placement in Eggebrecht H, Nienaber CA, Neuhäuser M, et al. Endovascular stent-graft placement in aortic dissection: a meta-analysis. aortic dissection: a meta-analysis. Eur Heart JEur Heart J 2006; 27: 489–98. 2006; 27: 489–98.

4040

Penetran Aortik Ülser:Penetran Aortik Ülser:İnt. elastik tabakaya penetre olmuş ülserdir.İnt. elastik tabakaya penetre olmuş ülserdir.

İntramural Hematom:İntramural Hematom:İntimal yırtık olmadan duvar içine kanama. İntimal yırtık olmadan duvar içine kanama. Vasa vasorum’ların kanamasıyla meydana Vasa vasorum’ların kanamasıyla meydana gelir.gelir.

Sundt TM. Intramural hematoma and penetrating aortic ulcer. Sundt TM. Intramural hematoma and penetrating aortic ulcer. Curr Curr Opin CardiolOpin Cardiol 2007; 22: 504–9 2007; 22: 504–9

TEVAR TEVAR –– Endikasyonlar EndikasyonlarPenetran Aortik ÜlserPenetran Aortik Ülser

““Akut Aortik Akut Aortik Sendrom”Sendrom”

Diseksiyon Diseksiyon ya da rüptüre ya da rüptüre ilerleyebilirilerleyebilir

% 7 erken % 7 erken mortalite; mortalite; semptomatik semptomatik hastalarda hastalarda öneriliyoröneriliyor

4141

SS

TEVAR TEVAR –– Prosedür Prosedür

Greftin açılması

greftyerleştirildikten sonra

4242

AA

TEVAR TEVAR –– Prosedür Prosedür

BB CC DD

Künt Göğüs Travması Künt Göğüs Travması

(Aortik istmusta yırtık)(Aortik istmusta yırtık)

Karotid arterKarotid arter

Vertebral arterVertebral arter

Abdominal vasküler yapılarAbdominal vasküler yapılar

Torasik çıkım ve İliofemoral arterlerTorasik çıkım ve İliofemoral arterler

Ekstremite arterleriEkstremite arterleri

Vasküler Travmada Endovasküler Vasküler Travmada Endovasküler UygulamalarUygulamalar

Ani deselerasyon Ani deselerasyon hasarıhasarı

Yüksek mortalite (% 9-21)Yüksek mortalite (% 9-21)

Yüksek morbidite (% 66)Yüksek morbidite (% 66)

Ortopedik, intra-abdominal ya da intra-kraniyal Ortopedik, intra-abdominal ya da intra-kraniyal

lezyonları olan bu hastada sistemik lezyonları olan bu hastada sistemik

antikoagülasyon morbid olabilirantikoagülasyon morbid olabilir

Aortik Yırtıkta Cerrahi TedaviAortik Yırtıkta Cerrahi Tedavi

Yırtığı en az 20 mm geçmeli

Değişik merkezlerden bildirilen açık cerrahi mortalite oranları % 9-21 arasındaDeğişik merkezlerden bildirilen açık cerrahi mortalite oranları % 9-21 arasında

Travmada EVAR kullanımı için bu oran % 0-6 olarak verilmişTravmada EVAR kullanımı için bu oran % 0-6 olarak verilmiş

Teknik başarı oranı % 92-100 arasındaTeknik başarı oranı % 92-100 arasında

1 yıllık kümülatif sağkalım oranı % 821 yıllık kümülatif sağkalım oranı % 82

ErkenErken MortaliteMortalite

Hasta Hasta sayısısayısı AçıkAçık EVAREVAR AçıkAçık EVAREVAR

Ott, 2004Ott, 2004 1818 1212 66 % 16% 16 % 0% 0

Amabile, Amabile, 20042004 2020 1111 99 % 9% 9 % 0% 0

Rousseau, Rousseau, 20052005 7676 3535 2929 % 21% 21 % 0% 0

Kühne, 2004Kühne, 2004 4141 3636 55 % 17% 17 % 0% 0

EUROSTAR EUROSTAR & UK & UK Thoracic Thoracic Endograft Endograft RegistriesRegistries

5050 -- 5050 -- % 6% 6

4949

Torasik Aorta Yaralanmasında:Torasik Aorta Yaralanmasında:

TEVAR TEVAR –– Travma Uygulaması Travma Uygulaması

17 adet retrospektif kohort çalışmalarının meta-analizi17 adet retrospektif kohort çalışmalarının meta-analizi

369 Açık Cerr., 220 TEVAR (2003 369 Açık Cerr., 220 TEVAR (2003 –– 2007) 2007)

Mortalite ve morbidite TEVAR grubunda daha düşükMortalite ve morbidite TEVAR grubunda daha düşük

Çoğunluğu genç olan bu grupta dar femoral arterler sorunÇoğunluğu genç olan bu grupta dar femoral arterler sorun

Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, et al. Meta-analysis of Xenos ES, Abedi NN, Davenport DL, Minion DJ, Hamdallah O, et al. Meta-analysis of endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. endovascular vs open repair for traumatic descending thoracic aortic rupture. J Vasc J Vasc SurgSurg 2008; 48: 1343–51 2008; 48: 1343–51

Çok sayıda oklüzyon ve embolizasyon bildirilmiş, fakat başarılı Çok sayıda oklüzyon ve embolizasyon bildirilmiş, fakat başarılı

stent uygulaması ile ilgili 2-4 arasında değişen olgu serileri varstent uygulaması ile ilgili 2-4 arasında değişen olgu serileri var

ICAICA’’da Travmatik Diseksiyon ya da da Travmatik Diseksiyon ya da PsödoanevrizmaPsödoanevrizma

Travmatik sol proks. Aksiller arterTravmatik sol proks. Aksiller arter

Popliteal Psödoanevrizma (BehçetPopliteal Psödoanevrizma (Behçet’’li Olgu)li Olgu)

Aort hastaliklarinda standart endovaskuler tedavi

Presentations & Public Speaking

Transcript of Aort hastaliklarinda standart endovaskuler tedavi