TORAKOABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA GİRİŞİMSEL TEDAVİ ;TEVAR VEYA CERRAHİ

Prof Dr Suat BÜKETKent hastanesi/İZMİR

TAAA sınıflaması

Tip 0. Sol common karotis arter distalinden diyafragmaya kadar olan aortik tamir1. Sol common karotis arter distalinden başlayan, diyafragmanın altında renal arterlerin üzerinde sonlanan (mezenterik arterlerin reimplantasyonunu içeren ve/veya içermeyen) aortik tamir2. Sol common karotis arter distalinden başlayan, 6.interkostal aralık proximalinde ,renal arterler alt seviyesine kadar olan(visseral damarların reimplantasyonunu gerektiren) aortik tamir3. 6.interkostal aralığın altında ancak diyafragmanın üzerinde başlayıp, renal arterlerin distalinde sonlanan aortik tamir4. Diyafragmanın altında renal arterlerin üzerinden başlayan, renal arterlerin distalinde sonlanan tamir

Prognostik faktörler

Referans Anevrizma-spesifikCambria Çap≥5cm (rüptüre) Dapund Çap≥5cm (expansion,sağkalım) Perko Diseksiyon(rüptüre); Çap≥5cm (expansion,sağkalım)Masuda Çap(expansiyon);abdominal anevrizmal hastalık(expansiyon) Griepp Diseksiyon(rüptür, sağkalım)en küçük maksimum çap(diseksiyon rüptürü);artan genişlik(rüptür) Coady Çap≥6cm (rüptür veya diseksiyon) Bonser İntraluminal trombüs (expansiyon), orta desendan aorta(expansiyon), Juvonen Çap≥5cm(diseksiyon rüptürü için en küçük maksimum çap) Lobato Çap≥5cm(rüptür);expansion(rüptür)Davies Çap≥5cm(rüptür); Çap≥6cm (rüptür veya akut diseksiyon); desendan aorta(sağkalım);elektif tamir(sağkalım); expansion(rüptür trend)

Hasta spesifikKOAH(genişleme: rüptüre eğilim), KBY(rüptüre eğilimsigara kullanımı(expansion)Hipertansiyon(survival),solunum yetmezliği (survival),renal yetmezlik(rüptür, survival), Diyastolik hipertansiyon(expansiyon) , renal yetmezlik (expansiyon)Yaş(rüptür), hipertansiyon(diseksiyon rüptür);KOAH (rüptür), ağrı, atipik olgular(rüptür) nonesigara içimi (expansiyon),geçirilmiş strok(expansiyon), periferik damar hastalığı(expansiyon)Yaş(rüptür);KOAH(rüptür);ağrı,atipik olgular(rüptür);hipertansiyon(diseksiyon rüptür)Nonekadın cinsiyet(rüptür, akut diseksiyon);geçirilmiş strok(rüptürveya akut diseksiyon); marfan send(rüptür veya akut diseksiyon)

Medulla Spinalis İskemisi

1. İskemi Süresi2. İskemi Şiddeti3. Reperfüzyon Hasarı

Medulla Spinalis İskemisi

Subklavian arter İnterkostal arterler İliak sistem

Medulla Spinalis İskemisi Cerrahi Yaklaşım

X-klemp süresi X-klempin yeri Distal perfüzyon İnterkostal reattachment İnterkostal arterlerin travmatize olması BOS drenajı Hipotansiyon Reperfüzyonu azaltıcı ajanlar

Medulla Spinalis İskemisi Endovasküler Yaklaşım

Subklavian arterin kapatılması İnterkostal arterlerin kapatılması İnternal iliak arterlerin kapalı olması BOS drenajı Geç paraparezi/parapleji

Tamir sonrası alt eksremite nörolojik defisitlerinin sınıflaması

SCI ve skor

Parapleji

0.1.2.

Paraparezi3.

4.

tanım

Hareketsiz

Minimal hareket veya titreme hareketi

Yerçekimi ve drence karşı olmayan harekert(diz kıvırma vebacak hareketi)

Ayakta kalma ve yürümeye yetersiz kalan anacak yerçekimi ve dirence karşı koyabilen hareket

Destekle ayakta durabilme ve yürüme

Torakal/Torakoabdominal Aort Anevrizmalarında Tedavi

1. Cerrahi2. Endovasküler

• Düz greft• Fenestre greft• Dallı greft• Hibrid girişim

Torakal/torakoabdominal aort anevrizmaları

Cerrahi tedavide mortalite %3-17 Spinal kord iskemisi %4-11 Renal komplikasyonlar %17-25

Kaliforniyada eyalet çaplı çalışmada ; Preoperatif mortalite %19 Bir yıl sonu mortalite %31

Referanslar;•Svensson LG, Crawford ES, Hess KR, Coselli JS, Safi HJ. Experience with 1509 patients undergoing thoracoabdominal aortic operations.J Vasc Surg. 1993;17:357–368.•Schepens M, Dossche K, Morshuis W, Heijmen R, van Dongen E, Ter Beek H, Kelder H, Boezeman E. Introduction of adjuncts and their

influence on changing results in 402 consecutive thoracoabdominal aortic aneurysm repairs. Eur J Cardiothorac Surg. 2004;25:701–707.•Cambria RP, Clouse WD, Davison JK, Dunn PF, Corey M, Dorer D.Thoracoabdominal aneurysm repair: results with 337 operations performedover a 15-year interval. Ann Surg. 2002;236:471– 479.Coselli JS. The use of left heart bypass in the repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: current techniques and results. Semin ThoracCardiovasc Surg. 2003;15:326 –332.Godet G, Fleron MH, Vicaut E, Zubicki A, Bertrand M, Riou B, Kieffer E, Coriat P. Risk factors for acute postoperative renal failure in thoracicor thoracoabdominal aortic surgery: a prospective study. Anesth Analg.1997;85:1227–1232.•Safi HJ, Harlin SA, Miller CC, Iliopoulos DC, Joshi A, Mohasci TG,Zippel R, Letsou GV. Predictive factors for acute renal failure in thoracicand thoracoabdominal aortic aneurysm surgery. J Vasc Surg. 1996;24:338–344.•Rigberg DA, McGory ML, Zingmond DS, Maggard MA, Agustin M,Lawrence PF, Ko CY. Thirty-day mortality statistics underestimate therisk of repair of thoracoabdominal aortic aneurysms: a statewide experience.J Vasc Surg. 2006;43:217–222.

Hibrid Yaklaşım Visseral dalların ‘de branching’ işlemi Aort yada iliyak arterden extraanatomik bypass

yolu ile retrograd beslenme Retroperitoneal yada transperitoneal yaklaşım Aort x-klemp ve tek akciğer ventilasyonuna gerek

olmaması

Hibrid yaklaşım

Endikasyon ; yüksek risk nedeniyle konvansiyonel cerrahinin kontrendike olması ve total endovasküler yaklaşımın mümkün olmaması

Torakal/Torakoabdominal Aort Anevrizmalarında Parapleji/Paraparezi

Cerrahi

X-klemp süresi İnterkostal

reattachment Subklaviyen arterin

klempajı Arteriyo-distal

bypass BOS drenajı

Endovasküler

X-klemp yok Subklaviyen arterin

kapatılması Parapleji odd ratio;3,9,

P=0,23(Eurostar registry) İnterkostal reattachment … BOS drenajı

Torakal/Torakoabdominal Aort anevrizmaları

Endovasküler tekniğin avantajları Major insizyonun olmaması Aort klempajına gerek duyulmaması Kan kaybının az olması Postoperatif ağrının az olması Solunum komplikasyonlarının az

olması Visseral iskeminin kısa olması

Total Endovasküler Yaklaşımın Dezavantajları

Dallı greftlerde gereğinden fazla aortanın kaplanması nedeni ile parapleji riskindeki artma

Dallı greftlerde tüm dalların anevrizma içine yerleştirilmesindeki yer sorunu

Hazır greftlerin elde bulunamaması Distal ve proximal bölgelerde dilatasyon

ve greftin destabilize olması Endoleak Uygulamanın yaygınlığı ve süresi

Torakal/Torakoabdominal Aort anevrizmaları

Endovasküler tekniğin dezavantajları İnterkostal arterlerin reattachmanının

yapılamaması Uzun dönem sonuçlar? Gerekli materyalin el altında hazır

bulunmaması Uygulamanın kolaylığı ve deneyim Endoleak Komplikasyonların kim tarafından nasıl

tamir edileceği

Endovasküler hastalar 8,6 yıl daha yaşlı Cerrahi ;daha çok TipII, III torakoabdominal lezyonlarla ,

endovasküler; daha çok supradiyafragmatik yada infradiyafragmatik aort anevrizmalarında

30 günlük mortalite Endovasküler %5,7 Açık cerrahi %8.3 (P=0.2)

1 yıllık mortalite Endovasküler %15.6 Açık cerrahi %15.9 (P=0.9)

Spinal kord iskemisi Endovasküler %4.3 Açık cerrahi %7.5 (P=0.08)

Spinal kord iskemisi tekniğe değil anevrizmanın yayılımına bağlı (En çok TipII, daha sonra TipI,III,IV)

Daha önce distal aort grefti olan olgularda endovasküler girişimde spinal kord iskemisi oranı yüksek