Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu

TORAKAL AORT ANEVRİZMALARINDA

ENDOVASKÜLER YAKLAŞIM

DOÇ. DR. ONUR SOKULLU

DR. SİYAMİ ERSEK GÖĞÜS KALP VE DAMAR CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

ESKİŞEHİR, NİSAN, 2015

• 1991 Volodos, torasik aorta ilk uygulama

• 1994 Dake, yayınlanan ilk seri

• 2001 Bilgen, Türkiye’de ilk uygulama

TKDCD Asistan Okulu, Nisan 2015, Eskişehir 2

NEDEN TEVAR ?

• Daha az invazif • Daha pratik• Endikasyonlar • Kan/kan ürünü kullanımı • Yoğun bakım süresi • Hastanede kalış süresi • Erken sonuçlar iyi


ENDİKASYONLAR

• Aort anevrizmaları *• Aort diseksiyonları *• Mikotik anevrizmalar• Diseksiyon varyantları

- IMH- PAU

• Travmatik yaralanmalar *• Akut fistüller• Aort koarktasyonu

- primer tedavi- pseudoanevrizma


TİP B DİSEKSİYONDA TEVAR ENDİKASYONLARI

• Komplike Ø: Antihipertansif tedavi

• Komplike: - persistan/rekürran ağrı- kontrolsüz hipertansiyon- erken ekspansiyon- malperfüzyon- rüptür


INSTEAD-XL ÇALIŞMASI *

• Komplike olmayan Tip B diseksiyon, randomize çalışma

• 140 hasta, 2 yıllık takip• Grup I (n=72): TA + TEVAR • Grup II (n=68): TA• 3, 12, 24 aylık takipler• 0-2 yıl sonuçlar birbirine yakın• 2-5 yıllık sonuçlar TEVAR yapılan grup lehinde* Nienaber ve ark. Circ Cardiovasc Interv, 2013


TRAVMATİK YARALANMALAR

• Penetran/Künt/İyatrojenik• %80-90 ani düşme sonucudur• %80 istmus bölgesinde gelişir• Cerrahi mortalite ve parapleji riski

• Komplet transeksiyon• Mediastene kanama TEVAR !• Psödokoarktasyon sendromu


TORAKAL AORT

• Asendan aort

• Arkus aort

• Desendan aort ***


TRANSAPİKAL ASENDAN AORT GREFTLENMESİ

• TAVI sonrası gelişen bir kavram• Periferik vasküler yapılardan uzak• Sistem arkustan geçmediği için emboli • Tip A diseksiyonda gerçek lümene giriş kolay• 5-6. İKA’dan meme altı mini torakotomi • TEE + IVUS + Ventriküler pacing• %10-20 oversizing, 10-15 mm oturma alanı


ARKUS AORTA - HİBRİD GİRİŞİMLER

• Frozen elephant trunk• Debranching + arkus ve proksimal desendan aorta stent • Dallı/fenestre greft


DEBRANCHING

Zon 0-1•Aorto-innominate•Aorto-karotid•Karotid-karotid

Zon 2•Karotid-subklaviyan


Bavaria ve ark. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:590-7

• Hibrid girişim: 27 hasta• Açık cerrahi: 45 hasta• Strok oranı: %4 vs %9• Perioperatif mortalite: %11 vs %16• >75 yaş cerrahi mortalite: %36 • <75 yaş cerrahi mortalite: %9• >75 yaş riskli grupta endovasküler girişim


CHIMNEY STENT GREFT

• Greenberg tarif etmiştir• Yan dal perfüzyonunu

sağlar• Tutunma bölgelerine

yerleştirilir• Ana stente paraleldir• Tutunma bölgesinin

mesafesini uzatır


DALLI/FENESTRE GREFTLER

• Kullanımları hala sınırlı• COOK fenestre greft• Medtronic LSA dallı greft• Gore LSA dallı greft• ABD’de bu greftler IDE

çalışması programında


TORAKAL ANEVRİZMALARDA TEVAR ENDİKASYONLARI

• Asemptomatik olgularda - > 5,5-6 cm çap- > 0,5 cm/6 ay genişleme hızı

• Sakküler ve semptomatik anevrizmalarda çapa bakılmaksızın


SEMPTOMLAR

• Çoğu asemptomatik • Semptomatik hastaların çoğu komplikedir• Ağrı (göğüs, sırt, yan ağrısı)• Bası bulguları

- ses kısıklığı- nefes darlığı- yutma güçlüğü

• Malperfüzyon


HİBRİD AMELİYATHANE

• 80-120 m2

• Uygun görüntüleme ve ışık sistemi

• Karbon fiber masa• Anestezi ekipmanı• Kalp akciğer makinesi• Kurşun kaplama ve

gömlekler• Laminer akım• TEE, IVUS (diseksiyon)


GÖRÜNTÜLEME

• BT Anjiyografi ***• MR Anjiyografi• Konvansiyonel anjiyografi• PET• TEE• IVUS


TEE

• Kılavuz tel, kateter ve stentin pozisyonu• Boyun bölgesinde aort duvarının tayini• Oturma alanlarının görüntülenmesi• Endoleak ?• Kese/yalancı lümen trombozu (eko-kontrast etki) • Balonun şişirilme derecesi hakkında bilgi


IVUS

• Gerçek zamanlı görüntü• Lümen çapı ölçümü • Dalların anatomisi• Duvar morfolojisi• Plak/trombüs varlığı• Oturma alanı tayini• Gerçek lümen tayini


ANATOMİK GEREKLİLİKLER

• En az 2 cm oturma alanı• Giriş yerinde en az 8 mm çap• %10-15 oversizing • Trombüs Ø• Kalsifikasyon Ø• Tortüozite Ø• Konnektif doku hastalığı Ø


TEKNİK

• Genel anestezi + TEE• Hibrid ameliyathane/anjiyografi salonu • Femoral/eksternal iliyak arter• Cerrahi/perkütan arteryel girişim• Tansiyon monitörizasyonu

- Stent yerleştirilirken sistolik basınç <80 mmHg- Proksimal aortik girişim için;

- adenozin- rapid pacing

• Sol brakiyal arterden kateter• 5000 IU bolus Heparin


İŞLEM İLİŞKİLİ KOMPLİKASYONLAR

• Vasküler yaralanma• Tromboz• Kanama• Retrograd Tip A diseksiyon• Kardiyak komplikasyonlar

- kılavuz tel perforasyonu- miyokard hasarı


SİSTEMİK KOMPLİKASYONLAR

• Enfeksiyon/sepsis• Kardiyak• Pulmoner • Serebrovasküler *• Renal yetmezlik

• Pulmoner emboli• Barsak iskemisi• Spinal kord iskemisi• Erektil disfonksiyon• Derin ven trombozu


SPİNAL KORD HASARI

• Erken/geç oluşabilir• Geç paraplejilerde sonuçlar daha umut verici• T9-T12 arası önemli• Stentlenen aort segmenti >20 cm ise risk • Kollateral akımlar korunmalı

- sol subklaviyan arter- lomber arterler- hipogastrik arterler


• BOS drenajı- 48-72 saat- 10-12 cm H2O

• Ortalama arter basıncı > 70 mmHg• Sistemik arter basıncı > 90 mmHg• Hematokrit • Kalıcı hasar riski % 0-4,5


AKUT İSKEMİK İNME

• %3,5-5,5• Proksimal aortta (Zon 0-2) risk • Olası nedenler

- Fazla manipülasyon (uygun ekipman !)- Hava embolisi- Arkus dallarının kapatılması

• Vertebral arter perfüzyonu (LSA revaskülarizasyon)• Tanı: BT, IVUS ve transkraniyal Doppler USG


GEÇ KOMPLİKASYONLAR

• Lenfosel• Yalancı anevrizma• Tromboz/stenoz• Migrasyon• Boyun dilatasyonu• Kesede büyüme

• Endoleak• Endotansiyon• Rüptür• Enfeksiyon• Aortodudenal fistül• Yapısal bozulmalar


ENDOLEAK

• Tip I : Proksimal/distal tutunma yerinden kaçak *• Tip II : Dallardan retrograd doluş• Tip III : Greftte yapısal bozukluk *• Tip IV : Porozite **• Tip V : Endotansiyon (endoleak ?) **


TİP I ENDOLEAK

• Greft malpozisyonu• Greft migrasyonu • Proksimal boyunda

açılanma • Ciddi kalsifikasyon• Yetersiz boyun mesafesi

• Erken dönemde tedavi gerekir

• Greftin uzatılması• Balonlama• Embolizasyon• Cerrahi


TİP II ENDOLEAK

• Tip I ve Tip III’e göre • Dallardan retrograd doluş

sonucu • %40 spontan kapanma• >6 ay Tedavi• Çap aynıysa takip

TİP III ENDOLEAK

• Greftin yapısal bozukluğu• Modüler yapıda ayrışma • Kaplama materyalinde

değişiklik• Kese içi basınç • Acil tedavi gerektirir


TİP IV ENDOLEAK

• Poroziteye bağlı• Diğer nedenler ?• Spontan olarak düzelir

TİP V ENDOLEAK

• Endoleak ? • Kesede büyüme• Çok yavaş akıma bağlı • Tedavide;

- Retroperitoneal boşaltılma- Cerrahi tamir- Yeni endogreft


TAKİP

* BT Anjiyografi•İşlem sonrası•3. ay ?•6. ay •12. ay •Yıllık takip

* MR Anjiyografi ?


SONUÇ

• Endovasküler girişimler, seçilmiş hastalarda güvenli bir tedavi seçeneğidir.

• Endikasyonları giderek genişlemektedir. • Tam endovasküler bir çözüm ??• Çözümlenmesi gereken sorunlar hala vardır.• Nörolojik hasar ve endoleak !!


SONUÇ

• Greftlerin durabilitesi ile ilgili belirsizlik hala güncelliğini korumaktadır.


İyi planlama !!!!!

Teşekkür ederim…


Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu

Documents

Transcript of Torakal aort anevrizmalarinda endovasküler yaklasim dr. onur sokullu