Diapositiva 1

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA MEDICINA HUMANA CIRUGA

Abdomen Agudo Obstructivo Docente: Dr. Washington Orellana

Estudiantes: Paulina Becerra Denisse Bermeo Oscar Cabrera

Recuento de Anatoma Macroscpica: Intestino Delgado

Retroperitoneal Peritoneales Pliegues circulares

Irrigacin: Ramas de arteria iliaca y mesentrica superior

Drenaje venoso: Vena mesentrica superior

Inervacin: Nervio vagoNervios esplcnicos

Intestino GruesoPared: MucosaSubmucosa Muscular circular interna Muscular longitudinal externaSerosa

3 tenias Irrigacin A. ileoclica A. clica derechaA. clica izquierdaRamas sigmoideas A. hemorroidea superior

DefinicinImposibilidad de paso de contenido intestinal hacia el ano. Puede darse por:

Epidemiologa Ocupa el segundo lugar con un 20% de frecuencia de las admisiones quirrgicas.Las frecuentes son las obstrucciones incompletas.Las adherencias y las hernias son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino delgado.Las vlvulos y tumores son las causas ms frecuentes de obstruccin del intestino grueso.

Clasificacin Segn la causa:

Segn la evolucin:

Segn el segmento obstruido:

Segn el grado de compromiso:

Segn la embriologa y nivel:

Fisiopatologa Alteracin de lquidos y electrolitos

Secreta: 8-10 l/da Disminucin de reabsorcin de lquidos Aumento de secrecin debida a:El aumento de la secrecin se debe a: En la obstruccin tambin se produce:

La estrangulacin del intestino puede acompaarse de:

Infarto intestinal se asocia con: Paciente :DESHIDRATADO

Bacteriologa

Produccin de Gram(-) y anaerobios sobre la obstruccin

Translocacin bacteriana:

Bacterias y toxinas van hacia los linfticos y circulacin sistmica, por esto se aconseja antibiticos. Patologa:

Cambios en la obstruccin por estrangulacin Incluso en ausencia de estrangulacin puede progresar a necrosis y perforacin Cuando un asa estrangulada es liberada antes de perforarse puede provocar fibrosis isqumica y estenosis.

Manifestaciones Clnicas Para el diagnstico exacto: Descubrir la obstruccin intestinalLocalizar su nivel: CLINICAOBSTRUCCIN ALTAOBSTRUCCIN BAJAINICIOBrusco-fulminanteTardoVMITOSalcalosis metablica.Precoces y abundantes. Acidosis metablica TardoDOLORAlto - supraumbilicalRitmo: cortos-intervalosAbdomen bajoRtmo: largos intervalosDISTENSINFalta es ligera.Muy marcadaDESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICOPrdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardaTardoACIDOSISIntentar diferenciar entre obstruccin simple y estrangulada

Diagnosticar la causa de la obstruccin CARACTERSTICASOBSTRUCCIN SIMPLEESTRANGULACINASPECTO< opcin shockShockTEMPERATURA< 39 C> 39 C segn etapaDOLORModerado e intermitenteIntenso-paroxstico permanenteDISTENSINImportante, difusaLocalizadaPERISTALTISMO< intenso> intensoDESEQ.HIDROEL.ModeradoAcentuadoDolor VmitoDistencin Detencin (constipacin)

Sntomas

La obstruccin en el piloro provoca vmitos cidosLa obstruccin por debajo del duodeno produce vomito neutro o alcalinoLa obstruccin alta produce grandes vmitos.La obstruccin baja se traduce en un intenso estreimiento con menos vmito.SignosCicatrices: sugieren bridas

Signos Vitales: en estadios tempranos son normales; en avanzados se descompensan. En la estrangulacin hay marcado shock

Palpacin: revela dolor y dolor al rebote.

Auscultacin: caracterstico cuando cada onda de dolor clico se acompaa de ruidos.

masascarcinomadiverticulitis intususcepcinhernias Tacto Rectal y Vaginal: Signo de PROUST: Abombamiento doloroso a la palpacion del fondo del Saco de Douglas.

Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuello uterino.Sintomatologa de estrangulacin: Relacin de Obstruccin por EdadDiagnstico Biolgico Recuento y Frmula Leucocitaria

Ms de 1500 y neutrofilia necrosis intestinalHematocrito: Elevado Disminuido carcinomas ulcerados LDH, FA, Amilasa indicadoras de necrosisGasometra Electrolitos Urea- creatinina EMO

NO hay ninguna prueba que afirme o niegue un leo Diagnstico Radiolgico RX simple de Abdomen

Niveles hidroaereos Neumoperitoneo Liquido libre Asas Se puede pedir: AP y Lateral RX de trax repercusin torcica Imgenes hidroareasImagen de burbuja gaseosaCima de asa distendida por gases intestinales

Imagen en retorta o cuerno Un extremo termina en punta

Imagen en arco Aire en parte superior de asa y lquido en ramas

Caractersticas de asas distendidas

Imgenes patolgicas extraintestinales

Neumoperitoneo

Lquidointraperitoneal

Radiografa de contraste.

Enema opaco.Trnsito intestinal.Angiografa. Ecografa.Procesos inflamatorios.Colecciones intra abdominales.

Tomografa.Aporta informacin ms completa.

TRATAMIENTOTratamiento mdico.Descompresin intestinal.

Tratamiento de los trastornos metablicos.Eliminar al exterior el contenido lquido y gaseoso.Monitorizar.Gasometra.Administracin de potasio.

Profilaxis y tratamiento de la infeccin.

Recuperacin de motilidad intestinal.Antibioticos (aminoglucosidos, cefalosporina y metronidazol)Prostigmina o neostigmina 0,5 mg IM c/12 horas.

Manejo quirrgico.Manejo laparoscpico.

Prevencin de obstrucciones recurrentes.

4 a 16% de pacientes.Interposicin del epipln entre las asas y pared abdominalAdherencias abdominales,Son bandas de tejido cicatricial fibroso que se forman en los rganos del abdomen y provocan que stos se peguen entre s o a la pared de abdomen

Sntomas: Estrangulacin

Signos de deshidratacin.Tratamiento. Intervencin quirrgica inmediata.En la Tomografa hay presencia de lquido intraperitoneal, edema del mesenterio y signo de las heces en intestino delgado y/o intestino desvascularizado. Dolor abdominal en escala analgica visual mayor a 4, resistencia abdominal, leucocitos 10,000 o ms, protena C reactiva de 75 mg/L. Cuando hay datos de peritonitis o estrangulacin (fiebre, taquicardia, leucocitosis, acidosis metablica y dolor continuo). Si el cuadro de oclusin no se ha resuelto con medidas conservadoras en 48 a 72 horas, a pesar de utilizar medio de contraste hidrosoluble (50-150 ml por sonda nasogstrica o va oral).

Prevencin de la formacin de adherencias.

Clasificacin de ZUHLKE.Tcnica quirrgica meticulosa.Ciruga no invasiva.Eliminar talco y almidn de los guantes.Evitar cuerpos extraos.Cubrir reas isqumicas con epipln.Dejar expuestos los segmentos desnudados de serosa.Clasificacin de ZUHLKE.I.Membranosas y fciles de separar por diseccin roma.II.Diseccin roma posible, parcialmente necesario diseccin cortante, inicio de vascularizacin.III.Lisis posible nicamente por diseccin cortante vascularizacin clara.IV.Lisis posible nicamente por diseccin cortante, rganos fuertemente unidos con severas adherencias, lesin de rganos difcilmente evitable. LEO.Trastorno funcional en el que existe distensin y trnsito lento o ausente, sin que se pueda demostrar obstruccin.

Clasificacin:

Sntomas clnicos.

Adinmico.Espstico.Isqumica.Neurognico.Farmacolgico.Infeccioso.Metablico.Electroltico.Sndrome de Ogilvie.Distensin.

Diagnstico.

Tratamiento.

Mantener hidratacin.Succin nasogstrica.Corregir alteraciones metablicas o electrolticas.Carcinomatosis asociada con obstruccin del intestino delgado.

Enteritis por radiacin.

Realizar seriada gastrointestinal alta con trnsito de intestino delgado.Obstruccin intestinal en el embarazo.

1 en 66000 partos.VLVULO DE SIGMA Y CIEGODEFINICINTorsin del Intestino Grueso sobre su eje mesentrico > 180 Oclusin intestinal y de sus vasos mesentricosProduce con mayor frecuencia en el sigma y el ciego, le siguen en el intestino delgado y estomago

50ETIOLOGAVlvulo de ciego, sucede en casos de ciego mvil y ausencia de fusin a retroperitoneo, siendo en la arteria ileoclica el eje donde se produce.Factores congnitos se relacione en el vlvulo cecalCambios adquiridos en el vlvulo sigmoideoLOCALIZACIN

60-70%20 %1-15 %54CLNICA Y EXPLORACIN FSICAPuede cursar con sntomas agudos o insidiososDolor y distensin abdominalVmitos fecaloides en caso de vlvula ileocecal incompetenteDisminucin expulsin gases y heces

TimpanismoMasa palpable

55CLNICA Y EXPLORACIN FSICADIAGNOSTICORx ABDOMEN SIMPLE

Coffee BeanAusencia gas rectoLnea vertical Seala a pelvis30-40% de los vlvulosno se diagnostican en Rx abdomen simple58TAC ABDOMINAL

Sensibilidad diagnstica 100%

Reconstruccin 3D59TAC ABDOMINAL

Signo del RemolinoMesenterio traccionado y torsionadoLos vasos giran sobre s mismosSigno del Pico de PjaroEstrechamiento progresivo de extremosaferente y eferente a medida quese acercan al punto de torsin

60ENEMA OPACO

Imagen en pico de pjaroMtodo dx-teraputico debatido

Puede descompresin

Contraindicado en sospecha:PerforacinPeritonitisNecrosis intestinal61COLONOSCOPIA DESCOMPRESIVAMtodo diagnstico Valoracin estado de la mucosa (isquemia-gangrena). Descarta otras causas de obstruccin.

Mtodo teraputico Efectividad 70-90 %. Recidiva 60-90% Permite insercin de sonda rectal 48-72 h. Permite diferir la ciruga y mejorar el estado del paciente.

Siempre tras descartar necrosis isqumica de la mucosa (TAC?)Una endoscopia mal indicada aumenta el riesgo de complicaciones y retrasa la ciruga

ALTERNATIVAS Efectividad

Sonda rectal Foley 16-18 Fr. 57%

Enema Suero Salino. 75%

Enema Opaco. 68%62TRATAMIENTO GENERALDieta absoluta.

Sueroterapia y correccin alt. hidroelectroltica.

Atbs si datos de sepsis:Gentamicina 5 mg/kg peso/24 h + Metronidazol 500 mg/8h.Cefotaxima 1 g/8 h + Metronidazol 500 mg/8 h.

Analgesia iv.

SNG si vmitos.

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Empresa Pblica Hospital de Poniente

TRATAMIENTOESPECFICO64Pacientes Estables Colon ViableNo PeritonismoIntento reduccin no quirrgico: Colonoscopia descompresiva +/- SondaEfectividad: 70%Recurrencia: 60-90%xitoFracasoCiruga UrgenteCiruga Electiva (3-8 das)65Pacientes InestablesPeritonitis o Gangrena IntestinalReseccin urgente del segmento afecto: tcnica quirrgica de eleccin

66VLVULO DE COLON TRANSVERSOPoco frecuente1-15%

Debido a su mesenterio corto y a sus ngulos heptico y esplnicoVLVULO GSTRICO

CONCEPTO: es una entidad clnica originada con el giro del estmago sobre su mismo eje.Hernias paraesofagicas y diafragmticas postraumticas, elevaciones del diafragma secundarias a frenisectomas, resecciones pulmonares y adherencias pleurales y defectos congnitos del diafragma

CUADRO CLINICO

Dolor en epigastrio, irradiado regin costal izq, cuello o regin interescapular

Distencin abdominaltriada de Borchardt

Vomito inicial, seguida incapacidad para vomitarDIAGNOSTICORADIOGRAFIA

Vlvulo rgano axial: estmago en posicin horizontal con la curvatura menor ubicada cuadal a la curvatura mayor y un nivel hidroaereo nico

V. Mesenterico axial, el estomago en posicin vertical con el ploro en posicin ceflica al cardias y un doble nivel hidroaereo

Fluroscopia con bario oralObserva el paso de contraste en los vlvulos parciales y la acumulacin en la zona anterior al vlvulo en las entidades completasTC

Estomago severamente distendido de distribucin vertical, con un nivel hidroareo adems neumatosis gstrica y aire portal.

Corte axial de TC, muestra presencia de estmago con neumatosis en la excavacin plvicaTRATAMIENTOLa Gastrectoma total solo se la realizara en casos de necrosis, previo a estudio patolgico

Pieza de anatoma patolgica con compromiso vascular e isqumico del cuerpo y fondo gstrico.GRACIAS