Republica Bolivariana de VenezuelaFacultad de Medicina

División de Estudios para GraduadosPostgrado de Cirugía General

Hospital General del Sur “Dr. Pedro Iturbe”

Síndrome ictérico obstructivo

Dr. Wilmer Vera Residente 2do año

Cirugía general

Anatomía de las vías biliares

Metabolismo de la bilirrubina

Síndrome ictérico

Todos aquellos procesos capaces de producir ictericia

Conjunto de síntomas y signos que aparecen cuando la bilirrubina se eleva en sangre por encima de 2-3mg/dl y se deposita en los tejidos.

El dato cardinal al hablar de Síndrome Ictérico es la Ictericia

Ictericia

Se define ictericia como el color amarillo de la piel, escleróticas y membranas mucosas debido a hiperbilirrubinemia. La concentración normal de bilirrubina en sangre oscila entre 0.2 - 1 mg/ dl.

Síndrome IctéricoFisiopatología

La ictericia se presenta cuando ocurre una o más de las siguientes alteraciones:

1)Producción excesiva de bilirrubina,

2)Reducción en la captación hepática,

3)Alteración en la conjugación,

4) Reducción en la excreción hepática,

5) Alteración en el flujo biliar, intra o extrahepático.

Las tres primeras producen hiperbilirrubinemia no conjugadas (indirecta) y las dos últimas hiperbilirrubinemia conjugada (directa)

Síndrome IctéricoClasificación

• - Pre-hepáticas o Hemolíticas,• - Hepáticas o Hepatocelulares y• - Post-hepáticas: Obstructivas o colestásicas

Síndrome IctéricoClasificación

CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

Prehepáticas

Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.

Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave

Hepáticas

Alteración de la captación: síndrome de Gilbert

Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa.

Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar

Adquirida: fármacos, hepatopatía grave

Inmadurez transitoria: ictericia neonatal

Síndrome IctéricoClasificación

II. CON PREDOMINIO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

HEPÁTICAS

Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor

Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis

Por colestasis intrahepática:

Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio

Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaría, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna

Síndrome IctéricoClasificación

• POSHEPÁTICAS • colestasis extrahepática: Coledocolitiasis,

neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Váter)

Coledocolitiasis La coledocolitiasis es una presentación frecuente de colelitiasis previa no diagnosticada. Los litos migran a través del conducto cístico hacia el conducto biliar común y se introducen en una porción del colédoco o en el ampolla de Vater, causando pancreatitis y colangitis.

Cuadro clínico

Los cálculos del colédoco al inicio pueden ser silenciosos y pueden descubrirse de manera incidental , hasta provocar obstrucción completa o incompleta o manifestarse como pancreatitis o colangitis por cálculo biliar, dolor abdominal similar a un cólico biliar asimismo nauseas y vómitos con ligero tinte ictérico

LABORATORIO

Hematología Completa

Bilirrubinas

Fosfatasa Alcalina

Transaminasas

GGT

Tiempo de protrombina

Imágenes

Ecografía Útil para comprobar la presencia de cálculos en la vesícula biliar (si aún se encuentran) y determinar el tamaño del colédoco > 8mm sugiere con firmeza cálculos.

Colangioresonancia

Proporcionar detalles anatómicos excelentes y una sensibilidad y especificidad de 95% y 89% en la detección de coledocolitiasis > 5 mm de diámetro

Imágenes

Colangiografia endoscópica

Es el estándar ideal para los cálculos del colédoco. Tiene la ventaja que proporciona la opción terapéutica al momento del diagnostico en manos experimentadas se logra la canalización de la ampolla de váter en más del 90% de los pacientes con una morbilidad menor del 5% (sobre todo colangitis y pancreatitis)

IMÁGENES

ERCP

Sensibilidad 90% para detectar cálculos en el colédoco especificidad 100% diagnostico y tratamiento.

cpre

Tratamiento

Pacientes con coledocolitiasis o afecciones malignas periampulares el abordaje es a través de CPRE efinterotomia y extracción del cálculo o colocacion de prótesis biliar endoscópica.

Colangitis aguda

Es una infección bacteriana ascendente vinculada con una obstrucción parcial o total de los conductos biliares debido al impedimento mecánico para el flujo biliar lo que facilita la contaminación bacteriana

Etiologia

Cuadro clínico

La colangitis puede asumir formas variables, desde una afección discreta e intermitente, que remite de manera espontánea hasta ante una septicemia fulminante.

Tríada de charcot

Fiebre

Dolor abdominal HD

Ictericia

Esta afección puede progresar con rapidez y cursar con septicemia y desorientación mental lo que se conoce como pentada de reynolds

Diagnostico

Laboratorio

Hc

Bilirrubinas

Fosfatasa alcalina

imágenes Ecografía

Colangio RN

Cpre

Tratamiento

Inicial incluye antibióticos intravenosos y reanimación con líquidos en caso sepsis uci y apoyo vasopresor

Drenaje de la vía biliar

Colangiografia transhepática percutánea

Colecistostomia abierta

La elección del tratamiento a realizar se basa en el nivel y la naturaleza de la obstrucción biliar.

Colangiohepatitis

Colangitis piógena recurrente es endémica del medio oriente frecuente en la población china estadounidense y Europa y Australia, afecta a ambos sexos por igual y ocurre con mayor frecuencia en la 4ta y 5ta década de la vida

Etiología

Contaminación bacteriana generalmente por:

E.Coli

Klebsiella

Bacteroides

Enterococcus faecalis

también vinculados parásitos biliares como clonorchis sinensis ,opisthorchis viverrini y ascaris lumbricoides

Ciclo del parasito

Las enzimas bacterianas desconjugan la bilirrubina, que se

precipita como lodo biliar el cual unido a los cuerpos de las

células bacterianas muertas forman cálculos de pigmento pardo,

el núcleo del calculo puede contener un gusano clonorchis adulto,

un huevecillo o un ascáride, estos cálculos se forman en todo el

árbol biliar dando lugar a la obstrucción parcial que causa los

brotes repetidos de colangitis, y como resultado cursan con

abscesos hepáticos e insuficiencia hepática ( cirrosis biliar

secundaria)

Cuadro clínico

Dolor abdominal en cuadrante superior derecho y epigastrio ,fiebre e ictericia con recurrencia de los síntomas y como síntomas tardíos desnutrición y insuficiencia hepática gradual

Imágenes

Ecografía

Detecta cálculos en el árbol biliar, neumobilia por infección con microorganismo que forman gas, abscesos hepáticos y en ocasiones estenosis, engrosamiento de la vesícula biliar e inflamación en el 20% de los casos rara vez incluye cálculos

Tratamiento

Antibióticos de amplio espectro y antiparasitarios si hay infestación asociada al cuadro

Drenaje de abscesos hepáticos de manera percutánea Extracción de cálculos y aliviar la estenosis mediante la colocación de endoprótesis en los casos mas graves procedimiento quirúrgico hepatoyeyunostomía en y de Roux para restablecer la continuidad bilioentérica

El pronóstico es malo cuando se presenta insuficiencia hepática

Colangitis esclerosante primaria

Es una fibrosis obliterante progresiva de la vía biliar intrahepática y extrahepática Es una entidad poco frecuente y aunque la causa exacta esta por determinarse, cada vez hay una mayor evidencia de una base inmunológica, así como un aumento general de la incidencia 70% de los pacientes tendrán la colitis ulcerosa o

Colangitis esclerosante primaria

más raramente enfermedad de crohn. Así mismo tiroiditis de Riedel fibrosis retroperitoneal, pancreatitis esclerosante linfoplasmacitica.

Cuadro clínico

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero mas tarde pueden presentar plurito, dolor mal definido, fiebre, ictericia y perdida de peso así mismo recaídas frecuentes y desarrollar colangiocarcinoma

Manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática

Diagnóstico

Anticuerpos citoplasmáticos antineutróficos están presentes en la mayoría de los pacientes para excluir la cirrosis biliar primaria

Colangio resonancia

Muestra una imagen difusa de las vías biliares intrepaticas

ERCP

Permite la terapéutica endoscópica para la toma de citología por cepillado si se sospecha de la enfermedad y evaluar la extensión de la misma

Tratamiento

El pronostico de la colangitis esclerosante es malo con una supervivencia de 9 a 6 años desde el diagnostico hasta la muerte o trasplante hepático

El uso del ácido ursodesoxicólico en el tratamiento se a asociado con mejoría en la función bioquímica y apariencia histológica.

Antibióticos que cubran patógenos biliares para Los episodios de colangitis

Tratamiento

Dilatación endoscópica o trashepática de las estenosis dominantes con o sin colocación de stents endoscópicos

Quistes del colédoco

Son dilataciones quísticas congénitas del árbol biliar intrahepatico y extrahepatico

La incidencia es de 1.100.000 a 1:150.000 en poblaciones de países occidentales con una frecuente asocian a otras enfermedades hepatobiliares

Afectan a mujeres con una frecuencia de 3 a 8 veces mayor en ocasiones se diagnostican el la infancia niñez y adultez

La etiología es desconocida

Formación del quiste

La debilidad de la pared del conducto biliar y elevación de la presión secundaria a la obstrucción biliar parcial por anomalías del conducto pancreático al colédoco con medidas de mas de 1 cm proximal respecto a la ampolla. Origina el conducto común largo lo cual permite reflujo libre de las secreciones pancreáticas a las vías biliares mayor presión biliar y formación de quistes.

Clasificación de todani

Tratamiento

En los tipos I,II, y IV es ideal la escisión del árbol biliar

extrahepatico, incluida la colecistectomia,con

hepayeyunostomia en y de Roux.

En el tipo IV puede ser apropiada una resección

segmentaria adicional del hígado, en particular si se

encuentran cálculos, estenosis o abscesos intrahepaticos

se limitan a un lóbulo

Para el tipo III esfinterotomia

Estenosis biliar benigna síndrome de mirizzi

Es una estenosis biliar extrahepatica en asociación con colelitiasis,

se presenta en el menos del 5% de las colecistectomías, la

obstrucción del conducto hepático común puede ocurrir por 2

razones

1.Piedra en el conducto cístico que produce aumento de la presión

directa o edema. Mirizzi I

2.Pidra que puede erosionar a través de la pared de la vesícula

biliar o el conducto cístico y el conducto hepático común. Mirizzi II

Cuadro clínico

Gran variedad de síntomas pueden ser los mismos para la colecistitis aguda, asimismo pruebas de funcionalismo hepático anormales en algunos casos ictericia

Diagnostico

Hallazgo intraoperatorio al momento de la colecistectomía laparoscópica o convencional

Tratamiento

La ERCP Permite la colocación de stent endoscópico para aliviar la ictericia asimismo evidenciar la presencia de fistula entre la vesícula biliar y el conducto hepático común tipo II

Hepaticoyeyunostomia en estenosis persistentes para el tipo II

20% de los pacientes requieren exploración d vías biliares e inserción de tubo en t y posteriormente hepaticoyeyunoanastomosis en y de Roux

COLANGIOCARCINOMA O TUMOR DE KLATSKIN

Es un tumor poco común que se origina en el epitelio biliar y puede ocurrir en cualquier parte del árbol biliar .casi dos tercios e hallan en la bifurcación del conducto hepático sin embargo puede afectar las vías biliares intra y extrahepáticas

Epidemiologia

Incidencia

Alrededor del 0.3% en EEUU es de casi uno por 100.000 personas cada año ,con unos 3000 casos nuevos

Relación de varones con mujeres es de 1.3:1 y la edad promedio cuando se presenta es de 50 a 70 años

Etiología

Actualmente se desconoce la causa entre los factores de riesgos incluyen:• Colangitis esclerosarte primaria • Quistes del colédoco • Colitis ulcerosa • Hepatolitiasis • Anastomosis bilioenterica • Infecciones por clonorchis • Fasciolas hepática

Clasificación de bismuth y corlette

Cuadro clínico

• Ictericia indolora• Dolor leve en cuadrante superior derecho• Prurito• Anorexia • fatiga • perdida de peso

DIAGNÓSTICO

CLINICO

Aumento de las concentraciones de fosfatada alcalina y GGT

Marcadores tumorales

Ca 125 y CEA Inespecíficos pueden elevarse en otros TU malignos

Especifico CA 19,9 sensibilidad 79% especificidad 98%

Ecografía hepátobiliar

Nivel de obstrucción y descarta la presencia de cálculos

Diagnóstico

Colangio resonancia

Permite visualizar la extensión el tumor establece la posibilidad de resección quirúrgica.

Angiografía

permite valorar la afección vascular asimismo el crecimiento del tumor

Biopsia percutánea

Baja sensibilidad para reconocer una afección maligna.

Diagnóstico

Cpre

Identificación del TU y el grado de compromiso y invasión a la vía biliar intrahepática

En algunos casos facilita el drenaje de la vía biliar mediante la colocación de endoprótesis

Tratamiento

El único tratamiento curativo posible de colangiocarcinoma es la escisión quirúrgica

Derivación quirúrgica para descompresión biliar y colecistectomía con la finalidad de prevenir la ocurrencia de colecistitis aguda

Tratamiento

carcinoma perihiliar no resecable colangioyeyunostmia en y de Roux a conductos biliares de segmentos II o III o el conducto hepático derecho para una resección curativa, la localización y extensión local del tumor rigen la extensión de la resección

Tratamiento

Neoplasias perihiliares en la bifurcación o el hepático común proximal sin invasión vascular .

Extirpación local del tumor con linfadenectomia portal, colecistectomía escisión del colédoco y hepatoyeyunostomia bilateral en y de roux

Neoplasias de los hepáticos derecho o izquierdo

lobectomía hepática derecha o izquierda con resección del lóbulo caudado adyacente por extensión directa hacia las raicillas biliares o el parénquima caudado.

Tratamiento

Los tumores del colédoco distal Son resecables mediante pancreatoduodenectomia con preservación del píloro en individuos con cáncer de colédoco distal, asimismo hepatoyeyunostomia en y de roux,colecistectomia y gastroyeyunostomia para evitar obstrucción de la desembocadura gástrica enfermedad irresecable,

Tratamiento

Tumores proximales

Colocación percutánea de prótesis metálicas expansibles o catéteres para drenaje de la vía biliar

Tumores del colédoco distal

Colocación endoscópica de prótesis con drenaje interno y externo mediante cpre con riesgo de colangitis y oclusión

Tratamiento

La quimioterapia coadyuvante no tiene ninguna función comprobada en el tratamiento del colangiocarcinoma

En pacientes con resección radioterapia coadyuvante sin embargo no aumenta la supervivencia.

Carcinoma de vesícula biliar

Es una afección maligna rara que aparece de manera predominante en la edad avanzada.

Es un tumor agresivo con mal pronostico con una supervivencia cinco años.

Incidencia

Quinta neoplasia maligna digestiva mas común en países occidentales

Dos a tres veces mas común en mujeres

Séptima década de la vida

2.5 casos por 1000 residentes en EEUU

ETIOLOGÍA La colelitiasis es el factor de riesgo mas importe el 95% de los pacientes presentan cálculos biliares

Lesiones polipoideas de la vía biliar pólipos mayores a 10mm

Vesícula calcificada en porcelana incidencia mayor 10%

Calculo único de gran tamaño (3cm)

Colangitis esclerosante

Quistes del colédoco

Cuadro clínico

Dolor abdominal cuadrante superior derecho, náuseas vómitos, perdida de peso anorexia, adinamia, ascitis, tu palpable

DIAGNÓSTICO

En pacientes de alto riesgo, los marcadores tumorales son útiles para el diagnóstico temprano:

El antígeno carcinoembrionario (ACE) es útil para el diagnóstico del cáncer de vesícula (especificidad de 93%)

Sistema de estadificación TNM

TRATAMIENTO

El único tratamiento curativo en potencia es la resección quirúrgica completa.

70 a 90% de los casos cursa con enfermedad irresecable y sólo los restantes son susceptibles de tratamiento quirúrgico al momento del diagnóstico.

Tratamiento

Los criterios para considerar irresecables

Enfermedad ganglionar extensa.

Extensión bilateral a conductos hepáticos secundarios o parénquima hepático

Afección bilateral de la arteria hepática o ramas de la vena porta

Metástasis a distancia.

La quimioterapia y radioterapia o sus combinaciones no ofrecen mejoría cuando se utilizan de manera neoadyuvante o coadyuvante.

Ca Periampular

CUADRO CLÍNICO

Ictericia

Coluria

Prurito

Perdida de peso y dolor abdominal.

Diabetes de reciente aparición.

Anemia.

Diagnóstico

Hiperbilirrubinemia de predominio directa

Aumento de fosfatasa alcalina

Aumento de transaminasa

Eventualmente aumento del tiempo de protrombina

TAC

Ultrasonido

Biopsia

TNM• TNM:

• T1: Tumor confinado al páncreas

• T2 Invasión limitada a duodeno, estómago, conductos biliares.

• T3: Invasión local avanzada.

• N0: No ganglios invadidos.

• N1: Invasión de ganglios regionales.

• M0: No evidencia de metástasis.

• M1: Metástasis.

• Estadios:

• I.-T1-2,N0,M0.

• II.- T3,N0,M0.

• III.- T1-3,N1,M0.

• IV.- T1-3,N0-1,M1.

Tratamiento quirúrgico

Resectivas:

Pancreatoduodenectomía

Las que pretenden desviar el flujo biliar, descomprimiendo la vía biliar obstruida:

Drenaje externo (mediante una tubo en T)

Drenaje interno (anastomosis colecistoentéricas y colédoco o hepaticoentéricas ).

Bibliografía

Principios de cirugía Schwartz 9na ediciónCirugía hepatobiliar y pancreática O. James Garden simón Paterson –Brown quinta edición cirugía del aparato digestivo shackelford quinta edición Tratado de cirugía sabiston 18 edición

Gracias