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Síndrome bronquial obstructivo

Definición de SBO✤ Enfermedad caracterizada por obstruccion

bronquial aguda con sibilancias, espiracion prolongada y en ocasiones acompanadas de crepitos y roncus.

✤ La sibilancia en un sonido musical d alta tonalidad, originado por el paso de aire por una vía aerea concentricamente estrechada

✤ Generalmente de etiología viral y que se presenta preferentemente en meses fríos.

Bronquiolitis

✤ Bronquiolitis se denomina, generalmente, al 1° episodio de obstruccion bronquial en lactantes

✤ Se distingue de las bronquitis obstructivas por tener implicancias terapeuticas propias, con respuesta variable a broncodilatador y corticoides.

Principales etiologías Virales

✤ VRS

✤ Rinovirus.

✤ Metapneumovirus.

✤ Parainfluenza.

✤ Adenovirus (ADV)

✤ Influenza.

✤ Bocavirus.

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Factores de riesgo exógenos

✤ Exposicion a infeccion viral.✤ Nivel socioeconomico o cultural bajo.✤ Hacinamiento, asistencia a sala cuna. ✤ Contaminacion intradomiciliaria (tabaquismo

pasivo; uso de parafina, carbon o lena). ✤ Contaminacion atmosferica. ✤ Lactancia materna insuficiente. ✤ Temperatura ambiental baja

Factores de riesgo endogenos

✤ Sexo masculino

✤ Antecedentes de prematuridad

✤ Antecedentes personales de atopia, alergia a proteínas alimentarias.

✤ Antecedentes de atopia (asma, dermatitis atopica, rinitis alergica) en familiares de primer grado.

Cuadro clínico: Anamnesis

✤ Sintomas de IRA viral: fiebre, compromiso del estado general, coriza, tos y en ocasiones sibilancias audibles. Puede presentar síntomas de dificultad respiratoria (taquipnea, retraccion, cianosis).

✤ El menor de 3 meses puede presentar episodios de apnea.

Cuadro clínico: Examen Físico

✤ Las sibilancias son el signo cardinal, que pueden no auscultarse si la obstrucción es severa.

✤ Otros signos auscultatorios son los roncus o crepitos gruesos, disminución del murmullo pulmonar o espiración prolongada.

✤ En casos severos hay aumento de diametro anteroposterior del tórax e hipersonoridad a la percusión. En caso de hipoxemia el paciente puede estar polipneico, palido, con compromiso cualitativo de conciencia (somnolencia o irritabilidad) y presentar signos de dificultad respiratoria (retracción costal o cianosis).

Signos de hiperinsuflación ✤ Diafragmas aplanados

✤ Hipertransparencia pulmonar

✤ Costillas horizontalizadas

✤ Herniacion de parenquima pulmonar

✤ Silueta cardiomediastínica comprimida

✤ Aumento de numero de espacios intercostales

Signos de hiperinsuflaciòn

Tipos de Sibilantes

Tipos de Sibilantes✤ Grupo I, Sibilantes Transitorios 20%: sibilantes los

primeros 3 anos de vida, sin sibilancias a los 6 anos.

✤ Grupo II, Sibilantes Tardíos 15%: sin sibilancias antes de los 3 anos, sibilan entre los 3 y 6 anos solamente.

✤ Grupo III, Sibilantes precoces persistentes 14%: comienzan antes de los 3 anos a sibilar y persisten despues de los 6 anos.

Complicaciones

✤ Neumonía.

✤ Atelectasia.

✤ Escapes aereos: neumotorax, neumomediastino, enfisema subcutaneo.

✤ Insuficiencia respiratoria.

Diagnóstico diferencial

✤ Neumonía

✤ Insuficiencia cardíaca

✤ Bronquitis aguda

Valoración de severidad

Valoración de severidad

✤ Obstruccion leve 0 - 5 o Sat. O2 ≥ 94%

✤ Obstruccion moderada 6 - 8 o Sat. O2 91-93%

✤ Obstruccion grave 9 - 12 o Sat. O2 ≤ 90%

Severidad✤ Puntaje menor o igual a 5: Obstruccion

Bronquial Leve.

✤ Puntaje de 6-8: Obstruccion Bronquial moderada.

✤ Puntaje mayor o igual a 9: Obstruccion Bronquial Severa.

Tratamiento✤ Medidas generales

✤ Posicion semisentada.

✤ Aseo nasal

✤ Paracetamol 15/mg/kg/dosis o Ibuprofeno 10 mg/Kg/dosis si presenta dolor o fiebre mayor o igual 38,5°C axilar.

✤ Educacion a los cuidadores respecto de la evolucion esperable (disminucion de síntomas despues de las 48 hrs y resolucion a la semana).

Algoritmo de manejo

Tecnica inhalador

Aerocamara de 450 ml de volumen y 18 cm de longitud.

Aplicar aerocamara sobre boca y nariz, con el nino sentado.

Agitar el inhalador presurizado y usarlo en posicion sentada.

Administrar un “puff” y esperar 10 segundos sin retirar la aerocamara, para que el nino inhale el aerosol; intentar que el nino no llore.

Esperar 3 minutos y aplicar un segundo “puff”

Oxígeno

✤ Se indica el uso de oxigenoterapia si la saturacion es menor o igual a 93 % o el score clínico es mayor o igual a 9 puntos.

Curva de disociación de la hemoglobina

✤ El significado clínico de la parte plana de la curva de disociacion de la Oxihemoglobina (<60mmHg) es que una disminucion de la PO2 a lo largo de un amplio espectro de presiones parciales (100 a 60mmHg) solo tiene un efecto mínimo sobre la saturacion de la Hb, que sigue siendo del 90%, suficiente para un transporte y reparto normal del O2.

Corticoides

✤ Estos medicamentos estan indicados en pacientes con SBO severo o moderado que pasan a la segunda hora de tratamiento (Nivel de evidencia 3, recomendacion D).

✤ Debe considerarse que los pacientes con marcados antecedentes familiares de asma o personales de atopia tienen mayor probabilidad de beneficiarse con el uso de corticoides

Beta Agonistas

✤ El broncodilatador de corta accion de eleccion es el Salbutamol en inhalador de dosis medida (IDM) con aerocamara, que tiene mayor efectividad que las nebulizaciones.

✤ Las nebulizaciones se deben reservar exclusivamente para el paciente con obstruccion bronquial severa, que requiera oxígeno a alto flujo.

kinesiterapia

✤ Se recomienda el uso de kinesiterapia respiratoria en el caso de hipersecrecion bronquial e ineficiente mecanismo de la tos.

✤ Se recomienda su uso en pacientes con obstruccion leve y moderada, con puntaje clínico segun score de Tal ≤ 8 puntos.

Indicaciones de Hospitalización ✤ Todo paciente con puntaje mayor o igual a 9, insuficiencia respiratoria

global, compromiso de conciencia, convulsiones o sospecha de agotamiento.

✤ Antecedentes de apnea. ✤ Respuesta insuficiente después de 2 horas de tratamiento en la sala de

urgencia (Tal ≥ 6 o Sat. O2 ≤ 93%). ✤ Condiciones adversas en el hogar, falta de cumplimiento de las

indicaciones, lejanía de los centros de atención o ruralidad.✤ Considerar además a aquellos pacientes de riesgo como:

✤ 1. Menor de 3 meses. ✤ 2. Hospitalización previa por SBO severo.✤ 3. Antecedentes de ingreso a Unidades de Cuidados Intensivos. ✤ 4. Prematurez. ✤ 5. Uso previo de corticoides sistémicos.

Condiciones congenitas y adquiridas que se asocian a Sibilancias.

Frecuentes Poco frecuentes (SBO secundario)

Infecciones virales

Bronquiolitis Asma

Fibrosis quística Displasia broncopulmonar

Cardiopatías congénitas Cuerpo extraño en vía aérea Síndrome aspirativo Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Inmunodeficiencias Malformaciones: -Anillos

vasculares - Malformación adenomatoidea quística - Quiste broncógenos

Masas mediastínicas (tumores, TBC)

Disquinesia ciliar