REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELAREPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA UNIVERSIDAD DEL ZULIA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA ESCUELA DE MEDICINA

CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA PATOLOGÍA CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA PATOLOGÍA Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y TÉCNICAS QUIRÚRGICAS HOSPITAL CHIQUINQUIRA HOSPITAL CHIQUINQUIRA

Presentado por:Presentado por:

Br. Norberto CarrasqueroBr. Norberto Carrasquero

Maracaibo Abril del 2007Maracaibo Abril del 2007

OBJETIVOS General:

Reconocer adecuadamente a los pacientes con diagnóstico de abdomen agudo obstructivo, aplicar manobras semiológicas para la exploración del abdomen agudo obstructivo.

•Conceptualizar al abdomen agudo obstructivo.

•Clasificar las diferentes causas etiológicas del abdomen agudo obstructivo.

•Analizar las diferentes bases clínicas del abdomen agudo obstructivo.

•Utilizar adecuadamente las maniobras semiológicas en la exploración del abdomen agudo obstructivo.

•Analizar los diferentes resultados radiológicos y de laboratorio en el diagnostico del abdomen agudo obstructivo.

Especifico:Especifico:

Es el cuadro clínico que comprende Es el cuadro clínico que comprende afecciones de origen diverso cuyo afecciones de origen diverso cuyo denominador común es la detención del denominador común es la detención del tránsito intestinal. Debiéndose este a un tránsito intestinal. Debiéndose este a un bloqueo intrínseco o extrínseco del intestinobloqueo intrínseco o extrínseco del intestino

TERMINOLOGIA BASICATERMINOLOGIA BASICA

•OBSTRUCCION INTESTINALOBSTRUCCION INTESTINAL: : Significa que el contenido Significa que el contenido de los intestinos, no pasa normalmente hacia delante, de los intestinos, no pasa normalmente hacia delante,

•OBSTRUCCION SIMPLEOBSTRUCCION SIMPLE: : Es aquella donde única y Es aquella donde única y exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino, exclusivamente se encuentra obstruida la luz del intestino, sin trastornos de aporte vascular.sin trastornos de aporte vascular.

•OBSTRUCCION COMPLICADAOBSTRUCCION COMPLICADA: : Es aquella donde Es aquella donde además de obstruirse la luz del intestino, también conlleva además de obstruirse la luz del intestino, también conlleva trastornos de aporte vascular.trastornos de aporte vascular.

•OBSTRUCCIÓN EN ASA CERRADA: Es cuando existe Es cuando existe obstrucción en los extremos aferentes y eferentes de un obstrucción en los extremos aferentes y eferentes de un asa con tendencia al rápido compromiso del aporte asa con tendencia al rápido compromiso del aporte sanguíneosanguíneo,,

OCLUSIONOCLUSION: : Detención absoluta del peristaltismo Detención absoluta del peristaltismo intestinal, con compromiso del riego sanguíneo,intestinal, con compromiso del riego sanguíneo,

VOLVULOVOLVULO:: Torsión de un asa intestinal sobre su eje, Torsión de un asa intestinal sobre su eje, ocluyendo la luz intestinal comprometiendo el riego ocluyendo la luz intestinal comprometiendo el riego vascular.vascular.

INVAGINACION INTESTINALINVAGINACION INTESTINAL:: Penetración o Penetración o telecopamiento de un segmento intestinal en otro telecopamiento de un segmento intestinal en otro adyacente (distal)adyacente (distal)

ILEO PARALITICOILEO PARALITICO:: Significa que la peristalsis es Significa que la peristalsis es inefectiva o no propulsiva. La actividad motora, nunca esta inefectiva o no propulsiva. La actividad motora, nunca esta completamente ausente. completamente ausente.

ARCADAARCADA:: Sensación de vómito. Hay náuseas y esfuerzo Sensación de vómito. Hay náuseas y esfuerzo del vómito, pero sin la expulsión del contenido gástrico.del vómito, pero sin la expulsión del contenido gástrico.

REGURGITACIÓNREGURGITACIÓN:: Expulsión por la boca de contenido Expulsión por la boca de contenido gástrico, sin el esfuerzogástrico, sin el esfuerzo

DISTENSION ABDOMINALDISTENSION ABDOMINAL:: Condición en la que el Condición en la que el abdomen aumenta de tamaño, producto de un abdomen aumenta de tamaño, producto de un exceso de la tensión abdominal.exceso de la tensión abdominal.

BORBORISMOBORBORISMO:: Es producido por el ruido de gases Es producido por el ruido de gases en movimiento, dentro del intestino, en movimiento, dentro del intestino,

•NAUSEAS: NAUSEAS: Sensación inminente de vomitar, desagradable, Sensación inminente de vomitar, desagradable, que antecede al vómito, hay repulsión hacia los alimentos. que antecede al vómito, hay repulsión hacia los alimentos.

•VOMITOS: VOMITOS: Expulsión brusca del contenido intestinal por la boca, casi siempre precedido de náuseas.

ERUCTO: ERUCTO: entre sus causas están: deglutir aire de forma entre sus causas están: deglutir aire de forma inconciente, consumo de alimento o bebidas productoras de inconciente, consumo de alimento o bebidas productoras de gases.gases.

FLATO: FLATO: Aire o gas en el intestino que sale a través del recto y/Aire o gas en el intestino que sale a través del recto y/o una ostomía.o una ostomía.

Fisiología del aparato digestivoFisiología del aparato digestivo

Contracción: Contracción: La mayoría son rítmicas La mayoría son rítmicas

FrecuenciaFrecuencia: :

3x’ en el estomago3x’ en el estomago

12x’ en duodeno, 12x’ en duodeno,

8-9x’ en íleo Terminal8-9x’ en íleo Terminal

Estimulo nerviosoEstimulo nervioso Electronegatividad Electronegatividad (Cloro-)(Cloro-)

Na+Na+

Distensión de la célula Distensión de la célula

Fisuras del borde Fisuras del borde secretor con salida secretor con salida de H20 electrolitosde H20 electrolitos

Saliva:Saliva: Principales glándulas Parotida, las submandibulares, Principales glándulas Parotida, las submandibulares, las sublingualeslas sublinguales

Secreción normal oscila entre 800 y 1500 ml al díaSecreción normal oscila entre 800 y 1500 ml al día

Intestino delgado:Intestino delgado: Produce entre 3000 y 5000 ml de Produce entre 3000 y 5000 ml de secrecionessecreciones

Promedio 9 litros al díaPromedio 9 litros al día

Absorción:Absorción: De los 8 litros aprox solo pasan al De los 8 litros aprox solo pasan al colon aproximadamente 1.5 litroscolon aproximadamente 1.5 litros

Agua:Agua: Se absorbe por osmosis Se absorbe por osmosis respondiendo tanto a la concentración respondiendo tanto a la concentración osmótica de la luz intestinal como a la osmótica de la luz intestinal como a la intracelularintracelular

BicarbonatoBicarbonato

•Se reabsorben grandes cantidades en las 1º Se reabsorben grandes cantidades en las 1º porciones de I.D debido a las cantidades presentes porciones de I.D debido a las cantidades presentes en la bilis y secreciones pancreáticas.en la bilis y secreciones pancreáticas.

•El bicarbonato que queda en la luz se combina con El bicarbonato que queda en la luz se combina con el H para formar (H2 Co3) a. carbónicoel H para formar (H2 Co3) a. carbónico

•Se disocia y se convierte en H2O y anhídrido Se disocia y se convierte en H2O y anhídrido carbónicocarbónico

Absorción en el intestino gruesoAbsorción en el intestino grueso

•El sodio y el cloro se absorben de la misma El sodio y el cloro se absorben de la misma manera que en el intestinomanera que en el intestino

•Este secreta bicarbonato que ayuda a Este secreta bicarbonato que ayuda a neutralizar productos terminales ácidos de la neutralizar productos terminales ácidos de la acción de las bacteriasacción de las bacterias

MotilidadMotilidad

Origen de los gasesOrigen de los gases

Fuentes principales:Fuentes principales:

Deglución → 68%. Fermentación y Putrefacción → 32%. Disfunción de la corriente sanguínea. Composición: - Nitrógeno - Oxígeno. - CO2. - Amoníaco - Hidrógeno. - Metano. - Hidrógeno Sulfurado.

Epidemiología:Epidemiología:

•Las bridas o adherencias peritoneales.•Las hernias •70 a 75% de los casos.

• Obstrucción del colon por cáncer • Enfermedad diverticular • 90% de los casos.

• La mayoría de los ca de I.Grueso no se presentan como obstrucciones, 70%.

•VOLVULO. El de sigmoides es el mas frecuente, 75% y en hombres de edad 50-70 se observa con mayor frecuencia

FECALOMA 98% . Se sospecha especialmente en pacientes postrados con dolor rectal intenso ,

Obstructivo

Oclusivo

Íleo dinámico

Íleo mecánico

Íleo vascular

Paralítico

Espástico

Embolias y trombosis de Venas y art. mesentéricas.

Clasificación:Clasificación: DE CHRISTMANNDE CHRISTMANN

Íleo dinámico

Paralítico

Espástico

•Afecciones cardiovasculares: IM, pericarditis aguda, aneurisma aórtico y embolismo arterial.

• Afecciones respiratorias: neumonías, pleuritis, infarto pulmonar, hemo-neumotórax.

• Afecciones neurológicas: Tabes dorsal, epilepsia, tumores o traumatismos medulares Afecciones ginecológicas: ruptura de folículo de Graff

• Afecciones urológicas: cistitis, pielonefritis, litiasis renal y ureteral, ectopia renal,abscesos.

Íleo dinámico

Paralítico

Espástico

•Afecciones metabólicas y tóxicasAfecciones metabólicas y tóxicas: : porfirias agudas, uremias, saturnismo.porfirias agudas, uremias, saturnismo. Afecciones endocrinas: diabetesAfecciones endocrinas: diabetes

• Afección abdominal:Afección abdominal: desequilibrio desequilibrio hidroelectrolítico, cólico hepático y nefríticohidroelectrolítico, cólico hepático y nefrítico

• Afección traumática:Afección traumática: Fractura de tórax, Fractura de tórax, pelvis, columna. Hematoma retroperitonealpelvis, columna. Hematoma retroperitoneal

• Enfermedades generales:Enfermedades generales: paludismo paludismo picadura de arácnidos, alergiaspicadura de arácnidos, alergias

Íleo dinámico

Paralítico

•Intoxicación: plomo, alimenticia, otros.. Espástico

Mecánicos

No estrangulanteNo estrangulante

EstrangulanteEstrangulante

Íleo biliarÍleo biliar

Escirro de colon Escirro de colon izquierdoizquierdo

Hernia inguinal estranguladaHernia inguinal estrangulada

VólvulosVólvulos

Invaginación intestinalInvaginación intestinal

Estrangulación por bridaEstrangulación por bridaFuncionales Íleos paralíticos reflejos y Íleos paralíticos reflejos y

metabólicosmetabólicos

Mixtos Peritonitis localizadasPeritonitis localizadas

Íleo biliar:Íleo biliar:

No estrangulanteNo estrangulante

Escirro de colon izquierdo

Los canceres de ese lugar son de tipo infiltrativo y se extienden Los canceres de ese lugar son de tipo infiltrativo y se extienden circunferencialmente en la pared del intestino, circunferencialmente en la pared del intestino,

Las obstrucciones estrangulantes llevan Las obstrucciones estrangulantes llevan inherentes el concepto de compromiso inherentes el concepto de compromiso vascular,vascular, Hecho que signa su gravedad particular y Hecho que signa su gravedad particular y exige rapidez en el diagnostico y en el exige rapidez en el diagnostico y en el tratamiento.tratamiento. A los íleos funcionales también se los A los íleos funcionales también se los denomina denomina paralíticos adinámicosparalíticos adinámicos

EstrangulanteEstrangulante

Estrangulamiento por bridas:Estrangulamiento por bridas:

Íleos funcionales:Íleos funcionales:

No peritoniticosNo peritoniticos::

Son frecuentes después de la vagotomía troncular, Son frecuentes después de la vagotomía troncular, los cólicos hepáticos y renales, también, torsión de los cólicos hepáticos y renales, también, torsión de vísceras y algunos traumatismos graves que vísceras y algunos traumatismos graves que producen hematomas retroperitoniales producen hematomas retroperitoniales

PeritoniticosPeritoniticos::

Son frecuentes en las lesiones que provocan peritonitis, Son frecuentes en las lesiones que provocan peritonitis, ulcera perforada, apendicitis, colecistitis y en el ulcera perforada, apendicitis, colecistitis y en el postoperatorio de estaspostoperatorio de estas

Mixtos:Mixtos:

Son íleos peritoniticos con parálisis intestinal, con Son íleos peritoniticos con parálisis intestinal, con acodaduras intestinales provocadas por el bloqueo de acodaduras intestinales provocadas por el bloqueo de abscesos peritonealesabscesos peritoneales

Clasificación embriológicaClasificación embriológica

AltoAlto

MedioMedio

BajoBajo

•EstomagoEstomago

•DuodenoDuodeno

•Yeyuno.Yeyuno.• IleonIleon

• Colon derechoColon derecho

•Colon izquierdoColon izquierdo• SigmoideSigmoide

• RectoRecto

VómitosVómitos

•VómitosVómitos

•DistensiónDistensión

DistensiónDistensión

FisiopatologíaFisiopatología

En la obstrucción intestinal la capacidad de absorción En la obstrucción intestinal la capacidad de absorción de los líquidos y electrolitos esta disminuida o abolidade los líquidos y electrolitos esta disminuida o abolida

Estas alteraciones determinan de entrada una Estas alteraciones determinan de entrada una deshidratación isotónica con acidosis metabólicadeshidratación isotónica con acidosis metabólica

Volemia:Volemia:

La perdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como La perdida de agua y de plasma lleva a la hipovolemia, como consecuencia de esto el liquido intersticial se desplaza al lecho consecuencia de esto el liquido intersticial se desplaza al lecho vascular para compensarlavascular para compensarla

RiñónRiñón

Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de Trata de compensar la acidosis ahorrando bicarbonato de sodio y la deshidratación con oliguriasodio y la deshidratación con oliguria

HipófisisHipófisis

Estimulada por la perdida de agua libera hormona antidiurética, que Estimulada por la perdida de agua libera hormona antidiurética, que induce a la resorción de agua en el tubulo distalinduce a la resorción de agua en el tubulo distal

SuprarrenalesSuprarrenales

Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que producen Liberan DOCA, cortisol y aldosterona, que producen resorción de agua y sodio en el tubulo distalresorción de agua y sodio en el tubulo distal

Centro respiratorioCentro respiratorio

Estimulado por la acidosis metabólica aumenta la Estimulado por la acidosis metabólica aumenta la velocidad y profundidad de la respiracion(respiracion velocidad y profundidad de la respiracion(respiracion de Kussmaul)de Kussmaul)

AnatomopatológiaAnatomopatológia

1. “ D” de DOLOR:1. “ D” de DOLOR: Es el síntoma con el que se Es el síntoma con el que se inician todas las obstrucciones mecánicas…inician todas las obstrucciones mecánicas…

2. “ V” de VOMITOS2. “ V” de VOMITOS: Se presentan en todos los : Se presentan en todos los casos de obstrucción del intestino delgado…casos de obstrucción del intestino delgado…

3. “ D” de DISTENSION:3. “ D” de DISTENSION: La distensión abdominal La distensión abdominal es provocada por gases y líquidos…es provocada por gases y líquidos…

4. “ D” de DETENCION DE MATERIAS FECALES 4. “ D” de DETENCION DE MATERIAS FECALES Y GASES.Y GASES.

SíntomatologiaSíntomatologia

La obstrucción en el pi loro provoca vómitos

ácidos

La obstrucción por debajo del duodeno

produce vomito neutro o alcalino

La obstrucción alta produce

grandes vómitos.

La obstrucción baja se traduce en

un intenso estreñimiento con

menos vómito.

SemiológiaSemiológia

InspecciónInspección

PalpaciónPalpación

PercusiónPercusión

•Es evidente el timpanismo debido a la presencia de íleo.Es evidente el timpanismo debido a la presencia de íleo.

•El timpanismo localizado que provoca la percusión se El timpanismo localizado que provoca la percusión se conoce como signo de Von Wahl.conoce como signo de Von Wahl.

•La combinación de timpanismo con matidez revela asas La combinación de timpanismo con matidez revela asas llenas de liquido o derrame peritoneal asociadollenas de liquido o derrame peritoneal asociado

AuscultaciónAuscultación

•Al comienzo de la obstrucción o de las obstrucciones Al comienzo de la obstrucción o de las obstrucciones incompletas es común encontrar ruidos hidroaereos tincompletas es común encontrar ruidos hidroaereos t

•Una vez instalada la obstrucción el intestino agotado Una vez instalada la obstrucción el intestino agotado se deja distender pasivamente y se instala un silencio se deja distender pasivamente y se instala un silencio sepulcral.sepulcral.

Signo de PROUST: Abombamiento Signo de PROUST: Abombamiento doloroso a la palpacion del fondo del Saco doloroso a la palpacion del fondo del Saco de Douglas.de Douglas.

¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la ¤ Signo de DOUAY Y FRANKEL: Dolor a la movilizacion anterior y lateral del cuello movilizacion anterior y lateral del cuello uterinouterino.

Tacto Vaginal y Tacto Vaginal y RectalRectal

DiagnósticoDiagnóstico

Buena Historia Clínica: Buena Historia Clínica:

• Dolor abdominal• Distensión abdominal• Ausencia de evacuaciones y flatos

Otros síntomas: Vómitos, nauseas. Etc.

• Dolor abdominal que coincide con peristaltismo audible significa cólico intestinal.

• Sincronismo de dolor con ruido intestinal sugiere obstrucción intestinal.

Triada de Christmann

● Intervenciones anteriores.

● Peritonitis.

● Tuberculosis.

● Estenosis rectal.

● Infecciones pélvicas agudas.

DiagnósticoDiagnóstico

Edad del Paciente:Edad del Paciente: ● ● Recién NacidoRecién Nacido - Imperforación anal. - Imperforación anal.

- Malformaciones Congénitas. - Malformaciones Congénitas. ● ● Lactantes Lactantes Invaginación Intestinal. Invaginación Intestinal. ● ● Preescolar Preescolar Parasitosis. Parasitosis. ● ● Escolares Escolares Apendicitis Aguda. Apendicitis Aguda.

Edad del Paciente:

Adultos JóvenesAdultos Jóvenes - Hernias Estranguladas. - Bridas Post – operatorias. - Vólvulos e invaginaciones

ViejosViejos - Diverticulitis, otras alteraciones inflamatorias de la pared.

- Vólvulos. - Tumores, fecalomas. - Invaginaciones, Embolias y Trombosis

mesentéricas

Diagnostico diferencialDiagnostico diferencial

•Diferenciar obstrucción de los íleos reflejos o peritoniticos de Diferenciar obstrucción de los íleos reflejos o peritoniticos de una ulcera gastroduodenal perforada.una ulcera gastroduodenal perforada.

•Embarazo ectopico, quiste de ovario de pediculo torcidoEmbarazo ectopico, quiste de ovario de pediculo torcido

•Cólico nefrítico o hepático.Cólico nefrítico o hepático.

•Ascitis de origen cirrótico en los que son frecuentes la Ascitis de origen cirrótico en los que son frecuentes la distensión, el meteorismo y los vómitosdistensión, el meteorismo y los vómitos

RXRX

•Hematología Completa.•Tipiaje•Perfil de coagulación•Ionograma.•PH y gases•Urea, Creatinina y Glicemia.•Proteograma.•Orina completa

LaboratorioLaboratorio

TardíoACIDOSIS

Pérdida de volumen Alcalosis precoz Acidosis tardía

DESEQ. HIDROELEC. Y/O ACIDO-BASICO

Muy marcadaFalta ó es ligera.DISTENSIÓN

Abdomen bajoRítmo: largos

intervalos

Alto - supraumbilicalRitmo: cortos-

intervalos

DOLOR

Acidosis metabólica

Tardío

alcalosis metabólica.Precoces y

abundantes.

VÓMITOS

TardíoBrusco-fulminanteINICIO

OBSTRUCCIÓN BAJA

OBSTRUCCIÓN ALTACLINICA

DIFERENCIA ENTRE OBSTRUCCIÓN ALTA Y BAJA

DIFERENCIA ENTRE

OBSTRUCCIÓN SIMPLE Y ESTRANGULACIÓN

AcentuadoModeradoDESEQ.HIDRO

EL.

> intenso< intensoPERISTALTISM

O

LocalizadaImportante, difusaDISTENSIÓN

Intenso-paroxístico permanente

Moderado e intermitente

DOLOR

> 39 °C según

etapa

< 39 ºCTEMPERATURA

Shock< opción shockASPECTO

ESTRANGULACIÓ

N

OBSTRUCCIÓN SIMPLE

CARACTERÍSTICAS