1

ปฏบตการการตรวจนอกชองปาก การประเมนทวไป การตรวจอาการแสดงชพ การตรวจรางกายบรเวณศรษะ ใบหนาและล าคอ รวมถงตอมน าลายและตอมไทรอยด การทดสอบการรบรส และการตรวจประสาทสมอง การตรวจรางกายบรเวณใบหนาและล าคอ มความจ าเปนอยางยงตอทนตแพทย เพอชวยในการวนจฉยและรกษารอยโรคในชองปาก ทงนการตรวจทงระบบควรท าปละ 1 ครง โดยการตรวจเรมตงแตผปวยเดนเขามา เพอใหการตรวจรางกายไดขอมลครบถวนถกตองผตรวจจะตองมทกษะเหลานคอ 1. ความรดานกายวภาค ตองทราบรปรางอวยวะทปกตในชองปาก ซงมลกษณะแตกตางกนไดมาก รวมทงลกษณะทมการแปรผนจากปกต ท าใหสามารถตรวจพบอวยวะทม โรคได 2.มเทคนคในการคนหาสงทผดปกตของผวหนง เนอเยอ บรเวณชองปากและใบหนา 3.มความรเรองรอยโรคในชองปากทหลากหลาย 4.มความสามารถในการจดบนทกสงทปกตและผดปกตทเกดขนในการตรวจบรเวณใบหนาและชองปาก กจกรรมการเรยนการสอน

1. ศกษาดวยตนเอง เวลา 1ชวโมง 2. ฝกปฏบต ระยะเวลา 3 ชวโมงโดยแบงเปนกลมยอย กลมละ 3 คน 3. อภปรายซกถามจากอาจารยผสอน 4. ศกษาจากเอกสารประกอบการปฏบต

สอการเรยนการสอน

1. ทบทวนกายวภาคจากหนจ าลอง 2. นกศกษาจบคฝกตรวจ 3. วสดอปกรณทใชในการตรวจ

ผจดท าเอกสาร ผศ.ดร.ทพญ.กนกพร ปางสมบรณ

2

รายวชา การวนจฉยและวางแผนการรกษาส าหรบคลนกทนตกรรมพรอมมล หวขอ วธการตรวจสญญาณชพ การประเมนรางกายทวไปและตรวจภายนอกชองปาก

วตถประสงค นกศกษาสามารถ

1. ตรวจสญญาณชพ ตรวจรางกายทวไปในขนตน ตรวจภายนอกชองปากและแยกความแตกตางระหวางลกษณะปกตและผดปกต

2. บนทกขอมลทไดจากการตรวจไดอยางถกตอง 3. สามารถแปลผลการตรวจไดอยางถกตอง

การประเมนผล การเขาชนเรยน 10% การสอบยอย 20% ทกษะการตรวจ 50% การบนทกผลการตรวจ 20%

สงเขปแผนการสอน

1. วธการตรวจสญญาณชพรางกายทวไปและตรวจภายนอกชองปากและการบนทกขอมล 1.1 การสงเกตสภาวะรางกายและจตใจทวไป 1.2 หลกการตรวจรางกาย (ด คล า เคาะ ฟง และดมกลน) 1.3 เครองมอทใชในการตรวจรางกาย 1.4 การตรวจสญญาณชพ 1.5 การตรวจศรษะ ใบหนา ตา ห คอ จมก 1.6 วธการบนทกขอมล

2. ลกษณะปกตและคาปกตของการตรวจระบบตาง ๆ 3. ลกษณะอาการผดปกตของระบบตาง ๆ

เอกสารอางอง Bricker SL, Langlais RP, Miller CS, 2002. Oral Diagnosis Oral Medicine and Treatment planning, 2nd edition. London:BC Decker Inc, pp 60-79. Scully C, 2008. Oral and Maxillofacial Medicine: the Basis of Diagnosis and Treatment. Edinburgh:Elsevier.

3

หลกการตรวจทวไป

1. มแสงเพยงพอในระหวางการตรวจ 2. ฝกการตรวจเปนระบบ ตรวจตามล าดบ เพอใหคนเคยลกษณะเนอทปกต และแปรผน

จากปกต ไดแก การประเมนทวไป อาการแสดงชพ ศรษะและใบหนา ตา ห จมก ตอมน าลาย ตอมน าเหลอง และคอ

3. ฝกการตรวจนอกชองปากชนดอน ๆ เพอใหมความคนเคยลกษณะทปกต และทแปรผนจากปกต เพอทจะไดประเมนความผดปกตได (โดยเฉพาะในกรณทประวตหรอการตรวจขนตนบงชวาอาจมลกษณะผดปกต)

ไดแก การตรวจตอมไทรอยด โพรงอากาศ การทดสอบการรบรส การตรวจสอบประสาทสมอง 4. อาศยขอมลจากการคล าและการสงเกต 5. ในอวยวะทมสองดานของรางกาย จะเปรยบเทยบผลตรวจกบอกดานหนง 6. การตรวจเนอเยอออนทมกระดกรองรบ ใหกดคล าเนอเยอออนนนลงไปบนกระดกท

รองรบดานใต 7. การตรวจเนอเยอทไมมกระดกรองรบ ใหใชการคล าระหวางนว โดยใชนวมอขางหนง

รองรบดานใต 8. ค านงหลกการปองกนการตดเชอ 9. บนทกผลการตรวจอยางระมดระวง

การประเมนทวไป

(General assessment) เรมตงแตพบผปวยใหสงเกตและรวบรวมความผดปกตตางๆ เชน โครงสรางของรางกาย (body build)

สภาวะโภชนาการ ทาเดน (gait) ความพการ บคลกลกษณะ (personality) อารมณทางสหนา สผวหนา ภาวะเหงอออก รมานตา การพด (speech) การจดวางรางกาย สภาพจตใจ สขภาพอนามยทวไป ความรสกตว การหายใจ ความรวมมอ การแตงกาย เปนตน ซงขอมลเหลานอาจใชประเมนถงพฤตกรรมของผปวยได

ค าพด

ค าพดปกตเปนการบอกถงออกเสยงเปนปกต ภาวะสขภาพจตปกต ภาวการณท างานระบบประสาท และการไดยนปกต แตการพด เรว ชา ขาดตอน เสยงเปลยน ความผดปกตของการพดนนอาจเกดจากโรคของระบบประสาท ความผดปกตทอวยวะออกเสยงไดแก กลองเสยง สายเสยง เพดานลน ลน ฟน รจมกอดตนหรอการไดยนผดปกต ซงอาจจะท าใหการพดผดเพยนไป

ความสงและสภาวะโภชนาการ

ผตรวจควรสงเกตโดยเฉพาะอยางยงในเดก ควรจะมสวนสง โครงราง และน าหนก สมพนธกบอาย การเจรญเตบโตและพฒนาการของรางกายทผดปกตอาจเปนสาเหตมาจากทพโภชนาการ ผสงอาย สภาพแวดลอมอาจสงผลท าใหรบสารทท าใหเกดความผดปกตได

4

ภาวะอวน ผอมอาจใช body mass index (BMI) BMI = Body weight (in kilograms)X10,000

height (in centimeters)2

คาปกต BMI = 18.5 – 25, Obesity > 25

ตวอยาง ความสง 165 เซนตเมตร น าหนก 63.6 กโลกรม : 63.6 x 10,000 =636,000 165 x 165 = 27,225 636,000 ÷ 27,225 = 23.4 ผทน าหนกเกนอาจสมพนธกบ ภาวะอวน หรอการบวมน าจากภาวะไตวาย หวใจลมเหลว หรอตบวาย ซงจะเหนการบวมเปนสวน ๆ เชน ภาวะตงครรภ การบวมรอบดวงตาพบไดในภาวะไตวาย โรค myxedema จะมหนาตาแบบ puffy face และบวมแบบกดไมบมตามล าตวและแขนขา หรอกลมอาการคชงส ( Cushing’s syndrome) จะมหนาตาแบบ moon face คอและล าตวอวนแตแขนขาเลก บรเวณไหลดหนาลกษณะ buffalo hump (รปท 15) การแยกวาการบวมเกดจากการอวนหรอบวมน า ท าไดโดยการใชนวชกดลงไปยงต าแหนงแลวปลอยออก หากรอยกดยงคงอย เรยกวา “pitting edema” ขณะทรอยกดบนไขมนเนอเยอจะคนสปกต ผทน าหนกลดอาจเกดจากภาวะขาดสารอาหาร การรบประทานอาหารผดปกต มะเรง ตดเชอเอชไอว การดดซมอาหารผดปกต วณโรค

ทาเดนและทารางกาย (gait and posture)

ทาเดนทผดปกตอาจสงผลตอการวนจฉยหรอการวางแผนการรกษา ควรจะหาสาเหตและขณะท า

หตถการควรทาใหผปวยรสกสบายเทาทจะท าได ผปวยทมขออกเสบหรอปญหาบรเวณตะโพกหรอโรคหวใจอาจจะมทาทางทผดปกตไป ผปวยทมขดจ ากดในการเดน ผปวยทนงเกาอมลอ (wheel chair) ควรค านงถงการเคลอนยายผปวยจากเกาอ โดยทาเดนทผดปกตอาจเปนอาการแสดงของโรคทเกยวกบเทาและขอตอ ปญหาระบบประสาท ปญหากลามเนอ ผมนเมาจากการดมสราการเคลอนไหวทผดปกตบางประเภทมลกษณะเฉพาะ เชน Parkison’s disease และ Hemiplegia เปนตน

ทารางกาย ใหสงเกตทายนและทานง เชน ยนคอหรอศรษะไปดานหนา ศรษะเอยงไปขางใดขางหนง ขณะนงอยบนเกาอท าฟนผปวยนงในทาอยางไร หากสงเกตพบความผดปกตควรสอบถามประวตเพมเตม (Bricker et al, 2002) ลกษณะการเดนทผดปกตทพบไดบอย

1) Ataxic gait ทาเดนเปะปะ จะเดนเซไปขางใดขางหนงโดยเฉพาะดานเดยวกบรอยโรคของ

cerebellum เดนขากาง ขาแยกหางกน ถาใหเทาชดกนจะยนไดไมมนคงไมวาหลบตาหรอลมตา

2) Parkisonian gait เดนซอยเทาถโดยเฉพาะตอนเรมตน จะกาวเทาเลก ๆ และชา ๆ ล าตวโนม

เอยงมาขางหนา แขนตดขางล าตวไมแกวง เดนชา เขาและขอศอกงอเลกนอย เวลาเลยวจะ

เลยวไปทงตว อาจจะหกลมมาขางหนาไดงาย ถาสงใหหยดเดนจะไมสามารถหยดไดในทนท

3) Duck gait หรอ waddling gait ทาเดนแบบเปด พบไดในโรคกระดกออนในเดก (rickets)

5

4) Spastic gait หรอ circumduction gait ทาเดนแขงเกรง แขนขาทผดปกตจะงอชดล าตว เวลาเดนขา

จะแขงปลายเทาเหยยดและบดเขาดานในเลกนอย ลากปลายเทา เขาเหยยดตรง เดนแบบ

เหวยงขาโดยใชสะโพก

5) Steppage gait หรอ Foot drop gait ทาเดนยกเทาสง เวลาเดนจะยกเทาสง ปลายเทาตกลง และ

เวลาวางเทาจะวางเทาแรง เหมอนคนเดนขนบนไป

6) Hemiplegic gait ทาเดนอมพาตครงซก เวลาเดนจะเอยงไปดานใดดานหนง เดนขาขางหนง

เหยยดและเหวยงออก รวมกบแขนเกรงงอ

7) Tabetic gait ทาเดนกระทบ

ดวดโอ http://www.youtube.com/watch?v=uR_S3J2K2Q0&NR=1

แขน มอ นว และเลบ

ตรวจดผวหนงบรเวณ แขน มอ นว เลบ มการเปลยนแปลงหรอไม รปราง ขนาด มความวการรป

อยางไร หรอกลามเนอออนแรง ตรวจด primary lesions เชน papule plaque nodule vesicle pustule macule หรอ secondary lesions เชน scales crust sinus/fistula erosion ulcer

ผวหนงจะ เปลยนแปลงในบคคลทขาดสารอาหารหรอขาดวตามน ผวหนงยงมความสมพนธกบเยอเมอกชองปาก เชน ไลเคน แพลนส (lichen planus) อรทมามลตฟอรเม (erythema multiforme) หรอกลมรอยโรคตมน า (vesiculobullous lesions) โดยใหตรวจดสงตอไปน

1) สผว อาจเปลยนแปลงตามอาย สภาพอากาศ สงแวดลอม ภาวะเลอดจาง สเหลองจากดซาน

เลอดออกใตผว (bruise) ภาวะตอมหมวกไตวการ (Addison’s diseases) Peutz-Jegher syndrome,

multiple neurofibromatosis

2) แผลเปน (scar หรอ Keloid) บงบอกถงโรคทมในอดต หรอเคยไดรบบาดเจบ

3) การขนผน อาจเกดการแพยา แพอาหาร หรอเปนลกษณะของลมพษ

4) มอและนว ขนาดควรสมพนธกบโครงสรางรางกาย อาจพบความผดปกต จากสภาพโตเกนไม

สมสวน (acromegaly) ขนาดใหญหนา, achondroplasia มอเลกและหนา กลมอาการดาวน (Down’s

syndrome) rheumatoid arthritis, osteoarthritis (รปท 1) นวมอเหมอนพายปลายนวเปนสเหลยมใน

สภาพโตเกนไมสมสวน นวมอยาวและผอมใน Marfan’s syndrome นวมอผดรปจาก Raynau’s

phenomenon นวมอมตมน ามการอกเสบจาก herpetic whitlow มหดขนตามมอหรอนวมอจาก

papilloma (รปท 2) วการจาก cerebral palsy หรอนวมอมคราบน ามนดนคราบนโคตนจากการสบ

บหร (smoking finger)

5) เลบ ปกตเลบยาวประมาณ 0.1 มม.ตอวน ดงนนตองใชเวลา 6 เดอนเลบจงยาวครอบคลมจาก

ฐานจนถงปลาย ดงนนต าแหนงความผดปกตทเกดขนจะบอกระยะเวลาทเกดได lanula จะเดน

6

ทสดในนวโปงจากนนลดลงไปจนถงนวกอย Lovibond’s angle ไมควรเกน 160o (Bricker et al,

2002)

อาจพบเชอราทเลบ (onchomycosis) (รปท 3) อาจพบความผดปกตทเลบจาก hypertrophic lichen

planus

เลบสน าเงนมวงพบในภาวะออกซเจนในกระแสเลอดต ากวา 75% หรอฮโมโกบนมนอยกวา

5 กรม หรอ polycythemia หรอจากภาวะทางเดนหายใจอดกนเรอรง

เนอใตเลบอาจแสดงถงบคคลทมพฤตกรรมวตกกงวลกบนสยกดเลบ (รปท 4)

นวปม (finger clubbing, รปท 5) เลบยาวขนและโคงนนขนมาในแนวนอน ซงอาจเปนมา

ต าแหนงก าเนดและเปนเพมมากขนเมออายมากขน หรอนวปมอาจเกดจากพยาธสภาพ เชน

โรคหวใจ (infective endocarditis, cyanotic congenital cardiac disease) โรคปอด (lung abscess,

bronchiectasis, bronchial carcinoma, fibrosing alveolitits) การดดซมอาหารผดปกต (inflammatory

bowel disease, cirrhosis of the liver) หรอจากสาเหตอน (familial, secondary to thyrotoxicosis,

idiopathic)

สภาพเลบรปชอน (koilonychias) เปนรปแบบทผดปกตของเลบของนวมอทเลบยกสนและ บางรวมกบเวา อาจจะเกดขนในภาวะโลหตจางเนองจากการขาดเหลก

Oncholysis เปนการคลายของแผนเลบโดยไมหลด มกจะเรมทขอบเลบและขยายตอไปยง lunula (รปท 6)

Leukonychia เปนจดขาวบนเลบ (รปท 7) ซงสวนใหญเกดจากการกระแทกเลกนอยแบบ

ไมจ าเพาะ คอนขางพบไดทวไปในมอของเดก โรคตบ ภาวะขาดสงกะส

Splinter hemorrhage เลอดออกใตเลบเหนเปนเสน ๆ แนวตง โดยสวนใหญมากกวาหา

เสน (รปท 8) พบไดจาก ภยนตรายเลกนอย infective endocarditis ลนหวใจตดเชอ SLE,

rheumatoid arthritis, antiphospholipid syndrome

รปท 1 แสดงการปดนนของขอนวเลก

จากขอกระดกอกเสบ รปท 2 หดพบตามนวและบรเวณใกลเลบ

7

รปท 3 เลบตดเชอรา รปท 4 เลบมแผลถลอกในพฤตกรรมกดเลบเปนประจ า

รปท 5 นวปมในโรคหวใจ เลบยาวขนโคงนนในแนวนอน และองศา Lovibond’s angle เปลยนไป

รปท 6 oncholysis รปท 7 leukonychia รปท 8 splinting hemorrhage

ตวอยางการบนทกผล Thai male (female), Age…… year old, looking well, normal growth and body build, cooperative

Skin/mucous membrane-not pale, no abnormal pigmentation, No surgical scar or keloid, normal hand and nail

8

การตรวจอาการแสดงชพ

ประกอบดวย อตราชพจร อตราการหายใจ อณหภมรางกาย และ ความดนเลอด

การวดสญญาณชพจะกระท าในผปวยทกรายเมอแรกพบ และตอเนองตลอดเวลาทเขารบการรกษา

อตราชพจร เปนการขยายตวและหดตวของหลอดเลอดแดงสวนปลาย ตามคลนความดนทมาจากหลอดเลอดแดงใหญใกลหวใจสมพนธกบการบบตวของหวใจหองลาง ความแรงของชพจรคอความดนทเกดจากปรมาตรเลอดดนผนงหลอดเลอดแดง สามารถรบรไดโดยการใชมอคล าหลอดเลอดแดง การขยายตวและหดตวของหลอดเลอดแดงรวมกนเรยกวา ชพจร 1 ครง ดงนนจ านวนครงของชพจร คอ จ านวนครงทหวใจบบตวสงเลอดออกมา ชพจรเบาลงเมอปรมาตรเลอดทหวใจสงออกลดลงและแรงขนเมอปรมาตรเลอดทสงออกเพมขน

1. ตรวจโดยใชปลายนวชและนวกลาง สมผสเบาๆ ทหลอดเลอดแดงบรเวณขอมอ (radial artery) ซงอยบรเวณขอมอ (รปท 9) 2. ใชความรสกจากนวกลางสงเกตความสม าเสมอของจงหวะ (regular, irregular, regularly irregular, irregularly

irregular) ความแรง (strong, weak, thready) โดยเปรยบเทยบทง 2 ขาง 3. นบอตราการเตนใน 1 นาท

4. บนทกผล อตรา จงหวะ ความแรงของชพจร หมายเหต กอนตรวจ ควรใหนงพกกอนอยางนอย 5 นาท การแปลผล คาปกตของชพจรอยระหวาง 60-100 ครงตอนาท มคาเฉลยอยท 72 ครงตอนาท จงหวะตองสม าเสมอ ความแรงเทากนทกครง ผทออกก าลงกายเปนประจ า นกกฬา หรอ ภาวะ hypothyroidism รบประทานยา β-blocker อาจตรวจพบวามชพจรนอยกวา 60 ครงตอนาท (bradycardia)

ผทสญเสยเลอดมาก ภาวะโลหตจางชนดรนแรง โรคหวใจบางประเภท มไข กลว เหนอยลาจากการออกก าลงหรอท างาน ไทรอยดเกน อาจตรวจพบชพจร 100-150 ครงตอนาท โดยควรมความสม าเสมอของจงหวะ (tachycardia)

กรณจงหวะและความแรงทไมสม าเสมอ เรยก dysrhythmia หรอ arrhythmia ควรสงปรกษาแพทย ซงอาจเกดจาก premature atrial contraction, sinus arrhythmia, atrial fibrillation ถาตรวจชพจรผปวยแลวพบวามอตราการเตนชากวา 40 ครง/นาท หรอเตนเรวกวา 150 ครง/นาท ควรเลอนการท าหตถการ

รปท 9 แสดงการคล าชพจรหลอดเลอดแดงเรเดยล (ขอเสนอแนะ เวลาลงคลนกใหสวมนาฬกาขอมอทมเขมวนาท)

9

อตราการหายใจ สามารถใชวธดการเคลอนไหวของหนาอกผถกตรวจ หรอการสดลมหายใจเขาออกโดยการใช stethoscope

ฟงบรเวณ upper sternum รวมทงสงเกตลกษณะการหายใจ โดยนบหายใจเขาและออกเปน 1 ครง สงเกตความสม าเสมอในจงหวะการหายใจ สงเกตความลกของการหายใจ สงเกตกลนของลมหายใจ ถาผปวยหายใจสม าเสมออาจใชเวลา 15 วนาท คณดวย 4 แตถาผปวยหายใจชา ไมสม าเสมอ ควรใชเวลา 1 นาท นบเปนครง/นาท แลวบนทกผล

การแปลผล ภาวะปกต

คนปกตอตราการหายใจ 12-18 ครงตอนาท หายใจสะดวก งาย ไมใชแรง สม าเสมอ ไมมเสยงผดปกตใหไดยนทงขณะหายใจเขาและออก ทรวงอกมการขยายเทากนทง 2 ขาง รจมกไมหบบานขณะหายใจ ไมมการใชกลามเนอชวยหายใจ เชน trapezius, sternocleidomastoid อาจพบการถอนหายใจซงเปนการหายใจเขาและออกทลกกวาปกตไดบาง แตไมควรบอยครง ชวโมงละ 6-8 ครง ภาวะผดปกต

ถาอตราการหายใจ > 30 ครง/นาท หรอ < 6 ครง/นาท ใหเลอนการท าหตถการ การหายใจเรวและตน มากกวา 20 ครงตอนาท เรยกวา tachypnea พบไดในภาวะ ตนเตน ตกใจกลว เครยด กงวลใจ ขาดอากาศหายใจ ไข ซด เพงออกก าลงกายมา หรอมความผดปกตในปอด

การหายใจลกกวาปกตและถเรว เรยกวา hyperpnea หรอ hyperventilation มกเกดจากความเครยด

โกรธ ความเสยใจ กลว พบไดในภาวะ metabolic acidosis เชน diabetic ketoacidosis (เลอดเปนกรดมาก) การหยดหายใจ เรยก apnea อาจพบในผทประสบอบตเหตทางสมอง หรอหวใจลมเหลว

อตราการหายใจชา <10 ครง/นาท เรยกวา bradypnea พบไดจากความผดปกตของสมองเนองจาก

รบประทานยาหรอไดรบยาทมผลกดการท างานของสมองในสวนศนยหายใจ เชน อนพนธของฝน เฮโรอน มอรฟน เหลา เปนตน

การหายใจล าบาก เรยก dyspnea หมายถง การหายใจทไหลหรอกระดกไหปลารายกขนยกลง เปน

การหายใจทตองอาศยแรงเพมขน

อณหภมรางกาย นยมวดทางปาก แตจะวดทางรกแรหรอทวารหนกกได อณหภมรางกายวดทางรกแรจะต ากวาทาง

ปากประมาณ 0.5 องศาเซลเซยส ทางทวารหนกจะสงกวาทางปากประมาณ 0.3 องศาเซลเซยส โดยทวไปอณหภมตอนเยนจะสงขนเลกนอย โดยอณหภมอาจวดไดสงถง 37.8 องศาเซลเซยส

การวดทางปากแนะน าใหผปวยหายใจทางจมกและปดรมฝปาก ทงไวในปาก 1-2 นาท จะตองท าการวดอณหภมรางกายหากผปวยมาดวยปญหา orofacial infection

การแปลผล ปกตประมาณ 36.6-37.2 องศาเซลเซยส (98-99 องศาฟาเรนไฮต) 37.5-38.3 ไขต า 38.3-39.4 ไขปานกลาง 39.4-40.5 ไขสง 40.5-43.3 ไขสงมาก

ผสงอายมแนวโนมอณหภมกายต า ดงนนในผสงอายอาจมไขเมออณหภมเกน 37.3 องศาเซลเซยส

อณหภมกายทต ากวาปกต เรยกวา subnormal temperature อณหภมระหวาง 35-36.1 องศาเซลเซยส อาจเกดจากสาเหต ภาวะชอค ขาดสารอาหาร ในผสงอายทมอณหภมต ากวา 36 องศาเซลเซยส อาจตองวดอณหภมทางทวารหนกตรวจสอบซ าอกครง

ภาวะไขเฉยบพลน คอ ภาวะทผปวยมไข อณหภมสงกวา 38.3 องศาเซลเซยสตดตอกนไมเกน 2 สปดาห ซงควรสงตวไปพบแพทยในกรณเปนไขเฉยบพลนทไมทราบสาเหต กรณประเมนพบความผดปกต

10

อนทรนแรงรวมดวย ไดแก ซม ออนเพลยมาก ยนไมได ชกกระตก ปวดทองรนแรง ความดนโลหตต า หายใจหอบเหนอย ถอวาอาการดงกลาวขางตนมความเรงดวนตอการรกษาและควรสงตวไปรกษาในโรงพยาบาล

ความดนเลอด Systolic pressure และ diastolic pressure

มสองสวนคอ ระดบสงสดของชวงหวใจหองลางซายบบตว และชวงหวใจหองลางคลายตว ท าใหเกดความดนชพจรในหลอดเลอดแดง โดยใชมาตรความดนเลอด (sphygmomanometer) และหฟง (stethoscope)

วธการวด ใหขอบลางของ cuff อยเหนอ antecubital space ประมาณ 1 นว (3 เซนตเมตร) สวนกลางของ rubber

bag อยตรงหลอดเลอดบรเวณขอศอก (รปท 10) หากวดในทานงแขนควรอยระดบหวใจ ใชนวสมผส radial

pulse จากนนใหแรงดนใน cuff ทละนอยจนนวไมสมารถสมผส radial pulse ได สงเกตมาตรความดนเลอด คาทไดนเปนคา systolic pressure โดยประมาณ จากนนใหแรงดนเพมตอไป 10-20 mmHg จากนนปลอยแรงดนในอตรา 1 mmตอวนาท จะไดยนเสยงแทบชดเจนบนทกคา systolic pressure แลวปลอยแรงดนตอไปจนกระทงเสยงแทบหายไปจงบนทกคา diastolic pressure ท าการวดซ า 2ครง

การแปลผล คา systolic pressure ปกต 100-140 mmHg

คา diastolic pressure ปกต 60-90 mmHg

โดยทวไป normal BP 120/80 mmHg

controlled BP 140/90 mmHg mild hypertension 140-160/90-105 mmHg

moderate hypertension 160-170/105-115 mmHg

severe hypertension 170-190/115-125 mmHg Isolated systolic HT >140/ <90

หากตรวจซ าจนมนใจวามภาวะความดนโลหตสง โดยทผปวยยงไมเคยรบการวนจฉย ควรสงตอไปยงแพทย

ผปวยใหมทมาพบทนตแพทยอาย 30 ปขนไป ควรตรวจความดนเลอดเสมอ หากในการวดพบคาสงกวา 140/90 mmHg นดผปวยในครงถดไปจะตองตรวจความดนเลอดซ า

กรณ diastolic pressure > 110 mmHg หรอ systolic pressure > 220 mmHg ไมควรท าหตถการใด ๆ ผปวยทม diastolic pressure มากกวา 110 mmHg ถอเปน contraindication ในการผาตด กอนการผาตดควรไดรบการรกษาภาวะความดนโลหตสงนกอน เนองจากในขณะผาตดมแนวโนมท blood pressure จะสงขนอกถง 25%

สวนใน systolic นนในกรณทสงกวา 220 mmHg นนจะท าใหผปวยมโอกาสเกด strokeไดมากเมอไดรบการกระตนจาก surgery

• Pulp pressure ความแตกตางระหวาง systolic blood pressure และ diastolic blood pressure คนปกตจะมคานประมาณ 30 – 40 mmHg ↑ เมอผปวยมภาวะไข โลหตจาง ตงครรภ ↓ ภาวะหวใจลมเหลว shock การวดความดนโลหตในทานอนจะมความดนโลหตทแตกตางจากทานงเลกนอย คอ ความดน systolic สงขน 2-3 มม.ปรอท และความดน diastolic ลดลง 2-3 มม.ปรอท

11

รปท 10 วธการวดความดนเลอด ใหขอบลางของ cuff อยเหนอ antecubital space

ประมาณ 1 นว (3 เซนตเมตร) สวนกลางของ rubber bag อยตรงหลอดเลอดบรเวณขอศอก

ตวอยางการบนทกผล Vital Signs:T…o C P…beats/min (regular, strong) R… breaths/min BP…mmHg Wt…kg Ht…cm

12

ศรษะ และใบหนา

วตถประสงคในการตรวจเพอประเมนความผดปกตทอาจเกดจากโรคทางระบบ พนธกรรม หรอปญหาจากชองปาก เชน กระโหลกศรษะขยายขนาดจาก Paget’s disease ซงหากเกดกบขากรรไกร จะสงผลตอการวางแผนการรกษา

อาการจากขอตอขากรรไกร ตอมน าลาย และโพรงอากาศ อาจสมพนธกบอาการในชองปาก จ าเปนทจะตองตรวจประเมนเพอใหการวนจฉย ตวอยางเชน อาการปวดทมตนก าเนดจากในชองปากอาจแสดงอาการปวดเหมอนปวดขอตอขากรรไกร หรออาการปวดจากโพรงอากาศอกเสบบอยครงดคลายอาการปวดจากฟน ดงนนการตรวจในชองปากเพยงอยางเดยวโดยไมไดตรวจศรษะใบหนาและคอ ถอวาการตรวจนนไมสมบรณ (Bricker et al, 2002)

วธการตรวจเรมแรกใชเทคนคการด ควรใชเวลานานในการเพงพนจผปวย แมอาจจะดเปนกรยาทแปลกสกหนอย แตจะท าใหทนตแพทยสามารถระความผดปกตได กอนท าการตรวจโดยการดบรเวณศรษะและใบหนา ควรบอกใหผทถกตรวจรตวกอน เชน “หมอขอตรวจใบหนา ตา ใบห หรอฯลฯ คะ/ครบ” ซงการแจงแกผถกตรวจกอน จะชวยลดความอดอดลงได หากพบความผดปกตใดควรซกประวตไปขณะตรวจดวย กรณสวมแหวนตาหรอฮยาบควรขออนญาตถอดออกเพอเผยใหเหนบรเวณศรษะและใบหนาโดยรอบจากดานหนงไปอกดานหนง

โดยดภาพรวม ประเมนภาวะสมวย สงเกตผวหนง ถงพนผว สผว ความชมชน มรอยโรคใดปรากฏหรอไม ดลกษณะใบหนา มมปาก สผวซดอาจเกดจากภาวะชอค เลอดออก เครยด เลอดจาง หรอหลอดเลอดหดตว การพบ malar rash ในผปวย systemic lupus erythematosus หนาแดงจากอณหภมรอนเกนไป อาย แสงแดดเผา เปนไข (เหงอออก มออน) ไขออกผน ตดเชอ malar erythema อาจบงช mitral valve stenosis เหลองจากดซานหรอรบประทานอาหารทมแคโรทนมาก จด กระ ไฝ รวมไปถงเมดสตางๆทเกดขน pigmented nevi รวมไปทงดรอยแผลเปนทเกดขนบรเวณใบหนาบนผวหนง รอยสก การเจาะใสโลหะ แผลถลอก (รปท 11) ตมหนองขนาดเลก ปมเลก หรอลกษณะการบวม ตมน าตามผวหนงอาจเกดจากการตดเชอหรอแพยา และความผดปกตของเสนเลอดทจะท าใหเกด angiomas, telangiectasis, vascular nevi เปนตน สารสจบปรากฏตามเชอชาต หรอจาก Addison’s disease หรอเปนผลมาจากการใชยาในการรกษาโรค

ดความสมดล ของใบหนา ขนาด และอาการบวม การมกอน ลกษณะใบหนาเทากนหรอไม สดสวนความสมพนธระหวางขากรรไกรบนกบขากรรไกรลางและกระโหลกศรษะ ถามการบวมขางเดยวอาจเกดจากการตดเชอหรอกอนเนอ ถาบวมทงสองขางอาจเกดจากกลามเนอแมสเสเตอรโตเกน (hypertrophy of the masseter muscle) หรอขากรรไกรลางโตทงสองขางอาจเกดจากเชรบซม (cherubism)

รปใบหนาดานตรงและดานขาง (รปท 12) ต าแหนงตา จมก ปาก และห ดภาวะใบหนาเบยวผดปกตไป การนนผดปกตของหนาผาก ดความสมดลของรางกาย ขนาดของศรษะ สงเกต nasolabial fold จ านวนผม ความหนาบาง การกระจายตวของผมบนศรษะ บาดแผลบนหนงศรษะ ผมตามปกต

แบงออกเปนผสมเสนเลก ปกต เสนใหญ การพบผมเสนเลกบางอาจเกดจาก hereditary anhidrotic ectodermal dysplasia (Bricker et al, 2002) ระบรอยโรค ผน (รปท 13) ตม แผลตามผวหนง รอยแผลเปน (ระบ type of lesion, shape, arrangement, distribution, color, margin, surface) พรอมทงซกประวตเกยวกบรอยโรค หวลานผมบางเปนลกษณะปกตทพบไดในผชายสงอาย (รปท 14) พบไดนอยมากในผหญงสงอาย การไดรบเคมบ าบดสงเสรมใหผมรวง

13

และยบยงผมงอก การทผมบางไมสม าเสมออาจเกยวของกบการตดเชอรา อยางไรกตามสวนมากผปวยไมมความรเกยวกบโรคทเกดบนผวหนง หากทนตแพทยพบมะเรงบนผวหนงควรสงปรกษากบผเชยวชาญทางโรคผวหนง (dermatologist) โดยมลกษณะทางคลนกดงน รอยโรคเจรญเตบโตอยางชา ๆ และแยกตวออกจากผวหนงปกต เมอเกดโรคใหม ๆ จะไมมอาการเจบ มกจะไมหาย ต าแหนงทเปนจะมขอบกลมและเปนมนลน

กรณขนเพมมากขนในผหญง จะเรยกวา hirsutism ซงอาจเกดจากการหลง androgen หรอ progesterone สงมากกวาปกต หรอเกดจาก virilizing tumours, polycystic ovarian disease, acromegaly, adrenal dysfuction

เมอตรวจพบต าแหนงทผดปกตบรเวณศรษะและใบหนา ควรสอบถาม onset duration และสาเหตทท าใหเกด ใชเทคนคการคล า โดยใชมอคล า ในบรเวณทเปนรอยโรค เพอประเมน อณหภม พนผวสมผส ความรสกกดเจบ ความลก ความแขงหรอออนนม ตรวจความยดหยนของผวหนงโดยใชนวชและนวโปงหนบผวหนงบรเวณหนาผาก เมอปลอยนวทหนบผวหนงปกตจะกลบสภาวะเดม ขณะทภาวะสญเสยน าจะพบวาผวหนงสญเสยความยดหยนไป (Bricker et al, 2002) ภาวะปกต ใบหนาทงสองซกคอนขางสมมาตร ไมบดเบยว สผวหนาตามสญชาต ไมมการเจรญเกนของกระดก รปรางและขนาดศรษะปกต ภาวะผดปกต รปหนาทผด ปกตอาจเนองมาจากมความผดปกตมาแตก าเนด ขางซายและขวาไมเทากน หรอโรคตาง ๆ ทเกยวกบกระดกกะโหลกศรษะ เชน ภาวะโพรงสมองคงน า (hydrocephalus) สภาพโตเกนไมสมสวน (acromegaly) osteitis derformas ภาวะทเกดจากฮอรโมน เชน สภาพแคระโง (cretinism) myxedema และภาวะอน ๆ เชน mongolism cherubism กรณใบหนาสองขางไมเทากนอาจเนองจากการตดเชอ ตอมน าลายหนาหอกเสบ (parotitis) บวมหลงจากไดรบอบตเหต หรออมพาตใบหนาครงซก (facial paralysis) ซงหากสงสยการอมพาตควรตรวจประสาทสมองคท 7 เพมเตม นอกจากนรปหนาทผดปกตอาจเกดจากความผดปกตอนเนองจากการใชสเตรอยดเปนระยะเวลานาน (รปท 15) การบวมบรเวณตอมน าลายหนาห หรอการบวมบรเวณตอมน าเหลองทคอ เปนตน

รปหนาผดปกตทมลกษณะจ าเพาะตอโรค

Acromegaly: large supraorbital ridge ท าใหม frontal bossing (หนาผากยน) prognathism (คางยน) รมฝปากหนา จมกใหญ ผวหนาหยาบหนา ผวหนงบรเวณศรษะหนามากเปนรอยยน

Addison’s disease: hyperpigmentation Hypopituitarism: wrinkle of skin ดทหางตา รอบมมปาก loss of lateral one third of eyebrow

ตวอยางการบนทกผล Facial symmetry, pale and dry skin; Head: Normal shape and size, Symmetrical, No bony overgrowth

รปท 11 ผวหนงบรเวณควมปนหนาและตกสะเกด รปท 12 facial asymmetry, chin deviated to right

ในโรคสะเกดเงน (เรอนกวาง) ควดานซายใสโลหะ side, concave profile

14

รปท 13 การอกเสบแดงของผวหนง มผน ขย รปท 14 แสดงลกษณะผมบาง มอาการคน บรเวณไรผม หนงศรษะดานขวา เกดจาก seborrheic dermatitis

รปท 15 ใบหนากลม บรเวณคอมโหนกนนขนมา จากการใชสเตรอยดทางระบบเปนระยะเวลานาน

การตรวจตา

อาการแสดงออกทางตาอาจบงบอกโรคบางชนดได เชน ตาโปน (exophthalmos) แผลทกระจกตา (corneal ulcer) หนงตาตก (ptosis of upper lid) หรอตาขาวมสน าเงนซงสมพนธกบการสรางกระดกไมสมบรณเหตกรรมพนธ (osteogenesis imperfecta) และการสรางฟนไมสมบรณเหตกรรมพนธ (odotogenesis imperfecta) หรอเยอตา (conjunctiva) แสดงดซานทพบในผปวยโรคตบเรอรง หรอซดในรายทมภาวะเลอดจาง รมานตาทหดเลกอยางมาก (pinpoint pupil) ในคนตดสารเสพตด ลกษณะอน ๆ ทพบสมพนธระหวางตาและโรคในชองปาก เชน Bechet disease, Steven’s Johnson syndrome, Sjogren’s syndrome, mucous membrane pemphigoid การตรวจตาเบองตน ประกอบดวย (รปท 16)

1. ลกตา 5. มานตา (iris) 2. เยอตา (conjunctiva) 6. น าตา 3. ตาด า (cornea) 7. หนงตา (eyelids) 4. ตาขาว (sclera) 8. การเคลอนไหวลกตา

15

รปท 16 แสดงองคประกอบสวนตาง ๆ ของตา ภาวะปกต

เยอตามสชมพ ตาขาวจะมสขาวปนน าเงน รมานตากลมเรยบและเสนผานศนยกลาง 4-6 มม.

ภาวะผดปกต ลกตา เชน ภาวะตาโปน (exophthanlmos) ใหสงเกตจากดานขางของใบหนา จะเหนวาลกตาโผล

พนแนวหรอเสนสมมตในแนวตงลากจากสวนนนสดของควไปยงสวนนนสดของโหนกแกมออกมา หรอหากวดในแนวนอนของเสนเสนสมมตทลากจากหางตาแนว outer orbital rim จนถงสวนหนาสดของกระจกตาแลวเกน 16 มม. พบไดในภาวะตอมไทรอยดท างานเกน (hyperthyroidism, Grave’s disease, thyrotoxicosis)

สงเกตภาวะเยอตาอกเสบ เยอตาซดในผปวยโลหตจาง (รปท 17) เยอตาอกเสบในผปวยขาดวตามนเอ ไดรบภยนตราย มปญหาโรคตา หรอเกดจาก Sjögren syndrome แผลเปนจากไดรบภยนตราย ตดเชอ หรอ pemphigoid (รปท 18) การเกดตอเนอ (pterygium) ตอลม (pinguecula)

ตาขาวมสน าเงนซงสมพนกบ osteogenesis imperfect และเนอฟนก าเนดไมสมบรณ (dentinogenesis imperfect) เนองจากตาขาวบางลงกวาปกต ตาขาวมสเหลอง (icteric sclera) จากผปวยโรคตบแขง ตาขาวมสแดงจากการแพ ภาวะหนงตาหดรง (lid retraction) ท าใหหนงตาบนอยเหนอกระจกตา (limbus) ท าใหเหนตาขาวอยระหวางกระจกตาและหนงตาพบไดในภาวะตอมไทรอยดท างานเกน หนงตาตก (ptosis, รปท 19) คอหนงตาบนหยอนมากกวา 2 มม. ขอบตาแบะ (ectropion, รปท 20) หนงตาบวมท าใหเมอมองดานลางหนงตาบนไมปดตามมา (lid lag, รปท 21) กระเหลอง (xanthoma) บนหนงตา เรยกวา xanthelasma อาจสมพนธกบภาวะระดบคลอเรสเตอรอลในเลอดสง สงเกตการเคลอนไหวลกตาผดปกตหรอไม ตาเหล ตาเข (squint, strabismus, tropia)

ระยะระหวาลกตา หากเพมขนเรยกวา hypertelorism โดยวดระยะจากหวตาไดเกน 40 มม. หรอวดระยะหางระหวางรมานตาไดเกน 75 มม. หรอวดระยะหางระหวางหางตาไดเกน 95 มม. ตวอยางการบนทกผล Normal eye ball, No ptosis, No Squint

รปท 17 เยอบตาซดในภาวะโลหตจางจาการ รปท 18 แผลเปนบรเวณเยอบตาลางจาก pemphigoid ขาดธาตเหลก

16

รปท 19 รมานตาเลก (< 2 มม.) และหนงตาตก รปท 19 หนงตาลางแบะ ปรากฏทตาดานขวา ขณะทตาซายทมลกษณะปกต เปลอกตาลางจะพอดกบ limbus

รปท 21 lid lag หนงตาบนบวมท าใหเมอมองลงดานลางหนงตาบนไมปดตามมา

การตรวจห

ใชเทคนคการดและการคล า การด หดานนอก ประกอบดวย

1. pinna ใบห

2. external meatus รห (รปท 22)

การดรหอยางงาย โดยใชไฟฉายสอง หรอใหแสงแดดสองเขาไปในรห ใชมอขางหนงดงใบหเบาๆ ไปทางดานหลงโดยเยองขนดานบนเลกนอย และใชนวมออกขางหนงกดตงหนาห (tragus)

ไปทางดานหนา เพอใหรหเปนแนวตรง 3. กรณสงสยการตดเชอหชนนอก สามารถตรวจดวยการใชนวกดเขาไปดานในต าแหนงตงหนาห 4. ดานหลงใบห ในกรณทผถกตรวจใสแวนตา

5. กรณพบใบหเคลอนไปดานหนา อาจเกดจาก matstoiditis สามารถตรววจดวยการคล าบน mastoid (Bricker et al, 2002)

ภาวะปกต

ใบหทงสองขางจะอยระดบเดยวกบตา และเอยง 10 องศา ในแนวตง หากลากเสนจากระดบสายตาตอไปทางหางตา จะไปชนกบขอบบนของใบห ใบหปกตในแนวตงยาวมขนาด 8-12 ซม. ระยะจากรหไปจนถงเยอแกวห 2.4 ซม. (Bricker et al, 2002)

17

ภาวะผดปกต ใบหอยต ากวาระดบหางตา ซงพบในผมปญหาทางสมอง ใบหเลก

ไมมตงห ไมมตงหนาห มรองทตงห

ใบหกางออกจากกอนเนอ หรอการบวมของเนอหลงห

ใบหบวมแดง มปมกอนทม บวม อกเสบ เมดผน ฝ จดเลอดออก มน าหนองไหลออกจากรห

ก ข ค ง รปท 22 การตรวจหดวยการด

ก. ใบหปกต

ข. การตรวจดรหอยางงาย โดยใชไฟสอง หรอใหแสงแดดสองเขาไปในรห ใชมอขางหนงดงใบหเบาๆ ไปทางดานหลงโดยเยองขนดานบนเลกนอย และใชนวมออกขางหนงกดตงหนาห (tragus) ไปทางดานหนา เพอใหรหเปนแนวตรง ค. รหช นนอกขางซายปกต

ง. รหช นนอกขางขวามขหสด าปดเตม การคล า

ใชเทคนค bidigital โดยใชนวสองนวกดคล า สวนใดกดเจบแสดงวามการอกเสบบรเวณนนหรอใกลเคยง เชน การอกเสบของตอมน าเหลองทหนาห หรอหลงห อนเกดจากการอกเสบบรเวณหนาหรอหนงศรษะ ภาวะปกต ใชปลายนวคล าใบห ตงหนาห และกกห (mastoid) จะไมเจบ

ภาวะผดปกต ถากดเจบทตงหนาห (รปท 23) มกบงถงการอกเสบหรอตดเชอภายในหชนนอก

ถากดเจบบรเวณหลงห มกบงถง mastoiditis

คล าไดเมดกลมๆ เลกๆ ไมเจบ คอนขางแขง เรยบ และกลงไดไหมา บรเวณตงห อาจเกดจากถงน า ถงไขมน

รปท 23 การตรวจหดวยการคล า ใชนวกดคล าบรเวณตงหนาห ตวอยางการบนทกผล Ear: Normal hearing, No abnormal looking

18

การตรวจจมก โครงรางจมกเปนกระดกออน ซงอาจแตกหกงาย การแตกหกอาจท าใหรปจมกบวเบยว อาจเปนผลใหผปวยหายใจทางปาก การด ดจมก ปกจมก

1. ใหผถกตรวจเงยหนาเลกนอย 2. ใชนวหวแมมอของมอซายหรอดานทไมถนดแตะทยอดจมกและรงขนใหเหนภายในจมก (รปท 24) 3. ใชมอขวาหรอมอขางทถนดจบไฟฉายสองเขาไปในรจมกทงสองขาง 4. ตรวจความโลงของรจมก ดเยอบ สงคดหลง กอนผดปกต แผล การตรวจโพรงกระดกรอบจมก ความตรงของผนงกนจมก และ turbinate (รปท 25)

ภาวะปกต ปกจมกและจมกมขนาดเหมาะสมเทากน ไมหบบานมากขณะหายใจ ไมมรองรอยการอกเสบ ไมบวม ภาวะผดปกต จมก ปจมกทง 2 ขางไมเทากน มการบวมแดง หบบานมากเกนขณะหายใจ เยอบบวมแดง มแผล สงคดหลงมสผดปกต มเลอดออก มองเหน turbinate ชดเจนและแดง ผนงกนจมกเอยงหรอคด

จมกหก ทพบไดในผปวยโรคธาลสซเมย พบ mucosa บวม ซด ในผปวยทเปนโพรงจมกอกเสบเหตแพ ( allergic rhinitis) โพรงจมกอกเสบจากการตดเชอ ในผปวยทเปนหวด พบเยอบเปนสแดง การอดตนในชองจมกอาจเกดจากตงเนอเมอก (polyp) เรยกวาโรครดสดวงจมก (nasal polyp) สภาพเปลานอาจท าใหตองหายใจทางปากจนตดเปนนสยและน าไปสภาวะเหงอกอกเสบเรอรง การคล า กรณพบการบวม การบดเบยว

ใชนวมอคล าบรเวณสนจมก ปกจมก และบรเวณขางเคยง

ภาวะปกต จมก ปกจมก บรเวณขางเคยง และกดไมเจบ สมดลกน ภาวะผดปกต ไมสมดล มสารคดหลง การกดเจบ กดบรเวณ sinuses แลวเจบ จะบงบอกวามการอกเสบ sinusitis

รปท 24 ก. แสดงการตรวจภายในจมก โดยการใชหวมอมอขางทไมถนดแตะทยอดจมกและรงขนไปใหเหนภายในจมก ใชไฟฉายสองเขาไปในรจมก ข. ภายในจมกดานซายต าแหนง inferior turbinate มสะเกดเลอดแหงเกาะตดอย ตวอยางการบนทกผล

ตวอยางท 1 External configuration-normal, Discharge-no, mucous membrane-pink not injected, Turbinates-slightly pale with atrophy, septum- not deviated

19

ตวอยางท 2 Nose:symmetrical, noseptal deviation, no visible blockage, no inflammation in the nostrils

รปท 25 แสดงสวนประกอบตาง ๆ ในโพรงจมก

การตรวจตอมน าลายจากภายนอกชองปาก

การตรวจ major salivary glands ควรคล าทงสองมอ คล าดวาการบวมเปนแบบแนนหรอนม กอนทมน าลายขนาดใหญอาจจะคล าไดเปนกอนแขง หากสงสยภาวะอกเสบใหสงเกตวาน าลายทออกจากรเปดทอน าลายมลกษณะใส หรอขน หรอมหนองออกมารวมดวย ขณะทหากคล ากอนมะเรงตอมน าลายจะรสกมการยดตดกบอวยวะขางเคยง คล าไดเนอตน มะเรงตอมน าลายหนาหอาจพบอาการแสดง facial nerve palsy มะเรงตอมน าลายอาจลกลามไปยงตอมน าเหลองบรเวณคอ adenoid cystic

carcinoma เปนมะเรงตอมน าลายทพบไดบอยใน major salivary gland มลกษณะลกลามอยางคอยเปนคอยไป ท าใหอาจเปนสาเหตของการปวด

บรเวณใบหนาขางเดยว โดยทมะเรงไมไดถกตรวจพบเลย สงเกตการทน าลายไหลยอยจากมมปากอาจเกดจาก neurological disorders หรออาจเกดจากการสญเสย neuromuscular control โดยสวนใหญภาวการณหลงน าลายออกมามากมกสมพนธกบ psychological disorder และบางครงอาจพบไดวาเกดจาก sialosis คอการบวมของตอมน าลายหนาหทงสองขาง โดยไมมอาการเจบรวมดวย

ตอมน าลายหนาห (parotid salivary gland) ดวยวธ Bilateral palpation วธคล า ใหยนดานหนาผถกตรวจ ใชปลายนวมอทงสามนว กดคล าเบา ๆ ไปบรเวณดานหลงใบหแนบไปกบ ascending ramus ไลตอมายงดานหนาตอใบห (รปท 29) อาจใหผปวยขบเนนขากรรไกรแลวคลงในแนวขวางทบนตอมน าลายซงทอดตวบนกลามเนอแมสเสเตอร ภาวะปกต จะคล าไมได มความสมดลทงสองขาง

20

ภาวะผดปกต บวม ขยายขนาด คล าไดเฉพาะตรงต าแหนงของตอมน าลาย ซงสวนใหญจะอยดานหลงถดจาก ascending ramus ของกระดกขากรรไกรลาง ดงนนต าแหนงทดทสดในการสงเกตตอมน าลายหนาห คอมองจากดานหลงของผปวย ซงจะชวยใหแยกออกไดงายจากภาวะอวน การบวมอาจท าใหอาปากไดจ ากด

กรณตอมน าลายหนาหมอาการบวม อาจจะสงเกตเหนการนนออกมาบรเวณหนาตอตงห เมอคล าอาจเจอการขยายขนาดหรอกดเจบ

ตอมน าลายบรเวณนจะโตและอกเสบโดยสวนใหญสองขาง ในคนทเปนโรคคางทม หรออาจจะโตและกดไมเจบในคนทเปนโรคตบแขง หรอตบอกเสบเรอรง โตขางเดยวในโรคมะเรงหรอเนองอกหรอทออดตน ในกรณมการอดตนของทอน าลาย ตอมน าลายจะโตอาจกดเจบรวมดวย รปท 29 การตรวจตอมน าลายหนาห (posterior lobe) ใชเทคนคการตรวจแบบ bilateral palpation ผตรวจยนอยดานหนาใชปลายนวมอทงสามนว กดคล าเบา ๆ ไปบรเวณดานหลงใบหแนบไปกบ ascending ramus

Submandibular salivary gland Bilateral palpation วธคล า ใหยนดานหลงผถกตรวจ ใชนวมอทงสามนว กดคล าไปบรเวณใตคาง ภาวะปกต จะคล าไมได ภาวะผดปกต คล าไดเฉพาะตรงต าแหนงของตอมน าลาย

21

การตรวจตอมน าเหลอง

Bilateral palpation การคล าสองดาน

ใหผถกตรวจนงในทา right position ตอมน าเหลองจะเปนกอน รปกลมร คลายรปไข ภายนอกชองปากจะตรวจ submandibular และ submental lymph node โดยส าหรบปฏบตการตรวจในสวนน นกศกษาจะไดรบการฝกตรวจในรายวชา 653-421 ทกษะพนฐานวชาชพ: การเตรยมความพรอมทางคลนก ในหวขอ extraoral examination

การตรวจคอ

การดส ความสมมาตรวามแผล กอน การบวมโต สามารถเคลอนคอไดหรอไม ภาวะปกต สามารถเคลอนไหวไดตามทใหท า เหนพนทหรอสามเหลยมของคอ มกระดกขากรรไกรลาง กลามเนอ sternocleidomastoid และเสนแบงกลางล าตวเปนดานทงสามดาน (รปท 26) ภาวะผดปกต คอเอยง คอแขง ไมสามารถกมคอ เอยงคอ หมนคอ แหวนหนา ยดคอได หรอท าไดแตไมสด หรอมอาการปวดขณะท า Neck’s stiffness คอเกดแรงตานของคอในผทปวด หรอกมคอใหตดหนาอกไมได ปวดคอ และเมอยกคอขน คอและไหลจะยกขนดวย ตวอยางการบนทกผล

Thyroid-present scar formation at thyroid collar, not enlarged, trachea-not deviated, neck vein-not engorged, movement-no limitation or stiffness

รปท 26 แสดงสวนประกอบบรเวณล าคอ

22

การตรวจคอและตอมไทรอยด ดวยวธการคล า การตรวจอวยวะตาง ๆ บรเวณคอ จะใหประสทธภาพดทสดเมออยดานหลงผถกตรวจ

อวยวะทตรวจไดแก 1. กลามเนอ sternocleidomastoid 2. ตอมไทรอยดทอยตรงกลาง 3. ตอมน าเหลองทคอ ตอมไทรอยยดจะเหนเปนกอนใตลกระเดอก ตอมไทรอยดปกตจะมองไมเหน และคล าเกอบไมได แตคนทล าคอผอมมากๆ หรอตอมไทรอยดโตเลกนอย ซงถอวาอยในเกณฑปกต อาจจะเหนหรอคล าไดบาง ในการกลนน าลายขณะทกลนน าลาย ลกกระเดอกจะวงขนลงพรอมกบตอมธยรอยด ขณะทกอนเนอ กอนไขมน ตอมน าเหลอง จะไมวงขนลงตามการกลนน าลาย แตในรายทเปนมะเรงตอมไทรอยด อาจไมเคลอนตามการกลน วธการตรวจ

โดยการคล า Bilateral palpation (รปท 27) ลกษณะเหมอนผเสออยทคอใตลกกระเดอก มขนาดยาว 4 ซม. กวาง 1-2 ซม. ตอมดานขวาจะใหญกวาดานซายเลกนอย (รปท 28)

1. ผตรวจเขาทางดานหลงของผปวย 2. ใชนวมอขวา คล าบรเวณดานหนาตอกลามเนอ sternocleidomastoid

3. กดเบาๆ ไปทางดานหนาและดานใกลกลาง จนสมผสดานขางของหลอดลม ใหผปวยกลน

4. จากนนใชนวมอซายคล าตอมธยรอยดทางดานซาย ดวยวธเดยวกน คล าเปรยบเทยบสองดาน (รปท 27)

5. บนทกผลการคล า หากคล าได ควรบนทก ขนาด, consistency, nodularity และการกดเจบ

รปท 27 แสดงการตรวจคอในต าแหนงตอมไทรอยด ใชเทคนคตรวจแบบ bilateral palpation เพอเปรยบเทยบซายขวา ผตรวจเขาตรวจจากดานหลง ใชนวมอคล าต าแหนงดานหนาตอกลามเนอ sternocleidomastoid กดลงไปเบา ๆ จนสมผสดานขางหลอดลม

การแปลผล - ตอมอาจโตเลกนอยในผตงครรภและวยรน เพราะในภาวะดงกลาว ตอมไทรอยดจะท างานมากกวาปกต หรออาจเกดจากขาดธาตไอโอดน - ตอมธยรอยดเปนพษ ตอมจะโตไมมาก โตทว ๆ ไปทงสองขางและมลกษณะนม และจะมอาการอนรวมดวย เชน หงดหงดงาย โกรธงาย หวบอย กนจแตผอมลง ตาโปน มอสน ใจสน ถาเอา

23

stethoscope แนบลงทตอมธยรอยด อาจไดยนเสยงฟ ๆ อยตลอดเวลา เพราะเลอดไหลผานไปเลยงตอมมาก

- ถามอาการเจบทกอน ใหนกถง thyroiditis

- ถาเปน multinodular goiter จะคล าไดตอมมขนาดใหญ และมกอนเลก ๆ อยภายใน - ถาเปน single thyroid nodule จะคล าตอมธยรอยดขางนนโต และคล าไดกอนเดยวทขางนน

รปท 28 แสดงสวนประกอบและต าแหนงของตอมไทรอยด การตรวจกลามเนอบดเคยวภายนอกชองปาก

ขอตอขากรรไกร และหนาท

1. ใหผถกตรวจนงในทา right position

2. ตรวจขอตอขากรรไกร 3. ตรวจการอาปากหบปาก

4. ตรวจดวยการคล าบรเวณกลามเนอ temporalis, massester และ sternocleidomastoid

Parameters Abnormalities

• Tone hypertonic, hypotonic

• Volume atrophy, hypertrophy

• Contour

• Strength and power weakness

• Range of motion irritability

trigger points

โดยส าหรบปฏบตการตรวจในสวนน นกศกษาจะไดรบการฝกตรวจในรายวชา 653-421 ทกษะพนฐานวชาชพ:

การเตรยมความพรอมทางคลนก ในหวขอ extraoral examination

การตรวจโพรงอากาศ

การตรวจโพรงอากาศ จะกระท าเมอสงสยโพรงอากาศอกเสบ

24

นอกจากจะใชวธกดคล าไปตามกระดกแมกซลลา และกระดกฟรอนทอล ทเปนผนงของโพรงอากาศแมกซลลา (รปท 30) และโพรงอากาศฟรอนทอล ตามล าดบ อาจท าการตรวจโพรงอากาศ ดคณสมบตการสองแสงผาน : Maxillary sinus ใชไฟฉายอยางเลกขาดเทานวมอ สอดเขาไปในปากผปวย แตะบนเพดานดานหนาออกดานขางเพดานแข และฉายขนไปขางบนตรงโหนกแกม แลวใหผปวยหบปาก และปดรมฝปากรอบไฟฉายใหมดไมใหแสงโผลออกมาจากปาก หรออาจตรวจโดยใชไฟฉายสอดอยระหวางกระพงแกมกบฟนกราม แลวสองขนไปทางลกตา

ภาวะปกต เหนแสงเรองทขอบตาลาง หรอผปวยรสกเหนแสง และอาจจะเหนรมานตาของผปวยเปนสแดงแทนสด า

ภาวะผดปกต ไมเหนแสงเรอง อาจเกดจากหนอง การอกเสบในโพรงกระดก ถงน า กอนเนอ : Frontal sinus ใชไฟฉายเลกกดแนบตดกระดกของตาบนตรงบรเวณหวตา แลวสองไฟไปตรงหวางคว ใชมอบงแสงใหมด เปรยบเทยบการเรองแสงในแตละขาง ภาวะปกต เหนแสงเรองตรงหวางคว ภาวะผดปกต ไมเหนแสงเรอง หรอเรองแสงนอยเมอเปรยบเทยบกบดานทปกต อาจเกดจากหนอง การอกเสบในโพรงกระดก กอนเนอ

อยางไรกตามวธตรวจแบบนคอนขางหยาบมาก คอถาเหนแสงเรอง บอกไดคอนขางแนวาปกต แตการไมเหนแสงเรองอาจจะปกตหรอผดปกตก

ได เพราะกระดกคนบางคนอาจจะหนา ท าใหไมเหนแสงเรอง

การเคาะ จะท าใหเราทราบถงความโปรง ความทบ ความเจบในสวนลกๆ ขอบเขตของอวยวะภายใน

ทนยม ม 2 วธ

1. การเคาะโดยตรง ใชในการตรวจอวยวะปรทนต และโพรงกระดกบรเวณหนา การเคาะโดยตรงจะ

ท าใหผถกตรวจรสกเจบ แตท าไดงายและสะดวก

2. การเคาะทางออม ใชในการตรวจโพรงกระดกบรเวณหนา จะไดผลละเอยดกวาการเคาะโดยตรง

และผถกตรวจรสกเจบนอยกวา

: Frontal sinus เคาะแบบ indirect technique ตรงหวางคว แลวเจบอยขางในแสดงวามการอกเสบ

25

: Maxillary sinus เคาะแบบ indirect technique ตรงหวางโหนกแกม (รปท 30) แลวเจบอยขางในแสดงวามการอกเสบ วธตรวจ การเคาะในคนถนดขวา

1. ใหนวมอซายเหยยดตรงและวางแนบแนนบนผวหนงบรเวณทตองการตรวจ 2. ยกนวอนขนเพอมใหรบบกวนเสยงทเกดขน

3. จากนนใชนวกลางมอขวาเคาะลงบนนวกลางมอซายบรเวณ distal interphalangeal joint ในแนวดง

4. โดยการเคลอนไหวทขอมอขวา เคาะเทยบกนซายขวา ไลจากบนลงลาง

แรงในการเคาะ ตองเคาะใหพอดๆ ถาเคาะแรงเกนไป แมขางในจะไมมการอกเสบกจะท าใหเจบได ถาเคาะเบาเกนไป กอาจจะตรวจไมพบได วธทดคอ ลองเคาะเบาๆ ดกอนตรงสวนทด จงไปเคาะสวนทคดวาจะอกเสบ แลวเปรยบเทยบกน

การแปลผล ปกต เคาะไมเจบ ผดปกต เคาะเจบ เคาะแลวหรอรสกไมสบาย ซงอาจเกดจากโพรงอากาศอกเสบ

รปท 30 การตรวจ maxillary sinus จากภาพเปนการตรวจทางดานขวา ก. ดวยการคล าแบบ bidigitial technique

ข. ดวยการเคาะแบบ indirect technique

26

การทดสอบการรบรส

การทดสอบการรบรสไมไดท าในผปวยทกราย จะเลอกท าในกรณมภาวะผดปกตทตองสงสย เชน ตองการทดสอบประสาทสมองคท 7 (facial nerve) เนองจากไปรบความรสกเรองการรบรสในต าแหนงสองสวนสามลนทางดานหนาผานทาง chorda tympani (ซงการรบรสนยงไปกระตนการหลงน าลายและน าตา) ทดสอบประสาทสมองคท 9 (glossopharyngeal nerve) ซงรบความรสกเรองการรบรสในสวนทายลน สารททดสอบการรบรส รสหวาน 10% glucose, รสเคม 10% sodium chloride, รสเปรยว 10% citric acid, รสขม 1% quinine hydrochloride

ในเบองตนใหทดสอบการแยกรสชาตหวานกบเคม

1. จมไมพนส าลในสารททดสอบการรบรสหวานหรอรสเคม รสใดรสหนง 2. น าไมพนส าลนน แตะลงไปบรเวณปลายลนผถกตรวจ (รปท 31ก) 3. รอประมาณ 0.5-4 วนาท ใหผถกตรวจชไปบนเอกสารทระบรสชาตทไดรบหรอบอกรสชาตทไดรบ 4. บนทกผล 5. ทงไว 3 นาท 6. ทดสอบสารรบรสอกรสหนง ตามวธขอ 1

การแปลผล ปกต ผปวยบอกรสชาตไดตรงกบชนดสารททดสอบการรบรส ผดปกต ผปวยบอกรสชาตผดไปจากสารททดสอบการรบรส หากผลการทดสอบการรบรสในเบองตนผดปกต ใหท าการทดสอบตอดวยการทดสอบรบรสเชงปรมาณ ดงน

7. ปรบไมโครปเปตไปทปรมาตร 100 ไมโครลตร 8. ใส pipette tip 9. ท าการดดสารททดสอบการรบรสหวานปรมาตร 100 ไมโครลตร ลงบนสองสวนสามลนทางดานหนา

(รปท 31ข) 10. รอประมาณ 0.5-4 วนาท 11. ใหผปวยชไปบนเอกสารทระบรสชาตทไดรบหรอบอกรสชาตทไดรบ และบอกระดบรสชาต (ดการ

บนทกผล) 12. หยดซ า ถาผถกทดสอบบอกผลเหมอนเดม ใหบนทกผล หากผลไมเหมอนเดมใหท าซ าอก 1 ครง

และบนทกผลทไดซ าเหมอนกน 13. ท าการทดสอบรสตอไปจนครบทง 4 รส (โดยเลอกรสตอไปเปน รสเคม รสเปรยว และรสขม

ตามล าดบ โดยทผถกตรวจจะตองไมทราบกอนวาสารทใชทดสอบการรบรสเปนรสอะไร) การบนทกผล

27

รสชาตทไดรบ ระดบรสชาต หวาน 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 เคม 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 เปรยว 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10 ขม 0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10

0 – ไมมรสชาต 1 – 3 มรสชาตจางมากจนถงจาง 4 -6 งายตอการไดรบรสชาตอยางชดเจน จนถงรบรสชาตอยางชดเจนเรยงตามล าดบ 7-9 รสชาตแรง จนถงแรงมาก 10- รสชาตแรงมากจนรบไมได

การแปลผล ผถกตรวจบอกรสชาตทไดรบตรงกบสารททดสอบการรบรส และบอกระดบของแตละรสชาตอยใน

เกณฑปกตดงน คาปกต รสหวาน ระดบ 2-4 รสเคม ระดบ 6-8 รสเปรยว ระดบ 8-10 รสขม ระดบ 8-10 ความผดปกตอาจแบงออกเปน Hypogeusia รสชาตทไดรบ ไวลดลง, Hypergeusia รสชาตทไดรบ

ไวเพมขน, Ageusia รบรสชาตไมไดเลย, Parageusia รบรสชาตไดตางไปจากเดม, Cacogeusia รสชาตทไดรบ ไมเปนทพงประสงค เชน รสชาตเหมอนฟองสบ ซงอาจเกดจากตอมรบรสวการในผปวยรบรงสรกษา เกดจากประสาทสมองคท 7 ผดปกตในกรณทดสอบบรเวณ 2/3 ลนดานหนา หรอเกดจากประสาทสมองคท 9 ผดปกตในกรณทดสอบบรเวณดานทายลน

ก ข รปท 31 การทดสอบการรบรส

ก. การทดสอบในเบองตน โดยการใชไมพนส าลแตะสารรบรสลงไปท 2/3 ปลายลน ข. การทดสอบการรบรสเชงปรมาณ โดยหยดสารรบรสปรมาตร 100 ไมโครลตร ลงไปท 2/3 ปลายลน

28

การตรวจประสาทสมอง บทบาททส าคญของทนตแพทยคอ การจดจ าอาการและอาการแสดงทสมพนธกบความผดปกตปจากประสาทสมอง แยกความผดปกตออกจากความผดปกตทเกดจากในชองปาก และสงตอใหให neurologist โดยเฉพาะการเคลอนไหวสหนาเพอแสดงความรสก การดความสมดลของใบหนาซงสามารถสงเกตไดขณะพดคย การขยบปากขณะผปวยพดเปนสงส าคญ โดยเฉพาะเวลาทมการปลดปลอยความรสกออกมา ยกตวอยางเชน การทดสอบใบหนาสวนบนไดแก รอบดวงตาและหนาผาก กระท าไดดงตอไปน

1. ขอใหหลบตา ถามอาการอมพาต อาจจะสงเกตเหนได โดยขางทผดปกตหนงตาไมสามารถปด ลกตากรอกขนดานบน ท าใหเหนเฉพาะตาขาว เรยกลกษณะนวา Bell sign

2. อาการลากลามเนอ orbicularis oculi ตรวจโดยการขอใหหลบตาแนน สงเกตความแรงของทงสองขาง

3. ขอใหยนหนาผาก อาการลาขางใดขางหนง สงเกตเหนไดจากการเปรยบเทยบทงสองดาน การทดสอบใบหนาสวนลาง ไดแก รอบปาก กระท าได ดงตอไปน

1. ขอใหยม 2. ขอใหเผยอรมฝปาก จนเหนฟน 3. ขอใหเปาลม หรอผวปาก

การทดสอบความรสกของสหนา การใชส าลเขยเบา ๆ หรอลมเปาเบา ๆ ไปบนใบหนา และใชเขมจมลงไปบนผวหนงอยางสภาพดวย

เขมหมดทผานการฆาเชอหรอเขมฉดยาหรอปลายเครองมอเอกซพลอเรอรดวยการไมท าใหเกดเลอดออก หากผดปกตจะรสกชา เชน การชาทรมฝปากลางและแนวคางเนองจากภาวะแทรกซอนหลงการผาตดกระดกขากรรไกร การทดสอบ corneal reflex

การทดสอบนขนอยกบความสมบรณของเสนประสาท trigeminal และ facial ถาเกดความผดปกต จะไมตอบสนองตอการทดสอบ วธการคอใชปลายส าลสมผสบนตาขาว ปกตจะกระตนใหเกดการกระพรบตา แตถาเกด anesthesia เชน กรณเกด facial palsy จะไมเหนการกระพรบตาตามมาหลงการทดสอบ หากตรวจพบความผดปกตใด ๆ ระหวางการตรวจประสาทสมอง ควรจะสงตอไปยงแพทยเพอท าการสบคนตอไป

29

ประสาทสมองคท 1 เปนเสนประสาททรบกลน

วสด และ เครองมอในการตรวจ

กลนกาแฟ

กลนมะล

กลนน ามน clove

หมายเหต ปดฝาไวเสมอ เปดเฉพาะเวลาจะทดสอบ

วธตรวจ สอบถามผถกตรวจเรองการรบกลนมความผดปกตหรอไม 1. ใหผถกตรวจหลบตา

2. ผถกตรวจใชมอขางหนงกดปกจมกขางใดขางหนง

3. ผตรวจน าวตถ ใหผถกตรวจดมกลน ผานจมกขางทเปดไว

4. ผถกตรวจบอกวากลนนนๆ คออะไร ขณะทยงหลบตาอย (รปท 32)

5. บนทกผลการตรวจ

6. จากนนท าแบบเดยวกนกบรจมกอกดานหนง ลกษณะปกต สามารถรบกลนไดถกตอง

ลกษณะผดปกต anosmia ไมไดกลน Hyposmia ไดกลนลดลง

Impaired sense of smell รบกลนไมถกตอง

ซงอาจเกดความผดปกตของ olfactory receptors, bulb หรอ tract อยางไรกตาม การรบกลนผดปกตอาจเกดจากความเสอมตามอาย หรอรจมกอดตน

รปท 32 การตรวจประสาทสมองคท 1 การทดสอบการรบกลน

30

ประสาทสมองคท 2 เปนเสนประสาทตา

เปนเสนประสาททรบแสง และท าใหเหนภาพ ความผดปกตของประสาทสมองคนอาจท าใหผ ปวยอาจบนวามองเหนภาพไมชด เหนภาพเบลอ

การตรจท าในทมแสงสวางเพยงพอแบงออกเปน 3 อยาง คอการตรวจสายตา (visual acuity) นยมใช Snallen eye chart การตรวจลานสายตา (visual field) โดยวธ confrontation test หากพบความผดปกต จะตรวจเพมเตมโดยจกษแพทยดวยวธ perimetry และการตรวจ eye ground โดยใช ophthalmoscope

ในทนใชวธตรวจสายตาอยางงาย วสด และ เครองมอในการตรวจ

หนงสอ

Snallen eye chart

วธตรวจ

ตรวจการมองเหน

1. ผถกตรวจนงหางออกไปจากหนงสอพมพ 14 นว

2. ใหผถกตรวจอานหนงสอพมพ

3. บนทกผล

การแปลผล

ลกษณะปกต Normal visual acuity

ลกษณะผดปกต Visual acuity reduced

31

ประสาทสมองคท 3 การตอบสนองของรมานตา (pupil reaction)

คนปกตรมานตาขนาด 2-6 มม. ขนกบระดบแสงสวาง ลกษณะกลม ขอบเรยบ (รปท 33)

รปท 33 รมานตาขนาด 4 มม. ขอบกลมเรยบ วสด และ เครองมอในการตรวจ

ไฟฉาย

ปากกาทดามมสมองเหนไดชด หรอนวมอผตรวจ

การหดตวของรมานตา : Direct light reflex ดการตอบสนองตอแสงโดยตรง

วธตรวจ

ใชไฟฉายทล าแสงแคบ สองไฟจากดานขางผานไปทรมานตาทละขาง มานตาจะหดตวท าใหรมานตาเลกลง (รปท 34)

รปท 34 การตรวจประสาทสมองคท 3 การหดตวของรมานตา เมอใชไฟฉายสองไปตาขวา รมานตาดานขวาหดตว (direc light reflex) ขณะเดยวกนนนรมานตาดานซายหดตวเชนเดยววกน (consensual light reflex)

32

: Consensual light reflex วธการ ใชไฟฉายสองไฟทรตาทขางหนง ดการหดตวของรมานตาอกขางหนง หากใชไฟฉายสองทตาโดยปกตรมานตาจะหดตวพรอมกน (รปท 34)

ภาวะปกต รมานตาขนาดเทากนทงสองขางและกลม หดตวเมอถกแสง

ภาวะผดปกต รมานตามเงาทบภายใน หรอเมอสองไฟจะมเงาทบขวางแสงไฟทสะทอน เรยกวา ตอกระจก

รมานตาเลก (pin point, Myosis, < 2 มม. ) รมานตาขยาย (fully dilate, Mydriasis) รมานตาทงสองขางไมเทากน รมานตาไมมปฏกรยาตอแสง

รมานตามปฏกรยาชา

Mydriasis ขนาดของรมานตาทขยายใหญราว 6 -8 มม. ไดรบสารกลมโคเคน แอมเฟตามน สารหลอนประสาท หรอไดรบอบตเหตทางสมอง coma Myosis ขนาดของรมานตาทหดเลกราว1 -2 มม. ไดสาร opiate เชน เฮโรอน ฝน มอรฟน ไดรบยากลมนเกนขนาดจะมขนาดมานตาหดเลกลงมากเทารเขม อยางชดเจน

การกลอกตาเขาดานใน และการหดตวของรมานตา ประสาทสมองคท 3 (oculomoter) ท าหนาทควบคมการกลอกตาเขาดานในหวตา กลอกตาขนดานบน และกลอกตาลงดานลางไปทางหางตา (รปท 37) รวมถงควบคมการหดตวของรมานตาตอบสนองตอแสง : Reaction to convergence และ accommodation วธการ 1.ใหผถกตรวจมองไกลออกไป

2. ผตรวจใชปลายนวช หรอปลายดามจบ mouth mirror ตงไวกงกลางระหวางตาทงสองของผถกตรวจหางจากตาผ ปวยประมาณ 4 นว

2. คอย ๆ เคลอนนวจากไกลเขามาใกล

3. สงเกตปฏกรยาตาของผถกตรวจ ดขนาดรมานตา และการกลอกเคลอนทของตา (รปท 35) ภาวะปกต รมานตาจะเลกลง ผถกตรวจจะกลอกตาทงสองเคลอนเขาหากน

หมายเหต convergence หมายถง การกลอกตาเขาหากน

divergence เปนการ กลอกตาแยกจากกน

รปท 35 การตรวจเสนประสาทสมองคท 3 การกลอก

ตาเขาดานในและการหดตวเลกของรมานตา

33

ประสาทสมองเสนท 3, 4 และ 6 เปนเสนประสาทกลอกตา ดความผดปกตเบองตนของการท าางานของกลามเนอรอบดวงตา โดยใหผปวยจองตามมอผตรวจในทศทางตาง ๆ ประสาทสมองคท 4 (trochlear) ควบคมการกลอกตาลงดานลางและเขาดานในทางหวตา ขณะทประสาทสมองคท 6 (abducens) ควบคมการเคลอนลกตาไปดานนอกทางหางตา อปกรณ นวช หรอปลายดามจบของ mouth mirror

วธการ 1. ใหผถกตรวจนงหลงตรง 2. ผถกตรวจจองมองมายงปลายนวชหรอปลายดามจบทผตรวจยนถออยดานหนาผถกตรวจ 3. จากนนผตรวจเคลอนปลายนวชา ๆ เปนไปทางขวาท ซายท สลบกนไปมา เคลอนไปดานบน และ

ดานลาง เปนการตรวจกลามเนอตาแตละมด โดยใหตากลอกไปในทศทางตาง ๆ เพอใหกลามเนอตาแตละมดท าหนาทเพยงอยางเดยว โดยอาจท าการเคลอนนวชเปรปกากะบาทหรอตวอกษร X (รปท 36)

4. ผถกตรวจสงเกตวาลกตาทง 2 ขางของผตรวจเคลอนไปจนสดไดหรอไม และขณะลกตาเคลอนไปมามการสนกระตกของลกตาหรอไม

5. บนทกผล

ภาวะปกต ลกตาทสองขางควรจะเคลอนทเรยบไมสะดด และเคลอนสมพนธกบนว ภาวะผดปกต ลกตาขางใดขางหนงไมสามารถเคลอนพรอมกนไปได (รปท 37) หรอเคลอนไปจนสดไมได หรอลกตามการสนกระตก ขณะทเคลอน (nystagmus) ซงบงบอกถงความผดปกตในสมอง หรอการเกดพษจากยา phenytoin นอกจากน เสนประสาทสมองเสนท 3 ยงควบคมการหดตวของหนงตาท าใหชวยในการลมตา และใหรมานตาหดเลกลง เมอเสนประสาทสมองเสนท 3 ผดปกต ผปวยอาจกลอกตาไมได ลมตาไมได และ/หรอรมานตาโตและไมหดเลกลงในขางเดยวกนกบทผดปกต

รปท 36 การตรวจประสาทสมองเสนท 3, 4 และ 6 ผตรวจยนอยดานหนาใชนวชข น ผถกตรวจใชสายตาจองตามปลายนวชทลากดจากดานบนเฉยงไปดานลางเปนรปกากะบาท (X)

34

Cranial nerve Muscle served Eye movement CN III (oculomotor nerve) Inferior rectus Downward and outward Superior rectus Upward and outward Medial rectus Inward Inferior oblique Upward and inward CN IV (trochlea nerve) Superior oblique Downward and inward CN VI (abducence nerve) Lateral rectus Outward

CN III: CN III: inferior oblique superior rectus

CNIII: : CN VI:

medial rectus lateral rectus CN IV: CN III:

superior oblique inferior rectus

รปท 37 ผ ปวยมความผดปกต left-sided medial rectus palsy

(จาก http://www.indianjotol.org/text.asp?2013/19/1/33/108166)

ประสาทสมองคท 5 เปนเสนประสาทเคยว และรบความรสกบรเวณใบหนา มคามเกยวของกบทนตแพทยอยางมาก เสนประสาทคท 5 สวน motor fiber ไปเลยงกลามเนอชวยในการเคยวไดแก masseter muscle, temporalis

muscle และ pterygoid muscle สวนรบความรสกบรเวณใบหนา ลนสวนหนา ในปาก โพรงอากาศ และโพรงจมก

1. วธตรวจ กลามเนอบดเคยว ของประสาทสมองคท 5 1. ใหผถกตรวจกดกราม 2. ผตรวจสงเกต masseter muscle และ temporalis muscle จะแขงเปนสนนนขนมา

3. หากเหนไมชด ใหผถกตรวจใชมอกดคล าไปบรเวณกลามเนอ

4. การตรวจ pterygoid muscle ใหผถกตรวจอาปากเตมทหรอยนคางมาดานหนา ผตรวจ เอามอหนงจบศรษะผถกตรวจ อกมอหนงก ามอดนคางคนไขใหหบปากหรอดนคางเขาไปดานใน

5. บนทกผลการตรวจ

35

ลกษณะปกต สงเกตเหน masseter muscle และ temporalis muscle เปนสนนน คล าจะพบความแขงแรงของกลามเนอ กลามเนอ pterygoid muscle ทมความผดปกต เมอดนคางในทาอาปากเตมทจะไมสามารถดนคางเขาไปได หรอเมอดนคางเขาไปดานใน ขากรรไกรจะเบยงไปดานทกลามเนอ paralyse

ลกษณะผดปกต กลามเนอบดเคยวท างานลดลง ออนแรง

ดวดโอไดท neuro exam part 4 (CNV-VIII)

http://www.youtube.com/watch?v=fP_9T2_CkXE&feature=related

2.วธตรวจ corneal reflex หากตองการตรวจตาดานใด ใหผถกตรวจมองขนไปดานบนและเขาขางในทางดานหวตา ใชส าลมวนใหปลายแหลม แลวแตะท cornea มมดานลางและมาทางดานหางตาแถว limbus พยายามไมใหถกขนตาผถกตรวจ (รปท 38) วสด และ เครองมอในการตรวจ

ส าล หรอไมพนส าล ภาวะปกต ผถกตรวจจะกะพรบตาทนททงสองขาง และมน าตาไหล reflex นเปนหนาทประสาทสมองคท 5 และ motor response คอการกระพรบตาเปนหนาทของเสนประสาทสมองคท 7 ผลทไดเรยกวา corneal positive

รปท 38 การตรวจ corneal reflex ใหผถกตรวจมองขนไปดานบนและเขาดานในทางหวตา ใชส าลทมวนปลายแหลมแตะทตาขาวมมดานลางใกลหางตาแถว limbus

วสด และ เครองมอในการตรวจ

ส าล หรอไมพนส าล วสดปลายแหลม เชน explorer เขมหมด เขมกลด โลหะ เชน forceps, cheek retractor, ดานหลง mouth mirror

3. วธตรวจ การรบความรสกบรเวณใบหนา หนงศรษะ จมก และปาก

1. จะท าการทดสอบใน 3 ต าแหนง ไดแก หนาผาก แกม และขากรรไกรลาง (รปท 39) เปนตวแทนของแขนงหนง สอง และสามตามล าดบ

36

2. ใหผถกตรวจหลบตา

3. ใชปลายส าลเขยเบา ๆ ทงสองขางในต าแหนง หนาผาก แกม และขากรรไกรลาง (รปท 41ข) 4. บนทกผลการตรวจ light touch

หากไมสามารถรบความรสกไดใหตรวจ prickling test ตอโดยใชวสดปลายแหลม 5. ผตรวจใชปลายแหลมของ explorer แตะไปในแตละสวนของบรเวณใบหนาทงซกซายและขวาพรอมกน

(รปท 41ก) 6. บนทกผลการตรวจ pin-prick sensation

และท าการตรวจ temperature

7. ท าแบบเดยวกนในขอ 1-2 เปลยนไปใชดามจบ forceps แตะเบาๆ (รปท 41ค) 8. บนทกผลการตรวจ cold temperature (ดหมายเหต) หมายเหต เนองจาก forceps หากตงทงไวอยในหองทมการเปดเครองปรบอากาศท าความเยน จะเกบความเยนไว แตหากตองการทดสอบ hot temperature ใหน า forceps ไปจมในน าอน

และท าการตรวจ two-point discrimination

9. ท าแบบเดยวกนในขอ 1-2 เปลยนไปใชปลายเขมหมด แตะ หรออาจใช forceps ทมปลายแหลม หรอ divider (รปท 41ง)

10. บนทกระยะทสนทสดทผถกตรวจสามารถแยกจดเดยวออกไดจาก 2 จดได บนทกผล two-point

discrimination เปน มลลเมตร (อาจลองทดสอบท าทปลายนวกอน โดยใหใชปลายเขมหมด 2 เลม แตะทผวหนงผถกตรวจพรอมกน สลบกบปลายเขมหมด 1 เลม ดงรปท 40)

รปท 39 ประสาทสมองคท 5 แบงเปนแขนงทหนงสองและสาม รปท 40 ทดสอบ two- point discrimination ท สวนทรบความรสก

แขนงท 1 เยอตา กระจกตา มานตา ตอมน าตา และหนงตา ปลายนว ปกต 2-3 มม. แขนงท 2 ฟนบน เยอเมอกของจมก เพดานแขง เพดานออน แขนงท 3 ฟนลาง เหงอก เยอเมอกของลน

37

ก ข

ค ง รปท 41 การตรวจประสาทสมองคท 5 การรบความรสกบรเวณใบหนา แสดงการตรวจแขนงทสาม บรเวณขากรรไกรลางดานซาย ก. pin-prick ข. light touch ค. temperature ง. two-point discrimination

Hyperesthesia-สงกระตนตามปกตท าใหมการตอบมากกวาปกต Anesthesia-ชา ไมรสกตอบสนองตอสงกระตน Allodynia ภาวะปวดเหตสงเราปกต-สงกระตนเพยงเลกนอยท าใหมความรสกการตอบสนองอยางมาก

ประสาทสมองคท 7

ทดสอบเสนประสาททควบคมการเคลอนไหวกลามเนอแสดงความรสกบนใบหนา

กอนตรวจใหสงเกตดหนาทงสองขางวามลกษณะเหมอนกนสมมาตรหรอไม ไดแก บรเวณ หนาผาก ตา โหนกแกม มมปาก จากนนจงท าการตรวจ

1. ใหผถกตรวจ ยกคว หรอท าหนาผากยน เพอดกลามเนอ frontalis สงเกตวาท าไดเหมอนกนทงสองขางหรอไม

38

2. ใหผถกตรวจ หลบตาทงสองขางตามธรรมดา เพอดกลามเนอ orbicularis oculi สงเกตวาหลบไดปดสนทหรอไม

3. ใหผถกตรวจ หลบตาแนนทงสองขางเพอตานแรงผตรวจทวางนวมอไวบนและลางตอเปลอกตา โดยผถกตรวจออกแรงทจะพยายามเปดตา ท าทละขาง

4. ใหผถกตรวจ ยม ยงฟนแลวท าหนายมเตมท สงเกตวามมปากท ามมไดเทากนหรอไม ด nasolabial fold ลกเทากนหรอไม

5. ใหผถกตรวจ ท าปากจ เพอดกลามเนอ bucalis

ลกษณะปกต ทงสองขางใบหนามลกษณะสมมาตรกน ท าไดเหมอนกนทงสองขาง (รปท 42)

ลกษณะผดปกต หากประสาทสมองคท 7 ผดปกต สงผลใหกลามเนอแสดงความรสกบนใบหนาไมหดตว เชน หากความผดปกตเกดขางใดขางหนง ขณะยมยงฟน ท าปากจจะพบระดบการยกไมเทากน

หากความผดปกตเกดทงสองขางจะเหนการลาการยกตวของกลามเนอแสดงความรสกบนใบหนาไดนอยหรอกระท าไมไดเลย ดวดโอไดท neuro exam part 4 http://www.youtube.com/watch?v=fP_9T2_CkXE&feature=related

รปท 42 การตรวจประสาทสมองคท 7 ควบคมการเคลอนไหวกลามเนอ แสดงความรสกบนใบหนา ยกควหรอท าหนาผากยน หลบตาปกต หลบตาแนน ยมปกต ยมยงฟนเตมท ท าปากจหรอผวปาก

39

ประสาทสมองคท 8

ทดสอบการรบเสยง (cochlea nerve) และควบคมการทรงตว (vestibular nerve)

วสดอปกรณ

นาฬกาทมเสยงเดนตามเขมนาฬกา

วธการตรวจ ทดสอบการรบเสยงแบบคราว ๆ

1. ใชนวโปงและนวช ขยผมทอยใกลหของผ ปวย ทดสอบทละขาง สอบถามการไดการไดยนเสยง

2. ทดสอบสองขางพรอมกน สอบถามการไดยนเสยง (รปท 43)

ในกรณทผมของผ ปวยบรเวณใกลหสนมากหรอไมมผม ใหใชนาฬกาทมเสยงเดนตามเขมนาฬกา ตามวธดงตอไปน

1. ผ ปวยใชนวมอปดห โดยกดไปทตงหทละขาง

2. ผตรวจยนดานหลงผถกตรวจ ใหผถกตรวจฟงเสยงนาฬกาดานทไมไดเอานวมอปดห

3. ท าแบบเดยวกน แตเปลยนจากนาฬกาเปนเสยงกระซบ

การแปลผล

ปกต ไดยนเสยงขยผมทงสองขางเทา ๆ กน หรอไดยนเสยงเขมนาฬกาเดนเทา ๆ กน ผดปกต ไมไดยนเสยงหรอไดยนเสยงไมเทากน

รปท 43 ทดสอบการรบเสยง ในภาพเปนการทดสอบการรบเสยงหดานขวาใชนวและนวช ขยผมทใกลหผถกตรวจ ทดสอบทละขาง เมอทดสอบแตละขางแลวจงท าการทดสอบสองขางพรอมกน

ส าหรบการทดสอบการรบเสยงดวยซอมเสยง ดวดโอไดทneuro exam part 4

http://www.youtube.com/watch?v=fP_9T2_CkXE&feature=related

การควบคมการทรงตว ส าหรบทนตแพทยอาจสงเกตไดตงแตพบผ ปวยครงแรก ทาเดนและทารางกาย ในขณะเดน ลกนง บนเกาอท าฟน ความผดปกตทเกดขนอาจสะทอนความผดปกตประสาทสมองคท 8 ทควบคมการทรงตว ไดแก เสยงในห (tinnitus) vertigo และ dizziness ใหสอบถามประวตเสยงในหหรอ ringing of the ears (Bricker et

al, 2002)

40

ประสาทสมองคท 9 และ 10 (glossopharyngeal และ vagus nerve)

ประสาทสมองคท 9 รบความรสกบรเวณดานทายลนรวมถงการรบรส เยอเมอกคอหอย middle ear and

eustachian tube

ควบคมกลามเนอ middle constrictor muscle of the pharynx

ประสาทสมองคท 10 ควบคมกลามเนอบรเวณเพดานออน คอหอย และกลองเสยง

วสดอปกรณ

ไฟฉาย หรอไฟสองจากยนต

ส าล หรอผากอซ การทดสอบการควบคมกลามเนอของประสาทสมองคท 9

วธตรวจ

1. ผถกตรวจอาปาก และออกเสยง “อา” ดง ๆ 2. ใหผถกตรวจสงเกต การเคลอนไหวของ soft palate และ uvula (รปท 44)

ลกษณะปกต soft palate ยกตวทงสองขางเทา ๆ กน uvula ไมเอยงไปดานใดดานหนง

หากพบความผดปกตควรตรวจสอบ gag reflex

ลกษณะผดปกต uvula เอยงไปดานใดดานหนง gag reflex ลดลง หากความผดปกตเกดขนกบ laryngeal nerve แขนงของประสาทสมองคท 10 ฟงเสยงพดผปวย ขณะพดอาจพบเสยงออเหมอนเสยงขนจมก หรอกลนล าบาก หรอไอล าบาก

รปท 44 การตรวจประสาทสมองคท 9 และ 10 ผถกตรวจอาปาก ออกเสยง “อา” ผตรวจสองไฟฉาย (ซาย) และสงเกตการเคลอนไหวของ soft palate และ uvula (ขวา) Gag reflex

การทดสอบน ท าใหผถกทดสอบรสกอดอด ดงนนควรใชกตอเมอสงสยวา glossopharyngeal nerve หรอ vagus

nerve ไดรบบาดเจบ การทดสอบประสาทสมองคท 9 โดยการใชส าลหรอผากอซพนเปนปลายเลก ใชปลายเลกเขยไปบนลนดานทายจะกระตนเสนประสาทรบความรสกของประสาทสมองคท 9 และตอบสนอง gag reflex ดวยการหดตวของ

41

กลามเนอบรเวณเพดานคอยหอยและกลองเสยงดวยการควบคมกลามเนอจากประสาทสมองคท 10 (Bricker et

al, 2002)

การทดสอบประสาทสมองคท 10 โดยการใชส าลหรอผากอซพนเปนปลายเลก ใชปลายเลกเขยดานขาง uvula ในภาวะปกตจะกระตนการอาเจยน uvula และเพดานออนจะยกตวเทากนทงสองขาง

ประสาทสมองคท 11

การทดสอบการหดตวของ sternocleidomastoid muscle และ trapezius muscle

วธตรวจ

1. กรณตรวจ sternocleidomastoid muscle ใหผตรวจยนอยดานหลงกดคล าหาต าแหนง sternocleidomastoid muscle ทงสองขางพรอม ๆ กน เมอผตรวจคล าแลวไมพบความผดปกตของกลามเนอ จงท าตามขอท 2

2. ผถกตรวจยนอยดานหนา ใหผถกตรวจหนศรษะไปดานขางตานแรงกบผตรวจ โดยผตรวจใชมอขางหนงดนไวทศรษะดานขางทใหผถกตรวจหนไป (รปท 45ก) ขณะเดยวกนผตรวจใชมออกดานหนงคล าไปบน sternocleidomastoid muscle ฝงตรงขามกบทผถกตรวจหนไป

3. ท าแบบเดยวกนกบอกขางหนง ตามขอ 2

4. กรณตรวจ trapezius muscle ใหผตรวจยนอยดานหลง 5. ผถกตรวจยกไหลตานแรงกบผถกตรวจทใชมอกดลงไปบน trapezius muscle (รปท 45ข)

ลกษณะปกต sternocleidomastoid muscle และ trapezius muscle มการหดตวออกแรงตานทงสองขาง เทา ๆ กน

ลกษณะผดปกต กลามเนอ sternocleidomastoid muscle และ trapezius muscle ออนแรง

ดวดโอไดท neuro exam part 5 (CN IX-XII)

http://www.youtube.com/watch?v=CSk-reoUJj4&feature=related

ก ข

รปท 45 การตรวจประสาทสมองคท 11

ก. ผถกตรวจยนอยดานหนา ใชมอดานซายวางบนใบหนาดานขวาของผถกตรวจ ท าการออกแรงตานขณะทผถกตรวจหนศรษะไปดานขวา

ข. ผถกตรวจยนอยดานหลง ใชมอทงสองขางวางบนไหลของผถกตรวจ ท าการออกแรงตาน ขณะทผถกตรวจยกไหล

42

ประสาทสมองคท 12

การทดสอบการหดตวของ hypoglossal muscle

วธตรวจ

1. ใหผถกตรวจอาปาก แลวแลบลนออกมาตรง ๆ ใหเตมท สงเกตลนเอยงไปดานใดหรอไม ลนเหยวลบสนหรอไม (รปท 46 และ 47)

2. ใหผถกตรวจหดลน ปดปากลง แลวเอาลนดนกระพงแกมดานในทละดาน ตานกบผตรวจทออกแรงตานอยดานนอก เพอตรวจดความแขงแรงของกลามเนอลน

ลกษณะปกต ลนยนออกมาตรง ๆ ไมเอยงไปขางเดยวขางหนง ดไมเหยวลบ ไมมภาวะสน

ลกษณะผดปกต แลบลนออกมาแลวลนเอยงไปขางใดขางหนง แสดงวาขางทลนเอยงไป มภาวะ hypoglossal

muscle ออนแรง การพดผดปกต ดวดโอไดท neuro exam part 5 (CN IX-XII) http://www.youtube.com/watch?v=CSk-reoUJj4&feature=related

รปท 46 ผถกตรวจแลบลนออกมาเตมท ในลกษณะปกต รปท 47 ผถกตรวจแลบลน ลนเอยงไปทางดาน

ซาย จากความผดปกต left-sided hypoglossal- nerve palsy ท าใหกลามเนอลนดานซายลบ

43

โจทยขอท 1 จงบนทกผลการตรวจชายไทยโสดอาย 22 ป

โจทยขอท 2 หญงไทยคอาย 42

ป

44

45

โจทยขอท 3

46

47

โจทยขอท 4 hypothyroid

48

49