8757421 Cai Biliare II

Click here to load reader

download 8757421 Cai Biliare II

of 33

  • date post

    05-Aug-2015
  • Category

    Documents

  • view

    169
  • download

    3

Embed Size (px)

Transcript of 8757421 Cai Biliare II

CURS 9:

PATOLOGIA CHIRURGICAL A CILOR BILIARE:- LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALE - TUMORI DE CALE BILIAR PRINCIPAL - TUMORI PERIAMPULARE - ICTERUL MECANIC

I. LITIAZA CII BILIARE PRINCIPALEReprezint prezena calculilor n CBP (15-20% din cazurile de litiaz biliar). Calculii coledocieni pot proveni din urmtoarele surse: - migrare din vezicula biliar (peste 90% din cazurile de litiaz a CBP): sunt calculi bine formai (nesfrmicioi), faetai sau rotunzi; dac staioneaz o perioad ndelungat se pot naturaliza (depunere periferic de sruri biliare, cu aspect al calculului de muc de igar sau de cartu care muleaz coledocul); se numete litiaz secundar (migrat); - calculi autohtoni (calculi de aluviune): sunt friabili, pmntoi, de obicei unici, cu diametru ce poate atinge chiar 2-3 cm i form ovoid sau cilindric (muleaz coledocul); se numete litiaz primitiv; orice factor care perturb fluxul bilioduodenal (disfuncii oddiene, stricturi ale CBP, pancreatit cronic cefalic pseudotumoral, atonie coledocian, diverticul coledocian) este capabil s amorseze staza generatoare de infecie i precipitare litiazic; - calculi intrahepatici (mai rar): sunt autohtoni (formai n cazul anumitor boli parazitare sau n boala lui Caroli) sau secundar intrahepatici (provin din ductul hepato-coledoc, fiind mpini n cile biliare intrahepatice cu ocazia explorrii intraoperatorii: n momentul palprii coledocului supraduodenal calculii alunec n mediul vscos al bilei ca smburele de cirea i fuge n cile intrahepatice calculul oarece al lui Mirizzi); aceasta explic necesitatea imperativ a efecturii unei colangiografii intraoperatorii de bun calitate, pentru a evita litiaza biliar restant postoperatorie.

FIZIOPATOLOGIEObstruciile CBP i manifest rsunetul n 2 direcii: 1. Rsunet biliohepatic: obstruciile CBP determin staz biliar supraiacent, ceea ce duce la creterea presiunii endocanalare i favorizarea infeciei, modificri1

exprimate clinic prin durere, fenomene angiocolitice i sindrom de retenie biliar (icter); n cazul unui obstacol complet sau instalat brusc se ajunge la epuizarea contractil a cilor biliare, cu dilatarea lor. Consecinele obstacolului asupra arborelui biliar supraiacent depind de intensitatea obstacolului (complet sau incomplet), intervalul de timp n care s-a instalat obstacolul i staza hepatic; litiaza autohton se dezvolt lent i este tolerat clinic timp ndelungat dar se nsoete de infecie remarcabil a cilor biliare cu pericoledocit scleroinflamatorie, pe cnd litiaza migrat determin un rsunet zgomotos i o sanciune terapeutic rapid care evit dezvoltarea unei infecii masive a cilor biliare. CBP rspunde la hiperpresiunea biliar prin dilatare progresiv, depind diametrul maxim normal de 8 mm; iniial peretele coledocian i pstreaz structura histologic normal i apare doar dilatat (aspect venos), pentru ca ulterior reacia conjunctiv s nlocuiasc structurile contractile i elastice (aspect arterial). Inflamaia este constant prezent n obstruciile CBP, mai ales n cele litiazice; debutul clinic al litiazei CBP se poate face printr-o colecistit acut sau, n formele grave neglijate, printr-o colangiolit purulent. Obstrucia biliar determin suferin hepatocitar, cu ncetarea secreiei biliare cnd presiunea endobiliar atinge nivelul limit de 50 mmHg (n primele 5-7 zile de la instalarea colestazei funcioneaz un proces de permeaie biliolimfatic, prin care bila prsete arborele biliar pe calea limfaticelor adiacente, dar acest proces nceteaz ulterior), dup care bila reinut n compartimentul biliar se transform progresiv n bil alb prin retroresorbia pigmenilor. S-a constatat c, spre deosebire de bilirubina indirect care este strns legat de albumin i deci nefiltrabil n urin, bilirubina direct (conjugat cu acid glicuronic) este mai slab legat de albumin, prezentnd i o fracie de 5% nelegat de albumin, fracie care este filtrabil i dializabil; de asemenea, srurile biliare cresc dializabilitatea bilirubinei conjugate, explicnd excreia renal crescut a bilirubinei conjugate n cazul icterelor obstructive; toate acestea justific faptul c n cazul icterelor mecanice nivelul bilirubinei conjugate serice tinde spre un platou de 30-40 mg/dl pe care nu l depete, n timp ce n cazul injuriei hepatocelulare severe se pot ntlni i niveluri mai mari. 2. Rsunet pancreatic: este evident n localizrile ampulare ale calculilor (ocluzia acut a papilei), dar i n cazul odditei de pasaj litiazic; poate exista i un spasm oddian n cadrul litiazei coledociene. Toate acestea duc la reflux biliopancreatic i staz cu hiperpresiune wirsungian care, cnd depete 35 cm H2O, determin edem interstiial (pancreatit periferic); supraadugarea infeciei desvrete tabloul pancreatitei acute. Participarea pancreatic este mult mai evident n cazul litiazei autohtone, aproape toi bolnavii cu litiaz primitiv de CBP prezentnd i leziuni avansate de pancreatit cronic cefalic (consecin a leziunilor sclerodistrofice oddiene).2

FORME ANATOMO-CLINICE ALE LITIAZEI CBP:a) Forma comun (simpl): prezena unuia sau mai multor calculi faetai, bine formai i flotani n CBP; ct timp pasajul biliar nu e stnjenit, sindromul coledocian e absent. b) Forma complex prezena de calculi sfrmicioi sau de calculi cu sedii neobinuite: - inclavai n papil sau n coledocul terminal (se manifest prin semne coledociene), - localizai ntr-un diverticul coledocian sau n cile biliare intrahepatice. c) Forma malign (mpietruirea coledocian): CBP este plin de calculi care noat ntr-o magm de noroi biliar, adesea asociat cu prezena de calculi n colecist i cile intrahepatice (panlitiaz care traduce existena unei tulburri metabolice ce duce la o veritabil diatez litiazic); de obicei CBP este foarte ectaziat (3-4 cm), constituind un megacoledoc; dei sunt numeroi, de obicei calculii nu obtureaz coledocul terminal i, astfel, sindromul coledocian este absent (bila se scurge printre calculi ca apa printre pietrele unui ru).

forma comun

forma complex: A = calcul inclavat n papil, B = calcul ntr-un diverticul coledocian, C = calculi intrahepatici, D = calcul sfrmicios

forma malign

Litiaza simpl survine n urma unei migrri litiazice din colecist ntr-un coledoc normal morfofuncional, simpla ndeprtare a calculului din coledoc restabilind fiziologia normal a regiunii (nu exist angiocolit supurat, iar pasajul oddian este permeabil). Litiaza complex presupune asocierea de leziuni din urmtoarele 2 grupe: - litiaz autohton, litiaz multipl (panlitiaz), calcul inclavat oddian, angiocolit supurat, litiaz recidivat; - stenoz oddian, stenoz de coledoc (strictur coledocian congenital, inflamatorie n caz de colangit, rectocolit ulcero-hemoragic, boal Crohn, infestare cu Clonorchis sinensis, traumatic-iatrogen dup chirurgie sau endoscopie biliar, neoplazic), pancreatit cronic cefalic (posibil stenozare a coledocului,3

wirsungului i venei porte; posibil compresiune prin chisturi sau pseudochisturi cefalopancreatice), megacoledoc aton (coledoc defuncionalizat), chisturi biliare congenitale; simpla ndeprtare a calculilor din coledoc nu este suficient (exist riscul meninerii unui grad de staz biliar i deci al recidivei litiazice dup simpla coledocolitotomie), trebuind nsoit de gesturi terapeutice suplimentare. Este important de reinut c iniial pereii coledocului sunt supli (coledocul venos al lui Juvara), dar n timp se fibrozeaz i evolueaz spre aspectul de coledoc arterial; cnd fibroza intereseaz defileul oddian se constituie o stenoz oddian benign.

TABLOU CLINICEste dominat de apariia icterului. Sindromul coledocian este de 2 feluri, n funcie de intensitatea sa: - sindrom coledocian major definit prin triada Villard-Charcot (durere, febr, icter); durerea este reprezentat de colica biliar i are ca substrat fiziopatologic spasmele arborelui biliar (determinate de tentativele nereuite ale peristalticii cilor biliare de a expulza n duoden obstacolul litiazic) nsoite de tulburri n dinamica bilei; febra (ntlnit n 8% din litiazele coledociene) survine n primele 6 ore de la debutul colicii i atinge limite importante (39-40C), adesea nsoindu-se de frisoane (ea reprezint expresia infeciei consecutive stazei biliare, este de tip septic i prezint tendin la colaps, cu oligurie i semne de insuficien renal); icterul este ultimul semn al triadei i se instaleaz dup circa 8 ore (dac apare dup 72 de ore, legtura de cauzalitate cu episodul colicativ este discutabil): iniial apare colorarea sclerelor i ulterior a tegumentelor, se nsoete de scaune hipocolice (decolorate) i urini colurice (ca berea neagr), pot apare prurit cutanat i bradicardie (expresie a acumulrii sangvine de sruri biliare); este important de reinut succesiunea semnelor enumerate mai sus, care ajut la diferenierea icterului mecanic litiazic de cel produs de obstacolele tumorale maligne (n plus, icterul litiazic nu este foarte intens, bilirubina depind rareori 15 mg/dl); - sindrom coledocian minor, caracterizat prin semne mai estompate de suferin a CBP: colica este urmat numai de subicter scleral i subfebriliti. FORME CLINICE: a) Forme disimulate (anicterigene) (45-50% din cazuri): - forme dureroase: colici biliare obinuite nsoite uneori de semne minore de cale biliar (subicter scleral, urini colurice) ce trec neobservate de bolnav i nesesizate de medic; - forma cu angiocolit acut, caracterizat prin febra bilioseptic a lui Chauffard: dup colici sau chiar n absena lor apare un episod febril; cu ct puseele febrile sunt mai dese i mai intense (paludism biliar), cu att prezena calculilor n CBP4

este mai probabil; uneori febra este pe primul plan, impunnd excluderea tuturor afeciunilor febrile; dup dezobstrucie, se impune asigurarea unui drenaj larg al cilor biliare fie printr-o sfincterotomie, fie printr-o derivaie bilio-digestiv; - forma dispeptic: se confund cu o colecistopatie banal, o gastrit, un ulcer sau o pancreatit cronic; - forma caectizant: pierdere marcat n greutate (15-20 kg n 2-3 luni); - forma latent (mut). b) Forme manifeste (icterigene), caracterizate prin pre