PRINCIPII ACTUALE DE TRATAMENT N OBSTRUC¢IILE BILIARE PRIN TUMORI MALIGNE ALE CAII BILIARE...

Click here to load reader

download PRINCIPII ACTUALE DE TRATAMENT N OBSTRUC¢IILE BILIARE PRIN TUMORI MALIGNE ALE CAII BILIARE PRINCIPALE

of 21

  • date post

    28-Jul-2015
  • Category

    Documents

  • view

    150
  • download

    5

Embed Size (px)

Transcript of PRINCIPII ACTUALE DE TRATAMENT N OBSTRUC¢IILE BILIARE PRIN TUMORI MALIGNE ALE CAII BILIARE...

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

PRINCIPII ACTUALE DE TRATAMENT N OBSTRUCIILE BILIARE PRIN TUMORI MALIGNE ALE CII BILIARE PRINCIPALEA. Vasilescu, V. Strat Clinica I Chirurgie Tnsescu-Buureanu Iai Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa IaiTHE ACTUALLY PRINCIPLES IN THE TREATMENT OF BILIARY OBSTRUCTION FROM EXTRAHEPATIC BILE DUCTS CANCER (Abstract): The most common type of extrahepatic bile ducts cancer is the proximal segment which include the bifurcation of common hepatic duct (Klatskins tumors). The diagnosis of these kinds of tumors is always challenging. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) is the best imagistic procedure also for diagnosis and for staging. Surgical resection provides the best chance for cure in patients with biliary malignancy; unfortunately only 30% from patients with Klatskins tumors are diagnosed in resectable stages. The type and extension of the resection depends of the tumor stage and site. Resection of the biliary duct associated with hepatectomy and/or pancreaticoduodenectomy (performed especially for limphadenectomy) has good results, from point of view of disease-free survival. In selected cases, the extrahepatic bile duct resection alone and hepatico-jejunal anastomosis is also considered as curative resection. Portal vein resection may be performed and can improve the prognosis. Palliative procedures of nonresectable bile ducts cancer consist in surgical by-pass, percutaneous biliary drainage and endoscopic endoprosthesis. Because longterm relief of jaundice is difficult without using biliary stenting, a combination of radiation therapy and stent placement is commonly used. As radiation therapy, external-beam radiotherapy is usually performed, but combined use of intraluminal brachytherapy with external beam radiation therapy is more useful for making the treatment more effective. Radiation therapy can be associated with chemotherapy (gemcitabine) in unresectable bile duct cancer to extend survival and improve quality of life. KEY WORDS: MALIGNANT BILIARY OBSTRUCTION, EXTRAHEPATIC BILE DUCTS CANCER, KLATSKIN TUMORS, HEPATIC RESECTION, PERCUTANEOUS BILIARY DRAINAGE, ENDOSCOPIC ENDOPROSTHESIS, RADIATION THERAPY, CHEMOTHERAPY Coresponden: Dr. Alin Vasilescu, medic specialist chirurg, asistent universitar, Clinica I Chirurgie, Spitalul Sf Spiridon, str. Independentei, nr. 1, 700111, Iai; e-mail: vasilescu.alin@gmail.com*

INTRODUCERE Cea mai frecvent localizare a tumorilor maligne ale cii biliare principale este cea proximal, ce cuprinde canalele hepatice drept i stng, convergena i jonciunea lor (tumorile Klatskin), reprezentnd 2/3 din totalul tumorilor maligne, urmate de cele ale segmentului distal retroduodenopancreatic, cele mai rare fiind cele ale segmentului mijlociu. [1] Tumora este mai frecvent la brbai, raportul brbai/femei este de 1,3/1, n decadele V, VI, VII. Tumorile hilare au fost descrise pentru prima dat de Klatskin n 1965 [2]. Hilul hepatic este definit de diviziunea venei porte. Bertrand n 1970 definete termenul de cancer de hil, ca fiind toate tumorile situate n partea superioar a pediculului hepatic, interesnd convergena canalelor biliare [3]. Pentru tumorile ciireceived date: 10.10.2008 accepted date: 23.12.2008*

5

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

biliare principale proximale aa numitele tumori Klatskin, cea mai utilizat stadializare n practica clinic este stadializarea Bismuth-Corlette (Tabel I) [4].Tabelul I Clasificarea Bismuth-Corlette Tipul I II IIIA IIIB IV

tumor limitat la canalul hepatic comun tumora intereseaz convergena tumora intereseaz convergena i canalul hepatic drept tumora intereseaz convergena i canalul hepatic stng tumora intereseaz convergena i ambele canale hepatice

n tumorile segmentului distal i mijlociu uzual se folosete stadializarea TNM (AJCC 2002) (Tabel II) [5].Tabel II Stadializarea TNM a cancerului de ci biliare proximale - AJCC 2002 Tumora primar (T) Tx - tumora primar nu poate fi evaluat T0 - tumora primar nu este evident Tis - Carcinom in situ T1 - tumor limitat la peretele ductal - T1a limitat la mucoas i T1b limitat la muscular T2 - tumora depete peretele ductal T3 - tumora invadeaz organele vecine Stadiul 0 I II III IV A IV B Limfonodulii regionali (N) Nx - limfonodulii regionali nu pot fi identificai N0 - fr metastaze n limfonodulii regionali N1 - metastaze n limfonodulii cistici, pericoledocieni, hilari N2 - metastaze n limfonodulii peripancreatici cefalici, periportali, periduodenali, celiaci, mezenterici superiori Metastazele la distan (M) Mx - metastazele la distan nu pot fi evaluate M0 - nu exist metastaze la distan M1 - metastaze la distan prezente

T(tumora) Tis T1 T2 T1 T2 T3 T1-3

N (limfonoduli) N0 N0 N0 N1-2 N1-2 N0-2 N0-2

M(metastaze) M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

n evoluia bolii se descrie o perioada preicteric, care este de scurt durat si este necaracteristic i o perioad icteric n care pacienii prezint icter progresiv, prurit, hepatomegalie (50-70%), dureri, febr, frisoane i degradarea strii generale. n tumorile situate sub confluena cisticocoledocian, se poate palpa vezicula biliar destins (semnul Courvoiser Terier) [6,7].

6

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

n cadrul explorrilor biologice se constat creterea enzimelor de colestaz (fosfataza alcalin, bilirubina total i direct, GGT), prelungirea timpului de protrombin, scderea albuminelor serice. Se mai poate ntlni modificri ale hemoleucogramei cu scderea hemoglobinei, hematocritului i leucocitoz n cazul angiocolitei asociate. Acestea, ns, nu sunt specifice penru diagnostic. Dozarea markerilor tumorali CA 19-9 i ACE sunt nespecifici pentru diagnostic, dar pot ajuta n evaluarea radicalitii interveniei i n urmrirea postoperatorie, pentru depistarea eventualelor recidive [5]. Explorrile imagistice preoperatorii au un rol determinant n stabilirea celei mai bune tactici chirurgicale [8]. Primul pas n diagnosticul imagistic l reprezint ecografia abdominal care poate detecta dilatarea canalelor biliare extra i intrahepatice i sediul obstruciei. n tumorile Klatskin ecografia transabdominal descoper dilataia bilateral a ductelor intrahepatice i dilataia ductelor hepatice drept i stng, iar tumora apare ca o formaiune hipo sau hiperecogen localizat distal de ductele biliare dilatate (Fig.1).

Fig. 1 Tumor Klatskin aspecte ecografice formaiuni hipoecogene imprecis delimitate, localizate la nivelul convergenei, CBIH dilatate ambii lobi.

n tumorile distale poate arata pe lng dilatarea ductelor biliare extra i intrahepatice i o vezicul biliar destins. Ecografia Doppler color poate detecta tromboza portal i invazia tumoral vascular. De asemenea, ecografia poate detecta prezena metastazelor hepatice. Urmtorul pas n diagnostic este reprezentat de tomografia computerizat (CT) cu variantele spiral multifazic i CT tridimensional, care localizeaz leziunea i arat gradul extensiei tumorale (Fig. 2A), aducnd date importante pentru stabilirea strategiei operatorii evideniind atrofia lobar sau segmentar hepatic cauzat de obstrucia biliar tumoral, ocluzia venei porte i a arterei hepatice [9]. Explorarea de elecie a tumorilor cilor biliare extrahepatice este colangiografia prin rezona magnetic (MRCP), care permite vizualizarea tractului biliar att proximal, ct i distal de obstrucie, a structurilor vasculare, precum i vizualizarea anomaliilor parenchimului hepatic (Fig. 2B) [10,11]. Sensibilitatea MRCP n identificarea sediului obstruciei este de 94%99%, iar n diferenierea stricturilor

7

Articole de sintez

Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2009, Vol. 5, Nr. 1 [ISSN 1584 9341]

benigne de cele maligne de 70-96% [11]. Dintre metodele nou aprute, colangioscopia percutan flexibil urmeaz a-i dovedi eficiena [12]. O mare importan n diagnostic i n evaluarea rezecabilitii o au explorrile intraoperatorii prin laparoscopie sau laparotomie, putndu-se efectua biopsii, colangiografii intraoperatorii, explorare instrumental a CBP, ecografie intraoperatorie. Laparoscopia diagnostic i ecografia intraoperatorie laparoscopic pot evita o laparotomie inutil n cancerele depite chirurgical. Laparoscopic se pot decela metastazele hepatice, peritoneale i n marele epiplon care se pot biopsia, putndu-se face deasemenea examen citologic prin lavaj peritoneal. Dup Launois criteriile laparoscopice de nerezecabilitate sunt: metastazele hepatice, peritoneale sau ale marelui epiplon; extensie extrahepatic sau intrapancreatic a tumorii, invazie vascular [13].

Fig. 2 Tumor Klatskin A examen CT - formaiune hipodens, imprecis delimitat de 32x35 mm, localizat la convergena canalelor hepatice, canal hepatic drept dilatat de 16 mm; B colangioIRM formaiune hipofixant T1/T2 localizat la nivelul convergenei canalelor hepatice

Tratamentul tumorilor maligne ale cilor biliare extrahepatice este larg dezbtut n literatur, datorit prognosticului rezervat, diagnosticarea bolii avnd loc, de obicei, ntr-un stadiu avansat, n care rezecia tumorii devine imposibil, iar tratamentului adjuvant este relativ ineficient. Progrese notabile s-au nregistrat ns n ceea ce privete conduita chirurgical n tumorile situate la convergena celor dou canale hepatice, tumorile Klatskin. Singurul tratament cu potenial curativ este rezecia, a crei amploare depinde de stadiul Bismuth al tumorii. Rezeciile curative presupun asocierea limfadenectomiei regionale rezeciei de ci biliare, iar uneori este necesar asocierea de rezecii hepatice i vasculare. Rezecia paleativ este preferabila altor metode chirurgicale sau intervenionale de rezolvare a icterului. [14] Drenajul biliar preoperator a fost mult timp controversat, actualmente nemaifiind recomandat dect la pacienii cu stare general alterat, cu icter prelungit i an