Proca 2012 Patologia Vezicii Biliare

download Proca 2012 Patologia Vezicii Biliare

of 72

  • date post

    24-Oct-2015
  • Category

    Documents

  • view

    450
  • download

    4

Embed Size (px)

description

lectii

Transcript of Proca 2012 Patologia Vezicii Biliare

  • PATOLOGIA VEZICII BILIARENICOLAE PROCA doctor n medicin, confereniar universitar

  • Anatomia vezicii biliareVezica biliar este un organ cavitar, localizat de-a lungul scizurii transverse drepte hepatice. Dimensiunile i forma vezicii biliare sunt variabile: n 62-65% cazuri are form cilindric sau a unei pere (prsade) n 28-30% cazuri are form elipsoid sau verttenoobraznoe n 8-10% cazuri are forma unui crlig n 2-3% cazuri are forma ceasului de nisip

  • Anatomia vezicii biliareVezica biliar este compus:Fundul, corpul, colul vezicii biliarentre corp i col se gsete infundibulul vezicii biliare. Colul vezicii biliare se finiseaz n buzunarul Hartmann col este un pliu spiraleform (Heister), care ngreuiaz evacuare sladjului biliar i calculilor biliari mici.Volumul vezicii biliare este 30-70 ml, m=41.22.0ml. ns n unele cazuri poate atinge 200 ml.Presiunea n vezica biliar agunge la 120-180 mmH2O

  • Anatomia ducturilor biliareTractul biliar reprezint un complex de excreie biliar compus din ducturile biliare intrahepatice, extrahepatice.Ducturile intrahepatice: Canaliculii biliari intercelulariCanaliculii biliari intralobulariCanaliculii biliari intralobulari de gradul I, IIEi ulterior formeaz ducturile intrahepatice:dreptstng

  • Anatomia ducturilor biliareDucturile biliare extrahepatice sunt compuse dintr-un sistem ductular i vezica biliarDuctul hepatic drept i stng formeaz ductul hepatic comun (2,5 cm, d=7 mm) care conflueaz cu ductul vezical (1,0-7,0 cm, d=0,2-0,5 cm)Formnd coledocul (8,5 cm, d=4,0-9,0mm) care se deschide de peretele posterior a 1/3 medii a duodenului n regiunea papilei mari.

  • Sfincterele sistemului biliarSfincterul Oddi este compus din trei structuri musculare: 1. Sfincterul coledocului, ce regleaz fluxul bilei in ampula duodenal, 2. Sfincterul ductului pancreatic principal, care regleaz eliminarea sucului pancreatic 3. Sfincterul Vestfal, care asigur controlul elibirrii bilei i sucului pancreatic n duoden i previne refluxul coninutului duodenal n coledoc i ductul principal pancreatic. n unele cazuri se ntlnete un duct accesoriu n capul pancreasului (ductus Santorini), care uneori, se deschide separat n regiunea papilei mici duodenale. Sfincterul Liutkens locul trecerii ductului biliar n colul vezicii biliare. Sfincterul Oddi se gsete n poriunea terminal a coledocului.Sfincterul Mirizzi locul confluierii coledocului cu ductul vezicii biliare.

  • Vascularizarea i inervarea vezicii biliareVascularizarea vezicii biliareartera vezical (ramura a. hepatica, cu localizare anatomic divers).sistemul venos al vezicii biliare se formeaz din reele venoase intramurale, formnd vena vezical, care confluiaz n vena portae.Sistemul limfatic n vezica biliar se gsesc trei reele de capilare limfatice (subepiteliale, musculare i seroase), care formeaz o reea limfatic subseroas. Fluxul limfatic n ganglionii limfatici, localizai n jurul colului vezicii biliare.Inervarea vezicii biliare se realizeaz din plexul nervos hepatic (format din ramurile plexului celiac, vagului, n.diafragmali i plexului gastric). Inervaia senzitiv este asigurat de fibrele nervoase a segmentelor V-XII toracale i I-II lombare a mduvei spinale

  • Funciile vezicii biliare i cilor biliare externeFunciile de baz:Concentrarea i depozitarea bileiEvacuarea bilei, ca rezultat a contractrii vezicii biliareMeninerea presiunii hidrostatice n ducturile biliareReglarea activitii motorii a sistemului biliar este asigurat de:

    care favorizeaz contraciile i relaxrile sincrone a vezicii biliare i a sfincterelorsistemul nervos(simpatic i parasimpatic) sistemul endocrin

    i

  • Hormonii intestinali i motricitateavezicii biliare

    PeptideleAciune contractarerelaxareColecistochininaPronunat

    Nu se observGlucagonulAccelereaz efectul colecistochinineiSecretinaAccelereaz efectul colecistochinineiHistaminaNu este doveditPeptidul vasointestinalNu este dovedit

  • Importana fiziologic a bilei NeutralizareaHCl i pepsineiAccelerarea absorbieivitaminei A, D, E, KActivarea enzimelor pe vilozitileintestinuluiMajorarea peristalticiiintestinalei creterea tonusuluiintestinalFixarea enzimelor pe vilozitile intestinului Emulgarea grsimilorn duodenMicorarea multiplicrii bacteriilor n intestinExcreia toxinelor, medicamentelor .a. cu bila

  • Caracteristica bileiBila este o soluie electrolitic izoosmotic si reprezit produsul final a unui proces biologic complex (formarea bilei).

    Bila secretat de hepatocite are fracia aciddependent (1/2 in debitul diurn biliar) i acidindependent (1/3 in debitul diurn biliar), restul bilei este secretat de celulele ducturilor biliare.

  • Caracteristica bileiBila hepatic are o culoare aurie-galben, PH-7.3-8.0, densitatea de 1008-1015. Bila vezical - culoare roietic cu amestec - verzuii, PH-6.2-6.8, densitatea de 1026-1048.

    Componenii biliariBila hepaticBila vezicalApa, %9884Srurile acizilor biliari, g%0.65-1.4011.5Colesterolul, g%0.08-0.200.3-1.6Fosfolipidele, g%0.250.35Biblirubina, g%12-14036-630

  • Componenii bilei i funciile lor

    Componenii biliariFunciile componenilor biliari n TGIAcizii biliari (colic i deoxicolic)Solubilizarea lipidelor, activarea funciei motorii a tractului GI, eliberare de hormoni GI, stimularea secreiei mucusuluiGlutationulInductor al formrii bilei, independent de acizii biliariFosfolipideleSolubilizarea colesterolului, protecia epiteliului cilor biliareMucusul Previne adghezia bacteriilor ctre mucoasa cilor biliareImunoglobulina AEfect bacteriostatic

  • Punctele dureroase n colepatiiSimptome segmentar-reflectorii (viscero-cutanate)Boas - doloritate la presiune digital la dreapta de vertebrele toracale VII X.Mak-Kenzi durere la locul de intersecie a marginei drepte externe a muchiului drept abdominal cu rebordul costal drept.Zonele Zahariin-Ghed hiperestezie n hipocondriul drept i regiunea subscapular dreapt ce include segmentele cutanate C3-C4, D7, D10, poate fi hiperestezie n regiunea humeral dreapt i regiunea supraclavicular dreapt.Aliev - mai este numit ca sindrom dureros cu iradiere antidromic i reprezint aparaia durerii profunde n regiunea vezicii biliare la presiunea n punctele Boas i Mak KenziAizenberg I la percuia cu rebordul palmar n regiunea subscapular pe dreapt, pe lng durerea local apare o doloritate n regiunea proeciei vezicii biliare.

  • Punctele dureroase n colepatiiPuncte dureroase legate cu inflamaia vezicii biliareMerphy accentuarea durerii n hipocondriul drept la presiunea peretelui abdominal pe dreapta n proiecia vezicii biliare n timpul inspirului profund (de obicei bolnavul ntrerupe expirul din cauza durerii).Kerhr apariia sau intensificarea durerilor n inspir la palpare n punctul vezicii biliare.Lepehne durere la percuia esuturilor moi din regiunea hipocondriului drept.Ortner durere la percuia pe rebordul costal drept.Aizenberg II apare durere n regiunea hipocondriului drept dac bolnavul ridicndu-se n degete brusc se ls pe talp.Volskii doloritate, care apare la o plitur uoar cu rebordul mnii de sus n jos pe rebordul costal dreptKrmov doloritate la presiune zonei ptratului drept superior a regiunii ombilicale

  • Punctele dureroase n colepatiiPunctele i zonele dureroase reflectorii n partea dreapt a corpuluiSindromul vegetativ reactiv drept (iritativ) durerea apare la palparea punctelor vasculare i nervoase: punctul orbital (simptomul Bergman), punctul occipital (simptomul Ionash), punctul cervical (simptomul Mussy), punctul interscapular (simptomul Haritonov), punctul femoral (simptomul Lapinskii), punctul plantar (dorsul piciorului drept)

  • Explorri de diagnostic n colepatiiSondajul duodenal tradiional cu trei fracii: A, B, C A fracia coledocoduodenal, B fracia vezical, C fracia hepaticActualmente, aceast metod nu este suficient pentru cerinele clinicitilor.

    Se recomand de a utiliza sondajul duodenal polifracional:I. Faza coledocului eliminarea unei cantiti nensemnate de bil din coledoc (circa 14-45 ml) n prezena sf. Oddi relaxat (secreia bazal a bilei). Aceast faz dureaz 40-50 min; II. nchiderea sfincterului Oddi prezint faza latent de evacuare a bilei. n aceast faz bila nu se elibereaz. Dureaz n norm circa 2-6 minute.

  • Explorri de diagnostic n colepatiiIII. Etapa sfincterului vezical i coledocului cuprinde timpul din momentul deschiderii sf. Oddi i apariiei bilei galben-deschise pn n momentul apariiei bilei concentrate de culoare mslinie (bila vezical). Aceast faz dureaz 2-4 min cu eliminarea a 3-5 ml de bil duodenal. Etapele I, II, III se includ n poria A; Faza bilei vezicale B se ncepe din momentul deschiderii sf Liutkins pn la sfritul eliminrii bilei vezicale. Aceast faz dureaz 20-40 min cu eliminarea a 30-60 ml de bil; Faza bilei hepatice C se elimin bil de culoare galbenaurie. Durata acestei faze este n jurul a 10-15 min cu eliminarea a circa 7,5 ml de bil la 5 min.

  • Cercetarea bileiAnaliza microscopic culoarea, consistena (prezena mucusului, precipitatului, cristaloizilor de colesterol, bilirubinat de calciu, leucocite (norma 1-2 n c.v. n toate fraciile), epiteliu, parazii)Analiza bacteriologic nsmnarea bilei n mediul special, determinarea sensibilitii ctre preparatele antimicrobieneAnaliza biochimica a bilei n poria B i C se determin concentraia total a colesterolului, acizilor biliari liberi i conjugailor lor, bilirubinei, acizilor sialici, proteinei C-reactive, lizocimului, proteinei generale, lipidelor, enzimelor (LDH, fosfataza alcalin, creatinchinaza .a.)Cristalografia bilei (poria B i C) se cerceteaz cu scopul determinrii n aceste porii a elementelor inflamatorii.

  • Metodele instrumentale de cercetare a vezicii biliare i cilor biliare extrahepaticeUSG vezicii biliare i cilor biliare extrahepaticeAvantajele acestei metodeNeinvazivInofensivSpecificitate naltNu necesit o pregti