METODE RADA U MANUALNOJ MEDICINIPotrebna sredstva:

1. Stol - visina prilagođena liječniku (ako nije automatski podesiv, visina mora biti do visine šake spuštene ruke uz tijelo).

2. Stolica - neophodna za neke zahva-te i mora imati poprečne šipke kao oslonac za nogu terapeuta.

3. Jastuci - 2 do 3 relativno čvrsta (mogu poslužiti i zarolani ručnici koji se formiraju po potrebi).

4. Trakcijska traka – olakšava smanju-jući potrebnu snagu kod nekih po-stupaka. Treba biti od čvrstog mate-rijala, široka 5 cm, dugačka oko 2m i na kraju treba imati čičak traku.

Postupci (tehnike rada) – zahvati:A) OSNOVNI HVATOVI - SEDAM OSNOV-

NIH ZAHVATA- 1. i 2. zahvat za vratnu kralježnicu:

- prvi zahvat “slobodna brada uz trakciju” – dobar je za sve nivoe kralježnice ovisno o točki fiksacije. Primarno je zahvat u rotaciji, pogodan je i za sve kombinacije lateroflek-sije, fleksije i ekstenzije (vidi ispitivanje vratne kralježnice u rotaciji C1 - C6, sl. 109);- drugi zahvat je u laterofleksiji na boku, od-nosi se pretežno na cerviko-torakalni prijelaz. Isto, osim čiste laterofleksije, može biti kombi-niran s rotacijom, fleksijom i ekstenzijom (vidi ispitivanje cerviko-torakalnog prijelaza na bo-ku sl. 110).

- 3. i 4. zahvat za grudnu kralježnicu:- treći zahvat je zahvat “uzajamne proturotaci-je kralježaka” – dobar za sve nivoe kralježaka ovisno o nivou fiksacije (vidi sl. 100).- četvrti zahvat je zahvat “ruka kao protuos-lonac”. Za manipulaciju bolesnik leži na le-đima (vidi manipulacija grudne kralježnice na leđima sl. 102).

- 5. zahvat za torako-lumbalni prijelaz:- peti zahvat je zahvat u “jahaćem sijedu” slu-ži za grudnu kralježnicu, ali je najbolji za tora-ko-lumbalni prijelaz u rotaciji. Omogućava i niz kombinacija fleksiju, laterofleksiju i ekstenziju (vidi segmentalna mobilizacija grudne kralježnice sl. 98 a i b, sl. 99).

- 6. i 7. zahvat za lumbalnu kralježnicu:- ova dva zahvata su tehnika “rame – zdjeli-ca”. Omogućuju postavljanje lumbosakralne kralježnice u kifozu ili u lordozu.

Bilo u kifozi (retro-fleksiji) ili u lordozi (ante-fleksiji), (vidi mobilizacija u kifozi sl. 90. i manipulacija lumbalne kralježnice u lordozi sl. 89).

B) DOPUNSKI ZAHVATI Za njih je potrebno dobro poznavanje

tehnike rada jer su ciljani, nije dozvoljena greška, mogu biti bolni.

- 1. zahvat - za vratnu kralježnicu: - zahvat “fiksirane brade” vrlo ciljano djeluje na pojedine vertebrogene segmente i vrlo je snažan. Zato mora biti izveden vrlo precizno, jagodicama prsta (vidi manipulacija s brzo-trzajnim pokretom sl. 114).

- 2. i 3. - za cerviko-torakalni prijelaz: - zahvat “fiksiranim procesus spinozusom” - drugi zahvat - vrlo je dobar iako ga treba vrlo pažljivo izvoditi. Direktno djeluje na funkcio-nalni vertebrogeni blok (vidi mobilizacija u laterofleksiji sl. 113);- zahvat “ brada - osovina rotacije” vrlo je pre-cizan zahvat za prvi, drugi i treći grudni kra-lježak. Pacijent leži potrbuške oslanjajući se na bradu. Terapeut izvrši rotaciju vrata do ni-voa koji želi manipulirati, a zatim pritiskom tenara ili hipotenara na određeni procesus transverzus izvrši manipulaciju.

- 4. zahvat - za grudnu kralježnicu:- tehnika epigastričnog oslonca. Pacijent sjedi bočno na krevetu. Terapeut stoji iza. Bolesnik prekriži ruke na zatiljku, a tarapeut uđe ruka-ma u lakatne šupljine i postavi kažiprst i srednjak na spinozus gornjeg blokiranog kra-lješka, fiksirajući ga. Pritom podiže svojim sternumom bolesnika prema gore i naprijed, a da pritom ne pojača lordozu vrata. U udisaju izvrši nateg, na kraju izdisaja izvrši lagani trzaj prema gore.

Osnovni zahvati kao i svi ostali zahvati u manipulaciji nisu u potpunosti efikasni ako ni-su dobro izvedeni, ali ipak se tolerira određe-na aproksimativnost zbog koje ne moraju biti nužno i opasni. Ovo ne vrijedi za dopunske zahvate koji traže apsolutno točno izvođenje.

Ove tehnike rada su osnovne tehnike u manualnoj medicini i svako ih može primje-njivati kada ih dobro nauči. S vremenom mo-že sebi prilagoditi tehniku zahvata ali je bitno ne zaboraviti: primarna indikacija mora biti točna, indikacija mora biti usmjerena na odgova-

rajući segment, sve mora biti izvršeno odgovarajućom pre-

ciznošću i bez grubosti.

79

Uvijek je važno pokušati dobiti pokret naj-prije mobilizacijom, a tek ako se to ne uspije koristiti manipulacijske “brzotrzajne zahvate”.

Manipulacija kao bilo koji drugi manualni postupak zahtijeva, da bi bila dobro izvedena, dugotrajnu i upornu praksu. Terapeuti će se pokazati više ili manje talentirani za izvođenje zahvata, ali to je isto kao što ni svi tenisači nisu jednako talentirani, niti svi violinisti ne sviraju jednako dobro.

Samo uporna i dugotrajna praksa, gdje će se dobra dijagnostika podudarati s dobrom tehnikom rada, bit će pacijentu maksimalno koristan način liječenja, iako početni uspjesi i vrlo malo znanja mogu oduševiti manipulanta pri prvim koracima. Ne smije se međutim za-boraviti da ovi zahvati nisu bezopasni pogo-tovo ako nisu primijenjeni gdje treba i kako treba.

80

PSEUDORADIKULARNI SINDROMReverzibilna funkcijska blokada vertebral-

nog segmenta iritacijom živčanog korijena da-je kliničku sliku pseudoradikularnog sindroma. Simptomi nastaju zbog iritacije receptora kap-sule (mehanoreceptori I - II, nociceptori – mehanoreceptori IV, te mehanoreceptori III - ligamenata i tetiva) i očituju se obično duž jednog nervnog segmenta.

Nervni segment čine i sve strukture koje inervira pa se promjene mogu očitovati na:

1) koži i potkožju (dermatom) - u vidu re-fleksnih cirkulatornih smetnji (limfostaza - za-debljanje kože i potkožja s pozitivnim Kible-rovim fenomenom, promjene su vrlo slične celulitičnim, ali su u većini bolne s promje-nom temperature i vlažnosti kože).

2) mišićima (miotom) - u vidu bolnih mišić-nih točaka, miotendinoza, fibroza, bolnih tetiv-nih hvatišta.

3) kostima (osteotom) - bol na periostu.Manifestacije su reverzibilne ako su kratko-

trajne i čim se u vertebralnom segmentu us-postavi funkcija ne ponavljaju se. U slučaju dugotrajnih manifestacija, kod kronične boli koja traje više mjeseci, imaju sklonost orga-niziranja, biološke izmjene tkiva, pa tako i perzistiranja tegoba. Formira li se u mišiću fibrozno zadebljanje zbog dugotrajnosti mišić-nog grča, može to ponovno izazvati simpto-me, opetovati funkcijske blokade.

Simptomi su obično lokalizirani samo na jednoj strani. Ako su obostrani radi se o obo-stranom bloku zglobova. Ne moraju svi biti odjednom prisutni. Obično odgovaraju jed-nom dermatomu, ali mogu prelaziti i na sus-jedna područja (Sindrom suprasegmentalne iritacije - kad se inervacija širi na susjedna područja).

Manifestacije pseudoradikularnog sindro-ma mogu objasniti zašto katkada može bol zgloba ili mišića na periferiji ostati bez tera-pijskog rezultata, ako tretiramo samo periferi-ju (opetovani epikondilitisi) sve dotle dok se ne sagleda i izvorište iritacije, a to je pripa-dajući vertebralni segment.

PROMJENE KOŽE I POTKOŽJA - REFLEKSNE CIRKULATORNE SMETNJE (LIMFOSTAZA)

Obično je funkcijska blokada određenog segmenta kralježnice zbog iritacije živaca u mekim tkivima praćena mišićnim grčem, sma-njenom pokretljivošću, što uvjetuje cirkulator-nu stazu.

Ova se zatim manifestira otokom kože i potkožja. Palpacijom se dobije dojam da se potkožno tkivo teže pomiče od podloge, ili kada se uhvati između palca i kažiprsta i usporedi s drugom paralelnom stranom dje-luje deblje (vidi prilog 3). To je ujedno i prva faza u tretmanu pacijenta kod kojeg se utvrdi funkcijska blokada dužeg trajanja.

To je postupak “valjanja” kože i ujedno os-novna dijagnostička metoda. Da bi postupak bio što pouzdaniji obavlja se s obje ruke. Kož-ni nabor se, uvijek istom snagom, čvrsto drži između palca i kažiprsta. Kreće se po trupu od dolje prema gore, a uzduž po ekstremitetima (prilog 4). Pretraga mora ići daleko u susjedna dermatomska područja da bi se uočila razlika. Postupak se ponavlja 2 do 3× da bi bili sigurni da smo stvarno našli da je nabor kože deblji i da je zahvat bolan.

Bolnost je tipična karakteristika za ovu vr-stu limfostaze. Kod nekih bolesnika, pogotovo debljih žena, može se naići na vrlo obilate masne naslage (pogotovo lumbalno i gluteal-no ili po donjim ekstremitetima oko koljena), koje mogu postupak učiniti gotovo nemogu-ćim. Međutim, ako se radi o pravoj dermatom-skoj iritaciji, područje će biti ograničeno bolno, obično jednostrano, ako se usporedi sa su-protnom stranom, što je potvrda dijagnoze.

Kronicitet tegoba uvjetuje i veličinu zade-bljanja i njihovu upornost. Dugotrajna staza može uvjetovati jako kobasičasto zadebljanje, koje se ne odvaja od podloge. Površinski iz-gleda kao “bolna“ narančina kora.

Kod kratkotrajnih funkcijskih blokada simp-tomi se gube odmah nakon mobilizacije-ma-nipulacije, ali kod kroničnih simptoma, koje se najčešće susreće u našim ordinacijama, tražit će uporni i dugotrajni tretman masažne dre-naže tkiva. To će biti ujedno i prvi zadatak fi-zioterapeuta, koji mora riješiti najčešće masa-žom taj problem, da bi zatim drugim postup-cima fizikalne ili manualne medicine oslobo-dio - relaksirao mišiće i mogao pristupiti kos-tima i zglobnim strukturama i nad njima izvr-šiti mobilizaciju ili manipulaciju.

Najbolji rezultat daju masaže koje se pri-mjenjuju na dubljim vezivnim strukturama, kombinirane sa štipajuće - valjajućim zahva-tima za razdvajanje površinskih slojeva.

MIŠIĆNE PROMJENE - BOLNE MIŠIĆNE TOČKE, MIOTENDINOZE, FIBROZE, BOLNA MIŠIĆNA HVATIŠTA

81

U mišiću se mogu manualnim funkcijskim pregledom objektivizirati otvrdnuća.Ona se poput dugoljastih zadebljanja mogu palpirati u njegovom trbuhu. Palpira se lagano savinutim prstima poprečno na mišić, odnos-no mišićno zadebljanje, kao što bi to činili sa strunama na gitari. Obično su to izrazito bolna zadebljanja - tra-ke, koje mogu biti tanke kao igla pa do deb-ljine cigare. Može se naići i na izrazito bolne točke “trigger points”, pritiskom na koje se izaziva iradijaciju boli, koju bolesnik opisuje. Bol može biti lokalizirana i na tetivnim završecima.

Mišićna točka povratne sprege (“triger points”)

Bolne točke obično odgovaraju inervaciji određenog funkcijom poremećenog vertebral-nog segmenta. Nalaze se gotovo nepogrešivo uvijek u istom dijelu mišića. Tako npr. bolnost u m. bicepsu femoris gotovo je uvijek odraz nadražaja S1 korijena skupa s mišićnim nitima vanjske glave m. gastroknemiusa. Često su promjene posljedica iritacije dviju vertebrogenih segmenata. Tako promjene u glutealnim mišićima nailazimo obično kod po-remećaja u dva zadnja lumbalna segmenta, dok su promjene u m. piriformisu obično vezane samo na iritaciju S1 segmenta.

Isto vrijedi i za ruku. Mišići: supraspinatus, infraspinatus i teres minor - područje korijena C5-6, m. supinator - C5-6., extensor carpi radi-alis - C6-7, m. triceps i extensor digitorum - C7.

Nadražaj bolnog područja može izazvati kod bolesnika širenje tegoba po nervnom iradijacijskom području, čak i grč u mišiću. U opisu tegoba bolesnik to područje opisuje kao bolno područje. Infiltrira li se to područje ane-stetikom izazove se jaka bol na mjestu ubo-da, ali i duž bolnog područja koje bolesnik oz-načava kao takvo, no bol se izgubi čim ane-stetik počne djelovati. Ovaj fenomen se ne izazove ako se mjesto fibroze ne pogodi.

Ne smije se smetnuti s uma da triger točka može biti izazvana i lokalnom iritacijom miši-ća, ali se ona ne gubi ili se bol vraća kod seg-mentalne iritacije, zbog funkcijske blokade. Miotendinoze, miofibroze i prenesena bolnost

Razlika u pojmovima miotendinoza i mio-fibroza je u tome da pod prvom mislimo na reverzibilnu promjenu po tretmanu funkcijske blokade, a pod drugom na promjene u mišiću zbog dugotrajnih tegoba koje su dovele do bioloških promjena te je potreban dulji fizikalni

tretman da bi se duljinu mišića dovelo u fiziološke granice. Obje promjene mogu biti podloga za vrlo upornu bolnost i stvarati vrlo često tegobe u vidu pseudoradikularnih tegoba - brahialgija, ishijalgija i sl.

Tako promjena u donjem segmentu m. bi-cepsa femoris može stvarati upornu ishijal-gičnu bol koja se povećava kada bolesnik sje-di jer pritisak o stolicu iritira upravo tu mišićnu promjenu.

Mišićna promjena koja nastane u srednjem i malom glutealnom mišiću može dati sliku iri-tacije L5 korijena. Fibroza u m. infraspinatusu stvara bol u ramenu itd.

No sve miofibroze ne moraju izazivati bol-ne simptome, ali je očito njihova krivnja kada se pritiskivanjem na njih izazivaju udaljeni simptomi, koje pacijent prepoznaje. Tada se može bez greške govoriti i o “trigger točkama”. Bolovi koje ove točke izazivaju i lokalno kao i udaljeno mogu često biti vrlo varljivi.

Nerijetko bolne točke u mišićima koje drugi autori pripisuju zamoru mišića, prenapregnu-tosti, možemo povezati s funkcijskom verte-bralnom blokadom. Tretman miotendinoze na lokalnom nivou tada može pomoći da se bol-nost i na udaljenost izgubi za određeno vrije-me, ali će samo tretman funkcijske blokade trajno riješiti problem. Naravno, to samo u slučaju kad je miotendinoza posljedica sindro-ma segmentalne iritacije.

Često preopterećivanje radom ili druge lo-še posturalne navike mogu biti razlog zašto se bol miotendinoze znatno pojača, pa je to nerijetko razlog zbog kojeg nam se pacijent obratio za pomoć. Još nije potpuno izdiferencirana definicija što je točno “trigger point”. Po J. Travellu i D. Simonsu to je isključivo lokalna bolna točka u mišićnoj miogelozi na koju pritiskom izaziva-mo periferne iritacije, a njenim tretmanom prestaje bolnost. No iz iskustva vrlo često ta se bolna mišićna otvrdnuća uspješno gube uz tretman kralježnice i lokalnu terapiju, pa se može istim nazivom opisati za sada oba fe-nomena. (EMG daje za promjenu u mišiću iste potencijale, pa se prema tome radi o istoj promjeni tkiva).

BOLNA HVATIŠTA TETIVATo je bol u tetivi ili na njezinom hvatištu za

periost, i obično se pojača u trenutku napinja-nja mišića. Može se izgubiti ili znatno smanjiti otklanjanjem funkcijske blokade vertebralnog

82

segmenta. Ovakvi tendinitisi naročito su česti u ramenom zglobu (m. infraspinatus, m. su-praspinatus, m. biceps).Ne rijetko, gotovo u 70% slučajeva, naći će se osjetljiv epikondil u situacijama gdje su na-draženi C5-6 ili C6-7 korijeni, bilo zbog funk-cionalnog bloka ili zbog upaljenog fasetnog zgloba, bol je na strani gdje je bolan zglob na kralježnici. Obično su ti bolovi pacijentu nepo-znati, ali se manifestiraju izvrši li neku radnju gdje optereti zglob, kao na primjer zavrtanje, ili kad promjeni teniski reket pa se bol ispro-vocira. Nestat će odmah na mobilizaciju ili manipulaciju i ako se kod slabijih blokova mo-že postići efekt i lokalnom infiltracijom lijeka (blokadom). No, ako se radi o cervikalnom bloku, infiltracija će dati samo prolazni efekt i epikondilitis će se vratiti prvom prilikom.

Isto vrijedi i za bol simfize (pubalgija) koja može imati izvorište u bloku (Th11,12-L1) i iri-taciji Th12-L1 korjenova, pa iritacija L3-4 korije-na zbog bloka L2-3/L3-4, gdje je bol na pod-ručju "pes anserinusa" s medijalne strane koljena, ili "trochanteritis" pri bloku L4-5, zbog korijena L5.

Funkcijska blokada pospješuje osjetljivost na bolnost hvatišta ili "pseudotendinitis". Obično je mogućnost lokalnog stresa da izazove bol obrnuto proporcionalna mogućno-sti da to izazove segmentalna iritacija.

FUNKCIJSKA BLOKADA – LIJEČENJERJEŠAVANJE PSEUDORADIKULARNOG SINDROMA

U prethodnom poglavlju naveli smo mo-gućnosti manifestacija segmentalne iritacije.

Prva među njima je dermatomska iritacija (DI), koja je nastala kao posljedica funkcijske blokade, ali odmah uz nju idu manifestacije miotoma (M) i osteotoma (O) (zajednički ih navodimo kao - DIMO. Da bi se blokada što uspješnije riješila i pri tome izazvalo što ma-nje bola, pogotovo ako već jako dugo traje, treba primijeniti određeni niz postupaka koji-ma se djeluje na tkiva. Time se tkivo pripremi za uspješnu mobilizaciju ili manipulaciju.

DIMO iritacije se dijele na aktivne i neak-tivne. U toku palpacije, kao i utvrđivanja funk-cijske blokade, možemo naići na područje ko-je pacijentu ne stvara nikakvu bol. To su ne-aktivne DIMO iritacije za razliku od aktivnih gdje se bolnost javlja i spontano.

Budući da je DIMO više simptomatska po-java može pokazivati "aktivno" i samo jednu karakteristiku ili bolno hvatište mišića ili otok kože ili samo potkožja. Ostali simptomi se

mogu pojaviti u drugim situacijama ili zbog povećanog lokalnog opterećenja ili pak poja-čanja problema funkcijske blokade.

Smatra se da sve ove manifestacije bilo aktivne ili inaktivne mogu imati svoju ulogu u "fenomenu povratne sprege". Ako perzistiraju i nakon mobilizacije ili manipulacije, trebati će ih terapeut (u ovom slučaju fizioterapeut) rje-šavati lokalno fizikalnom terapijom, da ne bi bile razlog stvaranja "začaranog kruga". Dak-le, smatra se, da ne riješeni DIMO na peri-feriji, može reaktivirati funkcijsku blokadu ver-tebralnog segmenta i stvoriti ponovo segmen-talnu nervnu iritaciju.Opaska: Pod terminom dermatomska iritaci-ja misli se na lokalizirani bolni otok koji od-govara inervaciji kojoj pripada i funkcijska blo-kada za razliku od lokaliziranog celulitisa ili panikulitisa, nalaz s kojim se koji put može i poklopiti a što znatno otežava dijagnozu.

Koji slijed postupaka ćemo primijeniti, ovisi o starosti nastanka segmentalne iritacije.Segmentalna iritacija može biti: kratkotrajna - obično par manipulacija rje-

šava problem i svi simptomi se izgube. dugotrajna - kronični problem (traje dulje

od mjesec dana), tada ćemo morati pri-mjeniti niz terapijskih postupaka da bi se postigao rezultat što zahtijeva timski rad fizioterapeuta i liječnika (terapeut priprema tkiva, a liječnik manipulira).

Priprema tkiva može se sastojati od različi-tih postupaka omekšavanja tkiva koje se pri-mjenjuju u fizikalnoj medicini od upotrebe a-parature (UZ, MG, KV, Laser i sl.) do svih oblika masaže. Što će se primijeniti, ovisi o znanju tima liječnik-fizioterapeut, ali i o bol-nosti na mjestu DI. Kod mobilizacije i mani-pulacije vrlo je važno postići potpuno opušta-nje pacijenta. Ako se djeluje nasilno, upotre-bom prevelike snage na mjesto bola, izazvat će se pacijentu jaka bol i on se više neće uspjeti opustiti, što će onemogućiti bilo kakav daljnji tretman.

Najuspješniji oblik tretmana DIMO svakako je masaža. Prednost postupka je istovremeno i u tome što omogućava kontrolu tkiva direkt-nom palpacijom u toku samog postupka.Opaska: savjetujem pripremu tkiva koju sam razvila kombinirajući znanja iz orijentalnih ob-lika masaže s vezivnom ili dermatomskom re-fleksogenom masažom. Ova kombinacija mi u najkraće vrijeme i uz najmanji fizički napor, daje najbolji rezultat. Uspije se u početnim obradama tkiva od 20 minuta već primijeniti prve mobilizacijske tehnike, a kasnije je

83

priprema sve kraća (3, 4. seansa 10 min), te se s mobilizacije može preći na manipulaciju. Ovu masažu nazivam jednostavno vezivna refleksogena masaža.

Osnovni cilj masaže je osloboditi područje gdje je funkcionalni blok, a ne izazvati reflek-sne efekte na čitavo tijelo. No ona to ipak čini, što daje čitavom postupku holistički efekt i poboljšava opće stanje pacijenta.

VEZIVNA REFLEKSOGENA MASAŽARefleksni efekt ove masaže polazi od či-

njenice da tijelo nastaje iz tri osnovna embrio-nalna listića međusobno povezana - endo-blasta, mezoblasta i ektoblasta. Endoblast je naš vegetativni život, stvara

organe za unošenje i ishranu (sluznice, pluća, ,jetra, pankreas itd.).

Mezoblast - organi za kretanje, reproduk-ciju (srce, mišići, gonade itd.)

Ektoblast stvara naš kožni pokrov i nervni sistem.Dermatom - koji pri masaži tretiramo, je

područje koje inervira određeni nervni korijen pod koji spadaju sva tkiva od izlaska iz inte-vertebralnog otvora sve do kože. Indirektno je u tretman uključena koža - dermatom, mišić - miotom, kost - osteotom, zglob - artrotom i u-nutrašnji organi - viscerotom.

Pri tretmanu se prelazi cijela kralježnica, pa tako Tradicionalna kineska medicina kaže da su uz kralježnicu smještene refleksne toč-ke svih naših organa, a Moderna medicina da je iz ektoderma nastala naša površina i nervni sistem, te proizlazi da ćemo stimuliranjem i radom duž kralježnice automatski djelovati na cijelo tijelo (prilog 1 i 2), iako nam to nije primarni cilj.

Smetnje koje pacijent osjeća mogu biti po-vezane direktno s organom ili okolnim tkivom. To objašnjava zašto pri tretmanima, kad po-kušavamo riješiti samo mehaničku funkcijsku blokadu može doći i do smanjenja tegoba ne-kih unutarnjih organa. Naravno, to nije izrav-na metoda liječenja unutarnjih organa, oni su i dalje domena liječenja interne medicine. Manualna medicina može samo pripomoći u smanjenju tegoba.

REFLEKSNE CIRKULATORNE SMETNJE (Limfostaza)

Otkrivanje područja limfostaze - zadeblja-nje kože može se postići: Micanjem površinskih slojeva (vidi prilog

3) i to:- valjanjem kože od boka prema sakrumu,

- od ruba ale osis ili, te vertikalno gore s obje strane kičme do ramena.

Rolanjem uz kičmu, čvrsto palcem i ka-žiprstom pridržavajući kožu vertikalno s du-binskih fascija (prilog 4).Tehnika masaže:a) površinska tehnika - ili tehnika ko-že.

Ispitivanjem kože utvrđuje se da je infiltrirana, tvrda i vezana za podlogu-potkožne slojeve. Ovom metodom teži se raslojavanju slojeva i može se pri-mijeniti na kičmi kao i na ekstremiteti-ma. Sastoji se od "glađenja" tkiva s če-tiri prsta ruke. Postupak mora biti brz i odriješit, pritisak na tkivo od oko 20 - 40 dag (doziran prema osjetljivosti pacijen-ta). Pacijent može sjediti udobno naslo-njene glave na stolu ili ležati na boku, ali i potrbuške (najzgodnije s obzirom da se prolazi obično cijela kralježnica). Počne se od gluteusa a završi na vratu. Svaki se potez ponavlja tri puta ili se ci-jeli postupak ponavlja tri puta. (Vidi priloge 6 do 9). Tehnika se može pri-mijeniti u svakoj seansi. To je jedina tehnika primjenjiva i na djeci.

b) tehnika "masser rouler" ili "rolling", odgovara “valjanju” kod testiranja, vrlo dobro će doći ako naiđemo na vrlo tvrdu muskulaturu s edemima. Služi za "odljepljivanje" tkivnih slojeva, neugodna je za pacijenta jer daje osjećaj štipanja, na što ga treba upozoriti. Poslužit će u pokušaju razdvajanja potkožja od mišićnih slojeva s fibrozama i okolnih edema (prilog 5). Ovdje simultano rade prsti i palac koji se približavaju u sinkronom pokretu valjanja tkiva. Po završetku treba što prije preći na du-binsku tehniku.

c) dubinska tehnika. Pomoću 2. i 3. ili 3. i 4. prsta, jedan na drugom, ili palac na palac, koji stoje pod kutom od oko 60° vrši se pritisak na duboki edem i mišićne fibroze. Ovom tehnikom se raš-čišćava teren oko same kralježnice ili zgloba. Moramo najprije kratkim potezi-ma "poput zareza" (vidi prilog 10 do 14) raščistiti duboku limfnu stazu, a zatim potezima u uzdužno i poprečno po niti-ma fibroze istezanjem postižemo dužinu koja će omogućiti muskulaturi zadovoljavajuće pokrete, bez opasnosti da se ponovo izazove funkcijska blokada. Inače posljedica postaje, zbog

84

stvaranja loše dinamike područja, razlogom za ponavljanje funkcijske blokade.

ZAKLJUČNE NAPOMENERezimiramo li prethodno izloženo, za pos-

tavljanje dijagnoze očito su potrebni slijedeći nalazi:a) funkcijska blokada zgloba je neprikosnove-

ni nalaz,b) pseudoradikularni sindrom - s jednom ili

svim manifestacijama,c) nervna iritacija.

Funkcijska blokada može biti prisutna a da je pacijent nije svjestan. Zadnja dva nalaza mogu biti prisutna samo u nekom obliku, mo-gu čak biti i nemanifestna, tako da pacijent ne osjeća nikakvu bol.

Kad smo sigurni da smo utvrdili dijagnozu da je na određenom vertebralnom segmentu blok, liječenje je najbolje započeti: vezivnom refleksogenom masažom; postizometričnom mišićnom relaksacijom

(PIR), koju manualna medicina posebno preporuča, pokušati riješiti eventualnu mi-šićnu napetost ili fibrozu. Bolesnika treba uz nju obučiti i vježbama automobilizacije, jer će s ova dva postupka ako ih stvarno izvodi kod kuće uspjeti opustiti muskula-turu, te dobiti i određeno produženje mi-šićnih niti čime se održavaju efekti terapije (za postizanje tog cilja mogu se koristiti i sve moguće vježbe koje liječnik i fiziotera-peut znaju da bi dobili zadovoljavajuću du-žinu muskulature - stretching npr.);

trakcijom (ručnom ili mašinskom);Tek nakon toga primjenjujemo mobilizaciju

ili manipulaciju.Ovaj redoslijed postupaka je obavezan kad

su manifestacije tegoba dugotrajne.

85