11.2-Control de infecciones-Final · horizontal de prevención de infecciones....

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MEDIDASDECONTROLDEINFECCIONESENTERAPIAINTENSIVAPEDIATRICA

AUTOR:AriasLópez,MaríadelPilar

INDICE

1- Introducción

2- EnfoquesparalaprevencióndeIACS

3-Precaucionesestándares

4- Prevencióndeinfeccionesasociadasadispositivos:generalidades

5- Prevencióndelaneumoníaasociadaaasistenciarespiratoriamecánica(NAR)

6-Prevencióndelabacteriemiaasociadaacatétervenosocentral(BACTAC)

7- Prevencióndelainfeccióndeltractourinario(ITU)asociadaasondavesical(SV)

8- Prevención de infecciones asociadas a dispositivos: estrategias para su

implementación.

9- Puntosclave

10- Referencias

11- Anexo1

12- Anexo2

1- INTRODUCCION

La infección nosocomial o infección asociada a los cuidados de la salud (IACS) es definida

como “toda afección localizada o sistémica producida a consecuencia de una reacción

adversaalapresenciadeunoomásagentesinfecciosososustoxinas,quesepresentaenun

pacienteasistidoenuna instituciónde saludyquenoestuviesepresenteo incubándoseal

momentodelaadmisióndelpaciente,salvoquelainfecciónserelacioneconunaadmisión

previaenlamismainstitución”.Enelcasodeunreciénnacido,seconsideraIACScuandoésta

fueseadquiridadurantesupasajeatravésdelcanaldelparto(1)

Secalculaqueun15%delospacienteshospitalizadosdesarrollanunaIACSdurantesuestancia

hospitalaria. En los Estados Unidos de América (EUA) este dato implica que ocurren

aproximadamente1,7millonesdeIACSporañoy99,000muertesatribuiblesaestoseventos

adversos (2). En países en vías de desarrollo su incidencia puede ser mayor. El estudio

'Iberoamerican Study of Adverse Events' (IBEAS), que describió la prevalencia de eventos

adversos en 58 hospitales latinoamericanos, informó que las IACS constituían el principal

eventoadverso identificado (3).EnArgentina,datospublicadosporelProgramaNacionalde

EpidemiologíayControldeInfeccionesHospitalarias(VIHDA),informaronqueenelaño2012

MANUAL DE LA SOCIEDAD LATINOAMERICANA DE CUIDADOS INTENSIVOS PEDIÁTRICOS

“Se prohíbe la reproducción total o parcial de este documento por cualquier medio sin el previo y expreso consentimiento por escrito de la Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos (SLACIP) a cualquier persona y actividad que sean ajenas al mismo"

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un 10,8 % de los pacientes ingresados en las UCIP participantes presentaron alguna IACS

durantesuestadía.Latasade infecciónenestapoblaciónfuede9,28‰díaspaciente(4).Si

bien las IACS pueden ocurrir también en el ámbito extrahospitalario, como en centros de

internación para pacientes crónicos o durante la internación domiciliaria, su frecuencia es

mayoren loshospitalesydentrodeellosen lasunidadesdecuidados intensivos (UCI).Estas

unidades constituyen un ámbito único en el hospital ya que la mayoría de los pacientes

internados en ellas requieren algún grado de monitoreo invasivo y de asistencia

cardiopulmonar.

En las unidades de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) se suman a los factores

mencionados,otrascircunstanciasquelastransformanenunmedioidealparaeldesarrollode

IACS. Entre estos factores pueden mencionarse, el grado variable de inmunocompromiso

determinado por la edad de los pacientes internados, la presencia de inmunodeficiencias

congénitas, la falta de inmunidad adquirida ante distintos patógenos, así como también la

severidad de la enfermedad de base (5). Las 3 IACS más frecuentes descritas en niños

internados en UCIP son: la bacteriemia asociada a catéter venoso central (BACTAC), la

neumoníaasociadaaasistencia respiratoriamecánica (NAR)y la infeccióndel tractourinario

(ITU)asociadaasondavesical(SV)(4)

Distintosestudioshandemostradoqueestas infeccionesseasocianaunaumentodel riesgo

demuerte.LamortalidadglobalatribuiblealasdistintasIACSenlasUCIPhasidoestimadaen

un11%,siendovariablesegúnlainfecciónconsiderada(6,7).Almismotiempo,estosepisodios

se asocian a aumento de los costos de internación por mayor utilización de antibióticos,

nutriciónenteralyparenteralyestudiosdiagnósticosdeimágenes(8).ElprogramaVIDHAde

Argentina estima un aumento de estadía en UCIP de 12, 7 días y un costo extra de 270

dólares/día en los pacientes que presentaron alguna infección adquirida durante su

internación(9).

En la actualidad, las IACS son consideradas un evento evitable. Su prevención constituye un

componenteesencialde lasdistintas iniciativas implementadasparamejorar la seguridadde

lospacienteshospitalizados(10,11).

En las siguientes secciones se describirán las principales medidas recomendadas para su

prevención,asícomolasestrategiasparasucorrectaimplementación.

2- ENFOQUESPARALAPREVENCIONDEIACS

En laúltimadécada losenfoquesgeneralespara laprevenciónde IACS sehandivididoen2

tipos:



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a- Enfoquesverticales: tienencomoobjetivoreducir lacolonización, infeccióny transmisión

depatógenosespecíficosatravésdelusodevigilanciaactivaparaidentificarportadoresde

gérmenes multirresistentes y posteriormente implementar medidas para evitar la

transmisióndepacientesportadoresaotrospacientes.

b- Enfoqueshorizontales:tienencomoobjetivoreducirelriesgodeinfeccionessecundariasa

una amplia variedad de patógenos a través de la implementación de prácticas

estandarizadasquenodependendel tipodepaciente.Sonejemplosdeestasmedidasel

minimizar el uso de dispositivos invasivos, promover la higiene de manos, mejorar la

higieneambientalyelusoracionaldeantimicrobianos.

Ambosenfoquesnosonexcluyentes.Losexpertossugierenqueencondicionesdeendemiael

enfoquehorizontalseriamáscostoefectivo,permitiendofocalizarseentodoslosorganismos

quepuedencausarIACSynosoloenciertospatógenos(12).

A continuación, describiremos las principales medidas generales utilizadas en el enfoque

horizontaldeprevencióndeinfecciones.

3- PRECAUCIONESESTANDARES

Distintasmedidashansidoutilizadasenunintentoporreducirladiseminacióndeinfecciones

nosocomiales. En el año 1996, el Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y el

Hospital Infection Control Advisory Committee (HICPAC) propusieron un nuevo sistema de

precaucionesdeaislamientohospitalario,queposteriormentefueactualizadoenelaño2007

(13). Las precauciones recomendadas por estas normativas comprenden la implementación

delassiguientesmedidas

ü Higienedemanosantesydespuésdelcontactoconlospacientes,incluyendola

higieneposterioraretirarlosguantes.

ü Usodeguantes,batayprotecciónocularensituacionesenqueseprevealaexposición

asecrecionescorporalesosangredelpaciente.

ü Descartesegurodedispositivospunzocortantes.

ü Tratamientoadecuadoderopasuciaymaterialcontaminado.

ü Prácticassegurasdemedicaciónendovenosa.

ü Usodebarbijoanteprocedimientosprolongadosqueinvolucrenlapuncióndelcanal

espinal(anestesiaepidural,inyeccióndequimioterapiaintratecal).

ü Promover la higiene respiratoria, con indicación de uso de barbijo y separación

espacial para los pacientes y sus familiares que tengan signos de enfermedad

respiratoria.



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El uso de estas medidas está recomendado en el cuidado de todos los pacientes

hospitalizados ya que está comprobado que reducen el riesgo de transmisión de agentes

infecciosos entre pacientes y trabajadores de la salud. Las mismas deben aplicarse cuando

existe contacto con sangre, otros fluidos corporales, piel no intacta,mucosas, secreciones y

excretas.Acontinuación,describiremoslasprincipalesmedidasrecomendadas

3.1 HIGIENEDEMANOS

La Organización Mundial de la Salud identificó a la higiene de manos como una medida

prioritaria para reducir las IACS a nivel mundial. Numerosos estudios demuestran que la

higienedemanoseslamedidamásefectivayconmenorcostoparaprevenirlatransmisión

demicroorganismosenelámbitosanitario.Elmayorproblemaencontradoparaimplementar

estarecomendacióneslapocaadherenciadelpersonaldesaludaestapráctica,porlocuallos

esfuerzosdetodaslascampañasestáncentradosenestrategiasparamejorarelcumplimiento.

Unelementoclaveen lasestrategiasde implementaciónestadadopor“Los5momentosde

higiene de manos”. De esta forma se integran las indicaciones de higiene de manos en 5

momentos esenciales durante la asistencia del paciente, facilitando la comprensión y

mejorandolaadherencia(14).

Los5momentosclavesson:

ü Antesdetocaralpaciente

ü Antesderealizarprocedimientoslimpiosoasépticos

ü Luegodeexponerseafluidoscorporalesdelpaciente

ü Luegodetocaralpaciente

ü Luegodetocareláreaalrededordelpaciente

Cuando nos referimos a higiene de manos, hablamos tanto del lavado con agua y jabón

antiséptico,jabóncomúnoalusodeproductosbasadosenalcoholgel.Lasindicacionespara

cadaunodeellossemuestranenlatabla1(Anexo1)(14,15)

Laimplementacióndelusodelgelalcohólicohizoposibleunaumentodelatasadehigienede

manosLosbeneficiosdesuusoestándadosporelmenortiempoquellevaelprocedimiento,

laposibilidaddedistribuirloenformageneralizadasinlanecesidaddedisponerdetoallasde

papel,equiposdesecadodemanos,piletas,etc.

ActualmenteelCDCindicaelusodegelalcohólicoentodaslassituacionesexceptocuando

lasmanosestánvisiblementesucias,siendocontrovertidoelenfoqueóptimoenlospacientes

coninfecciónporClostridiumdifficileynorovirus.



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3.1.1Técnicadelavadodemanos.

Losprincipalespuntosparatenerencuentaseránlacantidaddeproductousadoyeltiempo

decontactodelproductocon lasmanos. Estosaspectosdependeránenpartedelas

especificacionesdelproductocomercialusado.Enelaño2009laOMSpublicóunaguía

estandarizadaconlospasosnecesariosparalahigienedemanos,promoviendolacoberturade

todalasuperficiedelasmanosconelproductousado.Estaguíaconsideraqueeltiempo

necesarioparalahigienedemanosconproductosderivadosdegelalcohólicoes20-30

segundosyde40-60segundosparalahigieneconaguayjabón.Serecomiendaconsultarlas

mismasensuversiónenespañolaccediendoalossiguienteslinks

www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_desinfectmanos_poster_es.pdf?ua=1

www.who.int/gpsc/information_centre/gpsc_lavarse_manos_poster_es.pdf?ua=1

TambiénexistenvideosdemostrativosdisponiblesenelsitiowebdelNewEnglandJournalof

Medicine:www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm0903599

Estádemostradoqueelentrenamientodelpersonaldelasaludenunacorrectatécnica

puedeaumentarlacoberturadelamedidaydisminuirelrecuentobacterianodelasmanos.

Elmayorproblemadelahigienedemanosestádadoporlafaltadeadherenciaalamedida.

Los2aspectosclavesaconsiderarparamejorareléxitodelosprogramasson:monitoreodela

prácticayretroalimentaciónalpersonaldesalud.

Losmétodosdemonitoreoincluyenlaobservacióndirecta,elauto-reporte,lamedicióndela

cantidaddeproductoutilizadoytécnicasmásrecientesusadasenotrospaísescomosistemas

demonitoreoelectrónicosovideomonitoreo.

3.2 PRACTICASDEAISLAMIENTO

Existen3categoríasdeaislamiento,indicadodeacuerdoconelmecanismodetransmisiónde

losmicroorganismos:porcontacto,porgotasyrespiratorio

Elmecanismodetransmisión,losrequerimientosnecesariosyejemplosdesusindicacionesse

muestranenlatabla2(Anexo1)(13)

3.3 BAÑODELPACIENTE

Lospacientesconstituyenunodelosmayoresreservoriosdegérmenesmultirresistentesenlas

UCIP.Ladisminucióndeestereservoriopodríadisminuirelriesgodetransmisiónnosocomialy

disminuiríalacolonizacióndelospacientes.Variosestudioshandemostradoqueelbañodiario

de los pacientes con gluconato de clorhexidina, un antiséptico de amplio espectro contra

variadosmicroorganismosfueunamedidaefectivaparareducirlatasadeBACTACyelriesgo



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de colonización por organismos multirresistentes en pacientes internados en UCI y en

unidadesdetrasplante(16,17)

3.4 LIMPIEZAAMBIENTAL

La limpieza ambiental, la desinfección y la esterilización son medidas básicas que

demostraron reducir oprevenir las infecciones en las instituciones sanitarias. Las superficies

contaminadas tienen un rol fundamental en la transmisión de gérmenes multirresistentes

como Staphylococcus aureus meticilino resistente (SAMR), Enterococo resistente a la

vancomicina (EVR), Clostridium Difficile, Acinetobacter sp. El monitoreo de la limpieza,

esterilización y desinfección son aspectos fundamentales de los programas de control de

infeccioneshospitalarias.Esnecesarioquelasinstitucionesdispongandeprotocolosparacada

unadeestasprácticasylasmismasdebenserestrictamentemonitorizadas.

Limpieza ambiental: es la remoción de material extraño de los objetos. Se realiza

habitualmente conagua,poracciónmecánica,usandodetergentes yproductosenzimáticos.

Sibienestáindicadoelmonitoreoestrictodelalimpiezaambiental,noexistenestándarespara

verificar si un hospital se encuentra verdaderamente limpio. La inspección visual no es

suficiente para comprobar la contaminación o riesgo de infección de los pacientes.

Desinfección:describeelprocesodeeliminacióndelamayoríaotodoslosagentespatógenos

de objetos inanimados, excepto esporas. Generalmente se realiza mediante el uso de

productosquímicos.

Esterilización: es la completa eliminación de toda forma de vidamicrobiana. Se realiza por

mediosfísicosyquímicos.

Losúltimosavancesenelprocesodedesinfecciónyesterilizaciónambientalincluyenelusode

dispositivos portátiles con vapor de peróxido de hidrogeno, radiación ultravioleta,

ultramicrofibrasconunbiocidaabasedecobre,superficiesautolimpiantes,entreotros(16)

4- PREVENCIONDEINFECCIONESASOCIADASADISPOSITIVOS

4.1 Generalidades

Laprevenciónde la infecciónasociadaacualquierdispositivo invasivosebasaen3premisas

claves:

• utilizareldispositivoexclusivamentesiexisteunaindicaciónapropiada

• asegurarunatécnicadeinserciónymantenimientoadecuadadelmismo

• removereldispositivodeformaprecoz

Existen numerosas guías disponibles que brindan recomendaciones basadas en la evidencia

focalizadasenlaprevencióndeIACS.EntreellascabemencionarlasguíasdelCDC,delHICPAC



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ydedistintassociedadesprofesionalesinternacionalesynacionales.Lamayoríadeestasguías

utilizanelsistemaGRADE(GradingofRecomendations,Assessment,Development,Evaluation

system) para la graduación de las recomendaciones (18). Si bien la rigurosidad científica de

esta evaluación es importante, genera una falta de recomendaciones fuertes en tópicos

importantes en la prevención de infecciones. Es por ello por lo quemencionaremos en las

siguientes seccionesalgunasmedidas recomendadas,aunque suevidencianopuedaaun ser

clasificada como alta. Al mismo tiempo clasificaremos las recomendaciones como prácticas

básicasyenfoquesespeciales.

Las practicas básicas incluyen las recomendaciones en las cuales el potencial impacto de

prevenir la infección es superior al riesgo de efectos indeseables. Estas medidas deben

aplicarse en todos los hospitales. En cambio, los enfoques especiales incluyen

recomendacionesconposibilidaddeefectos indeseables,bajoniveldeevidenciaoevidencia

exclusivamenteenpoblacionesseleccionadas.Estasmedidasdebenconsiderarseenaquellos

ámbitos en los cuales las tasas de infección son inaceptablemente altas a pesar del uso

adecuadodelasprácticasbásicas.

Sibienlasrecomendacionesbrindadasporlasdistintasguíassonlabasefundamentalparala

prevención de las IACS, su indicación no es suficiente para obtener resultados. Un punto

fundamental que considerar es lograr la adherencia a las recomendaciones en las distintas

instituciones.Elusodepaquetesdemedidaso“bundles”esunaestrategiaquehamostrado

reducirlastasasdeIACSfacilitandotrasladarlasrecomendacionesalapráctica.

Un “bundle” o paquete de medidas es definido como un grupo de prácticas basadas en la

evidencia que individualmente mejoran el cuidado. El uso de “bundles” facilita la

implementación de las medidas individuales, brindando una guía clara a seguir. En las

siguientes secciones describiremos la importancia de las estrategias para la detección, los

factoresderiesgoylasprácticasbásicasyespecialesrecomendadasparalaprevencióndelas3

infecciones asociadas a dispositivos más frecuentes en las UCIP. Del mismo modo,

describiremoslos“bundles”propuestosparasuprevención.

4.2 Estrategiasparaladeteccióndelasinfeccionesasociadasadispositivos

Se recomiendan las estrategias de vigilancia activa para la prevención de infecciones

asociadasadispositivo,utilizandolasdefinicionesdelCDColasutilizadasporlosprogramasde

vigilancialocalesparaladefinicióndecasosenlaconstruccióndelastasas(19,1)



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Elusodemétodosydefinicionesestandarizadasesfundamentalparademostrarelefectode

lasmedidasdemejoraimplementadas,porlotanto,esmuyimportanteelentrenamientodel

personalencargadodelosregistros.

Eldenominadorporutilizarsonlosdíasdedispositivo,expresandolatasacomodensidadde

incidencia.Porejemplo:

TasadeNAR:(númerodeepisodiosdeNAR/díasdeasistenciarespiratoriamecánica)*1000

TasadeBACTAC:(númerodeepisodiosdeBACTAC/díasdecatétervenosocentral)*1000

TasadeITUAsociadaaSV:(númerodeepisodiosdeITUAsociada/díasdeSV)*1000

EnelAnexo2sepuedeconsultarlasdefinicionespropuestasparaladeteccióndecasodeNAR,

infecciónurinariaasociadaaSVyBACTAC.

5- PREVENCIONDELANEUMONIAASOCIADAAASISTENCIARESPIRATORIAMECANICA

“LaNARhasidodefinidacomolainfeccióndelparénquimapulmonarqueocurreluegodelas

48hsdeiniciodeAsistenciaRespiratoriaMecánica(ARM)odentrodelas48hsposterioresasu

discontinuación”.

EsconsideradalaprincipalcausadeinfecciónnosocomialenlospacientesinternadosenUCI.

Se estima que se desarrolla en 10-20% de los pacientes con duración de ARMmayor a 48

horas.EntrelosfactoresderiesgoparaeldesarrollodeNARdescriptosenpediatría,podemos

mencionar y la presencia de traqueostomía, antecedente de reintubación, aspiración de

contenido gástrico, necesidad de traslado fuera de la UCIP y el antecedente de

instrumentación de la vía aérea (20). Estas condiciones son similares a las observadas en la

población adulta. Una vez que los niños desarrollan dientes su flora oral es semejante a la

presenteenlosadultos.

5.1Estrategiasdeprevención

EnlíneasgeneralestodaslasintervencionesqueserecomiendanparalaprevencióndeNARen

losadultosseríanaplicablesalosniños.Lalimitaciónestádadaporlafaltadedisponibilidadde

algunos dispositivos en tamaños pequeños, como por ejemplo tubos endotraqueales

especializados.

*Practicasbásicas:Lasrecomendacionesbásicassugeridaspara laprevencióndeNARen los

pacientespediátricosyelgradodelarecomendaciónseresumenenlatabla3(Anexo1).Estas

medidas en sus distintas combinaciones forman parte de los bundles propuestos para la

prevención.

*Enfoquesespeciales:Existenintervencionesqueseproponenenlapoblaciónadultayqueen

lospacientespediátricostienenmínimosriesgos,perolosdatosacercadesubeneficioson



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limitados.Entreestasmedidassepuedemencionarlainterrupcióndiariade lasedaciónque

disminuiríaladuracióndelaVMylaestadíaenUCIP(21)Enestecasoesnecesarioevaluarel

riesgodeextubacionesespontáneas.

Otrasmedidascomoelusodetubosendotraquealesconaspiraciónsubglóticasevenlimitado

enUCIPdadalaausenciadedispositivosparapacientesmenoresde10añosoconindicación

detuboendotraquealdetamañomenora6.Lasmedidascomoelcuidadodelaposicióndel

pacientedurantelostraslados,manteniendolaelevaciónde la cabeceraylaaspiraciónoral

de secrecionespreviaa losmismosnohansidoevaluadasenestudiosclínicos.Sinembargo,

algunosestudios informanqueel trasladode lospacientes aumentaría la incidenciadeNAR

secundariaalamicroaspiracióndesecrecionessubglóticas

El uso de sistemas de aspiración cerrada para la prevención de NAR no tiene una

recomendaciónvalidadada laausenciadeestudiosquedemuestrenbeneficiosenpediatría.

Porotrolado,tampocohapodidodemostrarsesuimpactoeneldesarrollodeNARenadultos

nielintervalonecesariodesurecambioencasodeutilizarse(22)

5.1 PaquetesdemedidasparalaprevencióndeNAR

ElInstituteofHealthcareImprovement(IHI)propusoenelaño2001laaplicaciónconjuntade

lassiguientesmedidasenlospacientesadultos(23)

ü Elevacióndelacabeceradelacamaentre30y45º

ü InterrupcióndiariadelasedaciónyevaluacióndelaposibilidaddeExtubación

ü Profilaxisdeulcerapéptica

ü ProfilaxisdeTrombosisVenosaprofunda

ü Higieneoralconclorhexidina(agregadoenelaño2010)

No existe consenso en relación con los paquetes de medidas indicados en pediatría para

prevenirNAR.DistintosautoreshanpublicadoexperienciasexitosasenlaprevencióndeNAR

enUCIPmediantelaadopcióndebundles.Enlatabla4(Anexo1)sepuedeverunresumende

lasexperiencias,conlasmedidasadoptadasyresultados(24-27)

6- PREVENCIONDELABACTERIEMIAASOCIADAACATETERVENOSOCENTRAL

LaBACTACesdefinidasegúnelCDC-NHSNporla“deteccióndeunpatógenodelasangredeun

pacientequetieneuncatétervenosocentral (CVC)colocadoalmomentode la infecciónoen

las48horasprevias,sinevidenciadepresenciainfecciónenotrositio”.

LasBACTACseasocianaunaumentodelaestadíahospitalaria,aumentodeloscostosyseha

descriptounamortalidadatribuiblehasta35%.



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LospacientesinternadosenlasUCIsonunadelaspoblacionesconmayorriesgodepresentar

BACTAC.Lasprincipalesrazonesdeesteriesgoaumentadoincluyenlanecesidadfrecuentede

insercióndemúltiplesCVC,lacolocacióndeaccesoscentralesensituacionesdeemergencia,la

frecuentenecesidaddeaccesoalosmismosysuusoporperiodosdetiempoprolongado

Distintosestudioshandemostradoquelossiguientesfactoresseencuentranasociadosen

formaindependienteconriesgodeinfección:internaciónprolongadaprevioalainsercióndel

CVC,usoprolongadodelCVC,elevadacolonizacióndelsitiodeinserción,elevadacolonización

delasconexionesdelCVC,localizaciónyugulardelCVCyfemoralenpacientesadultos,

neutropenia,prematuros,relaciónenfermera-pacienteinsuficiente,usodenutrición

parenteral,manipulaciónexcesivadelCVC.

EnpacientespediátricoselusodelCVCparatransfusióndehemoderivadostambiénseasocio

amayorriesgodeinfección.

6.1Estrategiasdeprevención

*PrácticasBásicas:debenimplementarseenlasetapaspreviasalainsercióndelCVC,durante

lainserciónyduranteelmantenimientodeeste.

Las principales medidas sugeridas para aplicar antes de la inserción tienen que ver con

optimizarlasindicacionesdecolocacióndelosCVC,educarenformacontinuaaquienesestán

encargados de su colocación y mantenimiento y una adecuada preparación de la piel. Las

medidas sugeridasdurante la colocación secentranenestandarizarelprocesode forma tal

que permita mantener una adecuada técnica de colocación. Las medidas que se sugiere

aplicar durante el mantenimiento consisten en mantener un adecuado manejo del CVC

evitando su colonización. En las tablas 5 a, b, c se describen las practicas básicas

recomendadasencadaetapa(Anexo1).

*Enfoquesespeciales:solodebenindicarseluegodeevaluarsilasprácticasbásicassecumplen

enformaadecuadaenlainstitución,evaluandosiemprelospotencialesefectosadversosylos

costos de implementación de estasmedidas. Entre lasmedidas recomendadas con nivel de

evidenciaIesposiblemencionarelusodeCVC impregnadosconagentesantimicrobianoso

antisépticosenpacientesadultos,usodeapósitosimpregnadosconclorhexidinaenpacientes

mayoresde2mesesyelusode protectores de las conexiones o puertos de inyección con

clorhexidina.Elusodecatéteresumbilicales impregnadosconzeolitadeplataenpacientes

prematuros esta aprobado en algunos países, al igual que catéteres impregnados con otros

agentesantimicrobianosquehanmostradosersegurosenpacientespediátricosenUCIPyson

recomendadosconniveldeevidenciaII.Entreotrasmedidasrecomendadasconnivelde



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evidencia I puede mencionarse el uso de locks antimicrobianos en situaciones especiales

como puede ser pacientes con CVC de hemodiálisis de larga permanencia o pacientes con

historiadeBACTACrecurrentesyaccesosvenososlimitados(28,29)

PaquetedemedidasparalaprevencióndeBACTAC

Enelaño2006,lapublicacióndelestudioKeystonemostróquelaadopcióndeunpaquetede

medidasestandarizadas,logroreducirenformasustanciaslastasasdeBACTACenelestadode

Michigan(30).DesdeesemomentolamayoríadeloshospitalesdeEstadosUnidosydistintos

lugaresdelmundohanadoptadoelusodeestepaquetedemedidasqueincluye5

intervenciones:higienedemanos-antisepsiadepielconclorhexidinadurantelacolocación-

usodemáximasprecaucionesdebarreradurantelainserción-selecciónadecuadadelsitiode

inserción-evaluacióndiariadelaindicacióndeusodelCVCconelretirodevíasinnecesarias

LaimplementacióndeestepaquetedemedidasresultóenloshospitalesdeEstadosUnidosen

unareducciónestimadade25,000casosdeBACTACenelaño2009comparadaconelaño

2001.Estareducciónimplicounahorrode1.8billonesdedólaresysalvo27,000vidas.

DemodosemejantealomencionadoenlaprevencióndeNAR,noexisteconsensoencuáles

son lasmedidas que deben constituir losbundlesen pediatría. Distintas combinaciones que

incluyanprácticasbásicasdurante lacolocaciónyelmantenimientoresultaronefectivaspara

disminuir las tasas de BACTAC. En la tabla 6 (Anexos) se pueden ver ejemplos de algunos

bundlespropuestosparalasUCIPysusresultados(31-35).

7- PREVENCIONDELAITUASOCIADAASV

LasITUsonlascausasmásfrecuentesdeIACS.El70-80%deellasseencuentranasociadasal

usodeSondasVesicales(SV).Suocurrenciaestáasociadaconmayorestadíahospitalariayun

aumento de los costos de internación estimado hasta 4,700 dólares por episodio. Aunque

estudiosrecientesnohanpodidodemostrarmortalidadatribuibleaepisodiosaisladosdeITU

nosocomial, la elevada frecuencia de uso de sondaje vesical en los pacientes hospitalizados

implica que el riesgo acumuladode las ITU sea sustancial. El riesgodiario de adquisiciónde

bacteriuriavaríaentre3y7%mientraslaSVseencuentracolocada.Laduracióndelsondaje

vesical es el factor de riesgo más importante asociado al desarrollo de ITU, por lo cual la

remocióndeSVinnecesariascontinúasiendolaprincipalestrategiadeprevencióndeITU.

SibienenpacientespediátricoslosfactoresderiesgodeITUnoseencuentranbiendescriptos,

losfactoresdescriptosenlapoblaciónadultacomosexofemenino,fallaenelmantenimiento

decircuitocerradodedrenaje,neutropenia,enfermedadrenalpodríanseraplicables.

7.1 EstrategiasdeprevencióndeITUasociadaaSV



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ExistennumerosasguíasinternacionalesylocalespublicadasparaprevenirITUasociadaaSV

Lasestrategiasclavespropuestasportodaslasnormativasincluyen:limitacióndelusodeSV,

considerandootrasalternativascuandoseaposible,usodetécnicaestérilparainsercióndela

SV,mantenimientodedrenajeurinariocerradoyretiroprecozdeloscatéteresvesicales.

*Prácticasbásicas:sedescribenenlatabla7

*Enfoques especiales: incluyenmedidas tales como la implementación de programas a nivel

institucionalparaidentificaryretirarSVconsideradasnonecesarias(políticainstitucionalque

exija la evaluación diaria de la necesidad de SV, recordatorios electrónicos, órdenes

automáticasde retirodeSV).Otrasmedidaspropuestas incluyeneldesarrollodeprotocolos

para el manejo postoperatorio de la retención urinaria como sondaje vesical intermitente

definidasunecesidadporenfermeríaylaimplementacióndesistemasdemonitoreoeinforme

deusodeSV(tasadeutilización:díasdeusodeSV/díaspaciente)asícomoeventosadversos

asociadosasuuso,independientesdelapresenciadeITU.(36)

Otras medidas: Sondas impregnadas con oxido de plata, antisépticos o antimicrobianos

(minociclina, rifampicina, nitrofurazona): si bienhay evidencia que el usode estos catéteres

reducelabacteriuriaencasosenqueelusoesinferiora7días,noexisteevidenciaqueestose

traduzcaen reducciónde la incidenciade ITUobacteriemia relacionadaa ITUomortalidad.

Según lasnormativasde la IDSA,nodebeconsiderarseelusodeestasSVenformarutinaria

(niveldeevidenciaI)

7.2 PaquetedemedidasparalaprevencióndeITUasociadaaSV:

ElIHIproponequelossiguientes4componentesseanaplicadosentodoslospacientesconel

propósitodeprevenirITUasociadaaSV

ü EvitarelusodeSVinnecesaria

ü InsertarSVutilizandotécnicaaséptica

ü Adherenciaalasmedidasgeneralesdecontroldeinfecciones

ü RevisióndiariadelaindicacióndeSVyremocióntempranadelamisma(37)

8- PREVENCIÓNDEINFECCIONESASOCIADASADISPOSITIVOS:estrategiaspara su

implementación

Unacondiciónesencialde cualquier iniciativaque tengacomoobjetivodisminuir las IACSes

poder llevar las recomendaciones a la práctica con compromiso y responsabilidad. Sin esta

condiciónlasestrategiassecumpliránenformafragmentadaeinconsistente,disminuyendosu

eficacia. Trasladar los conocimientos a la práctica requiere de un enfoque integrado que

consideretantoaspectostécnicoscomoprácticos,incluyendounprofundoconocimientodel



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sistemadesaludenqueseimplementarálainiciativayelcomportamientodelgrupohumano

involucrado.

Existen muchas estrategias para guiar a las organizaciones en el cambio. Las condiciones

comunesatodasellaspuedenresumirseen4premisas:Compromiso-Educación-Ejecución–

Evaluación (38,39). Elcompromisomotiva tantoa losdirectivosde las instituciones comoal

equipodesaludaapoyarelproyectoyconsiderarlocomopropio.Paraquelosprogramasde

control de infecciones sean efectivos, es necesario el apoyo concreto y visible de todos los

líderes de la institución. La educación asegura el conocimiento de las bases científicas que

sustentan la intervención. La ejecución adecuada permite incorporar las recomendaciones

construyendo procesos estandarizados (uso de ciclos demejora, protocolos, guías, etc.). La

evaluaciónmidiendo la adherencia y los resultados y su difusión permite demostrar que la

intervenciónesexitosa.

La implementación de intervenciones multifacéticas que tengan en cuenta las 4 premisas

mencionadas sumado a la mejora del trabajo en equipo y la promoción de una cultura de

seguridad en la institución se han asociado a reducción de IACS, mortalidad y costos

hospitalarios.

9- PUNTOSCLAVE

• LasIACSsonconsideradaslosprincipaleseventosadversosqueafectanlaseguridadde

los pacientes internados. El costo económico asociado y el reconocimiento de que

estos eventos no son un riesgo esperable implícito en la necesidad de cuidados

sanitarios,hacenquesuocurrenciaseainaceptable.

• Existenmuchasmedidas sustentadasenevidenciaquepueden implementarseen las

UCIP para su prevención. Cada Unidad deberá definir cuáles son las medidas más

costoefectivasensucontexto.

• Laadherenciaalaspracticasbásicasesesencialindependientedelascaracterísticasde

la UCIP. De acuerdo con la población asistida (ej. inmunosuprimidos) será necesario

adoptarmedidasespeciales.

10- REFERENCIAS

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18

ANEXO1

Tabla1:Indicacionesparalahigienedemanos

USARAGUAYJABON• Silasmanosestánvisiblementesuciasomanchadasconsangreuotrosfluidos

corporalesoluegodeiralbaño.• Sisesospechalaexposiciónantepatógenosformadoresdeesporas,incluyendo

brotesdeClostridiumdifficile.

USARGELALCOHOLICO• Antesydespuésdetomarcontactoconelpaciente.• Antesderealizarprocedimientosinvasivos,independientementedelusodeguantes.• Despuésdelcontactoconfluidoscorporalesoexcretas,mucosas,pielnointactao

curacióndeheridas.• Entrezonascontaminadas/nocontaminadasdelmismopaciente.• Luegodelcontactoconsuperficiesinanimadasyobjetos(equipamientomédico)enla

cercaníadelpaciente.• Luegoderemoverguantesestérilesonoestériles.

USARGELALCOHOLICOOAGUAYJABONCOMUN/ANTISEPTICO• Antesdeprepararmedicaciónoalimentosparalospacientes



19

Tabla2:Precaucionesdeaislamiento

TRANSMISIÓN REQUERIMIENTOS INDICACIONES

ContactoPersonaldesaludElementosdelmedioambiente(juguetes,ropa,estetoscopios,termómetros,etc)

Habitaciónindividualocohorte(pacientesinfectados/colonizadosporelmismoorganismo)Equipamientomédicoparausoindividualdecadapaciente(termómetro,estetoscopio,etc)DenoserposiblerealizarlimpiezaydesinfecciónpreviousoconotropacienteLavadodemanosyguantesnoestérilesprevioalingresoalahabitación,auncuandonoseconsiderecontactodirectoconelpacienteUsodeguantesnoestérilesycamisolínparalasactividadesqueimpliquencontactoconelpacienteysuentorno.ElcamisolínylosguantesdebenretirarseprevioalasalidadelahabitaciónLavadodemanosinmediatamentefinalizarelcontactoconelpaciente

BacteriasmultiresistentesStaphylococcusaureusresistenteameticilina(SAMR)EnterococoResistenteaVancomicina(EVR)ClostridiumdifficileDistintospatógenosvirales,entéricosyparásitos

PorGotasPartículas>5micronesPermanecenenelambienteportiempolimitado.Requiereexposiciónadistancia<1metroparalatransmisiónentresereshumanos

Usarbarbijoparaelcontactoconpacientesadistanciamenora2a3metrosSeparaciónadecuadaentrepacienteypacienteLaspuertasdelahabitaciónpuedenpermanecerabiertasNoserequierenbarbijosdealtaeficiencia

NeisseriameningitidisBordetellapertussisInfluenza-AdenovirusHaemophilusinfluenzaetipoBMicoplasmapneumoniaeRubeolaVirusSincicialrespiratorio*

RespiratorioPartículas<a5micronesPermanecensuspendidasenelaireporperiodosprolongados

HabitaciónindividualacondicionadaparaaislamientorespiratorioPresióndeairenegativaconunmínimode6-12cambiosdeaireporhora.PuertascerradaspermanenteUsodebarbijosdealtaeficienciaconselladocompletodenariz-bocaparaingresarenlahabitacióndelpacienteLimitartrasladosinnecesariosEncasodeestrictanecesidadeltrasladodeberáserrealizadorápidamente,evitandocontactosinnecesariosyelpacientedeberáusarbarbijoquirúrgico

TuberculosisconfirmadaSarampiónVaricela*RubeolaSARS*

Elpersonaldesaludconinmunidadparavaricelaosarampiónnonecesitautilizarprotecciónrespiratoria.Tampocoanteherpeszoster

*Requieretambiénaislamientodecontacto



20

Tabla3:RecomendacionesbásicasparalaprevencióndeNARenpediatria

• Evitarlaintubaciónendotraquealsiemprequeseaposible**Utilizarventilaciónnoinvasivaenpoblacionesseleccionadassiemprequeseaposibleevaluandoelriesgodelanecesidaddesedaciónparaimplementarlatécnica

• MinimizarladuracióndelaventilaciónmecánicaEvaluacióndiariadelaposibilidaddeextubaciónsielpacientenopresentacontraindicaciones**Evitarelriesgodereintubacionesyextubacionesnoplaneadas***

• Higieneoralrutinaria***UtilizarcepillosdedientesogasaencasodenotenerdenticiónUsarChlorhexidinaoral0,12%

• Elevacióndelacabeceradelacama***Elevarlacabeceradelacamaentre30y45ºamenosqueseencuentrecontraindicado.

• AdecuadomantenimientodeloscircuitosdelventiladorCambiarloscircuitossolosiestánvisiblementesuciosonofuncionantes**Removerelcondensadodeloscircuitosenformaregular***EvitarqueelcondensadoingreseenlavíaaéreadelpacienteAspiraciónoraldesecrecionesantesdecambiodeposicióndelpaciente***

• SelecciónadecuadadetuboendotraquealymantenimientoUtilizartubosendotraquealesconbalónyaquedisminuyenelriesgodemicroaspiración***Mantenerlapresióndelbalónyelvolumenalmenorvalorqueprevengaperdidadeaire(20cmdeagua)*****NiveldeevidenciaII(Moderada),***NiveldeevidenciaIII(Baja)

Tabla4:Bundlesaplicadosparalaprevenciónde NARenpediatría (23-26).

Semarcanenrojolasmedidassugeridasparalapoblaciónadulta



21

Tabla5:RecomendacionesbásicasparalaprevencióndeBACTAC

5.a-PreviasalacolocacióndelCVC

• DefinirindicacionesprecisasbasadasenlaevidenciaparaelusodeCVC.***

• Educarenformacontinuaalpersonaldesaludinvolucradoenlainserción,

cuidadosymantenimientodelCVC.**La educación deberá incluir el conocimiento de las indicaciones de colocación ymantenimientodelosCVC,riesgosderivadosdelaBACTACasícomoprácticasparasuprevención.Se sugiere que el todo el personal debe recibir entrenamiento y evaluaciones de lascompetenciasperiódico.

• Usarpreparacionesdeclorhexidinaparaelbañodiariodelospacientes

mayoresde2mesesdeedadinternadosenlasUCIP*Enmenoresde2mesesnoseencuentraresueltocualeselantisépticoóptimo.Su indicación en pacientes prematuros o menores 2 meses puede generar irritaciónquímica de la piel. En estos pacientes pueden usarse otros agentes alternativos(alcohol,iodopovidona)

* NiveldeevidenciaI(Buena)**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(Baja)



22

5. bDurantelainsercióndelCVC

• Usodelistasdecotejoparaasegurarlaadherenciaalasprácticasdecontrolde

infecciones.**

Estas listas deben ser completadas por una persona distinta al operador, entrenado en latécnica correcta de colocación del CVC y con autoridad para suspender el procedimiento siunodelospasosnosecumple.

• HigienedemanosantesdelainsercióndelCVCosumanipulación**

Usaralcoholgelojabónantisépticoyagua.Elusodeguantesnoeliminalanecesidaddellavadodemanosprevio

• Evitarelusodelavíafemoralenlospacientesadultosyobesos*

Estarecomendaciónnoesaplicablealapoblacióninfantilenlacualdistintosestudiosdemuestranqueestavíanoestuvoasociadaainfecciónenniños.NoutilizarlosCVCinsertadosporvíaperiféricacomoestrategiaparareducirBACTAC

• Utilizarkitspre-armadosparalacolocacióndelCVC**

PermitequetodosloselementosnecesariosparalacolocacióndelCVCseencuentrenfácilmentedisponibles• UsarmétodosecográficosparaguiarlacolocacióndelCVCenlainserciónyugula**

Reduciríaelriesgodecomplicacionesinfecciosasynoinfecciosas

• UsarmáximasprecaucionesdebarreradurantelainsercióndelCVC**

Elusodemáscara,gorro,barbijoyguantesestérilesdebeserrespetadoportodoelpersonalinvolucradoenlacolocacióndelCVC.Elpacientedebecubrirseconcamposestérilesampliosduranteelprocedimiento• Usodeantisépticosenbaseaclorhexidinaalcohólicaparaprepararelapiel*UsarprevioalacolocacióndelCVC,permitiendosusecadoantesderealizarlapunción.Laconcentracióndelasoluciónusadadebesermayora0,5%

* NiveldeevidenciaI(Buena)**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(Baja)



23

Tabla5c:DuranteelmantenimientodelCVC

• Asegurarunarelaciónapropiadaenfermerapaciente*

LimitandoelnúmerodepersonaltransitorioenlaUCI

• DesinfectarlasconexionesdelosCVC,lospuertosdeinyecciónylosconectores

antesdeaccederalCVC**

Elobjetivoesreducirelniveldecolonizacióndeestosdispositivos.Ladesinfeccióndeberealizarseutilizandoalcohol70%,iodopovidonaoclorhexidinaalcohólica,aplicandofricciónmecánicadurante5segundos

• RetirarlosCVCnoesenciales**

Necesidaddeevaluarsunecesidadenformadiariadurantelospasesdesala

• Cambioregladodelascuracionestransparentesycuidadodelsitiodeinserción**

Deberealizarseconsoluciónantisépticabasadaenclorhexidinacada5-7díasoinmediatamentesilacuraciónestamanchada,húmedaodesplazada.Lascuracionescongasasdebencambiarsecada48hsoantessiseencuentranmanchadas,húmedasodesplazadas.

• Reemplazarlossetsdeadministracióncada96hs**

exceptoquehayansidoutilizadosparalainfusióndesangre,hemoderivadosolípidosenque

secambiaranalfinalizarlainfusión.

• Usodepomadasconantimicrobianosparaelcuidadodelossitiosdeinserciónde

catéteresdehemodiálisis*

Elusodemupirocinaseencuentracontraindicadoporelriesgodegenerarresistenciaala

mupirocinaypotencialdañodelCVC.

• RealizarvigilanciaepidemiológicadeBACTAC

Medirlaincidenciadeepisodiosen1000díasdeusodedispositivoeinformarlosdatosenformaregularalpersonalencargadodelcuidadodelpaciente.EstafuertementerecomendadolacomparacióndelastasascondatoshistóricosdelamismaUCIP,asícomocondatoslocaleseinternacionales

* NiveldeevidenciaI(Alta)**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(Baja)



24

Tabla6:DistintosbundlespropuestosparalaprevencióndeBACTAC(31-35)



25

Tabla7:RecomendacionesbásicasparalaprevencióndeITUasociadaaSV

BrindaradecuadainfraestructuraparalaprevencióndeITUasociadaaSV***• Disponerdeguíasescritasdeindicaciones,colocaciónymantenimientodelaSV.• DefinirindicacionesaceptableslocalesdeusodeSV• AsegurarquesóloelpersonalentrenadoinserteSV• AsegurarfácilaccesoalmaterialnecesarioparaunacorrectacolocacióndelaSV• Documentarlainformaciónreferentealaindicación,colocaciónycriteriosde

mantenimientodelaSVenlahistoriaclínicadelpacienteenformaestandarizadaVigilanciaEpidemiológica***

LospacientesdeUCIPsonconsideradospoblacióndealtoriesgodadalafrecuenciadeusodeSV• UsarcriteriosestandarizadosparaladefinicióndeITUasociadaaSV• RegistrarinformacióndedíasdeSVydíaspaciente• RegistrarinformacióndeindicacióndeusodeSV• CalculartasasdeITUasociadaaSVy/oRazóndeInfecciónEstandarizada• Utilizarmétodosdevigilanciavalidadosparaeldiagnosticodecaso• BrindarretroalimentaciónconlosdatosalpersonaldelaUCIP

Educaciónyentrenamiento***• Educaralpersonalinvolucradoenlacolocación,mantenimientoycuidadodelaSV

enlasmedidasdeprevencióndeITUasociadaaSV• EvaluarlascompetenciasenindicacionesdeusodeSV,cuidadosymantenimiento

UsodetécnicaapropiadaparalainsercióndelaSV• UtilizarSVsolocuandosuindicaciónseaestrictamentenecesaria.**• Considerarotrosmétodosparaelvaciamientovesical,ej.sondajeintermitente**• LavadodemanosprevioalacolocacióndelaSVyantes/despuésdesu

manipulación.***• UsartécnicaestérilparalacolocacióndelaSV,utilizandoequipamientoestéril

(guantes,campos,gasasysoluciónantisépticaestérilparalalimpiezadelmeatouretralylubricanteestérilmonodosisparalainserción).*

• UsarlaSVmáspequeñaposiblequepermitaunadecuadodrenaje,minimizandoeltraumauretral.*

AsegurareladecuadomantenimientodelaSV***• AsegurarenformaadecuadalaSVluegodesuinserción• Mantenerunsistemadedrenajecerradocontinuo• ReemplazarlaSVyelsistemadedrenajecompletousandotécnicaestérildeexistir

desconexiónaccidentalofiltraciónoalgúnquiebreenlatécnicaasépticademantenimiento

• Técnicasparalatomademuestras:paramuestraspequeñasdeorinarfrescarealizarpunciónconmaterialestérildepuertoexistenteparatalfin,luegodeadecuadalimpiezadelmismocondesinfectante.Paramayoresvolúmenestomarlamuestradelabolsaderecoleccióndeorinaenformaaséptica

• Mantenerelflujodeorinadesobstruidoenformaconstante,manteniendolabolsacolectoradebajodelniveldelavejigaentodomomento,sintocarelsueloyvaciandosucontenidoenformaregularconunrecipientepersonalparacadapaciente

• Usarhigienehabitualdelpaciente,nosiendonecesarioelusodesolucionesantisépticasenformarutinaria**NiveldeevidenciaII(Moderada)***NiveldeevidenciaIII(baja)



26

ANEXO2:VIGILANCIAEPIDEMIOLOGICAENUCIP:DEFINICIONES

1-INFECCIÓNDELTRACTOURINARIO(1)

Infecciónurinariasintomática

Una infección urinaria sintomática debe cumplir al menos uno de los siguientescriterios:Criterio1aEl paciente tiene una sonda vesical colocada en elmomento de la recolección de lamuestraypresentaalmenosUNOde lossiguientessignosysíntomassinotracausaexplicable(fiebre>38ºC,dolorsuprapúbicooenángulocostovertebral)

Ya) positividadencultivodeorina(=crecimientode≥105UFC/mm3denomásdedos

especiesdemicroorganismos)O

Elpacientetuvounasondavesicalcolocadadentrodelas48hspreviasalatomadelamuestraypresentaalmenosUNOde lossiguientessignosysíntomassinotracausaexplicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico o enángulocostovertebral)

Yb) positividadencultivodeorina(=crecimientode≥105UFC/mm3denomásdedos

especiesdemicroorganismos)

Criterio1bElpacientenotuvosondavesicalcolocadaalmomentodelarecoleccióndelamuestraoenlas48hspreviasypresentaalmenosUNOdelossiguientessignosysíntomassinotra causa explicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolorsuprapúbicooenángulocostovertebralenpaciente≤65años)

Yc) positividadencultivodeorina(=crecimientode≥105UFC/mm3denomásdedos

especiesdemicroorganismos)

Enpacientesmenoresdeunaño,seaceptansíntomascomo:Fiebre>38ºC(temperaturarectal),hipotermia(<37ºC),apnea,bradicardia,disuria,letargiaovómitos.

Criterio2a:El paciente tiene una sonda vesical colocada en elmomento de la recolección de lamuestraypresentaalmenosDOSde los siguientes signosy síntomas sinotracausaexplicable: fiebre>38ºC,dolorsuprapúbicooenelángulocostovertebralYalmenosunodelossiguientescriterios:

-Labstickpositivoparanitritos/leucocitos-Piuria(muestradeorinacon≥10leucocitos/mm3o≥3leucocitosencampodealta

resolución)-Gramconpresenciademicroorganismosenmuestradeorina

YUrocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos.



27

O

Elpacientetuvounasondavesicalcolocadadentrodelas48hspreviasalatomadelamuestraypresentaalmenosUNOde lossiguientessignosysíntomassinotracausaexplicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico o enángulocostovertebral)Yalmenosunodelossiguientescriterios:


resolución)-GramconpresenciademicroorganismosenmuestradeorinaY

Urocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos.

Criterio2b

Elpacientenotuvosondavesicalcolocadaalmomentodelarecoleccióndelamuestraoenlas48hspreviasypresentaalmenosUNOdelossiguientessignosysíntomassinotra causa explicable (fiebre >38ºC , urgencia miccional, polaquiuria, dolorsuprapúbicooenángulocostovertebralenpaciente≤65años)Yalmenosunodelossiguientescriterios:



Urocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos.

Criterio3

PacientesmenoresdeunañoconosinsondavesicalcolocadaymenosUNOdelossiguientessignososíntomas:Fiebre>38ºC(temperaturarectal),hipotermia(<36ºC),apnea,bradicardia,disuria,letargiaovómitosY

d) Urocultivopositivo(≥105UFC/mm3denomásdedosespeciesdemicroorganismos)

Criterio4

PacientesmenoresdeunañoconosinsondavesicalcolocadaymenosUNOdelossiguientessignososíntomas:Fiebre>38ºC(temperaturarectal),hipotermia(<36ºC),apnea,bradicardia,disuria,letargiaovómitosY



Urocultivopositivo≥103y<105UFC/mlconnomásde2especiesdemicroorganismos



28

Infeccióndeltractourinariobacteriemiaasintomática

Pacienteconosinsondavesicalcolocadaysinsignososíntomas(paracualquieredad:ausencia de fiebre (>38°C), urgencia miccional, polaquiuria, dolor suprapúbico o enángulocostovertebralOenpacientes≤1añoausenciade fiebre (>38°C),hipotermia(<36°C),apnea,bradicardia,disuria,letargia,ovómitos)Y

a)Urocultivopositivo(≥105UFC/mm3denomásdedosespeciesdemicroorganismos)Y

Hemocultivo positivo para un germen también aislado en urocultivo ( bacilos gramnegativos,Staphylococcusspp.,levaduras,betahemolyticStreptococcus spp.beta hemolitico, Enterococcus spp., G. vaginalis, Aerococcusurinae,andCorynebacterium(ureasapositivo).

Otras infecciones del tracto urinario ( riñón, uréter, vejiga, uretra o tejidos querodeanretroperitoneooespacioperirrenal)

Otrasinfeccionesdeltractourinariodebencontemplaralmenosunodelossiguientescriterios:

1. Aislamiento de organismos en cultivo de fluidos (distintos a la orina) o tejidos de lazonaafectada

2. Presenciadeabscesouotraevidenciade infeccióndiagnosticadaporexamendirectoduranteunaintervenciónquirúrgicaoduranteexamenhistopatológico

3. El paciente presenta al menos 2 de los siguientes signos o síntomas sin otra causareconocida: fiebre (> 38 ºC), dolor localizado o aumento de la sensibilidad del sitioinvolucradoYalmenosUNOdelossiguientes:a. Drenajepurulentodelsitioafectadob. Hemocultivospositivosparagérmenescompatiblesconsitiosospechosode

infecciónc. Evidenciaradiográficadeinfección(ecografía,tomografíacomputada,resonancia

magnéticaocentellogramacongaliootecneciopatológicos)4. Paciente≤unañoquepresentaalmenosUNOdelossiguientessignososíntomassin

otra fuente reconocida : fiebre >38ºC (temperatura rectal ) , hipotermia (< 37 ºCrectal),apnea,bradicardia,letargiaovómitos

YalmenosUNOdelossiguientes:

a. Drenajepurulentodelsitioafectadob. Hemocultivospositivosparagérmenescompatiblesconsitiosospechosodeinfección

c. Evidenciaradiográficadeinfección(ecografía,tomografíacomputada,resonanciamagnéticaocentellogramacongaliootecneciopatológicos)

Comentarios:1- Las muestras de urocultivo deben obtenerse usando técnica apropiada comosondajevesicaloalacechoconlimpiezaadecuada.2- En infantes el urocultivo debe obtenerse por punción suprapúbica o sondajeurinario,uncultivopositivoobtenidoporbolsa recolectoradebeser confirmadoconcultivodemuestraobtenidaporpunciónsuprapúbicaosondajeurinario.



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2- BACTERIEMIA(1)

Bacteriemiaconfirmadaporlaboratorio

Criterio1:a) Aislamientoenunoomáshemocultivosdeunpatógenoreconocido

Yb) Elmicroorganismoaisladonoestárelacionadoconinfecciónenotrolugar.

Criterio2:ElpacientepresentaalmenosUNOdelossiguientessíntomasosignos:fiebre>38ºC,escalofríosohipotensiónNOrelacionadosconinfecciónenotrositio

.Y

Aislamiento de microorganismos comensales comunes cutáneos ( difteroides,Corynebacteriumspp,bacillusspp(noanthracis)propionebacteriumsppSCNincluyeSepidermidis Streptococcus viridans, Aerococcus spp,Micrococcus spp )endos omáshemocultivosobtenidosendiferenteespaciodetiempo.

Criterio3:En pacientesmenores de un año, se aceptan síntomas como fiebre >38ºC central ,hipotermia <36ºC central , apnea o bradicardia y signos y síntomas o laboratoriopositivonorelacionadosconinfecciónenotrositioYAislamiento de microorganismos comensales comunes cutáneos ( difteroides,corynebacteriumspp,bacillusspp(noanthracis)propionebacteriumsppSCNincluyeSepidermidis Streptococcus viridans, Aerococcus spp,Micrococcus spp )endos omáshemocultivosobtenidosendiferenteespaciodetiempo.

Conhemocultivospositivosysignosclínicososíntomasdeinfecciónfocalizadaensitiode entrada de catéter sin que se encuentre otra infección, considerar BACTERIEMIAPRIMARIA.

• La flebitis purulenta confirmada con cultivo semicuantitativo de punta de catéterpero con hemocultivos negativos o sin hemocultivos NO es considerada unabacteriemianiinfeccióncutánea.

Bacteriemiarelacionadaconcatéter:

Definición:bacteriemiaofungemiaenunpacienteconcatétercentralyalmenosunhemocultivo obtenido de una vena periférica (en el caso de microorganismoscolonizadorescutáneoshabituales,comoelestafilocococoagulasanegativo,almenos2 hemocultivos positivos del mismo microorganismo), manifestaciones clínicas deinfección (fiebre, escalofríos y/o hipotensión) y no otro foco aparente de infecciónexceptuandoelpropiocatéter.

Porlomenosunaomásdelassiguientescondiciones:

1. Cultivosemicuantitativo(>15UFC/segmentodecatéter)ocuantitativo(>103UFC/segmentodelcatéter.



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2. Hemocultivos cuantitativos con aislamiento del mismo microorganismo con unadiferenciade≥ 5:1entre lasangreobtenidadecualquierade las lucesdeunCVy laobtenidadeunavenaperiférica.

3. Tiempodepositividadde loshemocultivos>2horasentre losobtenidosdeunavenaperiféricaylosobtenidosdelaluzdeunCVparaelmismomicroorganismo.

4. Signos inflamatorioso secreciónpurulentaenel puntode inserciónoenel trayectodeltúnelsubcutáneo,concultivopositivoparaelmismomicroorganismo.

5. Resolución de los signos y síntomas clínicos después de la retirada del CV o de unaterapiaapropiada

Bacteriemia asociada a CVC: es una bacteriemia primaria en un paciente con uncatétervenosocentralcolocadoenlas48hspreviasaldesarrollodelabacteriemiaylabacteriemianoestáasociadaainfecciónenotrositio.

3- NEUMONÍA(1)

-PNU1-Neumoníadiagnósticoclínico(sinbacteriología)-PNU2-Neumoníaconfirmadabacteriológicamente.-PNU3-Neumoníaenpacienteinmunodeprimido(confirmaciónbacteriológica)

Seescogeeldiagnosticomáscompleto(PNU2incluyePNU1porejemplo)

Criteriosradiológicos:(siempredebenexistirparaeldiagnósticodeneumonía)

a) Enpacientessinpatologíapulmonarocardíacaconocidas(SDRA,DBP,EAP)ynointubadosconUNhallazgoradiográficoessuficiente.

b) Enpacientesventiladosoconenfermedadpulmonarocardiacadebase,eldiagnósticodeneumoníanosocomialesevolutivoyprecisadeDOS imágenes radiológicaspatológicasenel2ºy 7º día del proceso (la neumonía es un proceso que no se resuelve rápidamente, y sidesapareciese,setrataríadeotroproceso).

• consolidación/aumentodetramafocal/aumentodedensidad• nuevoinfiltradooaumentodetamañodeunhallazgoprevio• infiltradopersistente• cavitación• pneumatoceles(<1año)

Criteriosmicrobiológicos(almenosUNO)

Paramicroorganismoshabitualesa) Hemocultivopositivoparagermennorelacionadoconotrainfección:

• especial atención a pacientes portadores de catéteres intravasculares ysondaje urinario que podrían ser responsables del aislamiento delmicroorganismoynodelprocesoneumónico.

• en pacientes inmunocompetentes, el aislamiento de microorganismoscutáneos en hemocultivo no se considera como criterio de neumoníabacteriana.

b) Cultivopositivoenlíquidopleural.c) Cultivopositivodesecreciónbronquial:

Muestrasbroncoscopias:ü Lavadobroncoalveolarà ≥104UFC/ml



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ü Lavadobroncoalveolarprotegidoà ≥104UFC/mü Cepilladoprotegidoà >103UFC/ml

Parénquimapulmonarà >104UFC/tejidoMuestrasnobroncoscopicas:

ü BALà ≥104UFC/ml.ü BALprotegidoà ≥104UFC/ml.ü

d) ≥5%debacteriasintracelularesenBALalexamenmicroscópicoe) ExamenhistopatológicoquemuestrealmenosUNAdelassiguientesevidenciasde

neumonía:Formación de abscesos o focos de consolidación con intensa acumulación depolimorfonuclearesenbronquiolosyalveolosCultivodeparénquimapulmonarcuantitativopositivoEvidenciadeinvasióndelparénquimapulmonarporhifasopseudohifas

Paraneumoníaviral,Legionella,Chlamydia,Mycoplasmayotrospatógenosnocomunes

a) Cultivodevirusobacteriasatípicasensecrecionesrespiratorias.b) Detecciónpositivadeantígenosviralesoanticuerposensecrecionesrespiratorias(EIA,

FAMA,PCR).c) AumentodelatitulacióndeIgGensuerode4vecesparapatógenos(virus,

microorganismosatípicos).d) DeteccióndeLegionellapneumophilaserotipo1porantígenourinario(RIAoEIA).e) Aumentode4vecesdelatitulacióndeIgGensuero(títulos>1/128)paraLegionella

pneumophilaserotipo1.

Definicióndeneumoníacuandonoexistepositividaddeloscultivos(PNU1):

Debeexistirelcriterioradiológicoyloscriteriosclínicosquesecomentanacontinuación:

1.-Criteriosclínico-analíticos

1.1-Pacientesmenoresdeunaño:empeoramientoencaracterísticasventilatorias(aumentode las necesidades de oxigenoterapia, aumento de los parámetros del ventilador,desaturaciones)yalmenosTRESdelossiguientescriterios:

a) Temperaturainestablesincausareconocida.b) Leucopenia<4.000/mm3óleucocitosis(>12.000/mm3)ydesviaciónalaizquierda

(>10%NB).c) Bradicardia<100ppmotaquicardia>170ppmd) Esputopurulento,cambiosenlascaracterísticasdelesputo,aumentodesecreciones

respiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración.e) Distrésrespiratorio/Apneaf) Auscultaciónpatológica(sibilantes,crepitantes,roncus)

1.2 Pacientesentre1año-12años:empeoramientoencaracterísticasventilatorias(aumentode las necesidades de oxigenoterapia, aumento de los parámetros del ventilador,desaturaciones)yalmenosTRESdelossiguientescriterios:

a) Fiebre(<38ºC)ohipotermia(<37ºC)sincausareconocida.b) Leucopenia<4.000/mm3óleucocitosis(>15.000/mm3)



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c) Esputopurulento,cambiosenlascaracterísticasdelesputo,aumentodesecrecionesrespiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración

d) Distrésrespiratorio/Apneae) Auscultaciónpatológica(sibilantes,crepitantes,roncus)

1.3 Pacientes >12 años: empeoramiento en características ventilatorias (aumento de lasnecesidadesdeoxigenoterapia,aumentode losparámetrosdelventilador,desaturaciones)yalmenos:

UNOdelossiguientessíntomas:a) fiebre>38ºCsincausareconocidab) leucopenia<4.000/mm3óleucocitosis>12.000/mm3

DOSdelossiguientessignos:a) Esputopurulento,cambiosenlascaracterísticasdelesputo,aumentode

secrecionesrespiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración.b) Distrésrespiratorio.c) Auscultaciónpatológica(roncus,estertores,crepitantes)

Definicióndeneumoníacuandosíexistepositividaddeloscultivos(PNU2):

Debeexistirelcriterioradiológicoyademás:1. UNCriterioclínico-analítico:fiebre>38ºCsinotracausa,oleucopenia<4000,o

leucocitosis>12.000.Yademás:2. UNOdelossiguientesdatos:Aparicióndeesputopurulentoocambiosenelesputo,o

aumentodesecreciones,oaumentorequerimientosdeaspiración.Oaparicióndetosodisneaotaquipnea.Ocrepitantesoestertoresalaauscultación.Oempeoramientodelasnecesidadesdeasistenciarespiratoria.

PNU3-Neumoníaenpacienteinmunodeprimido(confirmaciónbacteriológica)

Radiología:2omásRx.detóraxseriadasconalmenosunodelossiguientes:consolidación/aumentodetramafocal/aumentodedensidadnuevoinfiltradooaumentodetamañodeunhallazgoprevioinfiltradopersistentecavitaciónpneumatoceles(<1año)

Enpacientessinpatologíapulmonarocardíacaconocidas(SDRA,DBP,EAP)

UNhallazgoradiográficoesaceptable

Signos/síntomas:elpacientetienealmenosunodelossiguientes:

Fiebre(<38ºC)ohipotermia(<37ºC)sincausareconocida.Esputopurulento,cambiosen lascaracterísticasdelesputo,aumentode secreciones

respiratoriasoaumentodelasnecesidadesdeaspiración.Apariciónoempeoramientodetos,disneaotaquipnea

Auscultaciónpatológica(roncus,estertores,crepitantes)Empeoradelintercambiogaseoso,desaturaciones,PAFImenosde240,

aumentodelosrequerimientosdeoxigenoodelosparámetrosventilatoriosHemoptisis

Dolorpleural



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Laboratorio:almenosunodelossiguientesHemocultivospositivosparaCándidasppconrescateconcomitanteencultivosdeesputoEvidenciadehongosoPneumocystiscariniidemuestramínimamentecontaminadasdetractorespiratorioinferior(BALocepilloprotegido)porexamenmicroscópicoocultivopositivoparahongos.CualquieradeloscriteriosmicrobiológicosdefinidosparaPNEU2

Neumonía asociada a respirador:es laneumoníaenpacientesquepresentanundispositivopara asistir o controlar la respiración continuamente a través de una traqueotomía ointubaciónendotraquealdentrodelas48hspreviasaliniciodelainfeccióninclusiveduranteelperiododedestete.

EVENTOSASOCIADOSAVENTILACIONMECANICA:DEFINICIONES(2)

Complicacionesasociadasaventilaciónmecánica(CAVM)EsdefinidaporunaumentodelaPEEPmínimadiariamayoroiguala3odelaFIO2mínimadiariamayoroiguala0,2puntos,sostenidopor2díasomasyqueocurreluegode2omásdíasdevaloresdePEEPoFIO2endescensooestables

Complicacionesinfecciosasasociadasaventilaciónmecánica(CIAVM)PresenciadeindicadoresdeinfecciónposiblesconcurrentesconlaaparicióndecriteriosdeCAVM.Soncriteriosdeinfecciónposiblelapresenciadetemperaturaanormal(<36ºo>38ºC)orecuentodeglóbulosblancosigualo<4000y>oiguala12000cel./mm3)yeliniciodetratamientoantibióticoquecontinúeporuntiempomayoroiguala4días

NeumoníaposibleEsdefinidaporlapresenciadetincióndeGrampositivadeunamuestradesecrecionespulmonarespurulentasouncultivopulmonarpatológicoenunpacienteconcriteriosdeCIAVM

NeumoníaprobableEsdefinidaporunatincióndeGrampositivadeuncultivodesecrecionespulmonarespurulentasconcrecimientocuantitativoosemicuantitativodeungermenpatógeno,enunrecuentomayoralospuntosdecortedelmétodo.LapresenciadevirusrespiratoriosenmuestrasrespiratoriasyLegionellaencultivosolíquidopleuralaunenausenciadegramnegativo

REFERENCIAS:

1. Horan TC, AndrusM, DudeckMA. CDC/NHSN surveillance definition of health care-

associatedinfectionandcriteriaforspecifictypesofinfectionsintheacutecaresettingAmJInfectControl2008;36:309-32.ActualizadoJune2011.

2. KlompasM,BransonR,EichenwaldE,GreeneLycol.Strategiestopreventventilator-

associatedpneumoniainAcuteCareHospitals:2014Update.InfectionControl&HospitalEpidemiology2014;35(8):915-936



11.2-Control de infecciones-Final · horizontal de prevención de infecciones....

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