範例

10912版

357

圖G-69-1 電纜架設備施工抽查程序

★※ ★

★

★※ ★※

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 垂式吊架安裝核對施工圖放樣

施工檢驗合格完成

電纜架鋪設

電纜架連結 電纜托架與箱盤連接

電纜托架貫穿防火區劃之牆面開孔需施作防火填塞

電纜托架接地之連續性

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

358

表SG-69-1 電纜架設備施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項

目 抽查標準 抽查時機

抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

電纜托架與箱

盤連接/電纜

托架貫穿防火

區劃之牆面開

孔需施作防火

填塞/電纜托

架接地之連

續性

個人防護

具

進場前辦理危害告知教育

訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

作業主管

監督

作業主管是否在場監督勞

工作業及檢查安全防護

具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

人員進場

管制 進場作業勞工是否符合

人員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

施工中

※電纜托架與

箱盤連接 /電

纜托架貫穿防

火區劃之牆面

開孔需施作防

火填塞/電纜

托架接地之

連續性

起重機具

及吊掛作

業

起重機是否有1機3證？

是否在有效期限？是否

設置吊掛指揮手？並有

專人監督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

吊裝作業，其下方（作業

半徑內）是否淨空？是

否採取防止吊掛物通過

人員上方及人員進入吊

掛物下方之設備或措施

(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

起重機其外伸撐座是否

伸至最大極限位置？外

伸基座是否穩固？必要

時是否增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

範例

10912版

359

施工流程 管理項

目 抽查標準 抽查時機 抽查

方法 抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備

註

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

起重機過捲預防、警報

裝置是否正常？過負荷

預防、警報裝置是否正

常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警戒範圍(交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

※電纜托架與

箱盤連接 /電

纜托架貫穿防

火區劃之牆面

開孔需施作防

火填塞/電纜

托架接地之

連續性

高空工作

車作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

承載勞工於工作台上作

業是否配戴安全帶並依

規定使用工作台不得為

載運重物及氧氣乙炔鋼

瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

移動工作車時，工作台

是否先行降下且工作台

上禁止有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

範例

10912版

360

表 SG-69-2 電纜架設備施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

電纜托架與箱盤連接

/

電纜托架貫穿防火區劃之

牆面開孔需施作防火填塞/

電纜托架接地之連續

性

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作

業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進

場管制標準？

施工中

※電纜托架與箱盤連接/

電纜托架貫穿防火區劃之牆面開孔

需施作防火填塞/電纜托架接地之連續性

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在

有效期限？是否設置吊掛指揮

手？並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防止

吊掛物通過人員上方及人員進

入吊掛物下方之設備或措施

(交通錐加連桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最

大極限位置？外伸基座是否穩

固？必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注

意吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是

否正常？過負荷預防、警報裝

置是否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒

範圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

表單編號: SG-69-2

範例

10912版

361

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

範例

10912版

362

表 SG-69-3 電纜架設備施工安全衛生抽查紀錄表 (高空工作車作業安全)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

電纜托架與箱盤連接/

電纜托架貫穿防火區劃之牆

面開孔需施作防火填塞/

電

纜托架接地之連續性

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※電纜托架與箱盤連接/

電纜托架貫穿防火區劃

之牆面開孔需施作防火填塞/電纜托架接地之連

續性

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-69-3

範例

10912版

363

圖G-70-1 電氣明管施工抽查程序

★※

★

★

★※

★※

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 管材安裝施工

施工檢驗合格完成

拉線盒之設置導線管

金屬導線管之末端處理

接地之連續性 管材安裝

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

364

表SG-70-1 電氣明管施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

拉線盒

之設置

導線管

/金屬

導線管

之末端

處理/

接地之

連續性

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 修正

施工安全衛生抽

查紀錄表

作 業 主 管 監

督

作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 修正

施工安全衛生抽

查紀錄表

人 員 進 場 管

制 進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※拉線

盒之設

置導線

管 / 金

屬導線

管之末

端處理

/ 接 地

之連續

性

起 重 機 具 及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半

徑內）是否淨空？是否採

取防止吊掛物通過人員上

方及人員進入吊掛物下方

之設備或措施(交通錐加

連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

365

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝

置是否正常？過負荷預

防、警報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警戒範圍 (交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※拉線

盒之設

置導線

管 / 金

屬導線

管之末

端處理

/ 接 地

之連續

性

高 空 工 作 車

作業

是否裝設蜂鳴器，供車輛

倒車時其後人員警示退避

用？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半

徑下方人員禁止進入？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上作業

是否配戴安全帶並依規定

使用工作台不得為載運重

物及氧氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車作業中不可於

下方操作及行駛？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台是

否先行降下且工作台上禁

止有作業人員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

366

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

※拉線

盒之設

置導線

管 / 金

屬導線

管之末

端處理

/ 接 地

之連續

性

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤

帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管是否

在現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台之構材

是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防止塌

倒措施？材質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交叉拉

桿、下拉桿、施工架踏板須

滿鋪，間繫不得大於3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

367

表 SG-70-2 電氣明管施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

拉線盒之設置導線

管/

金屬導線管之末

端處理/

接地之連續

性

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※拉線盒之設置導線管/金屬導線管之末端處理/

接

地之連續性

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-70-2

範例

10912版

368

表 SG-70-3 電氣明管施工安全衛生抽查紀錄表 (高空工作車作業安全)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

拉線盒之設置導線管/

金屬導線管之末端處

理/

接地之連續性

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※拉線盒之設置導線管/

金屬導線管之末

端處理/

接地之連續性

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-70-3

範例

10912版

369

表 SG-70-4 電氣明管施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

拉線盒之設置導線管/

金屬導線管之末端處

理/

接地之連續性

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※拉線盒之設置導線管/金屬導線管之末端處

理/

接地之連續性

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-70-4

範例

10912版

370

圖G-71-1 電纜線設備施工抽查程序

★※

★

※ ★

箱盤內、人孔、線槽整理

配電回路之絕緣測試

★ ★ ★

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 導線管或電纜架佈線

施工檢驗合格完成

絕緣、接頭、結線

電纜架上纜線紮線帶間距

結線完整度 絕緣 纜線標識

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

371

表SG-71-1 電纜線設備施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

絕緣、

接頭、

結線/

箱盤

內、人

孔、線

槽整理

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管

制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※絕

緣、接

頭、結

線/箱

盤內、

人孔、

線槽整

理

起 重 機 具

及 吊 掛 作

業

起重機是否有1機3證？是否

在有效期限？是否設置吊掛

指揮手？並有專人監督指

揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防止

吊掛物通過人員上方及人員

進入吊掛物下方之設備或措

施(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸至

最大極限位置？外伸基座是

否穩固？必要時是否增設墊

塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

372

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

起重機過捲預防、警報裝置是

否正常？過負荷預防、警報裝

置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作

業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

絕緣、

接頭、

結 線 /

箱 盤

內、人

孔、線

槽整理

高空工作車

作業

是否裝設蜂鳴器，供車輛倒車

時其後人員警示退避用？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半徑

下方人員禁止進入？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

373

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

高空工作車作業中不可於下

方操作及行駛？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

374

表 SG-71-2 電纜線設備施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

絕緣、接頭、結

線/

箱盤內、人

孔、線槽整理

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※絕緣、接頭、結線/

箱盤內、人孔、線槽

整理

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-71-2

範例

10912版

375

表 SG-71-3 電纜線設備施工安全衛生抽查紀錄表

(堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

絕緣、接頭、結線

/

箱盤內、人孔、

線槽整理

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※絕緣、接頭、結線/

箱盤內、人孔、線

槽整理

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

表單編號: SG-71-3

範例

10912版

376

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

範例

10912版

377

表 SG-71-4 電纜線設備施工安全衛生抽查紀錄表 (高空工作車作業安全)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

絕緣、接頭、結線

/

箱盤內、人孔、

線槽整理

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※絕緣、接頭、結線/

箱盤內、人

孔、線槽整理

高空工作車作業

安全

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-71-4

範例

10912版

378

圖G-72-1 配電盤設備安裝施工抽查程序

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

★※ ★※

※ ★

★ ★

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 配電盤安裝定位

施工檢驗合格完成

纜線引進

併聯盤組裝 配電盤固定是否牢靠

箱體內清潔 盤體之表面完整

範例

10912版

379

表SG-72-1 配電盤設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

纜 線

引 進 /

併 聯

盤 組

裝 / 配

電盤固

定是否

牢靠

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工作

業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管

制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※ 纜

線 引

進 / 併

聯 盤

組 裝 /

配電盤

固定是

否牢靠

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是否

在有效期限？是否設置吊掛

指揮手？並有專人監督指

揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防

止吊掛物通過人員上方及人

員進入吊掛物下方之設備或

措施(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸至

最大極限位置？外伸基座是

否穩固？必要時是否增設墊

塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

380

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝置

是否正常？過負荷預防、警

報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警戒範圍(交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※ 纜

線 引

進 / 併

聯 盤

組 裝 /

配電盤

固定是

否牢靠

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

381

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否

附近有危險之虞之場所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

382

表 SG-72-2 配電盤設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

纜線引進/

併聯盤

組裝/

配電盤固定

是否牢靠

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※纜線引進/

併聯盤組裝/

配電盤固定是否牢

靠 起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-72-2

範例

10912版

383

表 SG-72-3 配電盤設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

纜線引進/

併聯盤

組裝/

配電盤固定

是否牢靠

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※纜線引進/

併聯盤組裝/

配電盤固定是

否牢靠

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-72-3

範例

10912版

384

圖G-73-1 分電箱設備安裝施工抽查程序

★※ ★※ ★

※ ★

★

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 分電箱安裝固定

施工檢驗合格完成

纜線引進

分電箱組裝 分電箱固定牢靠 箱體內清潔 箱體之表面完整

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

385

表SG-73-1 分電箱設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

纜線引

進 / 分

電箱固

定牢靠

/ 箱 體

內清潔

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工作

業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管

制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※纜線

引 進 /

分電箱

固定牢

靠 / 箱

體內清

潔

起重機具

及吊掛作

業

起重機是否有1機3證？是否

在有效期限？是否設置吊掛

指揮手？並有專人監督指

揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防

止吊掛物通過人員上方及人

員進入吊掛物下方之設備或

措施(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸至

最大極限位置？外伸基座是

否穩固？必要時是否增設墊

塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

386

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

起重機過捲預防、警報裝置

是否正常？過負荷預防、警

報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警

戒範圍(交通錐加連桿) ? 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

※纜線

引 進 /

分電箱

固定牢

靠 / 箱

體內清

潔

施 工 架 作

業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶

並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台之構材是

否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防止塌倒

措 施 ？ 材 質 是 否 符 合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交叉拉桿、

下拉桿、施工架踏板須滿鋪，

間繫不得大於3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

387

表 SG-73-2 分電箱設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

纜線引進/

分電箱

固定牢靠/

箱體內

清潔

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※纜線引進/

分電箱固定牢靠/

箱體內清潔

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-73-2

範例

10912版

388

表 SG-73-3 分電箱設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

纜線引進/

分電箱

固定牢靠/

箱體內

清潔

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※纜線引進/

分電箱固定牢靠/

箱體內清

潔 施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-73-3

範例

10912版

389

圖G-74-1 發電機設備安裝施工抽查程序

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

★※ ★※ ★※

★※ ★※

※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 發電機及並聯盤控制開關盤安裝定位

施工檢驗合格完成

發電機設備安裝

排煙淨化器及消音器安裝

油箱設備及油槽通氣管安裝

地下油槽安裝

範例

10912版

390

表SG-74-1 發電機設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

發 電 機

及 並 聯

盤 控 制

開 關 盤

安 裝 定

位/發電

機 設 備

安裝

/排煙淨

化器及

消音器

安裝/油

箱設備

及油槽

通氣管

安裝/地

下油槽

安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教

育訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督

作業主管是否在場監督

勞工作業及檢查安全防

護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制

進場作業勞工是否符

合 人 員 進 場 管 制 標

準？

施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

391

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工中

※ 發 電

機 及 並

聯 盤 控

制 開 關

盤 安 裝

定位/發

電 機 設

備安裝

/排煙淨

化 器 及

消 音 器

安裝/油

箱 設 備

及 油 槽

通 氣 管

安裝/地

下 油 槽

安裝

起重機具及吊掛

作業

起重機是否有 1機 3

證 ？ 是 否 在 有 效 期

限？是否設置吊掛指

揮手？並有專人監督

指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作

業半徑內）是否淨空？

是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員

進入吊掛物下方之設

備或措施(交通錐加連

桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是

否 伸 至 最 大 極 限 位

置？外伸基座是否穩

固？必要時是否增設

墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報

裝置是否正常？過負

荷預防、警報裝置是否

正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

392

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

作業旋轉半徑內是否設置警戒範圍(交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※ 發 電

機 及 並

聯 盤 控

制 開 關

盤 安 裝

定位/發

電 機 設

備安裝

/排煙淨

化 器 及

消 音 器

安裝/油

箱 設 備

及 油 槽

通 氣 管

安裝/地

下 油 槽

安裝

高空工作車作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上

作業是否配戴安全帶

並依規定使用工作台

不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台

是否先行降下且工作

台上禁止有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

393

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

※ 發 電

機 及 並

聯 盤 控

制 開 關

盤 安 裝

定位/發

電 機 設

備安裝

/排煙淨

化 器 及

消 音 器

安裝/油

箱 設 備

及 油 槽

通 氣 管

安裝/地

下 油 槽

安裝

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員

是 否 已 遠 離 該 機 械

(駕駛者等依規定就位

者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業時是否禁

止人員 (駕駛者等依

規定就位者除外)進入

操作半徑內或是否附

近 有 危 險 之 虞 之 場

所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

394

表 SG-74-2 發電機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

發電機及並聯盤控制開關盤

安裝定位/

發電機設備安裝/

排煙淨化器及消音器安裝/

油箱設備及油槽通氣管安裝

/

地下油槽安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※發電機及並聯盤控制開關盤安裝定位/

發電機設備安

裝/

排煙淨化器及消音器安裝/

油箱設備及油槽通氣管

安裝/

地下油槽安裝

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-74-2

範例

10912版

395

表 SG-74-3 發電機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

發電機及並聯盤控制開關盤安

裝定位/

發電機設備安裝/

排煙

淨化器及消音器安裝/

油箱設備

及油槽通氣管安裝/

地下油槽

安裝 個人防護具

進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※發電機及並聯盤控制開關盤安裝定位/

發

電機設備安裝/

排煙淨化器及消音器安裝/

油

箱設備及油槽通氣管安裝/地下油槽安裝

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號:SG-74-3

範例

10912版

396

表 SG-74-4 發電機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

發電機及並聯盤控制開關盤安

裝定位/

發電機設備安裝/

排煙

淨化器及消音器安裝/

油箱設備

及油槽通氣管安裝/

地下油槽

安裝 個人防護具

進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※發電機及並聯盤控制開關盤安裝定位/

發電機

設備安裝/

排煙淨化器及消音器安裝/

油箱設備及

油槽通氣管安裝/

地下油槽安裝

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-74-4

範例

10912版

397

圖G-75-1 照明設備施工抽查程序

★※

照明燈具接地 燈具牢固、編號

★※

★※

★※

★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 燈具安裝

施工檢驗合格完成

人員/車輛偵測器 (壁掛式) 安裝高度

緊急電源盤至

I/O端子箱

燈具固定及直接

支撐配置

垂直與水平安裝

燈具

直線方式來安裝連續行列之照明配置

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

398

表SG-75-1 照明設備施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

緊急電源

盤至I/O端

子箱/燈具

固定及直

接支撐配

置/垂直與

水平安裝

燈具/直線

方式來安

裝連續行

列之照明

配置/照明

燈具接地/

燈具牢

固、編號

個人防護具 進場前辦理危害告知教

育訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督

作業主管是否在場監督

勞工作業及檢查安全防

護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制

進場作業勞工是否符

合 人 員 進 場 管 制 標

準？

施工前 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※ 緊急電

源盤至I/O

端子箱/燈

具固定及

直接支撐

配置/垂直

與水平安

高 空 作 業 車

作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上

作業是否配戴安全帶

並依規定使用工作台

不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

399

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

裝燈具/直

線方式來

安裝連續

行列之照

明配置/照

明燈具接

地/燈具牢

固、編號

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台

是否先行降下且工作

台上禁止有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、

頤帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管

是否在現場監督作

業？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台之

構材是否無明顯變

形？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防

止塌倒措施？材質是

否符合 CNS4750 規

定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交叉

拉桿、下拉桿、施工

架踏板須滿鋪，間繫

不得大於 3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

400

表 SG-75-2 照明設備施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

緊急電源盤至I

/O

端子箱/

燈

具固定及直接支撐配置/

垂直

與水平安裝燈具/

直線方式來

安裝連續行列之照明配置/

照

明燈具接地/

燈具牢固、編號

個人防護

具

進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管

監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場

管制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※緊急電源盤至I/O

端子箱/

燈具固定及

直接支撐配置/垂直與水平安裝燈具/

直

線方式來安裝連續行列之照明配置/

照明

燈具接地/

燈具牢固、編號

高空作業

車作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-75-2

範例

10912版

401

表 SG-75-3 照明設備施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

緊急電源盤至I

/O

端子箱/

燈

具固定及直接支撐配置/

垂直

與水平安裝燈具/

直線方式來

安裝連續行列之照明配置/

照

明燈具接地/

燈具牢固、編號

個人防護

具

進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管

監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場

管制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※緊急電源盤至I/O

端子箱/

燈具固定及直

接支撐配置/

垂直與水平安裝燈具/

直線方

式來安裝連續行列之照明配置/

照明燈具接

地/

燈具牢固、編號

施工架作

業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-75-3

範例

10912版

402

圖G-76-1 燈具開關及插座設備安裝施工抽查程序

★

★※

★※ ★

★

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 燈具開關及插座

安裝

施工檢驗合格完成

安裝及固定

燈具開關及插座

設備安裝 緊急用插座

廊道/凹槽/機房

用插座

插座其接地插孔

安裝方向

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

403

表SG-76-1 燈具開關及插座設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

安裝及

固定/

燈具開

關及插

座設備

安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育

訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞

工 作 業 及 檢 查 安 全 防 護

具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

施工中

※安裝

及固定

/燈具

開關及

插座設

備安裝

高空作業車

作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

承載勞工於工作台上作業

是否配戴安全帶並依規定

使用工作台不得為載運重

物及氧氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

移動工作車時，工作台是

否先行降下且工作台上禁

止有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

範例

10912版

404

表 SG-76-2 燈具開關及插座設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

安裝及固定/

燈具開

關及插座設備安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※安裝及固定/

燈具開關及插座設備安

裝

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-76-2

範例

10912版

405

圖G-77-1 監控設備安裝施工抽查程序

★※

★

設備箱內纜線 設備之金屬外殼

★※

★

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 箱體進出導線管

施工檢驗合格完成

工業級微動開關

電纜線及軟管 纜線引進 偵測器安裝 監控設備箱體安裝

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

406

表SG-77-1 監控設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

偵測器

安 裝 /

監控設

備箱體

安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管

制

進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※偵測

器安裝

/ 監 控

設備箱

體安裝

高空作業車

作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上作業

是否配戴安全帶並依規定

使用工作台不得為載運重

物及氧氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台是否

先行降下且工作台上禁止

有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業 堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

407

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員是否

已遠離該機械 (駕駛者等

依規定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業時是否禁止人

員 (駕駛者等依規定就位

者除外)進入操作半徑內或

是否附近有危險之虞之場

所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

408

表 SG-77-2 監控設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

偵測器安裝/

監控設

備箱體安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※偵測器安裝/

監控設備箱體安裝

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-77-2

範例

10912版

409

表 SG-77-3 監控設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

偵測器安裝/

監控設

備箱體安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※偵測器安裝/監控設備箱體安裝

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-77-3

範例

10912版

410

圖G-78-1 火警設備安裝施工抽查程序

★

電子設備箱內之通風程度及濾網清潔

★※ ★※ ★

★

★

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 火警設備地板

高度

施工檢驗合格完成

總機操作開關

火警設備接地，

接線絕緣

火警設備差動式、定溫式探測器設置

火警設備箱體安

裝調整

設備之金屬外殼

接地

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

411

表SG-78-1 火警設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時

機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

火警設備

差動式、

定溫式探

測器設置

/火警設

備箱體安

裝調整

個人防護具 進場前辦理危害告知教

育訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

作業主管監

督

作業主管是否在場監督

勞工作業及檢查安全防

護具？

施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

人員進場管

制

進場作業勞工是否符合

人員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

施工中

※火警設

備 差 動

式、定溫

式探測器

設置 /火

警設備箱

體安裝調

整

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、

頤帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

施工架組拆作業主管

是 否 在 現 場 監 督 作

業？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

施工架、施工平台之構

材是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

施工架架是否設置防

止塌倒措施？材質是

否 符 合 CNS4750 規

定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

施工架兩側須有交叉

拉桿、下拉桿、施工架

踏板須滿鋪，間繫不得

大於3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

範例

10912版

412

表 SG-78-2 火警設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

火警設備差動式、定

溫式探測器設置/

火

警設備箱體安裝調整

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※火警設備差動式、定溫式探測器設置/

火

警設備箱體安裝調整

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-78-2

範例

10912版

413

圖G-79-1 公路照明設備施工抽查程序

★※

★※

★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 公路照明安裝

施工檢驗合格完成

燈柱底座固定

燈桿組立垂直與

水平 燈桿接地

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

414

表SG-79-1 公路照明設備施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

燈柱底

座固定

/燈桿

組立垂

直與水

平/燈

桿接地

個人防護具 是否依工地現況製作送審

核定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

作業主管監

督

是否依設計圖及規範繪製

標準圖送審核定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

人員進場管

制 儲存於乾燥地點，避免灰

塵、雨淋及陽光曝曬之地方 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽查

紀錄表

施工中

※燈柱

底座固

定 / 燈

桿組立

垂直與

水 平 /

燈桿接

地

起重機具及吊掛作業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半

徑內）是否淨空？是否採取

防止吊掛物通過人員上方

及人員進入吊掛物下方之

設備或措施 (交通錐加連

桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

範例

10912版

415

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備

註

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

起重機過捲預防、警報裝置

是否正常？過負荷預防、警

報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置

警戒範圍(交通錐加連

桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

※燈柱

底座固

定 / 燈

桿組立

垂直與

水 平 /

燈桿接

地

高空工作車作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

承載勞工於工作台上作業

是否配戴安全帶並依規定

使用工作台不得為載運重

物及氧氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

移動工作車時，工作台是否

先行降下且工作台上禁止

有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽查

紀錄表

範例

10912版

416

表 SG-79-2 公路照明設備施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

燈柱底座固定/

燈桿組立垂直與

水平/

燈桿接地

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※燈柱底座固定/

燈桿組立垂直與水平/

燈桿接

地

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-79-2

範例

10912版

417

表 SG-79-3 公路照明設備施工安全衛生抽查紀錄表 (高空工作車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

燈柱底座固定/

燈桿組

立垂直與水平/

燈桿接

地

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※燈柱底座固定/燈桿組立垂直與水

平/

燈桿接地

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-79-3

範例

10912版

418

圖G-80-1 給、排水泵浦及管路設備安裝施工抽查程序

閥之安裝位置確認，閥桿朝上或水平

給排水管線試驗檢查/水壓、滿水、通水試驗

★※ ★

★※ ★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 不銹鋼管配管

施工檢驗合格完成

管路吊桿直徑及

高度

管路吊桿支撐安

裝間距

泵浦設備安裝、

凸緣及閥件安裝

泵浦與管路銜接處是否裝設防震接頭

法蘭連接螺栓，緊固後，長度是否正確

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點

範例

10912版

419

表SG-80-1 給、排水泵浦及管路設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機

抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄

備註

施工前

泵浦設備

安裝、凸

緣及閥件

安裝/泵浦

與管路銜

接處是否

裝設防震

接頭/法蘭

連接螺

栓，緊固

後，長度

是否正確/

閥之安裝

位置確

認，閥桿

朝上或水

平

個人防護具 是否依工地現況製作送審

核定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督 是否依設計圖及規範繪製

標準圖送審核定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制 儲存於乾燥地點，避免灰

塵、雨淋及陽光曝曬之地方 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

420

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機

抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工中

※泵浦設

備安裝、凸

緣及閥件

安裝/泵浦

與管路銜

接處是否

裝設防震

接頭/法蘭

連接螺栓，

緊固後，長

度是否正

確/閥之安

裝位置確

認，閥桿朝

上或水平

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半

徑內）是否淨空？是否採取

防止吊掛物通過人員上方

及人員進入吊掛物下方之

設備或措施 (交通錐加連

桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝置

是否正常？過負荷預防、警

報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置

警戒範圍(交通錐加連

桿) ?

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

421

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機

抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

※泵浦設

備安裝、凸

緣及閥件

安裝/泵浦

與管路銜

接處是否

裝設防震

接頭/法蘭

連接螺栓，

緊固後，長

度是否正

確/閥之安

裝位置確

認，閥桿朝

上或水平

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶

並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管是否

在現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台之構材

是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防止塌

倒措施？材質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交叉拉

桿、下拉桿、施工架踏板須

滿鋪，間繫不得大於3cm？

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

422

表 SG-80-2 給、排水泵浦及管路設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

泵浦設備安裝、凸緣及閥件

安裝/

泵浦與管路銜接處是否

裝設防震接頭/

法蘭連接螺

栓，緊固後，長度是否正確/

閥之安裝位置確認，閥桿朝

上或水平

個人防護

具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管

監督

作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場

管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※泵浦設備安裝、凸緣及閥件安裝/

泵浦與管

路銜接處是否裝設防震接頭/

法蘭連接螺栓，

緊固後，長度是否正確/

閥之安裝位置確認，

閥桿朝上或水平

起重機具

及吊掛作

業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

表單編號: SG-80-2

範例

10912版

423

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人： 表 SG-80-3 給、排水泵浦及管路設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表

(施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

泵浦設備安裝、凸緣及閥件

安裝/

泵浦與管路銜接處是否

裝設防震接頭/

法蘭連接螺

栓，緊固後，長度是否正確/

閥之安裝位置確認，閥桿朝

上或水平

個人防護

具

進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管

監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場

管制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※泵浦設備安裝、凸緣及閥件安裝/

泵

浦與管路銜接處是否裝設防震接頭/

法

蘭連接螺栓，緊固後，長度是否正確/

閥之安裝位置確認，閥桿朝上或水平

施工架作

業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-80-3

範例

10912版

424

圖G-81-1 消防設備及管路設備安裝施工抽查程序

★※ ★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 不銹鋼管配管

施工檢驗合格完成

凸緣(Flanges)

及閥件安裝

管線支撐吊掛另

件為熱浸鍍鋅

消防栓(滅火器)

箱安裝 配管(件)吊架安裝

泵浦設備安裝位置中正、水平、牢固量測

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

425

表SG-81-1 消防設備及管路設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

消防栓

( 滅 火

器 ) 箱

安 裝 /

配 管

(件)吊

架安裝

/泵浦

設備安

裝位置

中正、

水平、

牢固量

測

個人防護具 是否依工地現況製作送審核

定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生

抽查紀錄表

作業主管監

督

是否依設計圖及規範繪製標

準圖送審核定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生

抽查紀錄表

人員進場管

制

儲存於乾燥地點，避免灰塵、

雨淋及陽光曝曬之地方 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※消防

栓 ( 滅

火 器 )

箱安裝

/ 配 管

(件)吊

架安裝

/泵浦

設備安

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是否

在有效期限？是否設置吊掛

指揮手？並有專人監督指

揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防

止吊掛物通過人員上方及人

員進入吊掛物下方之設備或

措施(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

426

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

裝位置

中正、

水平、

牢固量

測

起重機其外伸撐座是否伸至

最大極限位置？外伸基座是

否穩固？必要時是否增設墊

塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝置

是否正常？過負荷預防、警

報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警

戒範圍(交通錐加連桿) ? 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

427

表 SG-81-2 消防設備及管路設備安裝施工抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

消防栓(

滅火器)

箱安裝

/

配管(

件)

吊架安裝/

泵浦

設備安裝位置中正、水

平、牢固量測

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※消防栓(

滅火器)箱安裝/

配管(

件)

吊架安裝

/

泵浦設備安裝位置中正、水平、牢固量測

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-81-2

範例

10912版

428

圖G-82-1 水霧設備及管路設備安裝施工抽查程序

★※ ★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 不銹鋼管配管

施工檢驗合格完成

凸 緣 (Flanges)

及閥件安裝

支撐吊掛及配管

(件)安裝 水霧噴頭安裝

水霧設備安裝位置中正、水平、牢固量測

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

429

表SG-82-1 水霧設備及管路設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

支撐吊

掛及配

管(件)

安 裝 /

水霧噴

頭安裝

/ 水 霧

設備安

裝位置

中正、

水平、

牢固量

測

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管

制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※支撐

吊掛及

配 管

(件)安

裝 / 水

霧噴頭

安 裝 /

水霧設

備安裝

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是否

在有效期限？是否設置吊掛

指揮手？並有專人監督指

揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防止

吊掛物通過人員上方及人員

進入吊掛物下方之設備或措

施(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

430

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

位置中

正、水

平、牢

固量測

起重機其外伸撐座是否伸至

最大極限位置？外伸基座是

否穩固？必要時是否增設墊

塊？

施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝置是

否正常？過負荷預防、警報裝

置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警戒範圍(交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※支撐

吊掛及

配 管

(件)安

裝 / 水

霧噴頭

安 裝 /

水霧設

備安裝

位置中

高空作業車作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

431

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

正、水

平、牢

固量測

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

432

表 SG-82-2 水霧設備及管路設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

支撐吊掛及配管(

件)

安裝/

水霧噴頭安裝/

水霧設備安裝位置中

正、水平、牢固量測

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※支撐吊掛及配管(件)

安裝/

水霧噴頭安裝/

水霧設備安裝位置中正、水平、牢固量測

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-82-2

範例

10912版

433

表 SG-82-3 水霧設備及管路設備安裝施工抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

支撐吊掛及配管(

件)

安

裝/

水霧噴頭安裝/

水霧

設備安裝位置中正、水

平、牢固量測

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※支撐吊掛及配管(件)

安裝/

水霧噴

頭安裝/

水霧設備安裝位置中正、水

平、牢固量測

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-82-3

範例

10912版

434

表 SG-82-4 水霧設備及管路設備安裝施工抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

支撐吊掛及配管

(

件)

安裝/

水霧噴

頭安裝/

水霧設備

安裝位置中正、水

平、牢固量測

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工作業及檢查安全防護具？

人員進場管

制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※支撐吊掛及配管(件)

安裝/

水霧噴頭

安裝/

水霧設備安裝位置中正、水平、

牢固量測

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-82-4

範例

10912版

435

圖G-83-1 空調設備及風管設備安裝施工抽查程序

★※ ★※

★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 空調設備及風管

設備安裝

施工檢驗合格完成

風管與送排風機

安裝

核對確認空調設備位置及風管設備

風管與送排風機安裝後測試及標示

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

436

表SG-83-1 空調設備及風管設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

空調設備

及風管設

備安裝/風

管與送排

風機安裝/

核對確認

空調設備

位置及風

管設備/

風管與送

排風機安

裝後測試

及標示

個人防護具 是否已製作送審核定 施工前 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

作業主管監

督

是否依設計圖及規範繪製

標準圖送審核定 施工前 目視 每次 改善

施工抽查安全衛

生紀錄表

人員進場管

制

儲存於乾燥地點，避免灰

塵、雨淋及陽光曝曬之地方 施工前 目視 每次 改善

施工抽查安全衛

生紀錄表

施工中

※空調設

備及風管

設備安裝/

風管與送

排風機安

裝/核對確

認空調設

備位置及

風管設備

/風管與

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

吊裝作業，其下方（作業

半徑內）是否淨空？是否

採取防止吊掛物通過人員

上方及人員進入吊掛物下

方之設備或措施(交通錐加

連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

範例

10912版

437

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

送排風機

安裝後測

試及標示

起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是

否注意吊掛方式？ 施工中 目視 每次 改善

施工抽查安全衛

生紀錄表

起重機過捲預防、警報裝

置是否正常？過負荷預

防、警報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置

警戒範圍(交通錐加連

桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

※ 空調設

備及風管

設備安裝/

風管與送

排風機安

裝/核對確

認空調設

備位置及

風管設備

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

堆高機作業所有人員是否

已遠離該機械 (駕駛者等

依規定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

範例

10912版

438

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

/ 風 管 與

送排風機

安裝後測

試及標示

堆高機作業時是否禁止人

員 (駕駛者等依規定就位

者除外)進入操作半徑內或

是否附近有危險之虞之場

所？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

※ 空調設

備及風管

設備安裝/

風管與送

排風機安

裝/核對確

認空調設

備位置及

風管設備

/ 風 管 與

送排風機

安裝後測

試及標示

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶

並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工抽查安全衛

生紀錄表

施工架組拆作業主管是否

在現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工抽查安全衛

生紀錄表

施工架、施工平台之構材

是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工抽查安全衛

生紀錄表

施工架架是否設置防止塌

倒措施？材質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

施工架兩側須有交叉拉

桿、下拉桿、施工架踏板

須滿鋪，間繫不得大於

3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工抽查安全衛

生紀錄表

範例

10912版

439

表 SG-83-2 空調設備及風管設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

空調設備及風管設備安裝

/

風管與送排風機安裝/

核

對確認空調設備位置及

風管設備/

風管與送排風

機安裝後測試及標示

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作

業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進

場管制標準？

施工中

※空調設備及風管設備安裝/

風管與送排風機

安裝/

核對確認空調設備位置及風管設備/

風

管與送排風機安裝後測試及標示

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在

有效期限？是否設置吊掛指揮

手？並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑

內）是否淨空？是否採取防止

吊掛物通過人員上方及人員進

入吊掛物下方之設備或措施

(交通錐加連桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最

大極限位置？外伸基座是否穩

固？必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注

意吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是

否正常？過負荷預防、警報裝

置是否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒

範圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

表單編號: SG-83-2

範例

10912版

440

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

範例

10912版

441

表 SG-83-3 空調設備及風管設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

空調設備及風管設備安裝/

風管與送排風機安裝/

核對

確認空調設備位置及風管

設備/

風管與送排風機安裝

後測試及標示

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監

督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管

制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※空調設備及風管設備安裝/

風管與送排

風機安裝/

核對確認空調設備位置及風管

設備/

風管與送排風機安裝後測試及標

示 堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-83-3

範例

10912版

442

表 SG-83-4 空調設備及風管設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

空調設備及風管設備安裝/

風管與送排風機安裝/

核對

確認空調設備位置及風管

設備/

風管與送排風機安裝

後測試及標示

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監

督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管

制

進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※空調設備及風管設備安裝/

風管與送

排風機安裝/

核對確認空調設備位置及

風管設備/

風管與送排風機安裝後測試

及標示

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-83-4

範例

10912版

443

圖G-84-1 空調冰水管路設備安裝施工抽查程序

★※

★※

冰水管外層保溫

、管路標示

★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 水配管施工

施工檢驗合格完成

閥件安裝

由令﹑法蘭和墊

片安裝

儀錶及各控制器

固定銜接安裝 設備安裝防震接頭

管路配置平行或垂直、安裝釋氣閥、管路水壓試驗

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

444

表SG-84-1 空調冰水管路設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

儀錶及各控

制器固定銜

接安裝/設備

安裝防震接頭

/管路配置平

行或垂直、安

裝釋氣閥、管

路水壓試驗/

冰水管外層

保溫、管路

標示

個人防護具 是否已製作送審核

定 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督

是否依設計圖及規

範繪製標準圖送審

核定

施工前 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制

儲存於乾燥地點，

避免灰塵、雨淋及

陽光曝曬之地方

施工前 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※儀錶及各

控制器固定

銜接安裝/設

備安裝防震接

頭/管路配置

起重機具及吊掛作業

起重機是否有1機3

證？是否在有效期

限？是否設置吊掛

指揮手？並有專人

監督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

445

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

平行或垂直、安

裝釋氣閥、管路

水壓試驗/冰

水管外層保

溫、管路標示

吊裝作業，其下方

（作業半徑內）是

否淨空？是否採取

防止吊掛物通過人

員上方及人員進入

吊掛物下方之設備

或措施(交通錐加

連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座

是否伸至最大極限

位置？外伸基座是

否穩固？必要時是

否增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷

裂？是否注意吊掛

方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、

警報裝置是否正

常？過負荷預防、

警報裝置是否正

常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

446

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

作業旋轉半徑內是

否設置警戒範圍

(交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※儀錶及各

控制器固定

銜接安裝/設

備安裝防震接

頭/管路配置

平行或垂直、安

裝釋氣閥、管路

水壓試驗/冰

水管外層保

溫、管路標示

施工架作業

勞工是否佩戴安全

帽、頤帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主

管是否在現場監督

作業？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台

之構材是否無明顯

變形？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置

防止塌倒措施？材

質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交

叉拉桿、下拉桿、

施工架踏板須滿

鋪，間繫不得大於

3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

447

表 SG-84-2 空調冰水管路設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

儀錶及各控制器固定銜接

安裝/

設備安裝防震接頭/

管

路配置平行或垂直、安裝釋氣

閥、管路水壓試驗/

冰水管

外層保溫、管路標示

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監

督

作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管

制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※儀錶及各控制器固定銜接安裝/

設備安裝防震

接頭/

管路配置平行或垂直、安裝釋氣閥、管路水壓

試驗/

冰水管外層保溫、管路標示

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

表單編號: SG-84-2

範例

10912版

448

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

範例

10912版

449

表 SG-84-3 空調冰水管路設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

儀錶及各控制器固定銜接安

裝/

設備安裝防震接頭/

管路配置

平行或垂直、安裝釋氣閥、管路水

壓試驗/

冰水管外層保溫、管

路標示

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監

督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管

制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※儀錶及各控制器固定銜接安裝/

設備安

裝防震接頭/

管路配置平行或垂直、安裝釋氣

閥、管路水壓試驗/冰水管外層保溫、管

路標示

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-84-3

範例

10912版

450

圖G-85-1 噴流式風機設備安裝施工抽查程序

★※ ★※ ★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 噴流式風機吊掛

施工檢驗合格完成

噴流式風機安裝後檢查相關周邊設施

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

451

表SG-85-1 噴流式風機設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

噴流式

風機吊

掛/噴流

式風機

安裝後

檢查相

關周邊

設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教

育訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督 作業主管是否在場監督

勞工作業及檢查安全防

護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制 進場作業勞工是否符

合 人 員 進 場 管 制 標

準？

施工前 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※ 噴 流

式 風 機

吊掛/噴

流 式 風

機 安 裝

後 檢 查

相 關 周

邊設施

起重機具及吊

掛作業

起 重 機 是 否 有 1 機 3

證 ？ 是 否 在 有 效 期

限？是否設置吊掛指

揮手？並有專人監督

指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方

（作業半徑內）是否

淨空？是否採取防止

吊掛物通過人員上方

及人員進入吊掛物下

方之設備或措施(交通

錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

452

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

起重機其外伸撐座是

否伸至最大極限位

置？外伸基座是否穩

固？必要時是否增設

墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷

裂？是否注意吊掛方

式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警

報裝置是否正常？過

負荷預防、警報裝置

是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否

設置警戒範圍(交通錐

加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※ 噴 流

式 風 機

吊掛/噴

流 式 風

機 安 裝

後 檢 查

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上

作業是否配戴安全帶

並依規定使用工作台

不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

453

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

相 關 周

邊設施

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台

是否先行降下且工作

台上禁止有作業人 員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

454

表 SG-85-2 噴流式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

噴流式風機吊掛/

噴流式風機安裝

後檢查相關周邊

設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※噴流式風機吊掛/噴流式風機安裝後檢查相

關周邊設施

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-85-2

範例

10912版

455

表 SG-85-3 噴流式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

噴流式風機吊掛/

噴

流式風機安裝後檢

查相關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※噴流式風機吊掛/噴流式風機安裝

後檢查相關周邊設施

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-85-3

範例

10912版

456

圖G-86-1 通風風機及壁式風機設備安裝施工抽查程序

★※ ★※ ★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 通風風機及壁式

風機安裝

施工檢驗合格完成

通風風機及壁式風機安裝後檢查相關周邊設施

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

457

表SG-86-1 通風風機及壁式風機設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

通風風

機及壁

式風機

安裝/通

風風機

及壁式

風機安

裝後檢

查相關

周邊設

施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作 業 主 管 監

督

作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人 員 進 場 管

制 進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※ 通 風

風 機 及

壁 式 風

機安裝/

通 風 風

機 及 壁

式 風 機

安 裝 後

檢 查 相

關 周 邊

起重機具及

吊掛作業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業

半徑內）是否淨空？是否

採取防止吊掛物通過人員

上方及人員進入吊掛物下

方之設備或措施(交通錐

加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

458

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

設施 起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

鋼索是否變形、斷裂？是

否注意吊掛方式？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝

置是否正常？過負荷預

防、警報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置

警戒範圍(交通錐加連

桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※ 通 風

風 機 及

壁 式 風

機安裝/

通 風 風

機 及 壁

式 風 機

安 裝 後

檢 查 相

關 周 邊

設施

高空作業車

作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上作業

是否配戴安全帶並依規定

使用工作台不得為載運重

物及氧氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台是

否先行降下且工作台上禁

止有作業人員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

459

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

※ 通 風

風 機 及

壁 式 風

機安裝/

通 風 風

機 及 壁

式 風 機

安 裝 後

檢 查 相

關 周 邊

設施

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員是否

已遠離該機械 (駕駛者等

依規定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業時是否禁止人

員 (駕駛者等依規定就位

者除外)進入操作半徑內

或是否附近有危險之虞之

場所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

460

表 SG-86-2 通風風機及壁式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

通風風機及壁式風

機安裝/

通風風機

及壁式風機安裝後

檢查相關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※通風風機及壁式風機安裝/

通風風機及壁式風機

安裝後檢查相關周邊設施

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-86-2

範例

10912版

461

表 SG-86-3 通風風機及壁式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

通風風機及壁式風機

安裝/

通風風機及壁

式風機安裝後檢查相

關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※通風風機及壁式風機安裝/

通風風機及

壁式風機安裝後檢查相關周邊設施

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-86-3

範例

10912版

462

表 SG-86-4 通風風機及壁式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

通風風機及壁式風機

安裝/

通風風機及壁

式風機安裝後檢查相

關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※通風風機及壁式風機安裝/

通風風機及壁式

風機安裝後檢查相關周邊設施

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-86-4

範例

10912版

463

圖G-87-1 軸流式風機設備安裝施工抽查程序

★※ ★※ ★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 軸流式風機安裝

施工檢驗合格完成

軸流式風機安裝後檢查相關周邊設施

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

464

表SG-87-1 軸流式風機設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

軸流式風機

安裝/軸流

式風機安裝

後檢查相關

周邊設施

個 人 防 護

具

進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前

資料

審查 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作 業 主 管

監督

作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前

資料

審查 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人 員 進 場

管制

進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前

資料

審查 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※軸流式風

機安裝 /軸

流式風機安

裝後檢查相

關周邊設施

起重機具及吊掛作

業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業

半徑內）是否淨空？是否

採取防止吊掛物通過人員

上方及人員進入吊掛物下

方之設備或措施(交通錐

加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

465

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

鋼索是否變形、斷裂？是

否注意吊掛方式？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝

置是否正常？過負荷預

防、警報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置

警戒範圍(交通錐加連

桿)?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※軸流式風

機安裝 /軸

流式風機安

裝後檢查相

關周邊設施

高空作業

車作業

控制器空載操作試運轉是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

承載勞工於工作台上作業

是否配戴安全帶並依規定

使用工作台不得為載運重

物及氧氣乙炔鋼瓶？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

移動工作車時，工作台是

否先行降下且工作台上禁

止有作業人員？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※軸流式風

機安裝 /軸

流式風機安

裝後檢查相

施工架作

業

勞工是否佩戴安全帽、頤

帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管是否

在現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

466

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

關周邊設施 施工架、施工平台之構材

是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防止塌

倒措施？材質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交叉拉

桿、下拉桿、施工架踏板

須滿鋪，間繫不得大於

3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

467

表 SG-87-2 軸流式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

軸流式風機安裝/

軸流式風機安裝後

檢查相關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※軸流式風機安裝/軸流式風機安裝後檢查相關

周邊設施

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-87-2

範例

10912版

468

表 SG-87-3 軸流式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (高空作業車作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

軸流式風機安裝/

軸

流式風機安裝後檢查

相關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※軸流式風機安裝/軸流式風機安裝後

檢查相關周邊設施

高空作業車作

業

控制器空載操作試運轉是否正常？

承載勞工於工作台上作業是

否配戴安全帶並依規定使用

工作台不得為載運重物及氧

氣乙炔鋼瓶？

高空工作車工作台作業半徑下方人員禁止進入？

移動工作車時，工作台是否先

行降下且工作台上禁止有作

業人員？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-87-3

範例

10912版

469

表 SG-87-4 軸流式風機設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

軸流式風機安裝/

軸

流式風機安裝後檢查

相關周邊設施

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※軸流式風機安裝/軸流式風機安裝後檢查

相關周邊設施

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-87-4

範例

10912版

470

圖G-88-1 冰水主機及箱型空調設備安裝施工抽查程序

★※ ★

★ ★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 管路銜接

施工檢驗合格完成

管路避震

給排水管路 冰水主機及箱型空調設備安裝及檢查

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

471

表SG-88-1 冰水主機及箱型空調設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

冰水主

機及箱

型空調

設備安

裝及檢

查

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※冰水

主機及

箱型空

調設備

安裝及

檢查

起重機具及吊掛作業

起重機是否有1機3證？是

否在有效期限？是否設置

吊掛指揮手？並有專人監

督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業

半徑內）是否淨空？是否

採取防止吊掛物通過人員

上方及人員進入吊掛物下

方之設備或措施(交通錐

加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否伸

至最大極限位置？外伸基

座是否穩固？必要時是否

增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

472

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

鋼索是否變形、斷裂？是

否注意吊掛方式？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報裝

置是否正常？過負荷預

防、警報裝置是否正常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置

警戒範圍(交通錐加連

桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

※冰水

主機及

箱型空

調設備

安裝及

檢查

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業所有人員是否

已遠離該機械 (駕駛者等

依規定就位者除外) ？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

堆高機作業時是否禁止人

員 (駕駛者等依規定就位

者除外)進入操作半徑內

或是否附近有危險之虞之

場所？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

473

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

※冰水

主機及

箱型空

調設備

安裝及

檢查

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤

帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管是否

在現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台之構材

是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防止塌

倒措施？材質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架兩側須有交叉拉

桿、下拉桿、施工架踏板

須滿鋪，間繫不得大於

3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

474

表 SG-88-2 冰水主機及箱型空調設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

冰水主機及箱型

空調設備安裝及

檢查

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※冰水主機及箱型空調設備安裝及檢查

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-88-2

範例

10912版

475

表 SG-88-3 冰水主機及箱型空調設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (堆高機作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

冰水主機及箱

型空調安裝

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場管制標準？

施工中

※冰水主機及箱型空調設備安裝及檢查

堆高機作業

堆高機操作人員是否具訓練合格證照？

堆高機之托板或撬板是否有顯著之損傷，變形或腐蝕者？

堆高機使用荷重是否超過該機械所能承受之最大荷重？

堆高機作業所有人員是否已

遠離該機械 (駕駛者等依規

定就位者除外) ？

堆高機作業時是否禁止人員

(駕駛者等依規定就位者除

外)進入操作半徑內或是否附

近有危險之虞之場所？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-88-3

範例

10912版

476

表 SG-88-4 冰水主機及箱型空調設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

冰水主機及箱型空

調設備安裝及檢查

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※冰水主機及箱型空調設備安裝及檢查

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-88-4

範例

10912版

477

圖G-89-1 膨脹水箱設備安裝施工抽查程序

★※ ★※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 膨脹水箱安組裝

施工檢驗合格完成

金屬管銜接

管路焊接 膨脹水箱安裝後

相關設施檢查

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

478

表SG-89-1 膨脹水箱設備安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率 不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

管路焊

接/膨

脹水箱

安裝後

相關設

施檢查

個人防護具 進場前辦理危害告知教育

訓練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞

工作業及檢查安全防護

具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制 進場作業勞工是否符合

人員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※管路

焊 接 /

膨脹水

箱安裝

後相關

設施檢

查

起重機具及吊掛作業

起重機是否有1機3證？

是否在有效期限？是否

設置吊掛指揮手？並有

專人監督指揮？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

吊裝作業，其下方（作業

半徑內）是否淨空？是

否採取防止吊掛物通過

人員上方及人員進入吊

掛物下方之設備或措施

(交通錐加連桿)？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機其外伸撐座是否

伸至最大極限位置？外

伸基座是否穩固？必要

時是否增設墊塊？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

479

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

鋼索是否變形、斷裂？是否注意吊掛方式？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

起重機過捲預防、警報

裝置是否正常？過負荷

預防、警報裝置是否正

常？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

作業旋轉半徑內是否設置警戒範圍(交通錐加連桿) ?

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

480

表 SG-89-2 膨脹水箱設備安裝施工安全衛生抽查紀錄表 (起重機具及吊掛作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值） 抽查結果

施工前

管路焊接/

膨脹水

箱安裝後相關設施

檢查

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工作業

及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員進場

管制標準？

施工中

※管路焊接/

膨脹水箱安裝後相關設施檢查

起重機具及吊

掛作業

起重機是否有1機3證？是否在有

效期限？是否設置吊掛指揮手？

並有專人監督指揮？

吊裝作業，其下方（作業半徑內）

是否淨空？是否採取防止吊掛物

通過人員上方及人員進入吊掛物

下方之設備或措施(交通錐加連

桿)？

起重機其外伸撐座是否伸至最大

極限位置？外伸基座是否穩固？

必要時是否增設墊塊？

鋼索是否變形、斷裂？是否注意

吊掛方式？

起重機過捲預防、警報裝置是否

正常？過負荷預防、警報裝置是

否正常？

作業旋轉半徑內是否設置警戒範

圍(交通錐加連桿) ?

缺失複查結果：

□ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。

□ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。

2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。

3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。

4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複

閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-89-2

範例

10912版

481

圖G-90-1 平頂明架防潮礦纖吸音天花/平頂鋁企口烤漆板天花安裝施工抽查程序

★※

裝修表面層完整度

★※ ★※ ※

★

施工前確認施工計畫 、圖說、材料審核完成

核對施工圖備齊所需之人員、機具、材料

核對施工圖放樣 骨架安裝定位

施工檢驗合格完成

安裝高度

懸吊系統任何構

件安裝之撓度 吊筋安裝 水平度

天花板裁切口應整齊、平直不得有毛邊

備註：★ 施工檢驗停留點 ※ 安全衛生查驗點 (施工檢驗停留點檢驗及安全衛生查驗點查驗均於廠商完成自主(動)檢查後辦理，未標示者為不定期稽核點。)

範例

10912版

482

表SG-90-1 平頂明架防潮礦纖吸音天花/平頂鋁企口烤漆板天花安裝施工安全衛生抽查標準表

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法 管理紀錄 備註

施工前

吊筋安裝/水平度/天花板裁切口應整齊、平直不得有毛邊/裝修表面層完整度

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人

員進場管制標準？ 施工前 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工中

※吊筋

安 裝 /

水平度

/ 天 花

板裁切

口應整

齊、平

直不得

有毛邊

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤

帶並繫牢？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架組拆作業主管是否

在現場監督作業？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架、施工平台之構材

是否無明顯變形？ 施工中 目視 每次 改善

施工安全衛生抽

查紀錄表

施工架架是否設置防止塌

倒措施？材質是否符合

CNS4750 規定？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

483

施工流程 管理項目 抽查標準 抽查時機 抽查 方法

抽查頻率

不符合之處置方法

管理紀錄 備註

/裝修表

面 層 完

整度

施工架兩側須有交叉拉

桿、下拉桿、施工架踏板須

滿鋪，間繫不得大於3cm？

施工中 目視 每次 改善 施工安全衛生抽

查紀錄表

範例

10912版

484

表 SG-90-2 平頂明架防潮礦纖吸音天花/平頂鋁企口烤漆板天花安裝 施工安全衛生抽查紀錄表 (施工架作業安全檢查)

工程名稱

分項工程名稱

抽查位置 抽查日期 年 月 日

抽查時機 ※安全衛生查驗點

抽查結果 ○檢查合格 ╳有缺失需改正 ／無此檢查項目

檢查項目 抽查標準（定量定性） 實際抽查情形 （敘述抽查值）

抽查結果

施工前

吊筋安裝/

水平度/

天花板裁切口應整

齊、平直不得有毛邊

/

裝修表面層完整度

個人防護具 進場前辦理危害告知教育訓

練？

作業主管監督 作業主管是否在場監督勞工

作業及檢查安全防護具？

人員進場管制 進場作業勞工是否符合人員

進場管制標準？

施工中

※吊筋安裝/

水平度/

天花板裁切口應整

齊、平直不得有毛邊/

裝修表面層完整度

施工架作業

勞工是否佩戴安全帽、頤帶並

繫牢？

施工架組拆作業主管是否在

現場監督作業？

施工架、施工平台之構材是否

無明顯變形？

施工架架是否設置防止塌倒

措施？材質是否符合CNS4750

規定？

施工架兩側須有交叉拉桿、下

拉桿、施工架踏板須滿鋪，間

繫不得大於3cm？

缺失複查結果： □ 已完成改善（檢附改善前、中、後照片）。 □ 未完成改善，填具「施工安全衛生不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 複查日期： 年 月 日

複查人員簽名：

1.抽查標準及實際檢查情形應具體明確或量化尺寸。 2.查驗結果合格者註明「○」，不合格者註明「╳」，如無需查驗之項目則打「/」。 3.嚴重缺失、缺失未完成改善，應填具「不合格追蹤管制表」進行追蹤改善。 4.本表由工地現場監造人員實地檢查後覈實記載簽認，並應由監造工地負責人或授權人確實複閱。

監造現場人員簽名： 監造工地負責(授權)人：

表單編號: SG-90-2