Лечение рака мочевого пузыря

Рак мочевого пузыря:что нового?

Подберезский П. В.Могилевский областной онкологический диспансер2008

Онкоурология:•Наиболее интенсивно развивающая отрасль урологии

•65% тезисов на конгрессе EAU 2007 года посвящены онкоурологии

•Подавлющее большинство «открытых» операций в урологии – онкоурологические

•Многие из онкоурологических операций, внесенных в национальные стандарты – это достижения последних десятилетий 20 века (позадилонная радикальная простатэктомия – 1983 г, Walsh, операция Штудера -1988 г, операция Хаутманна – 1988 г)

•Национальные стандарты в лечении онкоурологических больных предъявляют наиболее высокие требования как к врачам, работающим с этой категорией больных, так и к техническому оснащению стационара

Структура онкозаболеваемости мужчин в Могилевской области в 2007 году (абсолютные цифры)

1214

8184

99106115

177212

243260

409

0 100 200 300 400 500

ПОЛОВОЙ ЧЛЕН

ЯИЧКО

ОБОДОЧНАЯ КИШКА

ПОЧКА

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

ПРЯМАЯ КИШКА

ГЕМОБЛАСТОЗЫ

ГОЛОВА И ШЕЯ

ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА

КОЖА

ЖЕЛУДОК

ТРАХЕЯ, БРОНХИ И ЛЕГКОЕ

421

Структура онкоурологической заболеваемости в Могилевской области в 2007 году

ПОЧКА33%

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

24%

РАК ПРОСТАТЫ

43%

Динамика абсолютной заболеваемости ( число случаев) 1995-2007 гг

0

50

100

150

200

250

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

РП ПКР РМП

РМП: изменение структуры стадий при первичном обращении (РБ)

I стадия

II стадия

III стадия

IV стадия

Не установлена

0

200

400

600

800

1000

1200

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

РМП: изменение структуры стадий при первичном обращении (Могилевская область)

114%

245%

333%

48%

153%

230%

34%

413%

1995-2004 2007

РМП годичная летальность: снижение более чем в 2 раза

с 45% до 20%

0%20%40%60%80%

100%

РМП: классификация по TNM

Рак мочевого пузыря: принципы лечения

Поверхностный рак мочевого пузыря – гетерогенное заболевание

TaG1одиночная

TaG1 мультифокальнаяTaG2

T1G1-G2 TaG3T in situ

30-40%

0%

Благоприятный прогноз

Промежуточный прогноз

Неблагоприятный прогноз

EAU guidelines,2000

рецидивы 70-80%

прогрессирование 40%

«Поверхностный» рак мочевого пузыря: принципы лечения

• Квалифицированная ТУР на первом этапе• Фотодинамическая диагностика• Точное определение стадии на основе

тщательного морфологического исследования удаленного материала

• Адъювантная терапия:-однократная инстилляция химиопрепарата-иммунотерапия БЦЖ (индукционный курс, поддерживающая терапия)

• Радикальная цистэктомия у отобранных больных

«Поверхностный» рак мочевого пузыря: проблема рецидива

– “Ранние рецидивы” (через 3 мес.) у 26-75% больных – остаточная опухоль

– Наличие “раннего рецидива” – неблагоприятный фактор прогноза

– Частота “ранних рецидивов” зависит от:• квалификации хирурга• технического оснащения

– Использование ФДД может снизить количество “ранних рецидивов”

«Поверхностный» рак мочевого пузыря: принципы лечения

• Роль морфологического исследования:Заключение морфолога должно давать ответы на вопросы:

есть ли инвазия базальной мембраны

имеется ли мышечный слой мочевого пузыря в препарате

имеется ли инвазия опухолью мышечного слоя мочевого пузыря

степень дифференцировкидетрузордетрузор

уротелийуротелийподслизистаяподслизистая

опухоль

Клиническое недостадирование при T1

– J. Freeman с соавт., 1995: на серии 186 цистэктомий у больных с «поверхностным» РМП в 34% случаев обнаружена мышечная инвазия

– F. Pagano c соавт.,1991: при стадии T2 в 55% случаев устанавливалась клиническая стадия T1

Клиническое недостадирование при T1 (Cookson M. S.,2004)

30%

62%

0%20%40%60%80%

Мышца есть Мышцы нет

«Поверхностный» рак мочевого пузыря: фотодинамическая диагностика

С 1996 года используется метод обнаружения изменений слизистой мочевого пузыря - фотодинамическая диагностика, предложенная M. KriegmairМетод основан на избирательном Метод основан на избирательном накоплении протопорфирина накоплении протопорфирина IXIX в в опухолевых тканях при внутрипузырном опухолевых тканях при внутрипузырном введении 5-аминолевулиновой кислоты. введении 5-аминолевулиновой кислоты. Флуоресценция возникает при освещении Флуоресценция возникает при освещении МП сине-фиолетовым светом. При наличии МП сине-фиолетовым светом. При наличии опухоли на синем фоне получаем розовое опухоли на синем фоне получаем розовое свечение.свечение.

«Поверхностный» рак мочевого пузыря: аламин ( 5-аминолевуленовая кислота)

При использовании метода установлено, При использовании метода установлено, что в что в 54%54% случаев у больных после случаев у больных после TURTUR были были оставлены раковые опухоли, из них в оставлены раковые опухоли, из них в 30% - рак 30% - рак in situin situ. Эти опухоли при повторном . Эти опухоли при повторном обследовании могли быть расценены как обследовании могли быть расценены как рецидивные, хотя являлись продолженным рецидивные, хотя являлись продолженным ростом незамеченных при осмотре в белом ростом незамеченных при осмотре в белом свете опухолей.свете опухолей.



•Установлено, что чувствительность Установлено, что чувствительность PDDPDD составляет более составляет более 97%97% и превосходит и превосходит более более чем на 20%чем на 20% чувствительность цистоскопии в чувствительность цистоскопии в белом свете (белом свете (72%72%).).• Применение данного метода с целью Применение данного метода с целью контроля после контроля после TURTUR позволило повысить позволило повысить радикализм резекций и уменьшить количество радикализм резекций и уменьшить количество рецидивов в первый годрецидивов в первый год в 2 раза в 2 раза

Фотодинамическая диагностика: оборудование

Фотодинамическая диагностика

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря: цитата проф М И Когана (2 конгресс РООУ)

Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря: принципы лечения

• Радикальная цистэктомия – «золотой стандарт»

• Дистанционная лучевая терапия – паллиативный характер

• Органосохраняющий протокол – у тщательно отобранных больных,

отказывающихся от РЦ• Резекция мочевого пузыря

– по строгим показаниям– не > 5% больных

Оптимальной операцией при инвазивном РМП является радикальная цистэктомия

Она включает:

•Удаление мочевого пузыря с паравезикальной клетчаткой

•Удаление предстательной железы с семенными пузырьками и проксимальной уретрой

•Тазовую лимфодиссекцию

•У женщин – удаление матки с придатками и уретры с передней стенкой влагалища

Радикальная цистэктомия: лимфодиссекция

Радикальная цистэктомия: роль лимфодиссекции

•В 2004 г. H.W. Herr и соавт. проанализировали результаты цистэктомий, выполненных 106 хирургами в 109 различных центрах США •5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после цистэктомии составила:• без лимфодиссекции 33%• с ограниченной лимфаденэктомией 46%• со стандартной тазовой лимфодиссекцией 60%

Радикальная цистэктомия: роль лимфодиссекции (Herr c соавт, 2004)

• 62% общих урологов по сравнению с 23% онкоурологов в ходе цистэктомии выполняют ограниченную лимфаденэктомию либо не выполняют ее вообще •Авторы делают вывод, что хирургические факторы влияют на выживаемость больных после цистэктомии не меньше, чем распространенность процесса и дополнительное лечение

Радикальная цистэктомия: роль лимфодиссекции

0 12 24 36 48 60 72

Время, мес.

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

Кум

улят

ивна

я вы

жив

аем

ость

Стандартная лимфодиссекция Ограниченная лимфодиссекция

Кумулятивная выживаемость при наличии метастазов в тазовых лимфоузлах

Радикальная цистэктомия: перевязка дорзального венозного комплекса

Радикальная цистэктомия: пересечение передней стенки уретры

Радикальная цистэктомия: пересечение задней стенки уретры

Радикальная цистэктомия: препарат

Радикальная цистэктомия: проблема отведения мочи

•Отведение мочи —наиболее сложная проблема после цистэктомии, которая является калечащей операцией. •После операций уретерокутанеостомии и уретеросигмоанастомоза 50 - 70% больных умирают от пиелонефрита, кроме того, эти операции не соответствуют современным требованиям качества жизни, приводя к инвалидизации больных

Радикальная цистэктомия: проблема отведения мочи

Виды деривации мочи:

•Уретерокутанеостомия

•Уретеросигмостомия

•Операция Бриккера

•Гетеротопическая цистопластика

•Ортотопическая цистопластика (более 300 модификаций)

Радикальная цистэктомия: эволюция методов отведения мочи

Evolution of urinary diversion at the University of Southern California from 1971 to 1997.

Радикальная цистэктомия и ортотопический резервуар (илеоцистопластика)

Золотой стандарт

Радикальная цистэктомия и ортотопический резервуар (илеоцистопластика)

Рак мочевого пузыря: илеоцистопластика по Hautmann

Илеоцистопластика по Hautmann:формирование резервуара

Илеоцистопластика: формированиеанастомоза между резервуаром и уретрой

Илеоцистопластика: формированиеанастомоза между резервуаром и мочеточником

Илеоцистопластика по Hautmann: контроль на уростаз

Илеоцистопластика: контрольная цистография (21-е сутки)

Илеоцистопластика: резервуарография через 1,5 года

Рак мочевого пузыря: роль методов отведения мочи

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

В ремя, м ес

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Кумулятивная вы

живаем

ость

Пластические операции(ортотопический, гетеротопический резервуар, операция Брикера)

Старые методы(уретеросигмоанастомоз, уретерокутанеостомия)

54%

18%

54%

11%

36% 43%

Методы деривации мочи после цистэктомии:

3 ХОО МООД, 2005-2007 гг

У К С ; 6 ; 2 1 %

Б р и к к е р ; 7 ; 2 4 %

Х а у т м а н н ; 1 6 ; 5 5 %

РЦЭ с илеоцистопластикой по Hautmann:наши результаты

n 16

Средняя длительность 7:20

Средний объем кровопотери, мл 1329

Послеоперационная летальность 0%

Послеоперационные осложнения 5 (31%)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

Лечение рака мочевого пузыря

Healthcare

Transcript of Лечение рака мочевого пузыря