21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного...

Кафедра терапии ИПОКафедра терапии ИПОТема: Тема: Болезни желчного пузыря и Болезни желчного пузыря и

желчевыводящих путей:желчевыводящих путей:Дисфункции желчевыводящих путей и Дисфункции желчевыводящих путей и хронический бекаменный холецистит, хронический бекаменный холецистит,

Желчнокаменная болезнь,Желчнокаменная болезнь,Постхолецистэктомический синдромПостхолецистэктомический синдром

Лекция № 21 Лекция № 21 для для врачей- курсантов, обучающихся на цикле СУ 1 по

специальности 040122040122 «Терапия»

проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.проф. Николаева Н.Н., проф. Грищенко Е.Г.Красноярск 2014Красноярск 2014

Разновидность лекции – Разновидность лекции – академическаяакадемическаяВремя – 2 часаВремя – 2 часа Цель и задачи: ознакомить

курсантов с современными взглядами на этиологию, патогенез клинику, дифференциальную диагностику, терапию и профилактику основных болезней желчного пузыря и болезней желчного пузыря и желчевыводящих путейжелчевыводящих путей

План лекции:План лекции:

Актуальность темы Актуальность темы Эпидемиология болезней желчного пузыря Эпидемиология болезней желчного пузыря

и желчевыводящих путейи желчевыводящих путей Этиология и патогенез Этиология и патогенез болезней болезней

желчного пузыря и желчевыводящих путейжелчного пузыря и желчевыводящих путей Клиника , классификация Клиника , классификация

Диагностика Диагностика ЛечениеЛечение

Актуальность темыАктуальность темы Патология желчевыделительной системы Патология желчевыделительной системы

представлена в клинике преимущественно тремя представлена в клинике преимущественно тремя взаимообусловленными нозологиями: взаимообусловленными нозологиями: функциональные расстройства желчного пузыря функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди, бескаменный холецистит и и сфинктера Одди, бескаменный холецистит и желчнокаменная болезнь.желчнокаменная болезнь. В классическом В классическом понимании эта триада является, по сути, единым, понимании эта триада является, по сути, единым, растянувшимся во времени патологическим растянувшимся во времени патологическим процессом, в котором функциональная процессом, в котором функциональная дискинезия желчного пузыря и хронический дискинезия желчного пузыря и хронический холецистит рассматриваются, как ранние холецистит рассматриваются, как ранние эволюционные этапы желчнокаменной болезни. эволюционные этапы желчнокаменной болезни.

Функциональное Функциональное расстройство желчного расстройство желчного

пузыря –пузыря – это нарушение моторно-эвакуаторной это нарушение моторно-эвакуаторной

функции, проявляющееся билиарной функции, проявляющееся билиарной болью и возникающее в результате каких-болью и возникающее в результате каких-либо метаболических нарушений либо метаболических нарушений (перенасыщение желчи холестерином) (перенасыщение желчи холестерином) или первично, при отсутствии изменений или первично, при отсутствии изменений состава желчи, приводящее, в конечном состава желчи, приводящее, в конечном счете, к развитию воспалительных счете, к развитию воспалительных изменений в стенке желчного пузыря и изменений в стенке желчного пузыря и инициированию желчнокаменной болезни инициированию желчнокаменной болезни (Рим (Рим IIIIII) .) .

ЭпидемиологияЭпидемиология ВВ МКБ 10 МКБ 10 пересмотра пересмотра

функциональные расстройства функциональные расстройства желчного пузыря (ЖП) занимает желчного пузыря (ЖП) занимает рубрику рубрику К 83.К 83.

Распространенность дисфункция ЖП Распространенность дисфункция ЖП неизвестна, однако при неизвестна, однако при ультрасонографическом исследовании ультрасонографическом исследовании изменения в ЖП встречается у 7,6% изменения в ЖП встречается у 7,6% мужчин и у 20,7% женщин (Рим мужчин и у 20,7% женщин (Рим IIIIII).).

КЛАССИФИКАЦИЯКЛАССИФИКАЦИЯ Функциональное расстройство желчного Функциональное расстройство желчного

пузыря:пузыря: 1. Функциональное расстройство 1. Функциональное расстройство

сфинктера Одди по билиарному типусфинктера Одди по билиарному типу 2. Функциональное расстройство 2. Функциональное расстройство

сфинктера Одди по панкреатическому типусфинктера Одди по панкреатическому типу Дисфункция ЖП и СО – это диагноз Дисфункция ЖП и СО – это диагноз

исключения, предполагающий отсутствие исключения, предполагающий отсутствие органической патологии и какой-либо органической патологии и какой-либо другой функциональной, вызывающей другой функциональной, вызывающей подобные клинические симптомы.подобные клинические симптомы.

По характеру нарушений моторно-По характеру нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖП пузыря эвакуаторной функции ЖП пузыря различают различают гипо- и гипо- и гиперкинетическую форму гиперкинетическую форму дисфункцийдисфункций..

ЭТИОЛОГИЯ И ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗПАТОГЕНЕЗ

Согласно прочно установившемуся в физиологии Согласно прочно установившемуся в физиологии положению парасимпатическая нервная система положению парасимпатическая нервная система (блуждающий нерв) стимулирует секрецию и (блуждающий нерв) стимулирует секрецию и эвакуацию желчи, парасимпатическая – тормозит. эвакуацию желчи, парасимпатическая – тормозит. Значительное влияние на сократительную Значительное влияние на сократительную способность желчевыделительной системы способность желчевыделительной системы оказывают гормоны желез внутренней секреции: оказывают гормоны желез внутренней секреции: вазопрессин, АКТГ, инсулин, гормоны щитовидной вазопрессин, АКТГ, инсулин, гормоны щитовидной железы, эстрогены и прогестерон. железы, эстрогены и прогестерон. Так выделяют Так выделяют эндокринную (спастическую) дискинезию, эндокринную (спастическую) дискинезию, проявляющуюся у женщин в предменструальный проявляющуюся у женщин в предменструальный период на фоне гиперфолликулинемии. период на фоне гиперфолликулинемии.

КЛИНИКАКЛИНИКА Должны включать эпизоды Должны включать эпизоды боли,боли, локализующейся в локализующейся в

эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте эпигастрии и/или в правом верхнем квадранте живота и все следующее: Эпизоды живота и все следующее: Эпизоды продолжительностью 30 минут или болеепродолжительностью 30 минут или более

Повторяющиеся в различных интервалах (не Повторяющиеся в различных интервалах (не ежедневно) Боль устойчивая, от умеренно ежедневно) Боль устойчивая, от умеренно выраженной до сильнойБоль нарушает физическую выраженной до сильнойБоль нарушает физическую активность больного и заставляет его обращаться к активность больного и заставляет его обращаться к врачуврачу

Боль не уменьшБоль не уменьшается после дефекацииБоль не ается после дефекацииБоль не уменьшается при перемене положения тела уменьшается при перемене положения тела

Боль не купируется кислотонейтрализующими Боль не купируется кислотонейтрализующими средствамиИсключение структурных изменений, средствамиИсключение структурных изменений, объясняющих указанные симптомы. объясняющих указанные симптомы.

Боли могут сопровождаться одним или более Боли могут сопровождаться одним или более признаком: тошнотой и рвотой иррадиацией в признаком: тошнотой и рвотой иррадиацией в поясницу и/или правую подлопаточную область поясницу и/или правую подлопаточную область пробуждение от боли ночью пробуждение от боли ночью

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА биохимический анализ крови биохимический анализ крови клинический анализы крови клинический анализы крови ультразвуковое исследование (УЗИ) органов ультразвуковое исследование (УЗИ) органов

брюшной полости и забрюшинного брюшной полости и забрюшинного пространства,пространства,

эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) для эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС) для исключения патологии верхних отделов ЖКТ,исключения патологии верхних отделов ЖКТ,

микроскопическое исследование желчи, микроскопическое исследование желчи, полученной во время ретроградной полученной во время ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) или ЭФГДС холангиопанкреатографии (РХПГ) или ЭФГДС для исключения микролитиаза. для исключения микролитиаза.

Диагностические критерии Диагностические критерии Функциональных Функциональных

расстройств желчного расстройств желчного пузыря и сфинктера Оддипузыря и сфинктера Одди

2. Наличие желчного пузыря2. Наличие желчного пузыря 3. Нормальный уровень печеночных 3. Нормальный уровень печеночных

ферментов, коньюгированного ферментов, коньюгированного билирубина, амилазы/липазыбилирубина, амилазы/липазы

4. Отсутствие желчных камней и 4. Отсутствие желчных камней и сладжа в желчном пузыресладжа в желчном пузыре

5. Фракция изгнания при 5. Фракция изгнания при холесцинтиграфии менее 40% холесцинтиграфии менее 40%

ДИАГНОСТИКАДИАГНОСТИКА Золотым стандартом диагностики Золотым стандартом диагностики

дисфункции желчного пузыря дисфункции желчного пузыря рекомендована динамическая рекомендована динамическая холесцинтиграфия с 99холесцинтиграфия с 99mmТсТс (ДХ) с (ДХ) с определением фракции изгнания на фоне определением фракции изгнания на фоне в/в непрерывного введения в/в непрерывного введения холецистокинина в течение 30 минут или холецистокинина в течение 30 минут или с использованием в качестве стимулятора с использованием в качестве стимулятора желчеотделения жирной пищи. желчеотделения жирной пищи.

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ В лечении гипермоторной дисфункции В лечении гипермоторной дисфункции

используются используются селективные миотропные селективные миотропные спазмолитики и высокоселективные спазмолитики и высокоселективные холиноблокаторыхолиноблокаторы: мебеверин : мебеверин (дюспаталин) по 1 капсуле (200мг) 2 (дюспаталин) по 1 капсуле (200мг) 2 р/с за 20 минут до еды, метеоспазмил р/с за 20 минут до еды, метеоспазмил по 1 капсуле 2 - 3 р/с перед едой, по 1 капсуле 2 - 3 р/с перед едой, пинаверия бромид (дицетел) по 1 пинаверия бромид (дицетел) по 1 таблетке (50 мг) 3-4 р/с во время еды, таблетке (50 мг) 3-4 р/с во время еды, гиосцин бутилбромид (бускопан) внутрь гиосцин бутилбромид (бускопан) внутрь по 1- 2 таблетке или 1-2 свечи по 1- 2 таблетке или 1-2 свечи per rectumper rectum 3-5 р/с ; седативные препараты.3-5 р/с ; седативные препараты.

ЛЕЧЕНИЕЛЕЧЕНИЕ С целью коррекции гипокинетической С целью коррекции гипокинетической

дисфункции назначаются дисфункции назначаются желчегонные желчегонные препаратыпрепараты (хофитол, гепатофальк, (хофитол, гепатофальк, гепабене, урсофальк, дипана, аллохол), гепабене, урсофальк, дипана, аллохол), ферменты, содержащие желчные ферменты, содержащие желчные кислотыкислоты (фестал, энзистал), (фестал, энзистал), тюбажи.тюбажи.

При дисфункциях ЖП целесообразно При дисфункциях ЖП целесообразно назначение жирорастворимых назначение жирорастворимых витаминов(А, Е, Д), про- и пребиотиков.витаминов(А, Е, Д), про- и пребиотиков.

Хронический холециститХронический холецистит

Воспалительное заболевание, Воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки вызывающее поражение стенки

желчного пузыря, образование в нем желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-эвакуаторные камней и моторно-эвакуаторные нарушения билиарной системынарушения билиарной системы

Основные факторы Основные факторы патогенеза хронического патогенеза хронического

холециститахолециститаДисфункция

желчного пузыря

Образование камней в желчном пузыре

Нарушение иммунного статуса

Изменение физико-химических

свойств желчи

Предрасполагающие Предрасполагающие факторыфакторы

Застой желчи в желчном пузыреЗастой желчи в желчном пузыре Сдавления и перегибы желчевыводящих Сдавления и перегибы желчевыводящих

протоковпротоков Дискинезия желчного пузыря и Дискинезия желчного пузыря и

желчевыводящих путейжелчевыводящих путей под влиянием под влиянием различных эмоциональных стрессов, различных эмоциональных стрессов, эндокринных и вегетативных расстройств, эндокринных и вегетативных расстройств, рефлексов из патологически измененных рефлексов из патологически измененных органов пищеварительной системыорганов пищеварительной системы

Клиника и диагностика Клиника и диагностика хронического бескаменного хронического бескаменного

холециститахолецистита1. Боли в правом верхнем квадранте живота1. Боли в правом верхнем квадранте живота2. Диспептические расстройства (отсутствие 2. Диспептические расстройства (отсутствие

аппетита, тошнота, рвота, метеоризм и др.)аппетита, тошнота, рвота, метеоризм и др.)3. Лихорадка3. Лихорадка4. Болезненность при пальпации в правом подреберье4. Болезненность при пальпации в правом подреберье5. Лейкоцитоз5. Лейкоцитоз6. Деформация, утолщение стенок и снижение 6. Деформация, утолщение стенок и снижение

сократительной функции желчного пузыря по Узи сократительной функции желчного пузыря по Узи и/или холецистографии и/или и/или холецистографии и/или холецистосцинтиграфиихолецистосцинтиграфии

7. При дуоденальном зондировании - уменьшение 7. При дуоденальном зондировании - уменьшение количества пузырной желчи, изменение её количества пузырной желчи, изменение её биохимического состава, наличие в желчи биохимического состава, наличие в желчи воспалительных компонентов, её бактериальная воспалительных компонентов, её бактериальная контаминацияконтаминация

Лекарственная терапия Лекарственная терапия хронического хронического холециститахолецистита

Антибактериальные препаратыАнтибактериальные препараты Миотропные спазмолитики (неселективные и Миотропные спазмолитики (неселективные и

селективные: селективные: Дюспаталин,Дюспаталин, Одестон,Одестон, Дицетел Дицетел) не ) не менее 3-4 недельменее 3-4 недель

Холеретики и холекинетики Холеретики и холекинетики Ферментные препараты (Ферментные препараты (креон, креон, мезим-форте, мезим-форте,

панкреофлат, панзинорм и др.) не менее 4 недельпанкреофлат, панзинорм и др.) не менее 4 недель Антациды (маалокс, альмагель-нео, смекта, Антациды (маалокс, альмагель-нео, смекта,

рутацид, альмагель)рутацид, альмагель)

Актуальность темыАктуальность темыЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Согласно данным 6-го Всемирного конгресcа

гастроэнтерологов 10% населения мирастрадает ЖКБ

За каждое десятилетие число больных ЖКБувеличивается примерно в 2 раза

У женщин ЖКБ встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин

У лиц обоего пола частота заболеванияувеличивается с возрастом

У лиц в возрасте 60-70 лет частота ЖКБвозрастает до 40%

Классификация ЖКБ 1 стадия – физико-химическая

(предкаменная) 2 стадия – латентная (бессимптомное

камненосительство) клиническая

Характеристика желчныхкамней Холестериновые -80-85% (содержат

70% холестерина) Пигментные (билирубин, известь,

холестерин – 10%) смешанные

FEMALEFEMALEFATFATFORTYFORTYFERTILEFERTILEFAIRFAIRFLABBYFLABBYFLATELENTFLATELENT

МеждународныеМеждународные рекомендациирекомендации попоотборуотбору пациентовпациентов сс ЖКБЖКБ длядля

хирургическогохирургического лечениялечения ((программапрограммаEuricterus)Euricterus)

Кол-вобаллов

Клиническаяситуация


Основныехарактеристики

Суммабаллов

1 Камни желчного пузыря(ЖП)

21 Нет симптомов

2 Камни ЖП +нефункционирующий ЖП

3

1 Камни ЖП 3


4

2 Есть симптомы

3 Камни ЖП +нефункционирующий ЖП+ дилатация холедоха

5






Основные характеристики Суммабаллов

5 Острыйпанкреатит

1 Камни ЖП 6

2 Камни ЖП + любые другиехарактеристики

7

1 Камни ЖП 76 Рецидивирующийпанкреатит 2 Камни ЖП + любые другие

характеристики8

1 Камни ЖП 87 Обтурационная желтуха


9






Основные характеристики Суммабаллов

1 Камни ЖП 4


5

3 Желчнаяколика

3 Камни ЖП +нефункционирующий ЖП +дилатация холедоха

6

1 Камни ЖП 54 Острыйхолецистит


6

Международные рекомендации поотбору пациентов с ЖКБ дляхирургического лечения(программа Euricterus)

До 2 баллов - операция нерекомендуется

3 - 4 балла - относительныепоказания

5 - 6 баллов - абсолютные показания

Осложнения ЖКБ Эмпиема ЖП Острый холецистит Водянка ЖП Механическая желтуха Паравезикальный абсцесс Панкреатит холедохохолелитиаз

Литература:Литература:

1. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012

2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней: учеб. пособие Богатырев В. Г. М.: ЭКСМО, 2008

3. Гастроэнтерология: нац. руководство ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008

4. Гастроэнтерология. Гепатология: пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.]; ред.-пер. В. Т. Ивашкин М: Рид Элсивер, 2009

5. Клинические рекомендации. Гастроэнтерология ред. В. Т. Ивашкин М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

6. Клинические рекомендации по гастроэнтерологии Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н., Байкова О. А. [и др.] Красноярск: тип. КрасГМУ, 2011

7. Практическая гастроэнтерология: рук. для врачей : в 2 ч. Козлова И. В., Пахомова А. Л. М.: Дрофа, 2010

8. Рациональная фармакотерапия в гепатологии : рук. для практикующих врачей ред. В. Т. Ивашкин [и др.] М.: Литтерра, 2009

9. Клиническая гастроэнтерология .Циммерман Я. С. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009

Законодательные и нормативно- правовые документы

1. Национальные руководства .Гастроэнтерология. 2008 г. 2. Европейские рекомендации. Римский консенсус III. 2006.г. Международный

консенсус по диагностике и ведению функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта.

21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного...

Education

Transcript of 21. болезни печени и желчных путей (болезни желчного...