ОГЛАВЛЕНИЕ (1).pdfущемленные и неущемленные грыжи живота...

ОГЛАВЛЕНИЕ

Структура государственной итоговой аттестации............................................................ 3Структура кейс задания......................................................................................................... 3Критерии оценивания............................................................................................................ 3Проверяемые сформированности компетенций................................................................. 4Учебно-методическое и информационное обеспечение....................................................

Основная литература.................................................................................................Дополнительная литература......................................................................................Программное обеспечение и интернет-ресурсы.....................................................

6666

Приложение 1. Перечень практических навыков (работа с больным)............................. 7Приложение 2. Нозологические группы, на которые составлены типовые контрольные задания по неотложным состояниям в хирургической практике........... 7Приложение 3. Нозологические группы, на которые составлены типовые контрольные задания............................................................................................................. 9Приложение 4. Список фармакологических препаратов. ................................................. 9Приложение 5. Формы медицинской документации.......................................................... 9Приложение 6. Перечень медицинских манипуляций для выполнения на муляжах и фантомах.................................................................................................................................

10

Фонд оценочных средств (типовые контрольные задания).............................................. 12

1

СТРУКТУРА ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИТОГОВОЙ АТТЕСТАЦИИ

Государственная итоговая аттестация для обучающихся по специальности 31.05.01 - "лечебноедело" по дисциплине "госпитальная хирургия" смежным дисциплинам: «офтальмология»,«оторинолярингология», «травматология», «урология» проходит в виде государственногоэкзамена, состоящего из двух частей:

1) Проверка практических навыков - работа с реальным пациентом (Приложение 1)

2) Решение кейс-заданий (Приложение 2-5) и выполнение медицинских манипуляций на

муляжах и фантомах (Приложение 5).

СТРУКТУРА КЕЙС ЗАДАНИЯ

Кейс задание состоит из четырех типовых контрольных заданий:

1) Типовое контрольное задание по неотложным состояниям в хирургической практике,включающее 2 вопроса: по диагностики неотложного состояния и тактике оказанияэкстренной медицинской помощи. (Приложение 2)

2) Типовое контрольное задание с оценкой результатов инструментального и/или лабораторного методов исследования в хирургической практике еской практике (Приложение 3)

3) Типовое контрольное задание с интепритация данных лабоаторной и инструментальной диагностики (Приложение 4) и выполнение медицинских манипуляции (Приложение 5).

4) Типовое контрольное задание по смежным дисциплинам: «офтальмология», «оторинолярингология», «травматология», «урология» (Приложение 6)

КРИТЕРИИ ОЦЕНИВАНИЯ

Кретерии оценивания соответствуют Регламенту проведения Государственной итоговойаттестации для обучающихся по специальности 31.05.01 - "лечебное дело" (см. Регламент)

Результаты аттестационных испытаний определяются оценками «отлично», «хорошо»,«удовлетворительно», «неудовлетворительно» с учетом основных критериев оценки качествапрофессиональной подготовки выпускника.

Оценка «отлично» выставляется студенту, глубоко и прочно усвоившему программныйматериал, исчерпывающе, последовательно, грамотно и логически стройно его излагающему, вответе которого тесно увязываются теория с практикой. При этом студент не затрудняется сответом при видоизменении задания, свободно справляется с задачами, вопросами и другимивидами применения знаний, показывает знакомство с монографической литературой, правильнообосновывает принятые решения, владеет разносторонними навыками и приемами выполненияпрактических работ.

Оценка «хорошо» выставляется студенту, твердо знающему программный материал,грамотно и по существу его излагающему, который не допускает существенных неточностей вответе, правильно применяет теоретические положения при решении практических работ изадач, владеет необходимыми навыками и приемами их выполнения.

Оценка «удовлетворительно» выставляется студенту, который имеет знания толькоосновного материала, но не усвоил его деталей, допускает неточности, недостаточно правильныеформулировки, нарушения последовательности изложения программного материала ииспытывает трудности в выполнении практических навыков.

2

Оценка «неудовлетворительно» выставляется студенту, который не знает значительнойчасти программного материала, допускает ошибки, неуверенно выполняет или не выполняетпрактические работы.

ПРОВЕРЯЕМЫЕ СФОРМИРОВАННОСТИ КОМПЕТЕНЦИЙп/№

Номер/индекс компе-тенции

Содержание компетенции (или ее части)

В результате изучения учебной дисциплины обучающиеся должнызнать Уметь владеть

1 ПК-2 Готовность кпроведениюпрофилактическихмедицинскихосмотров,диспансеризации иосуществлениюдиспансерногонаблюдения запациентами схирургическойпатологией.

общие испециальныеметодыисследования восновныхразделаххирургии;основыпримененияэндоскопии иметодов лучевойдиагностики вразличныхразделаххирургии;принципыпредоперационной подготовки ипослеоперационного ведениябольных, методыреабилитации;вопросывременной истойкойнетрудоспособности, врачебно-трудовойэкспертизы вхирургии;

выявить факторы рискаразвития того илииного хирургическогозаболевания, датьрекомендации вотношении мерпрофилактики еговозникновения ипрогрессирования;применитьобъективные методыобследования больного,выявить общие испецифическиепризнакихирургическогозаболевания;определитьнеобходимость ипоследовательностьпримененияспециальных методовисследования(лабораторных,рентгенологических,эндоскопических,функциональных),интерпретироватьполученные данные;решить вопрос отрудоспособностибольного; вестимедицинскуюдокументацию,осуществлятьпреемственностьмежду лечебно -профилактическимиучреждениями;проводитьдиспансеризацию иоценивать еёэффективность;

сформированнымивладениями,позволяющимиустановить диагнози оказатьквалифицированную помощь приследующихзаболеваниях:варикозная болезнь,облитерирующиезаболеванийсосудов;постгастрорезекционных синдромах,поврежденииорганов брюшной игрудной полости,гнойныхзаболеванияхмягких тканей исепсисе.

2 ПК-5 готовностью ксбору и анализужалоб пациента,данных егоанамнеза,результатовосмотра,лабораторных,

общие испециальныеметодыисследования восновныхразделаххирургии;основы

получить информациюо развитии и течениизаболевания;применитьобъективные методыобследования больного,выявить общие испецифические

сформированнымивладениями,позволяющимиустановить диагнози оказатьквалифицированную помощь приследующих

3

инструментальных,патолого-анатомических ииных исследованийв целяхраспознаваниясостояния илиустановления фактаналичия илиотсутствиязаболевания

примененияэндоскопии иметодов лучевойдиагностики вразличныхразделаххирургии;

признакихирургическогозаболевания; оценитьтяжесть состояниябольного; определитьнеобходимость ипоследовательностьпримененияспециальных методовисследования(лабораторных,рентгенологических,эндоскопических,функциональных),интерпретироватьполученные данные;

основныххирургическихзаболеваниях.

3 ПК-6 способностью копределению упациентовосновныхпатологическихсостояний,симптомов,синдромовзаболеваний,нозологическихформ всоответствии сМеждународнойстатистическойклассификациейболезней и проблем,связанных создоровьем – Хпересмотр,принятой 43- ейВсемирнойАссамблеейЗдравоохранения, г.Женева, 1989 г.

общие испециальныеметодыисследования восновныхразделаххирургии;основы примененияэндоскопии иметодов лучевойдиагностики вразличныхразделаххирургии;

получить информациюо развитии и течениизаболевания;применитьобъективные методыобследования больного,выявить общие испецифическиепризнакихирургическогозаболевания;оценитьтяжесть состояниябольного; определитьнеобходимость ипоследовательностьпримененияспециальных методовисследования(лабораторных,рентгенологических,эндоскопических,функциональных),интерпретироватьполученные данные;

сформированнымивладениями,позволяющимиустановить диагнози оказатьквалифицированную помощь приследующихосновныххирургическихзаболеваниях.

4 ПК-8 способностью копределениютактики веденияпациентов сразличныминозологическимиформами

принципыпредоперационной подготовки ипослеоперационного ведениябольных, методыреабилитации;основыфармакотерапиив хирургии исмежныхобластяхмедицины;

выявить факторы рискаразвития того илииного хирургическогозаболевания, датьрекомендации вотношении мерпрофилактики еговозникновения ипрогрессирования;

обладатьсформированнымивладениями,позволяющимидиагностировать иопределять тактикуведения пациентовпри различныххирургическихзаболеваниях.

5 ПК-9 готовностью кведению и лечениюпациентов сразличныминозологическимиформами вамбулаторныхусловиях иусловиях дневногостационара

принципыорганизациихирургическойпомощи встране,организациюработы вамбулаторныхусловиях иусловиях

оказать необходимуюпомощь амбулаторныхусловиях и условияхдневного стационара

обладатьсформированнымивладениями,позволяющимидиагностировать иоказыватьамбулаторнуюпомощь приразличныххирургических

4

дневногостационара

заболеваниях.

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ И ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

№п/п

Наименование Автор Год и место издания

1 2 3 41. Клиническая хирургия:

национальное руководство: в3 т.

Савельев В.С., Кириенко А.И.

М.: ГЭОТАР*Медиа, 2015 г.

2. Хирургические болезни. Учебник

Савельев В.С., Кириенко А.И.

М.: ГЭОТАР*Медиа, 2014 г.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

№п/п

Наименование Автор Год и место издания

1 2 3 41. «50 лекций по хирургии» ред. Савельева В.С. Москва, 2003

2. Заболевания щитовидной железы. Руководство. – 3-е издание

Валдина Е.А. СПб.: Питер, 2006.

3. Экстренные ситуации в торакальной и абдоминальной хирургии

Костырной А.В. Симферополь, 2016г.

4. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости

Савельев В.С. М.: Триада*Х, 2004 г.

5. Хирургические болезни. Черноусов А.Ф. Москва, 2010 г.6. Клиническая хирургия Евтихов Р.М. ГЭОТАР-Медиа, 2006г.

ПРОГРАММНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ И ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСЫ

http://www.scsml.rssi.ru/ — Центральная Научная Медицинская Библиотека (Электронные ресурсы)http :// www . klinrek . ru -Клинические рекомендации профессиональных медицинских обществ Россииhttp :// www . formular . ru - Формулярная система в России http :// www . nemb . ru - Национальная электронная медицинская библиотекаhttp :// www . elibrary . ru – электронная научная библиотека.http://www.fbm.msu.ru (полнотекстовая иностранная литература – журналы, книги)http://www.infamed.com/book/ — Медицинская книга (полнотекстовые отечественные журналы)http://www.medmatrix.org/MedicalMatrix - медицинские журналы в электронном форматеhttp://www.nlr.ru/nlr/location.htm — РНБ (Российская национальная библиотека)http://www.nlr.ru/res/inv/ic_med/ — Российская национальная библиотекаhttp://www.iqlib.ru/ — Электронная библиотека образовательных и просветительских изданий http://www.medicalstudent.com - цифровая библиотека медицинской информации (иностранныеполнотекстовые справочники, книги и журналы)

5

http://www.medicalstudent.com/

http://www.iqlib.ru/

http://www.nlr.ru/res/inv/ic_med/

http://www.nlr.ru/nlr/location.htm

http://www.medmatrix.org/

http://www.infamed.com/book/

http://www.elibrary.ru/







http://www.nemb.ru/

http://www.nemb.ru/

http://www.nemb.ru/

http://www.nemb.ru/

http://www.nemb.ru/

http://www.nemb.ru/

http://www.nemb.ru/

http://www.formular.ru/







http://www.klinrek.ru/







http://www.scsml.rssi.ru/

(Приложение к регламенту проведения государственной итоговой аттестации 2017г.)

Приложение 1Образовательно-квалификационная характеристика выпускников

по специальности «Лечебное дело» - ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ.

(СИНДРОМЫ И СИМПТОМЫ)

1. анемия2. боль в грудной клетке3. боль в животе4. боль в конечностях и спине5. боль в промежности 6. боль в участке сердца7. выпот в плевральную полость8. геморрагический синдром9. гепатомегалия и гепатолиенальный синдром10. дисфагия11. желтуха12. желудочная диспепсия13. желудочно-кишечное кровотечение14. запор15. кишечная диспепсия16. портальная гипертензия17. рвота18. синдром диареи19. синдром диссеминованого внутрисосудистого свертывания

Приложение 2 (ЗАБОЛЕВАНИЯ)

А) Болезни крови и кроветворныхорганов:

хирургический сепсисБ) Болезни нервной системы и органов чувств:Глазные болезни:

блефарит конъюнктивит травмы глаза инородное тело глаза

Болезни уха, горла, носа: ларингиты отиты перитонзиллярный абсцесс

Болезни нервной системы внутричерепная травма

В) Болезни системы кровообращения: аневризмы аорты атеросклероз артерий конечностей

6

варикозное расширение вен нижних конечностей облитерирующий эндартериит острая окклюзия магистральных и периферических артерий травмы сердца и кровеносных сосудов тромбоэмболия легочной артерии флебит и тромбофлебит, посттромбофлебитный синдром

Г) Болезни органов дыхания и средостения: абсцесс легких врожденные аномалии развития органов дыхания инородное тело дыхательных путей медиастиниты новообразования легких и средостения пневмоторакс травмы грудной клетки (поверхностная, открытая) эмпиема плевры

Д) Болезни органов пищеварения: воспалительные заболевания прямой кишки доброкачественные заболевания пищевода желудочно-кишечные кровотечения инвагинация новообразования органов пищеварения острая непроходимость кишечника острый холецистит, желчнокамен. болезнь острый аппендицит у взрослых и детей острый и хронический панкреатит перитонит перфорация полостного органа пилоростеноз травмы живота (поверхностная и открытая) ущемленные и неущемленные грыжи живота холангит, закупорка желчного протока

Е) Болезни мочеполовой системы: врожденные аномалии развития мочеполовой системы мочекаменная болезнь новообразования мочевых путей и предстательной железы* новообразования почки

Ж) Болезни женской репродуктивной системы: мастит новообразования молочной железы

3) Заболевания кожи и подкожной клетчатки: воспалительные заболевания пальцев и кисти инфекционные заболевания кожи и подкожной клетчатки

И) Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани травма грудной клетки

7

Приложение 3 (НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ)

1. синдром острого живота2. внешние кровотечения3. внутреннее кровотечение4. перфорация полого органа5. острая задержка мочи6. шоки

Приложение 4 (ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ)

1. анализ асцитической жидкости2. анализ мочи на диастазу3. анализ плевральной жидкости4. гистоморфологическое исследование биоптата лимфатических узлов и паренхиматозных

органов5. глюкоза крови6. коагулограмма7. креатинин, мочевина крови8. липидный профиль крови9. лучевое исследование брюшной полости10. лучевое исследование мочеполовой системы11. лучевое исследование органов грудной клетки12. лучевое исследование щитовидной железы13. микробиологическое исследование биологических жидкостей и выделений14. мочевая кислота крови15. общий анализ кала16. общий анализ крови17. общий анализ мокроты18. общий анализ мочи19. рентгеноконтрастная ангиография20. трансаминазы крови21. щелочная фосфатаза крови22. электролиты крови23. эндоскопическое исследование пищеварительного тракта24. эхокардиография

Приложение 5 (МЕДИЦИНСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ)

1. определять группы крови, резус- принадлежность;2. останавливать внешние кровотечения;3. осуществлять первичную обработку раны;4. переливать компоненты крови и кровозаменители;5. проводить катетеризацию мочевого пузыря мягким зондом;6. проводить транспортную иммобилизацию;7. промывать желудок, кишечник;

8

Приложение 6ПЕРЕЧНИ

типовых задач умений и навыков, которые проверяются на практически-ориентированном государственном экзамене по специальностям

"Лечебное дело".

По хирургическому профилю(дисциплина: госпитальная хирургия)

Часть Типовые задачи, навыки и умения, которые проверяются во время государственного экзамена

1 2Первая Работа в условиях лечебного учреждения приближенных к профессиональной

деятельности, работа по больным:-собирать жалобы, анамнез болезни,- анамнез жизни (в том числе профессиональный анамнез);-собирать информацию об общем состоянии пациента (сознание, конституция,упитанность) и внешний вид (осмотр кожи, подкожного жирового слоя, пальпациялимфатических узлов, щитовидной и молочных желез);-обследовать состояние сердечно-сосудистой системы (осмотр и пальпация областисердца и поверхностных сосудов, определение перкуторных границ сердца и сосудов,аускультация сердца и сосудов);-обследовать состояние органов дыхания (осмотр грудной клетки и верхнихдыхательных путей, пальпация грудной клетки, перкуссия и аускультация легких);-обследовать состояние органов брюшной полости (осмотр живота, пальпация иперкуссия кишечника, желудка, печени, селезенки, пальпация поджелудочной железы,почек, органов малого таза, пальцевое обследование прямой кишки);- обследовать состояние костно-мышечного аппарата (осмотр и пальпация);- выделить и зафиксировать ведущий клинический симптом или синдром(Приложение 1);-поставить наиболее вероятный или синдромный диагноз заболевания (Приложение2);-назначить лабораторное и / или инструментальное обследование больного(Приложение 2);-осуществлять дифференциальную диагностику заболеваний (Приложение 2);-поставить предварительный клинический диагноз (Приложение 2);-определить характер лечения заболевания (консервативное, оперативное)(Приложение 2);-определить принципы лечения заболевания (Приложение 2);-определить необходимый режим работы и отдыха при лечении заболевания(Приложение 2);-определить необходимую диету при лечении заболевания (Приложение 2);-определять тактику обследования и вторичной профилактики больных, которыеподлежат диспансерному наблюдению;-вести медицинскую документацию пациента

Вторая Умения и практические навыкиа) решение ситуационных задач:- по диагностике неотложных состояний (Приложение 3);- по определению тактики оказания экстренной медицинской помощи (Приложение3);-по оказанию экстренной медицинской помощи (Приложение 3);

9

- оценивать результаты лабораторных и инструментальных методов исследованийотносительно диагноза (Приложение 4);б) выполнение медицинских манипуляций (Приложение 5)

10

ФОНД ОЦЕНОЧНЫХ СРЕДСТВПЕРЕЧЕНЬ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО НЕОТЛОЖНЫМ СОСТОЯНИЯМ

1 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 1Во время еды у ребенка 10 лет, внезапно возник приступ неукротимого кашля. Ребенок схватился рукамиза горло, появился нарастающий акроцианоз и стридорозное дыхание. Объективно: пульс – 132 в 1 мин.,АД – 130 / 80 мм. рт. ст., ЧДД – 28 в 1 мин. с участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры,аускультативно над легкими – дыхание бронхиальное с наличием сухих хрипов. Какое состояние можнопредположить у ребенка? Какое мероприятие необходимо провести в первую очередь?У больного развилась асфиксия вследствие аспирации инородного тела. При отсутствиисвоевременной помощи указанное состояние может в течение нескольких минут привести кгипоксической остановке сердечной деятельности. Необходимо провести прием Геймлиха: подойтик стоящему или сидящему больному сзади, обхватить его руками вокруг талии, надавить на животи произвести резкий толчок вверх.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 1Ребенок З. 13 лет во время тренировки получил травму. Жалобы на боли в области левого надплечья. Отмечается ограничение функции левой верхней конечности. В области левой ключицы целостность кожных покровов не нарушена, гематома, припухлость, пальпация болезненна. Произведена рентгенография левой ключицы в прямой проекции. Проведите анализ представленных рентгенограмм, дайте заключение. Поставьте клинический диагноз.Поперечный перелом левой ключицы в с/з со смещением по ширине и длине. Закрытый поперечный перелом левой ключицы в с/з со смещением по ширине и длине.

Ситуационная задача № 1 Больного А., 38 лет, беспокоят приступообразные боли в правой подвздошной и поясничной областях втечение трех часов. Тошнота, была однократная рвота. Температура 370С, язык сухой, слегка обложенбелым налетом, пульс 98 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, болезненный при глубокойпальпации в правой подвздошной области. В этом месте симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.Пальпация области правой почки умеренно болезненна. Симптом Пастернацкого положительный справа.Анализ крови: Нв – 123 г/л, Л – 10,5х109/л, СОЭ – 15 мм/час. Ан. мочи: уд. вес 1015, белок – 0,033 г/л, Л –5-6 в п/зр., Эр – 8-10 в п/зр. Имеющиеся данные не позволяют с уверенностью дифференцироватьправостороннюю почечную колику и острый аппендицит. Какие дополнительные исследования помогут вэтом? Назначьте лечение. УЗИ, обзорная и экскреторная урография, радионуклидная ренография, хромоцистоскопия.

Типовая задача № 1У больной 65 лет с сахарным диабетом второго типа средней степени тяжести развилась флегмона бедра,которая была хирургическим путем вскрыта. Однако состояние больной не улучшилось. Отмечаетсягектическая температура, астенизация, присоединилась одышка, сохраняются явления интоксикации. Ванализах крови явления анемии – гемоглобин 78 г/л. лейкоцитоз 18х109, СОЭ- 45 мм/ч. Какоеосложнение флегмоны развилось у данной больной? Предложите программу обследования и леченияСепсис. Обследование: ОАК, ОАМ, гликемический профиль, глюкозурический профиль, иммунограмма,посев крови на стерильность, посев гнойного отделяемого из раны на бак-исследование ичувствительность к антибиотикам. Лечение: антибактериальная терапия,противовоспалительная, коррекция сахара кров, повторная ревизия послеоперационных ран, ГБО-терапия.

2 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 2

11

Во время обеда в столовой один из посетителей внезапно закашлялся, схватился руками за горло.Появился нарастающий акроцианоз и стридорозное дыхание. Объективно: пульс – 132 в 1 мин.,аритмичный, АД – 170 / 100 мм. рт. ст., ЧДД – 28 в 1 мин. с участием в акте дыхания вспомогательноймускулатуры, аускультативно над легкими – дыхание бронхиальное с наличием сухих хрипов. Какоесостояние можно предположить у посетителя? Какое мероприятие необходимо провести в первуюочередь?У больного развилась асфиксия вследствие аспирации инородного тела. При отсутствиисвоевременной помощи указанное состояние может в течение нескольких минут привести кгипоксической остановке сердечной деятельности. Необходимо провести прием Геймлиха: подойтик стоящему или сидящему больному сзади, обхватить его руками вокруг талии, надавить на животи произвести резкий толчок вверх.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 2Ребенок В.13 лет во время перемены получил травму. Жалобы на боли в области левого плечевого сустава.Обнаружено: выраженное нарушение функции левой верхней конечности, рана длиной до 2 см до подкожной клетчатки, припухлость верхней трети плеча, болезненность, патологическая подвижность. Кровообращение и иннервация на левой кисти сохранены. Произведена рентгенография в/3 левой плечевой кисти в 2-х проекциях.Проведите анализ представленных рентгенограмм, дайте заключение. Поставьте клинический диагноз.Косой перелом хирургической шейки левого плеча со смещением по длине и под углом. Открытый косой перелом хирургической шейки левого плеча со смещением по длине и под углом.

Ситуационная задача №2 Больной 43 лет жалуется на тупые ноющие боли в левой поясничной области, иногда усиливающиеся доинтенсивных. В течение 5 лет периодически с мочой отходили мелкие камни желто-кирпичного цвета.При УЗИ в расширенной лоханке левой почки выявлено эхопозитивное образование до 20 мм сакустической тенью. На обзорной урограмме тени конкрементов не обнаружены. На экскреторныхурограммах – дефект наполнения левой лоханки 22х18 мм. В анализе мочи белок 0,066 г/л, Л – 10-15 вп/зр., Эр – 10-12 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в умеренном количестве. Какой ваш диагноз?Назначьте лечение.Уратный нефролитиаз, камень левой почки, хронический пиелонефрит

Типовая задача № 2У больного 68 лет с ИБС и гипертонической болезнью 2 ст., появились жалобы на периодические боли вживоте, снижение аппетита, массы тела. При его клиническом обследовании - АД 160/90 мм.рт. ст., пульс88, ритмичный, в левой мезогастральной области пальпируется овальное эластическое пульсирующееобразование размерами 10х8 см, умеренно болезненное при пальпации, над которым выслушиваетсясистолический шум. Других симптомов со стороны органов брюшной полости не выявлено. Какоезаболевание возможно у данного больного? Предложите программу обследования и леченияАневризма брюшного отдела аорты. Обследование: АОК, ОАМ, сахар крови, коагулограмма,биохимические исследования крови, липидограмма, ЭКГ, УЗИ аорты, аортография. Оперативноелечение: Аневризмэктомия с аортобедренным бифуркационным шунтированием с последующимприменением препаратов улучшающих реологию крови и проведением противоатеросклеротическоголечения.

3 ПАПКА


Во время работы на деревообрабатывающем станке рабочий получил резаную рану внутренней поверхности нижней трети правого плеча. Объективно: кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом АД 80/40 мм. рт. ст., ЧСС 120 уд/мин, пульс слабого наполнения, сознание спутано. Из раны на плече пульсирующей струей выделяется алая кровь.Какое патологическое состояние имеет место у данного больного? Какова должна быть тактика лечения данного пациента?У больного наружное артериальное кровотечение нижней трети правого плеча. Немедленноепальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране с последующим наложениемкровеостанавливающего жгута на верхнюю треть правого плеча. Обеспечить венозный доступ,

12

начать кровезамещающую инфузионную терапию кристаллоидами, вызвать бригаду скорой помощидля транспортировки больного в хирургический стационар.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 3Ребенок Я. 3 лет получил травму во время игры в детском саду. Жалобы на боли в левой нижней конечности. Нарушения целостности кожных покровов нет. Выраженная припухлость в средней трети бедра, деформация, патологическая подвижность, пальпация болезненна, положительный симптом «прилипшей пятки». Пульсация сосудов стопы, движения и чувствительность сохранены. Произведена рентгенография левого бедра. Проведите анализ представленной рентгенограммы, дайте заключение. Поставьте клинический диагноз. Косой перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением по длине и ширине. Закрытый косой перелом левой бедренной кости в средней трети со смещением по длине и ширине.

Ситуационная задача № 3 В клинику поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правой поясничной областиприступообразного характера. При исследовании мочи – микрогематурия, протеинурия. Больнаяправильного телосложения. Пальпаторно – болезненность в области правой почки. СимптомПастернацкого резко положительный справа. При УЗИ выявлено расширение чашечно-лоханочнойсистемы справа и начального отдела мочеточника. Конкременты в почке и в/з мочеточника необнаружены. Какие методы дополнительного обследования позволят установить окончательный диагноз?Назначьте лечение.Обзорная и экскреторная урография с отсроченными снимками. При необходимости – ретроградная уретеропиелографияТиповая задача № 3У больной 32 лет после родов развилось варикозное расширение вен правой нижней конечности слокализацией варикозных узлов на голени и в нижней трети бедра. В последующем стали беспокоитьболи и отечность в области голени, появилась индурация и гиперпигментация кожи в их нижней трети свнутренней поверхности. Какое исследование необходимо выполнить для решения вопроса о состоянииглубоких и перфорантных вен конечности и выбора метода оперативного лечения.УЗИ вен правой нижней конечности. Хирургическое лечение, операция Троянова-Тренделенбурга-Бебкокка-Нарата-Кокета с последующим длительным компрессионным лечением и применением флеботропных препаратов в течение не менее 2 месяцев

4 ПАПКА


Во время работы на стройке рабочий получил резаную рану внутренней поверхности нижней трети правого бедра. Объективно: кожные покровы бледные, АД 90/50 мм. рт. ст., ЧСС 110 уд/мин, пульс слабого наполнения, сознание спутано. Из раны на бедре пульсирующей струей выделяется алая кровь. Какое патологическое состояние имеет место у данного больного? Какова должна быть тактика лечения данного пациента?

У больного наружное артериальное кровотечение нижней трети правого плеча. Немедленноепальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране с последующим наложениемкровеостанавливающего жгута на верхнюю треть правого бедра. Обеспечить венозный доступ,начать кровезамещающую инфузионную терапию кристаллоидами, вызвать бригаду скорой помощидля транспортировки больного в хирургический стационар.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 4Ребенок Ч. 14 лет во время падения получил травму правой верхней конечности. Обратился с жалобами на боли в правом предплечье. Целостность кожных покровов в области правого предплечья сохранена, отмечаются незначительная деформация, припухлость в средней трети, ограничение функции, пальпация болезненна. Произведена рентгенография костей правого предплечья в 2-х проекциях .Проведите анализ представленных рентгенограмм, дайте заключение. Поставьте клинический диагноз.Поперечный перелом правой лучевой кости со смещением по ширине. Косой перелом правой локтевойкости со смещением по длине и под углом. Закрытый перелом обеих костей правого предплечья в средней трети со смещением по длине и под углом.

13

Ситуационная задача № 4 Родители трехлетней девочки жалуются врачу на то, что, несмотря на нормальное мочеиспускание, ихдочь постоянно ходит с мокрым бельем. Это отмечается с момента рождения. Анализы крови и мочи – безпатологических изменений. О какой аномалии развития следует думать в первую очередь? Назначьтелечение.Эктопия устья мочеточника.

Типовая задача № 4У больной 42 лет с митральным пороком сердца ревматической этиологии, постоянной формоймерцательной тахиаритмии внезапно развилась клиническая картина острой ишемии правой нижнейконечности в виде выраженных болей, бледности кожных покровов стопы и ограничением движений вголеностопном суставе, отсутствие артериальной пульсации на подколенной артерии и стопы. Какоеосложнение заболевания возникло у больной? Какое инструментальное исследование необходимовыполнить для подтверждения диагноза? Определите характер хирургического лечения.Острая эмболия подколенной артерии. Дополнительное исследование - УЗИ артерий конечностиили ангиография. Экстренная операция эмболэктомия с последующей гепаринотерапией идезагрегантным лечением

5 ПАПКА


К семейному врачу обратилась пациентка 60 лет, в течение 10 лет страдающая гипертензией, с жалобами на сильную головную боль пульсирующего характера в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, однократную рвоту, слабость. Объективно: сознание – на уровне умеренного оглушения (ШКГ – 13 баллов), лицо гиперемировано, менингеальных симптомов нет. АД – 220/110 мм.рт.ст., ЧСС – 90 в 1 минуту, пульс напряженный. Какое состояние можно предположить у больной? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?

У больной гипертонический криз. Необходимо назначить антигипертензивные препараты из группыантагонистов кальция дигидроперидинового ряда или бета-блокаторов, целесообразно использованиеседативных препаратов, мочегонных. Цель терапевтических мероприятий – снижениеартериального давления не более чем на 25% от исходных показателей.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 5У новорожденного, родившегося в асфиксии с массой тела 1900,0, на 8 сутки жизни отмечено резкое ухудшение состояния при осмотре обращает внимание резко вздутый живот, пастозность в нижних отделах передней брюшной стенки. При пальпации живот болезненный, ребенок беспокоен. Перистальтика кишечника не прослушивается. При зондировании желудка получено около 30,0 кишечного содержимого. Накануне был стул с примесью слизи и зелени. Проведено рентгенологическое обследование ребенка в вертикальном положении. Проведите анализ рентгенологических данных. Поставьте правильный диагноз. На R-грамме свободный газ под куполом диафрагмы. У ребенка перфоративный перитонит.

Ситуационная задача № 5 Больной 28 лет жалуется на общую слабость, сухость во рту, периодические носовые кровотечения, тупыеболи в поясничной области. При пальпации почек с обеих сторон определяются объемные бугристыебезболезненные образования. При УЗИ – обе почки увеличены, содержат множественные анэхогенныеобразования размерами от 15 до 30 мм. В анализах крови: Нв – 102 г/л, Эр – 3,05х1012/л, Л – 8,6х109/л,мочевина – 19,6 мм/л, креатинин – 3,6 мм/л. Анализ мочи: удельный вес 1004, белок – 0,066 г/л, Л – 16-18в п/зр. Эр – 8-10 в п/зр. Укажите ваш диагноз. Назначьте лечение Поликистоз почек, хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность

Типовая задача № 5Больная 53 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правой голени распирающего характера, отекстопы и голени, повышение температуры тела до 38 градусов. При клиническом осмотре диагностированположительный симптом Хоманса. Артериальная пульсация сохранена. Какое заболевание имеется у

14

больной? Какой дополнительный метод инструментального исследования необходимо выполнить вданном случае.Острый тромбофлебит глубоких вен правой нижней конечности. Флебография. Исследование – УЗИвен правой нижней конечности. Консервативная дезагрегантная терапия, гепаринотерапия,установка временного кава-фильтра. 6 ПАПКА


К пациентке 67 лет вызвана бригада скорой помощи. Из анамнеза известно, что в течение 14 лет больная страдает гипертонической болезнью. Во время осмотра предъявляет жалобы на сильную головную боль пульсирующего характера в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, однократную рвоту, резкую слабость.Объективно: оглушение (ШКГ – 13 баллов), гиперемия кожи лица, менингеальные симптомы отсутствуют. АД – 210/120 мм. рт. ст., ЧСС – 96 в 1 минуту, пульс напряженный. Какое состояние можно предположить у больной? Какова должна быть тактика неотложнойтерапии данного состояния?

У больной гипертонический криз. Необходимо назначить антигипертензивные препараты из группыантагонистов кальция дигидроперидинового ряда или бета-блокаторов, целесообразно использованиеседативных препаратов, мочегонных. Цель терапевтических мероприятий – снижениеартериального давления не более чем на 25% от исходных показателей.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 6У новорожденного 2 суток с рождения отмечены пенистые выделения из ротоглотки, которые после отсасывания быстро накапливаются. При зондировании зонд в желудок не проходит. Проведена эзофагография с 0,5 мл йодолипола. Проведите анализ рентгенологических данных. Поставьте правильный диагноз.У ребенка атрезия пищевода с трахеопищеводным свищом

Ситуационная задача № 6Мальчик шести месяцев в течение суток во время мочеиспускания ведет себя беспокойно, плачет, прекращает мочиться. До этого нарушений мочеиспускания не было. Температура нормальная, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Видимых на глаз изменений мочи не отмечается. Осмотр полового члена – крайняя плоть гиперемирована, отечная. При смещении крайней плоти удается обнажить лишь небольшой участок верхушки головки. Какой ваш диагноз? Назначьте лечениеФимоз, баланопостит. Типовая задача № 6У больного 55 лет в течение 6 месяцев отмечается перемежающаяся хромота на правую нижнюю конечность. В последние дни дистанция безболевой ходьбы сократилась до 100 м. При осмотре установлено отсутствие артериальной пульсации на подколенной артерии правой нижней конечности, положительные ишемические симптомы. Какое заболевание имеет место у больного? Какой дополнительный инструментальный метод исследования необходимо выполнить? Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, окклюзия бедренно-подколенного сегмента правой нижней конечности. Исследование – УЗИ артерий или ангиография артерий правой нижней конечности. ОАК, ОАМ, сахар крови, липидограмма, коагулограмма, ЭКГ. ФГ легких, RW. Лечение хирургическое - операция бедренно-подколенное аллошунтирование с последующей дезагрегантной терапией

7 ПАПКА


15

Больная 38 лет доставлена в приемное отделение районной больницы в бессознательном состоянии.Объективно: кома (ШКГ – 8 баллов). На болевые раздражители отмечается реакция в виденескоординированных движений конечностями. Корнеальный, роговичный, коленный рефлексы угнетены.Объективно: кожные покровы и видимые слизистые сухие, отмечается шумное частое дыхание, ЧДД – 28в/мин, пульс ритмичный, слабого наполнения – 126 в/мин., АД – 100/60 мм. рт. ст., «фруктовый» запах изорта. Лабораторно: гематокрит 0,53, глюкоза крови 28,5 ммоль/л, резко положительные кетоновые тела вмоче, калий плазмы – 2,65 ммоль/л. Какое состояние можно предположить у больной? Какова должнабыть тактика неотложной терапии данного состояния?

У больной кетоацидотическая кома, развившаяся при декомпенсации сахарного диабета. Необходимопроведение парентеральной инсулинотерапии под контролем гликемии, регидратационная терапия, коррекция уровня электролитов и кислотно-основного состояния плазмы.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 7

У новорожденного 5 суток с рождения нарастали явления дыхательной и сердечно-сосудистойнедостаточности. Кожные покровы бледные, выражен цианоз носогубного треугольника. Границы сердцасмещены вправо. Живот не вздут, ладьевидный. Проведена обзорная рентгенография органов груднойклетки и брюшной полости. Проведите анализ рентгенологических данных. Поставьте правильныйдиагноз.У ребенка левосторонняя диафрагмальная грыжа.

Ситуационная задача № 7

Больной 65 лет, курит около 45 лет. В течение последнего месяца отмечает одышку, особенно, прифизической нагрузке, постоянный сухой кашель, однократно отмечалось кровохарканье. При осмотре:температура 37,2ОС, периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации легкихвыслушивается усиленное бронхиальное дыхание над верхней долей правого легкого. При проведениирентген-обследования диагностировано снижение пневматизации верхней доли правого легкого сосмещением средостения вправо и расширением корня правого легкого. Укажите предположительныйдиагноз заболевания и составьте план обследования.Диагноз – центральный рак правого легкого. Обследование: ОАК, ОАМ, сахар крови, коагулограмма,ЭКГ, спирография, рентгенобследование легких (рентгенография, рентгеноскопия, томография),фибробронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием

Типовая задача № 7

У больного Д., 30 лет 3 месяца тому назад после переохлаждения нижних конечностей развиласьперемежающаяся хромота, боли в правой стопе, трофическая язва дистальной фаланги 1 пальца стопы.При осмотре установлено, что стопы, и нижняя треть голеней имеют мраморную окраску, дистальныечасти стоп – синюшно-багровую. Ногти сухие и ломкие, артериальная пульсация на артериях стопотсутствует, на подколенных определяется. Какое заболевание имеется у больного? Какойдополнительный метод инструментального исследования необходимо выполнить?Облитерирующий эндартериит сосудов нижних конечностей, исследование – УЗИ артерий илиангиография, ОАК, ОАМ, сахар крови, коагулограмма, ЭКГ. Поясничная симпатэктомия споследующей дезагрегантной терапией, противовоспалительным лечением и физиотерапией.

8 ПАПКА


16

Больная 57 лет доставлена в приемное отделение больницы. При осмотре: Сознание отсутствует (ШКГ –7 баллов). На болевые раздражители отмечается реакция в виде нескоординированных защитныхдвижений конечностями. Корнеальный, роговичный, коленный рефлексы угнетены, кожные покровы ивидимые слизистые сухие. Шумное частое дыхание, ЧДД – 28 в/мин, пульс аритмичный, слабогонаполнения – 126 в/мин., АД – 110/60 мм. рт. ст., запах ацетона изо рта. Лабораторно: гематокрит 0,54,глюкоза крови 31,5 ммоль/л, резко положительные кетоновые тела в моче, калий плазмы – 2,6 ммоль/л.Какое состояние можно предположить у больной? Какова должна быть тактика неотложной терапииданного состояния?

У больной кетоацидотическая кома, развившаяся при декомпенсации сахарного диабета. Необходимопроведение парентеральной инсулинотерапии под контролем гликемии, регидратационная терапия, коррекция уровня электролитов и кислотно-основного состояния плазмы.


У мальчика месячного возраста 1,5 недели назад появилась рвота «фонтаном» створоженным молоком и он после этого начал терять в весе. При осмотре отмечается гипотрофия, явления эксикоза, снижение тургора тканей. В хирургическом стационаре ему произведена рентгенография органов брюшной полости спустя 12 часов после дачи через рот 5% взвеси бария в грудном молоке. Проведите анализ данных рентгенисследования. Поставьте правильный диагноз.Отмечается задержка контраста в желудке до 12 часов, сужение канала привратника и сегментирующая перистальтика желудка.Выше описанная клиническая картина и данные рентгенологического исследования соответствуют врожденному пилоростенозу.


У больной С., 52 лет, при самообследовании установлен в правой молочной железе плотноватый участок до 2,5 см. в диаметре, положительный симптом площадки, выделений из соска нет. Подмышечныелимфоузлы не пальпируются. Укажите предположительный диагноз и назначьте обследование

Рак молочной железы. Обследование: маммография, RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови , ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, консультация гинеколога

Типовая задача № 8Больной П., 26 лет 12 дней назад получил ножевое ранение в нижнюю треть правого бедра. При осмотреконечности установлено наличие пульсирующей опухоли, гематомы верхней трети бедра. Приаускультации этой зоны определяется систолический шум. Пульсация на бедренной и подколеннойартерии определяется. Ваш диагноз. Предложите лечебную тактикуНожевое ранение верхней трети правого бедра с краевым повреждение бедренной артерии и развитием пульсирующей гематомы, формирование ложной аневризмы Обследование: RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, ангиография, УЗИ артерий. Лечение – операция аневризмэктомия сосудистый шов артерий или пластика артерий

9 ПАПКА


Во время экзамена студентка почувствовала слабость, головокружение, потеряла сознание, упала на пол.При осмотре: кожные покровы бледные, зрачки расширены, дыхание частое, поверхностное, пульсация насонных артериях сохранена. Какое патологическое состояние развилось у студентки? Какова должна бытьтактика неотложной терапии данного состояния?У пострадавшей развился обморок в результате нарушения регуляции тонуса сосудов центральнойнервной системы в ответ на психоэмоциональный стресс, обусловленный экзаменом. При развитииобморока необходимо уложить пострадавшего горизонтально с приподнятыми нижнимиконечностями, поднести к носу ватный тампон, смоченный нашатырным спиртом, принеэффективности указанных мероприятий ввести внутривенно кофеин либо кордиамин.

17



У женщины 42 лет в течение 2-х месяцев появилось мокнутие правого соска. Лечение мазевыми повязками улучшения не дало. При осмотре сосок и часть ареолы гиперемирован, покрыт корочками, имеются поверхностные изъязвления. Уплотнений в молочной железе нет. Лимфоузлы не увеличены. Установите предположительный диагноз. Составьте план обследование

Рак правой молочной железы. Обследование: маммография, RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, консультация гинеколога


У больного развился острый восходящий флеботромбоз варикозно - расширенных вен левой нижнейконечности. При выполнении УЗИ обнаружен флотирующий тромб в устье большой подкожной вены. Замедицинской помощью больной своевременно не обратился, а затем внезапно возникло резкое ухудшениесостояния, снижение АД 80/40, тахикардия, пульс 120 уд в мин, возбужден, цианоз лица, шеи и верхнейполовины груди. Какое осложнение развилось у больного? Предложите тактику лечения. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии Экстренная операция: венэктомия по Троянову-Тренделенбургу с тромбэктомии из устья большой подкожной вены с установкой кава-фильтра после выведения больного из шокового состояния, в дальнейшем дезагрегантная терапия, гепаринотерапия, противовоспалительная, вазопрессоры в условиях реанимационного отделения. Обследование: RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ.

10 ПАПКА


В операционной одна из стоящих студенток почувствовала резкую слабость, головокружение, потеряласознание, упала на пол. При осмотре: кожные покровы бледные, зрачки расширены, дыхание частое,поверхностное, пульсация на сонных артериях сохранена. Какое патологическое состояние развилось устудентки? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?У пострадавшей развился обморок в результате нарушения регуляции тонуса сосудов центральнойнервной системы в ответ на психоэмоциональный стресс, обусловленный присутствием прихирургическом вмешательстве. При развитии обморока необходимо уложить пострадавшегогоризонтально с приподнятыми нижними конечностями, поднести к носу ватный тампон,смоченный нашатырным спиртом, при неэффективности указанных мероприятий ввестивнутривенно кофеин либо кордиамин.Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 10У ребенка месячного возраста 9 часов назад появилась рвота с примесью желчи. При осмотре в приемном отделении хирургического стационара ребенок беспокоен. Живот вздут, ассиметричен. При пальцевом исследовании прямой кишки на пальце скудное количество желтого кала с примесью крови. На обзорной рентгенографии органов брюшной полости пневматизация кишечника сохранена, но он смещен в правую половину живота. При ирригографии слепая кишка расположена высоко в подпеченочном пространстве. Поставьте предварительный диагноз и определите дальнейшую лечебную тактику.Учитывая высокое стояние слепой кишки, можно думать о незавершенном повороте (ІІ этап)кишечника в сочетании с заворотом тонкого кишечника (беспокойство, кровь в стуле), чтоявляется показанием к срочной лапаротомии (странгуляционная непроходимость) послекратковременной предоперационной подготовки.


Больной 62 лет жалуется на боль за грудиной, плохое прохождение твердой пищи, слюнотечение, за 2 месяца похудел на 15 кг. Аппетит сохранен. Объективно: черты лица заострены, кожа бледная, тургор снижен, печень не увеличена. Опухоль в брюшной полости не пальпируется. Гемоглобин – 86 г/л, реакция

18

Грегерсена положительная. На рентгенограмме пищевода определяется сужение в нижней и средней трети, дефекты наполнения. О каком диагнозе нужно думать? Составьте план обследования

Рак пищевода. Обследование: RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, фиброэзофагоскопия с биопсией, рентген-исследование пищевода с контрастированием барием.Типовая задача № 10Больная 53 лет, поступила в стационар с жалобами на сильные боли в левой голени, левом бедрераспирающего характера, отек стопы, голени и бедра, судорожные сокращения икроножных мышц,повышение температуры до 38,5О С. Больна в течение 3 дней. Вначале были судорожные сокращенияикроножных мышц, боли появились на второй день, а еще через день появился отек. При осмотре кожалевой стопы и голени синюшного цвета, напряжена, лосниться. Окружность левой голени и левого бедрабольше правой на 5 см. Движения возможны, но крайне болезненны. При ощупывании конечностиопределяется болезненность по ходу сосудистого пучка, особенно в подколенной ямке. Сдавление рукойикроножных мышц вызывает резкую болезненность. Артериальная пульсация на подколенной артерии ина стопе из-за отека не определяется, в проекции бедренной артерии определяется. Какой диагноз Выпоставите? Какой план лечения Вы предложите?Острый тромбофлебит глубоких вен правой голени. . Обследование:, RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, консультация гинеколога, УЗИ вен таза и конечности. Консервативная дезагрегатная терапия, противовоспалительная терапия, гепаринотерапия, эластическое бинтование конечности, при угрозе тромбоэмболии легочной артерии установка кава-фильтра

11 ПАПКА


Мужчина 58 лет на остановке троллейбуса внезапно потерял сознание. Спонтанное дыхание отсутствует, отмечается резкая бледность кожных покровов, зрачки расширены, пульсация на сонной артерии отсутствует. Какое патологическое состояние имеет место у данного больного? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?У больного произошла остановка кровообращения и дыхания, вероятно в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Немедленное начало искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, вызов бригады скорой помощи, транспортировка в стационар.


У новорожденного 9 суток три дня назад появились срыгивания, а затем и рвота с примесью желчи изелени, нарастало вздутие живота, жидкий стул с примесью слизи и крови. Последние 3 часа состояниерезко ухудшилось. Резкое вздутие живота, при пальпации живот напряжен и болезненен на всемпротяжении. Передняя брюшная стенка отечна, отмечается отек мошонки. Произведена рентгенографияорганов брюшной полости вертикальном положении. Оцените данные рентгенологическогоисследования. Поставьте предварительный диагноз.На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости отмечаются серпы свободного газа подкуполами диафрагмы и затенение в нижних отделах живота из-за выпота. Некротическийэнтероколит новорожденного. Перфорация полого органа (кишечника). Перфоративный перитонит.


Больная 66 лет жалуется на тупую боль в правой подвздошной области, похудела на 12 кг. за последние 6месяцев, запоры, плохой аппетит. Объективно: кожные покровы бледные, тургор снижен. В правойподвздошной области пальпируется инфильтрат 68 см. малоподвижный. Гемоглобин – 80г/л. РеакцияГрегерсена положительная. Какой наиболее вероятный диагноз? Назначьте необходимое обследованиебольной.

Рак слепой кишки. Обследование: RW, ФГ легких, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимическиеисследования крови, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, коагулограмма, ЭКГ, консультациягинеколога.

19

Типовая задача № 11У больного 45 лет, после переохлаждения возникла боль в правой половине груди, усиливающаяся придыхании. Общая слабость, ознобы, потливость, сухой кашель с повышением температуры тела до 38-390С.Несмотря на проводившееся в течение 8 дней антибактериальное лечение, улучшение не наступало, азатем внезапно, во время очередного приступа кашля отошло большое количество гнойной мокроты снеприятным запахом и прожилками крови. К следующему дню состояние больного значительноулучшилось, температура снизилась до субфебрилитета, появился аппетит, прекратились ознобы. Прикашле выделялось до 100-150 мл гнойной мокроты, количество которой увеличивалось при положениибольного лежа на левом боку. Ваш предположительный диагноз. Составьте план обследования и леченияВскрывшийся абсцесс правого легкого . Обследование: RW, ФГ и рентген-обследование легких, ОАК,ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, коагулограмма, ЭКГ, посев мокроты на бак-исследование и чувствительность к антибиотикам и БК. Пункция абсцесса с его санацией ссочетании с целенаправленной антибактериальной терапией или нижнедолевая лобэктомия всочетании с антибактериальной терапией, дренирование полости абсцесса по Мональди.

12 ПАПКА


Женщина 47 лет внезапно потеряла сознание. Спонтанное дыхание и пульсация на сонной артерии отсутствуют, отмечается резкая бледность кожных покровов, зрачки расширены. Какое патологическое состояние имеет место у данного больного? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?

У больного произошла остановка кровообращения и дыхания, вероятно в результате острого нарушения коронарного кровообращения.Немедленное начало искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, вызов бригады скорой помощи, транспортировка в стационар.


У новорожденного к концу 2-х суток жизни появилось вздутие живота, рвота с примесью желчи, а затемзеленью. Ребенок беспокоен, кожные покровы мраморные с сероватым оттенком. Стул отсутствует.Произведена обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции вертикально.Проанализируйте данные рентгенологического обследования, поставьте предварительный диагноз.На обзорной рентгенограмме видны множественные ассиметрично расположенные уровнижидкости. В нижних отделах брюшной полости пневматизация кишечника отсутствует. Даннаяклиника и рентгенологическая картина соответствует врожденной низкой кишечнойнепроходимости.


У больного 62 лет, курящего и часто страдающего «пневмониями» при обзорной рентгенографии легких в правом легком в нижнем легочном поле обнаружено округлой формы затемнение без четких контуров и расширение корня правого легкого. Укажите предположительный диагноз. Назначьте план обследования.Периферический рак правого легкого, Обследование: RW, ФГ и рентген-обследование легких, ОАК,ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, коагулограмма, ЭКГ, посев мокроты на бак-исследование и чувствительность к антибиотикам и БК.

Типовая задача № 12Больная М., 36 лет два месяца назад перенесла химический ожог пищевода уксусной эссенцией сформированием его ожоговой стриктуры, по поводу которой проходила лечебное бужирование «слепым»способом. Манипуляция выполнялась под наркозом. В день очередного сеанса к вечеру состояние больнойухудшилось: по выходу из наркоза беспокоила интенсивная боль за грудиной и в межлопаточномпространстве, фагодиния и одинофагия, сердцебиение, температура тела поднялась до 38 град,наблюдался озноб. Следует отметить, что после предшествующих 2 сеансов бужирования подобныхявлений не наблюдалось. Ваш предположительный диагноз, план обследование и лечения.Перфорация пищевода, медиастинит. Рентгенконтрастное исследование пищевода сиспользованием водорастворимого контраста. Дренирование плевральной полости средостения с

20

активной аспирацией, исключения питания через рот, наложение гастростомы Обследование: RW,ФГ и рентген-обследование легких, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови,коагулограмма, ЭКГ, посев отделяемого из ран на бак-исследование и чувствительность кантибиотикам.

13 ПАПКА


У пациента, длительно страдающего туберкулезом легких, по поводу которого он находился на лечении впульмонологическом отделении, внезапно ухудшилось состояние, что проявилось в беспокойстве,появлении жалоб на чувство нехватки воздуха, головокружение.Объективно: кожные покровы влажные,нарастающий цианоз, температура тела 38,0°С; дыхание - с участием вспомогательной дыхательноймускулатуры, ЧДД до 46 в минуту, АД - 165/100 мм.рт.ст., ЧСС - 140 уд. в мин. Чем осложнилось течениетуберкулеза легких у данного пациента? Какова тактика дальнейшего лечения данного больного?Течение туберкулеза легких осложнилось развитием острой дыхательной недостаточности, поклиническим признакам - 2 степени тяжести. Необходимо начать ингаляцию увлажнённогокислорода через носовой катетер или лицевую маску и вызвать для экстренной консультациианестезиолога, так как указанная симптоматика свидетельствует о необходимости переводабольного на искусственную вентиляцию лёгких и госпитализации в отделение анестезиологии иинтенсивной терапии.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 13У 1,5 месячного мальчика две недели назад появились срыгивания, которые быстро перешли в рвоту«фонтаном» створоженным молоком. Количество рвотных масс превышает объем съеденного напредыдущем кормлении молока. Лечение спазмолитиками у педиатров эффекта не дало. Послепоступления в детское хирургическое отделение при осмотре живот запавший, после кормленияотмечается видимая перистальтика в эпигастральной области по типу «песочных часов». Масса тела припоступлении 3000 гр (при рождении – 3100 гр). При фиброэзофагогастроскопии просвет привратника приинсуфляции воздухом раскрывается до величины булавочной головки. Произведена рентгеноскопияорганов брюшной полости через 12 часов после дачи 5% взвеси бария в молоке. Проведитеинтерпретацию рентгенологического исследования и сделайте заключение.На рентгенограмме органов брюшной полости через 12 часов после дачи взвеси контраста большаяего часть находится в пилорическом отделе желудка. Желудок резко расширен, его нижняя границарасположена на уровне крыла подвздошной кости. Данные клиники, эндоскопического ирентгенологического исследований соответствуют врожденному пилоростенозу.


Врачом районной поликлиники в хирургический стационар была направлена больная 59 лет с подозрением на опухоль восходящего отдела ободочной кишки. При осмотре в правой подвздошной области пальпируется плотный инфильтрат, умеренно болезненный. Симптомов раздражения брюшины нет, из анамнеза известно, что общее состояние больной ухудшилось около 2 месяцев назад, отмечались поносы, чередующиеся с запорами. Из ОАК: Нв 90г/л, СОЭ 35 мм/час, Лейк 8,8. Какой метод исследования будет иметь решающее значение для постановки правильного диагноза? Назначьте лечение.Рентгенконтрастное исследование толстого кишечника – ирригоскопия. Колоноскопия, ОАК, ОАМ, коагулограмма, консультация гинеколога, ФГ грудной клетки. Правосторонняя гемиколэктомия.

Типовая задача № 13У больной С., 42 лет, крымской татарки, переехавшей 16 лет назад на ПМЖ из Узбекистана, во времяпрофилактической ФГ в обеих легких нижних долях обнаружены округлые гомогенные тени с четкимиконтурами. Жалобы отсутствуют. Во время пребывания в Средней Азии жила и работала в сельскойместности. В хозяйстве были овцы и собаки. Ваш диагноз. План обследования и лечебная тактика.Эхинококк обеих легких, 1 ст заболевания. Обзорная рентгенография грудной клетки в двухпроекциях, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, реакция латекс –преципитация. Операция эхинококкэктомия. Профилактическое обследование членов семьи.

21

14 ПАПКА


У пациента, находящегося на лечении в пульмонологическом отделении, по поводу острой крупознойправосторонней нижнедолевой пневмонии внезапно ухудшилось состояние, что проявилось вбеспокойстве, появлении жалоб на чувство нехватки воздуха, головокружение. Объективно: кожныепокровы влажные, нарастающий акроцианоз, температура тела 39,0°С; дыхание - с участиемвспомогательной дыхательной мускулатуры, ЧДД до 47 в минуту, аускультативно над легкими – справадыхание ослаблено с наличием полиморфных хрипов, АД - 175/110 мм. рт. ст., ЧСС - 120 уд. в мин.Чемосложнилось течение пневмонии у данного пациента? Какова тактика дальнейшего лечения данногобольного?Течение пневмонии осложнилось развитием острой дыхательной недостаточности, поклиническим признакам - 3 степени тяжести. Необходимо начать ингаляцию увлажнённогокислорода через носовой катетер или лицевую маску и вызвать для экстренной консультациианестезиолога, так как указанная симптоматика свидетельствует о необходимости переводабольного на искусственную вентиляцию лёгких и госпитализации в отделение анестезиологии иинтенсивной терапии.


У девочки 7 лет, которая в течение 2 лет часто болела простудным заболеванием и лечилась у педиатров,которые ставили диагноз рецидивирующий бронхит, в последующие 2 месяца отмечается влажныйкашель, больше по утрам с отхождением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет. Она былагоспитализирована в детское хирургическое отделение. При бронхосанации обнаружен катарально-гнойный эндобронхит. После нескольких бронхосанаций (4) ей была произведена бронхография.Поставьте правильный диагноз. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика.Бронхоэктатическая болезнь. Кистозные бронхоэктазы нижних долей обеих легких. Послеподготовки поэтапная резекция нижних долей обеих легких.


Больной, 71 год, на протяжении многих лет страдает запорами. 3 дня тому назад после приемаслабительных появились нарастающие боли в животе, тошнота, стула не было. При осмотре кожныепокровы бледные, сероватые, пульс 104 уд. в мин., аритмичный, АД 90/60 мм.рт.ст., язык сухой. Животвздут, напряжен, болезненный при пальпации во всех отделах. Перистальтика кишечника непрослушивается. В левой подвздошной области пальпируется неподвижный опухолевый инфильтрат.Ампула прямой кишки пуста, анальный сфинктер атоничен. На обзорной рентгенограмме органовбрюшной полости – множественные уровни в тонком и толстом кишечнике. Укажите наиболее вероятныйдиагноз. Предложите план обследования

Опухоль сигмовидной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость Ирригоскопия, колоноскопия, ОАК. ОАМ, коагулограмма, электролиты крови, белок крови, ФГ легких.

Типовая задача № 14Больной Ц., 48 лет, тракторист, в прошлом шахтер, с 28 летним стажем забойщика, в связи с развитиемпневмокониоза ушел с подземных работ и переехал в Крым. Во время физического напряжения возниклаинтенсивная боль в левой половине груди, ощущение удушья, головокружения, сжимающие боли вобласти сердца. Доставлен в приемный покой районной больницы в крайне тяжелом состоянии:акроцианоз, лицо одутловатое, шейные вены застойные, правая половина груди не участвует в дыхании, еемежреберья выбухают. Перкуторно: слева высокий тимпанит, справа – легочной звук. Смещениеверхушечного толчка сердца до передней подмышечной линии вправо; дыхание слева не прослушивается,справа – ослаблено. Пульс 120 уд в мин., слабого наполнения. ЧД 36 в мин, АД 90/50. Вашпредположительный диагноз и действия по его уточнению.Хроническая неспецифическая пневмония, буллезное легкое, спонтанный напряженныйпневмоторакс, острая сердечно-легочная недостаточность. Рентгенография груди, плевральнаяпункция. Декомпрессия плевральной пункции с активной последующей постоянной аспирацией,ситуационная медикаментозная терапия.

22

15 ПАПКА


Мужчина 68 лет обратился в поликлинику с жалобами на отсутствие мочи в течение последних суток. Ванамнезе - аденома предстательной железы. Объективно: кожные покровы бледно розового цвета,влажные. Температура тела 38,0°С; дыхание – бронхиальное проводится во всех отделах, ЧДД до 24 вминуту, АД - 165/100 мм. рт. ст., ЧСС - 100 уд. в/мин. При пальпации брюшной полости – пальпируетсяболезненное образование, веретенообразной формы (18х9 см.) Какова наиболее вероятная причина анурииу данного больного? Какова должна быть тактика лечения данного пациента?У больного острая задержка мочи в результате увеличения размеров предстательной железы исдавления мочеиспускательного канала. Для обеспечения адекватного оттока мочи необходимакатетеризация мочевого пузыря жестким катетером, а при ее неэффективности - проведениеэпицистостомии.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 15 У девочки 2,5 лет три дня назад повысилась температура до фебрильных цифр, появился сухой кашель ижалобы на боли в правой половине грудной клетки. При обращении в детскую больницу произведенарентгенография органов грудной клетки, которая представлена вашему вниманию. Поставьте диагноз.Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика?Диагноз: острая деструктивная пневмония, легочная форма, правый верхний лобит. Переводбольной в детский хирургический стационар. Проведение бронхосанации.


К Вам, врачу ЦРБ обратился больной 28 лет с жалобами на чувство утомления глаз, частуюголовную боль, особенно при чтении. Работает он в конструкторском бюро. Три года тому назадокулист выписал больному очки, но больной ими не пользовался. Во время осмотра: векигиперемированы, немного отёчны, утолщены. По краю век – чешуйки. Поставьте диагноз. Назначьтелечение. Блефарит.


Больная К., 42 лет обратилась за помощью к хирургу по поводу зуда и жжения в области II пальца левойкисти появилась жгучая боль, пульсирующего характера. Утром начался зуд. Больная обратилась запомощью. При осмотре: ногтевая фаланга II пальца левой кисти утолщена, синюшно-багрового цвета.При пальпации резко болезненна. Активные движения пальца ограничены из-за боли. Температура 37,8ОСВаш диагноз? Дальнейшая лечебная тактика.Эрезинелоид. Антисептическая повязка на основе димексида. УФО 2-го пальца левой кисти.Антибиотикотерапия.

16 ПАПКА


К женщине 70 лет вызвана бригада скорой помощи. Жалобы на отсутствие мочи в течение последнихсуток сильные боли в животе. В анамнезе – мочекаменная болезнь. Объективно: кожные покровы бледнорозового цвета, влажные. Температура тела 38,0°С; дыхание – бронхиальное, ослабленное внижнебоковых отделах и с наличием там влажных хрипов, ЧДД до 24 в минуту, АД - 165/100 мм. рт. ст.,ЧСС - 120 уд. в мин. При пальпации брюшной полости – пальпируется болезненное образование,веретенообразной формы (20х11 см.) Какова наиболее вероятная причина анурии у данной больной?Какова должна быть тактика лечения данного пациента?У больной острая задержка мочи в результате обтурации мочеиспускательного канала. Дляобеспечения адекватного оттока мочи необходима катетеризация мочевого пузыря жесткимкатетером, спазмолитики, аналгетики, срочная госпитализация в урологическое отделение.

23

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 16У трехлетнего мальчика, находящегося на лечении в детском хирургическом отделении по поводулегочной формы деструктивной пневмонии правого легкого внезапно развилось резкое ухудшение,выразившиеся в появлении болей в правой половине грудной клетки, усиление отдышки, беспокойстворебенка, появление цианоза носогубного треугольника. Произведена срочная рентгенография органовгрудной клетки. Поставьте диагноз. Какова должна быть дальнейшая лечебная тактика?Острая деструктивная пневмония легочно-плевральная форма, простой правостороннийпиопневмоторакс. Срочная плевральная пункция с последующим дренированием плевральнойполости с пассивной аспирацией содержимого по Бюлау-Субботину.

Ситуационная задача № 16Больной 20 лет жалуется « закисание» и покраснение глаз, чувство инородного тела. При обследовании отмечается: гиперемия и отёк слизистой, слезотечение, блефароспазм, гнойные выделения из конъюнктивального мешка. Какая патология, вероятнее всего, обусловила такую картину? Назначьте лечениеОстрый бактериальный конъюнктивит


Больной Н., 35 лет, доставлен в приемный покой через 30 мин после ДТП, во время которойпострадавший получил ушиб грудины о рулевое колесо. При поступлении состояние больного среднейтяжести. Жалуется на боль в области ушиба, усиливающуюся при движении и дыхании. Кожный покровбледный с акроцианозом. Пульс 96 в мин, ритмичный, АД 100/60 . Границы сердечной тупости нерасширены, сердечные тоны приглушены, дыхание равномерно ослаблено с обеих сторон., ЧД 22 в мин.При пальпации на границе рукоятки и тела грудины выраженная разлитая болезненность и припухлость сдеформацией грудины в виде ступеньки и патологической подвижностью. Ваш предположительныйдиагноз. Назначьте необходимые для его обоснования исследования.Поперечный (рулевой) перелом грудины, ушиб сердца. Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях,кардиограмма Госпитализация, обезболивающие, блокада места перелома, по показаниямрепанирование отломков грудины, кардиотропная терапия подобная лечению при инфарктемиокарда.

17 ПАПКА


Мужчина 40 лет, длительно страдающий болезнью Адиссона, на фоне тяжело протекающего острого вирусного респираторного заболевания поступил в приемный покой многопрофильной больницы: Объективно: в состоянии глубокого оглушения (ШКГ – 12 баллов) дыхание частое, поверхностное, ЧДД – 28 в/мин., АД-60/30, ЧСС-136 в 1 минуту. Диурез снижен. Лабораторно: уровень натрия плазмы крови - 128 ммоль/л, осмолярность – 267 мосмоль/л. Какова наиболее вероятная причина развития артериальной гипотензии, гипонатриемии и олигурии у данного пациента? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного пациента?

Описанная клиническая картина характерна для острой надпочечниковой недостаточности,развившейся в результате декомпенсации хронической недостаточности надпочечников - болезниАдиссона на фоне тяжело протекающего острого вирусного респираторного заболевания. Дефицитглюкокортикоидов и минералокортикоидов явился причиной гипотензии, гипонатриемии иолигоурии. Комплекс неотложной медикаментозной терапии включает внутривенное введениеглюкокортикоидов, антибактериальных препаратов, интенсивную инфузионную терапию сиспользованием натрийсодержащих растворов.


При обзорной рентгенографии органов грудной клетки у 4-летней девочки, поступившей в детскоехирургическое отделение с температурой 38,20С, одышкой, сухим кашлем, отмечается интенсивноезатенение с четкой ровной нижней границей в верхних отделах правого гемиторакса. Анализ крови:лейкоциты-18х109/л; палочк – 15%; сегмент.-65%; моноциты -5%; СОЭ-30мм/час. Поставьтерентгенологический диагноз с указанием пораженных сегментов правого легкого.

24

Острая деструктивная пневмония, легочная форма, правый верхний лобит. Поражены 1, 2, 3 сегменты правого легкого

Ситуационная задача № 17 Больная 72 лет находилась на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни.После инъекции атропина появились сильные боли в левом глазу, резко ухудшилось зрение. Объективно:острота зрения левого глаза - 0,01, глаз плотный, но безболезненный при пальпации, застойная инъекциясосудов глазного яблока, роговица мутная. Поставьте диагноз, назначьте лечение Острый приступ первичной глаукомы левого глаза


Больной О., 46 лет самостоятельно, пешком пришел в приемный покой РКБ, примерно через 20 мин послеполучения ранения груди, которое было нанесено шампуром в межлопаточное пространство одним изсобутыльников. Расстояние от бара до больницы около 500 м. При поступлении: состояние больноеудовлетворительное, легкая степень опьянения, жалобы на небольшую боль в области ранения,неприятные ощущения замирания в сердце, головокружение. Имевшее место кровотечение из ранысамостоятельно прекратилось, кожная рана 6х3 мм заполнилась сгустком крови. Рубашка слегкаиспачкана кровью в области раны. Шейные вены хорошо контурируются. Границы сердечной тупостинесколько расширены, верхушечный толчок не определяется, тоны сердца приглушены, АД 80/60 , пульс104 уд в мин, ритмичный мягкий. Ваш предположительный диагноз. План обследования и дальнейшаялечебная тактика. Проникающее «точечное» ранение груди? Рентген грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ. Допущеныошибки - не смотря на типичную клиническую картину проникающего ранения грудной клетки сранением сердца и тампонадой сердца, больной не был взят экстренно в операционную длявыполнения левосторонней торакотомии, а проведено рентгенобследование грудной клетки, врезультате которого потеряно значительное количество времени, что привело к летальному исходу

18 ПАПКА


Мужчина был извлечён из водоёма в бессознательном состоянии. При осмотре: зрачки расширены, кожабледная, акроцианоз. Отмечаются единичные неритмичные вдохи. Изо рта выделяется пена и вода.Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактика лечения данногопациента?Учитывая выделение изо рта пострадавшего пены и воды, можно предположить истинноеутопление При истинном утоплении необходимо удалить воду из легких, для этого пострадавшегонужно быстро уложить на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениямисжимать боковые поверхности грудной клетки в течение 10-15 секунд, после чего вновь повернутьна спину. При наличии признаков клинической смерти начать проведение сердечно-легочно-мозговойреанимации, затем обеспечить транспортировку больного в ближайшее лечебное учреждение.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 18У мальчика 9 лет, находящегося в хирургическом отделении, на 12 сутки после операции по поводуострого гангренозно-перфоративного аппендицита, диффузного гнойного перитонита на фонепроводимого лечения, 3 часа назад появились резкие приступообразные боли в животе, рвота с примесьюжелчи, отсутствие отхождения стула и газов, аускультативно усиленная неравномерная перистальтикакишечника с металлическим оттенком, положительный симптом Обуховской больницы. Произведенаобзорная рентгенография органов брюшной полости, представленная Вашему вниманию.Интерпретируйте рентгенологическую картину. Поставьте диагноз. Определите дальнейшую лечебнуютактику.На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в прямой проекции и вертикальномположении туловища отмечаются множественные ассиметрично распложенные уровни жидкостис чашами Клойбера над ними. Имеются участки затенения в нижних отделах живота и правом

25

мезогастрии. Состояние после лапаротомии, аппендэктомии по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита, диффузного гнойного перитонита 12 суток назад. Острая ранняянизкая спаечная кишечная непроходимость. Проведение консервативного лечения: 1) промываниежелудка с последующим введением через зонд взвеси бария, 2) пресакральная или паранефральнаяновокаиновая блокада, 3) в/в 10% р-р NaCI. При отсутствии эффекта в течение 12 часов –оперативное лечение.


К Вам, врачу ЦРБ, обратился больной с жалобой на ухудшение зрения правого глаза. Из анамнезаизвестно, что ему, во время работы в мастерской, в глаз попал кусочек металла. Объективно:имеются слёзотечения, светобоязнь, блефороспазм, в роговице видна зияющая рана, передняя камерамелкая, гифема, отмечается гипотония глаза при пальпации его. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Проникающее роговичное ранение правого глаза. Удаление инородного тела,противовоспалительная терапия


Больной О., 46 лет самостоятельно, пешком пришел в приемный покой РКБ, примерно через 20 мин послеполучения ранения груди, которое было нанесено шампуром в межлопаточное пространство одним изсобутыльником. Расстояние от бара до больницы около 500 м. При поступлении: состояние больноеудовлетворительное, легкая степень опьянения, жалобы на небольшую боль в области ранения,неприятные ощущения замирания в сердце, головокружение. Имевшее место кровотечение из ранысамостоятельно прекратилось, кожная рана 6х3 мм заполнилась сгустком крови. Рубашка слегкаиспачкана кровью в области раны. Шейные вены хорошо контурируются. Границы сердечной тупостинесколько расширены, верхушечный толчок не определяется, тоны сердца приглушены, АД 80/60 , пульс104 уд в мин, ритмичный мягкий. С целью уточнения диагноза была назначена обзорная рентгенографиягруди в 2 проекциях и он был оставлен в рентген кабинете на попечение рентгенлаборанта. Позавершении обработки снимка лаборант возвратившись в кабинет, застал пациента мертвым. Какиедиагностические и лечебные ошибки были допущены дежурным врачом? Какие симптомы, уже припоступлении, указывали на ранение сердца (Триада Бека)? Как необходимо было поступить дежурномуврачу?Проникающее «точечное» ранение груди? Рентген грудной клетки в 2-х проекциях, ЭКГ. Допущеныошибки - не смотря на типичную клиническую картину проникающего ранения грудной клетки сранением сердца и тампонадой сердца, больной не был взят экстренно в операционную длявыполнения левосторонней торакотомии, а проведено рентгенобследование грудной клетки, врезультате которого потеряно значительное количество времени, что привело к летальному исходу

19 ПАПКА


У пациента 38 лет, прооперированного по поводу тяжелого желудочно-кишечного кровотечения с общей кровопотерей около 2 литров и интраоперационной гипотонией (до 50/20 мм. рт. ст. в течение 30 мин.), в первые сутки после операции выделилось 100 мл мочи. Стимуляция диуреза с помощью мочегонных препаратов оказалась неэффективной. Лабораторно: мочевина сыворотки крови – 10 ммоль/л, креатинин –150 ммоль/л, уровень калия – 6,0 ммоль/л.Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного пациента?

В результате длительного нарушения клубочкового кровотока из-за тяжелой кровопотери игипотонии у пациента развилась острая почечная недостаточность, которая и явилась причинойснижения диуреза, гиперазотемии и гиперкалиемии. Необходимо ограничить объем вводимойжидкости, для снижения уровня калия – назначить глюкозо-инсулиновую смесь, использоватьдофамин в дозе 1-3 мкг/кг/мин для улучшения клубочкового кровотока, для выведения азотистыхпродуктов через желудочно-кишечный тракт – назначить слабительные препараты. Принеэффективности проводимых мероприятий и нарастании уровня азотистых продуктов, а так жегиперкалиемии необходимо использовать у данного пациента метод искусственной детоксикации –гемодиализ.

26

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 19 Мальчику 4 лет 8 мес. в районной больнице в течение 2 недель проводилось лечение по поводу гнойноговоспаления правого тазобедренного сустава, когда при его пункции был получен гной. В сустав вводилисьантибиотики. Состояние больного не улучшалось и он был переведен в детское хирургическое отделение,где при поступлении была произведена рентгенография обеих бедренных костей с захватомтазобедренных суставов правое бедро в верхней и средней трети отечно, пальпация и пассивныедвижения в правом тазобедренном суставе резко болезненна, субфебрилитет. Оценитерентгенологическую картину. Поставьте правильный диагноз. В верхней и средней трети бедренной кости отмечается периостальная реакция, в области шейкии головки правой бедренной кости отмечаются грубые деструктивные изменения, лизис кости сугрозой патологического перелома в области шейки правой бедренной кости. Острый гематогенныйостеомиелит правой бедренной кости, местная форма, правосторонний гнойный коксит.

Ситуационная задача № 19 Больной 40 лет обратился к офтальмологу с жалобами на снижение зрения правого глаза. Изанамнеза известно, что около 1.5 лет тому назад, во время работы на станке с железной деталью,отскочивший осколок ударил по правому глазу. Зрение не снижалось, глаз не болел, к врачубольной не обращался. Объективно: V ОД=0.4 н/к. На эндотелии роговицы имеются пылевидныеотложения пигмента коричневого цвета. На радужке и передней капсуле хрусталика имеютсяотложения зёрен жёлто-бурого пигмента. На глазном дне имеются дегенеративные очаги в виде «костных телец» На рентгенограмме орбиты определяется инородное внутриглазное телометаллической плотности. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Удалить инородное внутриглазное тело, противовоспалительная терапия.Типовая задача № 19У больного Е., 46 лет, находившегося в пульмонологическом отделении по поводу абсцедирующейнижнедолевой пневмонии при стабильном среднетяжелом течении заболевания наступило резкоеухудшение: во время кашлевого пароксизма возникла острая боль в левой половине груди, ощущениеудушья, одышка, сердцебиение. При осмотре отмечался акроцианоз, расширение зрачков, испарина,одышка, участие в акте дыхания дополнительной мускулатуры, желание занять вынужденной полусидячееположение в постели. Пульс 120 уд в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/60, число дыханий 28-30 вмин. При перкуссии грудной клетки притупление от угла лопатки книзу слева, здесь же отсутствиедыхательных шумов; при пальпации – болезненность в межреберье. С чем связано внезапное ухудшениесостояния больного? Какие методы исследования нужно выполнить срочно?Прорыв субплеврального гнойника в плевральную полость с формированием острогопиопневмоторакса. Рентген грудной клетки в двух проекциях, плевральная пункция. Дренирование исанирование плевральной полости с активной последующей постоянной аспирацией егосодержимого в сочетании с комплексной антибактериальной терапией.

20 ПАПКА


У пациентки 40 лет, прооперированной по поводу правостороннего гидронефроза, в первые сутки после операции выделилось 110 мл мочи, стимуляция диуреза с помощью мочегонных препаратов оказалась неэффективной. Артериальное давление - 190/120 мм. рт. ст., пульс - 96 уд. в/мин. Лабораторно: мочевина сыворотки крови – 14 ммоль/л, креатинин – 157 ммоль/л, уровень калия – 7,0 ммоль/л. Какое состояние можно предположить у больной?Какова должна быть тактика неотложной терапии данной пациентки?В результате длительного нарушения клубочкового кровотока развилась острая почечнаянедостаточность, которая и явилась причиной снижения диуреза, артериальной гипертензии,гиперазотемии и гиперкалиемии. Необходимо ограничить объем вводимой жидкости, для сниженияуровня калия – назначить глюкозо-инсулиновую смесь, использовать дофамин в дозе 1-3 мкг/кг/миндля улучшения клубочкового кровотока, для выведения азотистых продуктов через желудочно-кишечный тракт – назначить слабительные препараты. При неэффективности проводимыхмероприятий и нарастании уровня азотистых продуктов, а так же гиперкалиемии необходимоиспользовать у данного пациента метод искусственной детоксикации – гемодиализ.

27


Оцените представленную рентгенограмму кости в 2-х проекциях и ответьте на следующие вопросы:Рентгенография какой кости представлена? Какие изменения имеются в кости? Рентгенологическийдиагноз? Какой вид лечения применен по данным рентгенограммы?Представлена рентгенограмма бедренной кости. Выраженная тотальная периостальная реакция сдеструктивными изменениями в обеих метафизах. Острый гематогенный остеомиелит бедреннойкости. Дренирование костномозгового канала с помощью иглы Дюфо с целью введения через неёантибиотиков.


16- летний подросток страдает боковым искривлением позвоночника. После проведенногорентгенологического исследования определяется - S-образное искривление с боковым отклонением впределах 35°, торсией и наличием компенсаторных дуг. Клинически определяется мышечный валик инебольшой реберный горб, обусловленный торсией позвонков. Поставьте диагноз, с обязательнымуточнением степени процесса. Назначьте лечение. Сколиоз III степени Оперативное лечение. Хирургическая коррекция деформации позвоночника скостной пластикой с последующей стабилизацией металлоконструкцией.


У больной 68 лет, находящейся на лечении в проктологическом отделении во время акта дефекациинаблюдается болезненное выпячивание из заднепроходного отверстия слизистой оболочки, которое вгоризонтальном положении тела вправляется. Болезненных ощущений больная не отмечает. Иногдаотмечает недержание газов. Сформулируйте диагноз? Определите оптимальную тактику лечения.Выпадение прямой кишки 1 ст.. ОАК, ОАМ, ректальное исследование прямой кишки, ректороманоскопия, аноскопия Консервативное лечение.

21 ПАПКА


Пациентка 52 лет доставлена бригадой скорой помощи в приемный покой на 5 сутки после употребления в пищу неизвестных грибов. Накануне у больной отмечалось обильное носовое кровотечение.Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение (ШКГ – 12 баллов). Кожные покровы желтушные, тургор снижен. АД - 90/60, ЧСС – 58 в/мин., ЧДД – 14 в/мин. Край печени определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Лабораторно: гемоглобин – 95 г/л, сахар крови – 3 ммоль/л, общий белок – 45 г/л, билирубин общий – 180 ммоль/л, билирубин прямой – 60 мкмоль/л, АлАТ – 4,5 ммоль/ч/л, АсАТ – 7 ммоль/ч/л, протромбиновый индекс – 45%. Какое состояние можно предположить у больной? Какова должна быть тактика неотложной терапии данной пациентки?

У пациентки развилась печеночная недостаточность, которая обусловлена употреблением в пищу ядовитых грибов, наиболее вероятно – бледной поганки. Лабораторная картина - гипербилирубинемия, гипопротеинемия, снижение протромбинового индекса - свидетельствует о декомпенсации печеночных функций, а повышение уровня трансаминаз говорит о развитии цитолиза. Клиническим проявлением печеночной недостаточности у данной больной является нарушение сознания и геморрагический синдром. Комплекс неотложной терапии печеночной недостаточности включает коррекцию уровня сахара крови путем внутривенной инфузии растворов глюкозы, устранение гиповолемии, гипопротеинемии - с помощью аминокислот и альбумина, нормализацию показателей гемостаза назначением свежезамороженной плазмы. Для детоксикации показаны форсированный диурез и энтеросорбци


У новорожденного от 1 многоводной беременности с массой тела 3100 гр спустя 5 часов после рожденияпоявились пенистые выделения изо рта и носовых ходов. При зондировании пищевода зонд встречаетпрепятствие на расстоянии 7-8 см от десен. Проба Элефанта положительна. При эзофагографии

28

отмечается слепой мешок с контрастом на уровне 2-3 грудного позвонка (см рентгенограмму). Поставьтепредварительный диагноз. Врожденная атрезия пищевода. Ситуационная задача № 21

Больной Н., 62 лет, бывший шахтер, обратился к травматологу поликлиники с жалобами на ноющую боль вобласти коленных суставов, которая периодически усиливается и сопровождается появлением жидкости в суставах, ограничением движений и хрустом. Боль усиливается после отдыха, когда больной начинает ходить и особенно -утром. При рентгенологическом исследовании обоих коленных суставов в двух стандартных проекциях выявлено: сужение суставной щели в 2-3 раза по сравнению с нормой, грубые костные разрастания по краям суставной впадины. Суставные поверхности деформированы, с наличием выраженных диспластических изменений - нарушения типичных форм, пропорций мыщелков обоих бедренных костей, с наличием зон субхондрального склероза и овальных просветлений - дистрофических полостей. Поставьте диагноз, с обязательным уточнением степени процесса. Какая этиология данного заболевания?Диспластический деформирующий артроз обоих коленных суставов II степени. Данное

заболевания связано с нарушением развития суставных поверхностей в процессе формирования и

дальнейшего роста. Прогрессирование заболевания связано с избыточными физическими нагрузками,

связанных с работой шахтером.Типовая задача № 21У больной А., 32 лет после перенесенного стресса развилась дисфагия, в виде затруднения при глотаниитвердой пищи. За медицинской помощью своевременно не обратилась. С течением времени указанныесимптомы прогрессируют. Рентгенологически при контрастировании пищевода отмечено сужение нижнейтрети пищевода в виде «мышиного хвоста», расширение над суженным участком до 3-4 см. Ваш диагноз.Тактика хирургического лечения.Кардиоспазм 2-3 стадии. Пневмокардиодилятация либо бужирование пищевода. При отсутствииэффекта оперативное лечение, направленное на восстановление пищеводно-желудочного пассажа(операции Геллера, Петровского Б.В., Захарова Е.И., Волобуева Н.Н. и др).

22 ПАПКА


Пациент 57 лет доставлен бригадой скорой помощи в приемный покой на 5 сутки после употребления в пищу неизвестных грибов. Накануне у больного отмечалось носовое кровотечение тошнота, неоднократная рвота желудочным, а затем – «кофейной гущей», схваткообразные боли в животе, понос.Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение (ШКГ – 12 баллов). Кожные покровы желтушные, тургор снижен. АД - 90/60, ЧСС – 58 в 1 минуту, ЧДД – 14 в/мин. Край печени определяется на 4 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии. Лабораторно: гемоглобин – 75 г/л, сахар крови – 3 ммоль/л, общий белок – 45 г/л, билирубин общий – 180 мкмоль/л, билирубин прямой – 60 мкмоль/л, АлАТ – 4,5 ммоль/ч/л, АсАТ – 7 ммоль/ч-л, протромбиновый индекс – 45%. Какое состояние можно предположить у больной? Какова должна быть тактика неотложной терапии данной пациентки?

У пациентки развилась печеночная недостаточность, которая обусловлена употреблением в пищуядовитых грибов, наиболее вероятно – бледной поганки. Лабораторная картина -гипербиллирубинемия, гипопротеинемия, снижение протромбинового индекса - свидетельствует одекомпенсации печеночных функций, а повышение уровня трансаминаз говорит о развитиицитолиза. Клиническим проявлением печеночной недостаточности у данной больной являетсянарушение сознания и геморрагический синдром. Комплекс неотложной терапии печеночнойнедостаточности включает коррекцию гиповолемии, уровня сахара крови путем внутривеннойинфузии растворов глюкозы, гипопротеинемии - с помощью препаратов альбумина, нормализациюпоказателей гемостаза назначением свежезамороженной плазмы, коррекцию постгеморрагическойанемии – инфузию отмытых эритроцитов. Для детоксикации показаны форсированный диурез иэнтеросорбция.Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 22У новорожденного заподозрена атрезия пищевода. Произведена эзофагограмма, которая прилагается.Дайте оценку эзофагограммы. Поставьте предварительный диагноз.

29

На эзофагограмме в прямой проекции отмечается слепой мешок с контрастом на уровне 2-3грудного позвонка. Контраст в желудок не прошел. Затенение правого гемиторакса за счётаспирационной пневмонии и значительное количество газа в желудке и кишечнике. Врожденнаяатрезия пищевода, широкий трахеопищеводный свищ с дистальным сегментом пищевода.Правосторонняя аспирационная пневмония.


Больной 24 лет, поступил в клинику травматологии с жалобами на резкую боль в правой нижней

конечности, которая усиливается при ходьбе. Считает себя больным в течение 8 месяцев. Причины

заболевания указать не может. Объективно обнаружена инфильтрация мягких тканей в с/3 голени. На

поражённой конечности движения в суставах резко ограничены. На рентгенограммах костей правой

голени определяется: в диафизе правой большеберцовой кости утолщение за счет ассимиляции

многослойного периостита. По передненаружному краю большеберцовой кости прослеживается деструкция

кортикального слоя с тенденцией к прорыву. В кости видны отдельные полости, которые сливаются

между собой с нарушением целостности эндооста на протяжении 6 см. Необходимо дать

заключение о характере патологического процесса и тактике предполагаемого леченияГематогенный остеомиелит правой голени. Тактика лечения оперативная -некрсеквестрэктомия, с последующей лечебной иммобилизацией и массивной антибактериальной терапией

Типовая задача № 22У больного молодого возраста с длительным язвенным анамнезом появилась мелена несколько раз в день,снижение АД100/60, пульс 110 уд. в мин., общая слабость, головокружение. Укажите осложнениеязвенной болезни у данного больного. Предложите план обследования и оптимальный методхирургического лечения Язвенная болезнь, осложненная желудочно-кишечным кровотечением . Обследование: ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимические исследования крови, фиброгастроскопия. Оперативное лечение органосохраняющая операция на желудк е- селективная проксимальная ваготомия с прошиванием кровоточащего сосуда в язве и пилоро(дуодено)пластикой.

23 ПАПКА


У рабочего строительной бригады на фоне физической нагрузки появились сильные давящие боли загрудиной, чувство нехватки воздуха. Была вызвана бригада скорой помощи, проведеноэлектрокардиографическое исследование, при котором выявлены признаки острого инфаркта миокарда.Объективно: дыхание шумное, появились влажные хрипы, слышные на расстоянии, при кашлевыделилась пенистая розовая мокрота, АД - 85/50 мм.рт.ст., ЧСС – 128 уд/мин., ЧДД – 28 в/мин. Какоесостояние можно предположить у больного? Какие неотложные мероприятия показаны пациенту?У больного инфаркт миокарда осложнился появлением острой левожелудочковой недостаточности,что привело к развитию кардиогенного отека легких. В комплекс неотложных мероприятийнеобходимо включить оксигенотерапию, обезболивание, пеногашение, улучшение сократительнойфункции миокарда с помощью бета-адреномиметиков, например, добутамина

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 23У новорожденного к концу первых суток после рождения отмечен цианоз носогубного треугольника,учащение дыхания до 80 в минуту. Органы средостения и верхушечный толчок сердца смещены вправо. Вжелудок через зонд введено 10,0 мл 5% взвеси бария в грудном молоке и через 2 часа произведенарентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. Снимок прилагается. Опишите снимок.Поставьте предварительный диагноз.

На рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости в прямой проекции определяется значительное депо контраста в желудке и множественные депо контраста в проекции левого гемиторакса, который мог туда попасть только по ходу кишечника. Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа.

30


Больной 70 лет, жалуется на гнойный свищ в средней трети левого бедра. Когда свищ закрывается, точерез 7-10 суток появляется припухлость, гиперемия, повышение температуры до 39 °С. Болезньсвязывает с ранением в 1944 году. На рентгенограммах левого бедра в двух проекциях определяется: вдиафизе - утолщение за счет ассимиляции многослойного периостита. По передненаружному краюпрослеживается деструкция кортикального слоя. В кости видны отдельные полости, которые сливаютсямежду собой с нарушением целостности эндооста на протяжении 6 см. Необходимо дать заключениео характере патологического процесса и тактике предполагаемого лечения. О какой болезни можно думать?Хронический посттравматический остеомиелит левого бедра, свищевая форма.

Типовая задача № 23У молодой женщины, сутки назад, внезапно возникли сильные боли в правой подвздошной области.Общее состояние больной удовлетворительное, температура 37,8 С, пульс 100 уд\мин. Язык влажный.Живот не вздут, участвует в акте дыхания: в правой подвздошной области напряжен, резко болезненный.Положительный симптом Щеткина - Блюмберга в нижней половине живота. Симптом Ровзинга,Ситковского - положительный. Лейкоцитоз в крови 12,3 х103 в 1 мкл. Ваш диагноз. Определите характерхирургического лечения.Острый деструктивный аппендицит. Экстренная операция аппендэктомия, санация правойподвздошной области, дренирование брюшной полости одним дренажом правой подвздошнойобласти.

24 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 24 У мужчины 57 лет при посадке деревьев в саду появились сильные давящие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха. Врачом бригады скорой помощи, проведено электрокардиографическое исследование, при котором выявлены признаки острого инфаркта миокарда. Объективно: дыхание шумное, влажные хрипы, слышные на расстоянии, при кашле выделяется пенистая розовая мокрота, АД - 80/40 мм. рт. ст., ЧСС – 138 уд/мин., ЧДД – 28 в/мин. Какое состояние можно предположить у больного? Какие неотложныемероприятия показаны пациенту?У больного инфаркт миокарда осложнился появлением острой левожелудочковой недостаточности,что привело к развитию кардиогенного отека легких. В комплекс неотложных мероприятийнеобходимо включить оксигенотерапию, обезболивание, пеногашение, улучшение сократительнойфункции миокарда с помощью бета-адреномиметиков, например, добутаминаСитуационная задача по курсу детской хирургии № 24

У новорожденного с массой тела 2100 на вторые сутки после рождения развились явления дыхательной исердечно-сосудистой недостаточности. Цианоз, акроцианоз, над левым легким дыхание невыслушивается, живот запавший. Через зонд в желудок введено 10,0 мл 5% взвеси бария. Через 12 часовпроизведена рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости. Проведите оценкурентгенограммы. Поставьте диагноз. На рентгенограмме органов грудной клетки и брюшной полости в прямой проекции практически весь контраст определяется в проекции левого гемиторакса, и лишь незначительная его часть на выходе в прямой кишке. Пневматизация кишечника в брюшной полости отсутствует. Врожденная левосторонняя диафрагмальная грыжа (возможно ложная) со значительным дефектомв левом куполе диафрагмы, так как практически весь кишечник переместился в плевральную полость.


В больницу доставлен пострадавший в результате ДТП. При осмотре у больного: при перкуссии правоголегкого до 7 ребра тимпанит, ниже определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно дыханиесправа не выслушивается, при пальпации во время дыхания определяется костный хруст. При осмотреправого бедра и правого плеча: в средней третей диафизов определяется деформация, укорочение длинысегментов, по сравнению с противоположной стороной, патологическая подвижность. На обзорной

31

рентгенограмме грудной клетки рисунок правого легкого не определяется, видна тень колобированноголегкого, уровень жидкости доходит до 7 ребра справа, переломы VII-VIII-IX-X ребер справа по переднее-подмышечной линии. На рентгенограммах правого бедра и правого плеча в двух проекциях определяютсяпоперечные переломы в с/3 диафизов со смещением отломков по длине и по ширине, под углом.Сформулируйте диагноз при поступлении больного в клинику. Какие дополнительные методы исследованиянеобходимо выполнить.Тяжелая сочетанная множественная травма. Осложненный перелом VII-VIII-IX-X ребер справа попереднеподмышечной линии с повреждением правого легкого, правосторонний гемопневмоторакс.Закрытый перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков по длине и по ширине, подуглом. Закрытый перелом правого плеча в средней трети со смещением отломков по длине и поширине, под углом. Травматический шок III степени. Обзорная рентгенография органов грудной клетки.АОК, ОАМ, кровь на сахар.

Типовая задача № 24Больной Т., 34 лет, поступил в клинику с диагнозом «язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки,осложненная перфорацией». Сильные боли в эпигастрии появились 2 часа назад. Во время операцииобнаружена перфоративная язва диаметром 0,3 см на передней стенке двенадцатиперстной кишки.Интраоперационно: признаков перитонита нет. Какое осложнение возникло в результате перфорации язвыдвенадцатиперстной кишки? Какое оперативное вмешательство необходимо выполнить больному?Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией. Органосохраняющая операция селективная проксимальная ваготомия, иссечение перфоративного отверстия, дуоденопластика

25 ПАПКА


Мужчина 52 лет в состоянии острого алкогольного опьянения доставлен в приемный покой бригадой скорой медицинской помощи. Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение (ШКГ – 12 баллов). Не адекватен, отмечается психомоторное возбуждение, вербальному контакту недоступен, периодически выкрикивает нечленораздельные слова, пытается бежать. Кожные покровы и видимые слизистые суб - иктеричные, тургор снижен. АД – 155/90, ЧСС – 108 в 1 минуту, ЧДД – 24 в/мин. Край печени не пальпируется. Каким образом можно расценить состояние больного? В чем состоит тактика неотложной терапии данного состояния?

У пациента острый психоз, возникший на фоне острого алкогольного опьянения. Купированиеострого психоза в данной ситуации будет успешным после внутривенного введения бензодиазепинов,а так же, учитывая острое отравление алкоголем, использования методов детоксикации –промывания желудка, энтеросорбции, форсированного диуреза.


Новорожденному 5 суток от роду, который был переведен из род.дома в детское хирургическое отделение , и у которого после обзорной рентгенографии органов грудной клетки и брюшной полости заподозрена левосторонняя диафрагмальная грыжа, произведена ирригоскопия и –графия. Рентген снимокприлагается. Оцените результаты рентген исследования. Был ли подтвержден диагноз диафрагмальной грыжи? Какова цель этого рентген исследования? При ирригоскопии и –графии контраст заполнил петли толстого кишечника, который большейчастью расположен в левой плевральной полости. Диагноз врожденной левостороннейдиафрагмальной грыжи подтвержден.Целью ирригоскопии и –графии явилась возможность поискасочетанной патологии толстого кишечника и определения, какие отделы кишечника переместилисьв плевральную полость.


Больной 33 лет. Вследствие ДТП получил травму правой голени. При обзоре определяется рваная рана попередневнутренней поверхности в средней трети голени, размером 10x3 см, патологическая подвижность и крепитация соответственно локализации раны. На рентгенограмме определяется оскольчатый

32

перелом обеих костей голени в средней трети со смещением отломков по ширине и под углом. Ваш предварительный диагноз. Укажите, какие мероприятия и их последовательность, необходимо провести врачу скорой помощи на месте происшествия данному пациенту.Закрытый перелом обеих костей голени. Обезболивание, транспортная иммобилизация,

транспортировка в травматологическое отделение.

Типовая задача № 25Больной К., 38 лет дважды лечился в терапевтическом отделении по поводу холецистопанкреатита.Вновь беспокоят боли в эпигастрии, правом подреберье. Состояние ухудшилось сутки назад. Усилениеболи в правом подреберье, жажда и сухость во рту. При осмотре: положительный симптом Ортнера,Мюсси, Щеткина-Блюмберга в правом подреберье. Температура тела 38,0ОС, ОАК: лейк 12х109, СОЭ 25.ОАМ: без патологии, АЛТ 0,9 ммоль/л, 0,5 ммоль/л, общ билирубин 25 ммоль/л. При сонографии- смпротокол УЗИ. Ваш диагноз. Определите тактику хирургического леченияДиагноз острый деструктивный холецистит, обследование УЗИ, ОАК, ОАМ, трансаминазы крови. Билирубин крови, общ. белок крови, коагулограмма, электролиты крови. Тактика лечения – экстренная операция холецистэктомия, ревизия холедоха

26 ПАПКА


Мужчина 45 лет в течение 5-ти суток употреблял большие количества различных алкогольных напитков.Объективно: уровень сознания – глубокое оглушение (ШКГ – 12 баллов). Не адекватен, отмечаетсяпсихомоторное возбуждение, вербальному контакту недоступен, периодически выкрикиваетнечленораздельные слова, пытается бежать. Кожные покровы и видимые слизистые суб - иктеричные,тургор снижен. АД – 155/90, ЧСС – 108 в 1 минуту, ЧДД – 24 в/мин. Край печени не пальпируется. Какимобразом можно расценить состояние больного? В чем состоит тактика неотложной терапии данногосостояния?У пациента острый психоз, возникший на фоне длительного злоупотребления алкогольныминапитками. Купирование острого психоза в данной ситуации будет успешным после внутривенноговведения бензодиазепинов, а так же, учитывая острое отравление алкоголем, использованияметодов детоксикации – промывания желудка, энтеросорбции, форсированного диуреза

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 26Девочка 5 лет в течение года предъявляет жалобы на боли в нижних отделах живота, повышение температуры тела, частое болезненное мочеиспускание. Ребенок госпитализирован в хирургическое отделение, где после проведенного обследования выявлены микрогематурия и лейкоцитурия. С целью уточнения диагноза выполнена микционная цистография. Проведите анализ данных рентгенисследования.Поставьте диагноз.На микционной цистограмме определяются нечеткость контуров боковой стенки мочевого пузыря изаброс контрастного вещества в правый мочеточник и слева – в чашечно-лоханочную систему. Хронический цистит. Активный двусторонний пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Справа I ст., слева II ст.

Ситуационная задача № 26 Больной 38 лет жалуется на сильную боль в правой половине глотки, боль в правом ухе, затруднение приглотании (может глотать только жидкую пищу) и при открывании рта, общее недомогание, высокуютемпературу тела. Заболел четыре дня назад после перенесенной катаральной ангины. Объективно: голосимеет гнусавый оттенок, рот открывает с трудом. Яркая гиперемия слизистой оболочки глотки,инфильтрация тканей в правой околоминдаликовой области. Правая миндалина смещена к средней линии.Язычок резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпацииверхние шейные и подчелюстные лимфатические узлы справа. Отоскопически и ларингоскопическипатологических изменений не определяется. При исследовании крови: лейкоциты - 12-109/л, эозинофилы— 0 %, базофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные нейтрофилы -60 %,лимфоциты — 24 %, моноциты — 3%. Каков диагноз? Назначьте лечение.Паратонзиллярный абсцесс. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

33

Типовая задача № 26Больной Д., 38 лет длительное время лечится по поводу язвенной болезни ДПК. В течение последнегомесяца отмечает симптомы переполнения в эпигастральной области после приема пищи, периодическирвоту съеденной пищей, снижение массы тела в течение месяца на 9 кг, периодически отмечает судороги вмышцах конечностей. Установите диагноз. Определите характер хирургического лечения.Язвенный стеноз привратника. Обследование рентгенологическое исследование желудка с барием,фиброгастроскопия, ОАК, ОАМ, электролиты крови. Лечение – оперативное- органосохраняющаяоперация в виде варианта ваготомии, пилоропластики

27 ПАПКА


В приемный покой бригадой скорой помощи доставлена женщина 35 лет с жалобами на сильную боль вполости рта и по ходу пищевода, возникшую после употребления небольшого количества неизвестнойжидкости с выраженным кислым вкусом, по ошибке принятой за воду. При осмотре: больная возбуждена,слизистая оболочка полости рта гиперемирована с участками десквамации, отечна, местами кровоточит,АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС – 90 уд/мин. Какое состояние можно предположить у больной? Какиенеотложные мероприятия показаны пациенту?У больной острое отравление прижигающими веществами, вероятно, кислотой. В комплекснеотложных мероприятий необходимо включить обезболивание, промывание полости ртаслабощелочными растворами, госпитализация в хирургический стационар.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 27Мальчик 8 лет в течение последних 2 лет периодически предъявляет жалобы на боли ноющего характера вправой половине живота, которые иногда сопровождаются повышением t0 тела до 38-390. Появились слабость, недомогание. Ребенок стал отставать в физическом развитии. При обследовании в хирургическом отделении в анализах мочи выявлены микрогематурия и лейкоцитурия. Выполнена ретроградная пиелография. Интерпретируйте рентгенологическую картину. Поставьте диагноз. На ретроградной пиелограмме определяется сужение в/3 правого мочеточника со сниженной перистальтикой, а также расширение чашечно-лоханочной системы. Гипоплазия в/3 правого мочеточника, правосторонний гидронефроз. Хронический пиелонефрит в стадии обострения.


Двадцатилетняя работница шесть дней назад заболела ангиной. Два дня назад боли при глотании усили-лись, стали иррадировать в ухо. Появились пульсирующие боли в правой половине шеи. Больная бледна,измучена. Изо рта течет слюна. Речь затруднена, с гнусавым оттенком. Открывание рта ограничено.Передняя небная дужка справа резко инфильтрирована, гиперемирована, язычок и мягкое небо отечны,миндалины смещены к средней линии. При исследовании крови: лейкоциты - 12-109/л, эозинофилы — 0%, базофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные нейтрофилы -60 %,лимфоциты — 24 %, моноциты — 3%. СОЭ 20 мм/ч. Каков диагноз? Назначьте лечение. Паратонзиллярный абсцесс. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Типовая задача № 27Больной оперирован по поводу ущемленной паховой грыжи с некрозом петли тонкой кишки и флегмоныгрыжевого мешка. Произведено: лапаротомия, резекция тонкой кишки, наложение тонкокишечногоанастомоза "бок-в-бок". Рана промыта раствором антисептиков. Операция закончена пластикой паховогоканала по одному из способов. В раннем послеоперационном периоде возник парез кишечника,появились симптомы раздражения брюшины и клиника перитонита. О каком осложнении идет речь?Какая тактика хирургического лечения необходима в данном случае?Несостоятельность швов анастомоза, перитонит Несостоятельность швов анастомоза,перитонит; срочная повторная операция релапаротомия, ререзекция анастомоза, выведениеилеостомы, санация брюшной полости, перитониальный диализ.

34

28 ПАПКА


В приемный покой бригадой скорой помощи доставлен мужчина 27 лет после употребления водки,которой его угостил приятель. При осмотре:- сопор (ШКГ – 9 баллов), кожные покровы бледные,акроцианоз, склеры инъецированные, OD = OS = 5 мм. АД 140/90 мм. рт. ст., ЧСС – 98 уд/мин. ЧДД – 27в/мин., аускультативно над легкими – справа дыхание ослаблено, над всей поверхностью легких дыхание– бронхиальное с наличием полиморфных хрипов. Какое состояние можно предположить у больного?Какие неотложные мероприятия показаны пациенту?У больного острое отравление суррогатами алкоголя. В комплекс неотложных мероприятийнеобходимо включить: туалет ротоглотки, промывание желудка, инфузионную терапию,антибиотикотерапия для лечения аспирационной пневмонии, госпитализация в стационар.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 28Ребенок 12 лет обратился за медпомощью с жалобами на боли в животе, которые чаще возникают после физической нагрузки. Боли носят непостоянный характер и исчезают самостоятельно. Со слов матери, болен ребенок в течение последних 1,5 лет. В течение года у ребенка стала необоснованно повышаться t0 тела до 37-380. Снизился аппетит. Ребенок стал отставать в физическом развитии. При исследовании анализов мочи выявлена пиурия. Выполнена экскреторная урография на 30 минуте. Оцените рентгенологическую картину. Поставьте диагноз. Определите дальнейшую тактику лечения.На экскреторной урограмме отмечается выраженное расширение обоих мочеточников и чашечнолоханочной системы обеих почек. Отток мочи из почек и мочеточников затруднен. Двухсторонний уретерогидронефроз. Показано оперативное лечение.

Ситуационная задача № 28Больной 43 лет жалуется на частые ангины, протекающие с высокой температурой, болями в областисердца, суставов, субфебрилитет. Ангинами страдает в течение 10 лет, трижды ангины осложнялисьпаратонзиллярными абсцессами. Фарингоскопия: миндалины I —II степени гипертрофии, рыхлые, влакунах гной. Миндалины спаяны с окружающими тканями, передние дужки застойно гиперемированы.Подчелюстные лимфатические узлы безболезненны при пальпации, увеличены. Другие ЛОР-органы безпатологических изменений. Каков диагноз? Назначьте лечение. Хронический декомпенсированный тонзиллит. Тозиллэктомия.


Больной Ж., 28 лет доставлен в хирургическое отделение после ДТП. При осмотре отмечается бледностькожного покрова, пульс 110 уд в мин, АД 90/60, живот напряжен и болезнен в левом подреберье, мезо- иэпигастральной областях, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, имеется притупление в отлогихместах живота. Установите характер внутрибрюшного повреждения и дополнительный методобследования. Предложите тактику хирургического лечения.Диагноз: закрытая травма живота внутрибрюшное кровотечение обследование – лапароцентез с «шарящим катетером» либо экстренная лапароскопия, затем лапаротомия, ревизия брюшной полости остановка кровотечения (при разрыве селезенки - спленэктомия).

29 ПАПКА


К семейному врачу доставлен ребенок 5 лет, у которого на фоне ОРВИ ночью появилась инспираторнаяодышка с втяжением межреберий и участием вспомогательной мускулатуры, шумное стридорозноедыхание, слышное на расстоянии, осиплость голоса, «лающий» кашель. Объективно: Ребенок возбужден,беспокоен. Цианоз носогубного треугольника, температура тела 38,5°С, слизистая оболочка глоткигиперемирована, налетов нет. ЧСС – 130 в минуту. ЧДД – 36 в/мин. Какое патологическое состояние имеетместо у данного ребенка? Какова должна быть тактика лечения данного пациента?У ребенка подсвязочный отек гортани на фоне развития острого стенозирующего ларинготрахеита.Описанная клиника соответствует 2 степени тяжести ларингостеноза. Ребенку необходимаумеренная седатация, паровые ингаляции кислорода с симпатомиметиками и глюкокортикоидами,

35

внутривенное введение глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, перорально - муколитики,умеренная дегидратация с использованием мочегонных препаратов.


Девочка 10 лет в течение последних 2 лет предъявляет жалобы на боли в левой половине живота. Вначале боли носили характер неприятного давления в животе без чёткой локализации, нередко перемежающегосятипа. Последние 6 месяцев интенсивность болей снизилась, но при приеме большого количества жидкости усиливается. Родители также отмечают, что при приеме большого количества жидкости периодически определяется в левом подреберье опухолевидное образование. Вышеизложенные жалобы послужили поводом для урологического обследования. Выполнена экскреторная урография. Оцените рентгенологическую картину. Поставьте диагноз. На экскреторной урограмме определяется расширенная чашечно-лоханочная система. В данном случае расширены большие чашечки из-за внутрипочечного расширения лоханки. Мочеточник не контрастируется. Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента слева. Левосторонний гидронефроз.

Ситуационная задача № 29Больной жалуется на частые ангины, которыми страдает с детства. В 24-летнем возрасте ангина ос-ложнилась паратонзиллярным абсцессом, в течение последнего года больной жалуется на боли в областисердца. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Пульс ритмичен, 76 ударов в минуту. Приаускультации выявляется функциональный сердечный шум. Других изменений со стороны внутреннихорганов не выявлено. В зеве легкая гиперемия слизистой оболочки передних дужек. Миндалины плотные,рубцовые, спаяны с дужками. В лакунах миндалин жидкий гнойный детрит. Подчелюстныелимфатические узлы уплотнены, увеличены при пальпации. Слизистая оболочка задней стенки глоткирозовая, с единичными увеличенными гранулами. Каков диагноз? Назначьте лечение.Хронический декомпенсированный тонзиллит. Тозиллэктомия

Типовая задача № 29Больная С., 48 лет 6 месяцев тому назад перенесла острый деструктивный панкреатит, госпитализированаповторно в хирургическое отделение с жалобами на боли в эпигастральной области. При осмотрепальпируется эластическое образование в эпигастральной области размерами 8х6 см. Симптомовраздражения брюшины нет. Симптомы панкреатита слабо положительные. Укажите характер патологииподжелудочной железы, план обследования и характер операции.Киста поджелудочной железы, обследование УЗИ брюшной полости, рентгенография брюшнойполости ДПК, ОАК, ОАМ, биохимические исследования крови. Лечение – хирургическое –цистеюноанастомоз, либо цистогастроанастомоз.

30 ПАПКА


У ребенка 4,5 лет, на фоне ОРВИ ночью появилась инспираторная одышка с втяжением межреберий иучастием вспомогательной мускулатуры, шумное стридорозное дыхание, слышное на расстоянии,осиплость голоса, «лающий» кашель. Объективно: Ребенок возбужден, беспокоен. Цианоз носогубноготреугольника, температура тела 38,5°С, слизистая оболочка глотки гиперемирована, налетов нет. ЧСС –130 в минуту. ЧДД – 36 в/мин. Какое патологическое состояние имеет место у данного ребенка? Каковадолжна быть тактика лечения данного пациента?У ребенка подсвязочный отек гортани на фоне развития острого стенозирующего ларинготрахеита.Описанная клиника соответствует 2 степени тяжести ларингостеноза. Ребенку необходимаумеренная седатация, паровые ингаляции кислорода с симпатомиметиками и глюкокортикоидами,внутривенное введение глюкокортикоидов, антигистаминных препаратов, перорально - муколитики,умеренная дегидратация с использованием мочегонных препаратов

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 30Мальчик П., 12 лет, 1,5 года назад перенес острый гематогенный остеомиелит левой б/берцовой

кости. Диагноз был установлен на 7 сутки от начала заболевания. В настоящее время при осмотре на

36

передней поверхности в нижней трети левой голени имеется два свища со скудным гнойным отделеяемым. Произведена рентгенография костей левой голени в средней и нижней трети в двух проекциях. Общий анализ крови: лейкоциты – 22,0х109/л; палоч -19%. Анализ мочи: уд вес – 1018; белок – 0,33г/л; эритроциты свежие – 5-7 в п/з; лейкоциты – 10-15 в п/з. При бактериоскопии гноя из свища высеяны(+)кокки и грам(-) палочки. Проведите анализ представленных рентгенограмм. Проведите анализ рентгенограмм и других дополнительных методов исследования, сформулируйте клинический диагноз.Хронический остеомиелит левой б/берцовой кости в нижней трети. Хронический гематогенныйостеомиелит левой б/берцовой кости в нижней трети. Секвестрально-свищевая форма.

Ситуационная задача № 30Ребенок, 5 лет, со слов родителей плохо спит ночью, дыхание шумное, рот всегда широко открыт. Голосгнусавый, твердую пищу глотает с усилием, ест медленно и долго. Объективно: неправильный прикус,твердое небо высокое. Небные миндалины гладкие, больших размеров, сходятся по средней линии.Небные дужки не изменены, лакуны чистые, регионарные лимфоузлы не увеличены. При пальцевомисследовании в своде носоглотки выявлено мягко – эластичной консистенции образования, котороеприкрывает хоаны. Установите диагноз? Назначьте лечение.Гипертрофия небных миндалин ІІІ ст., аденоидные вегетации ІІІ ст. Аденотомия, тонзиллотомия.

Типовая задача № 30У роженицы, В., 22 лет, через месяц после родов отмечаются боли в правой молочной железе, повышениетемпературы до 38ОС. При осмотре молочной железы отмечается инфильтрат в наружно верхнемквадранте, гиперемия железы, резкая болезненность и симптом флюктуации. Ваш диагноз. Укажитехарактер хирургического лечения.Острый гнойный мастит. Экстренная операция – вскрытие и дренирование гнойной полости,антибактериальная терапия, местное лечение перевязками.

31 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 31Для купирования зубной боли молодая женщина приняла перорально 2 таблетки анальгина. Черезнекоторое время у нее появились и стали прогрессивно нарастать отечность лица, век, ушей, появилосьшумное затрудненное дыхание, осиплость голоса. Какое состояние можно предположить у больной?Какова должна быть тактика лечения данного пациента?Указанная клиническая картина, появившаяся после употребления нестероидногопротивовоспалительного средства, характерная локализация отеков и быстрое их прогрессированиесвидетельствует о развитии у больной отёка Квинке. Неотложную помощь необходимо начать свнутривенного введения 0,5-0,7 мл 0,1% раствора адреналина, затем продолжать его капельнуюинфузию, включить в комплекс лечебных мероприятий глюкокортикоиды, антигистаминныепрепараты, а при развитии признаков острой дыхательной недостаточности - оксигенотерапию.При неэффективности указанных мероприятий и прогрессировании дыхательной недостаточности– провести интубацию трахея и перевести больную на искусственную вентиляцию легких.


Ребенок Т. 12 лет на улице упал на вытянутую левую руку. Жалобы на боли в области левого локтевого сустава и нарушение функции. Обнаружено: припухлость в области левого локтевого сустава, гематома, целостность кожных покровов сохранена, отмечается деформация, движения в суставе резко ограничены, болезненны. Произведена рентгенография левого локтевого сустава в 2-х проекциях. Проведите анализ представленных рентгенограмм, дайте заключение. Поставьте клинический диагноз. Чрезмыщелковый перелом левого плеча со смещением по длине и под углом. Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча со смещением по длине и под углом.


37

Больной 38 лет жалуется на сильную боль в правой половине глотки, боль в правом ухе, затруднение приглотании (может глотать только жидкую пищу) и при открывании рта, общее недомогание, высокуютемпературу тела. Заболел четыре дня назад после перенесенной катаральной ангины. Объективно: голосимеет гнусавый оттенок, рот открывает с трудом. Яркая гиперемия слизистой оболочки глотки,инфильтрация тканей в правой околоминдаликовой области. Правая миндалина смещена к средней линии.Язычок резко отечен и смещен несколько влево. Уплотнены, увеличены и болезненны при пальпацииверхние шейные и подчелюстные лимфатические узлы справа. Отоскопически и ларингоскопическипатологических изменений не определяется. При исследовании крови: лейкоциты - 12-109/л, эозинофилы— 0 %, базофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные нейтрофилы -60 %,лимфоциты — 24 %, моноциты — 3%. Каков диагноз?Паратонзиллярный абсцесс. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Типовая задача № 31У подростка 14 лет при медосмотре в школе обнаружена асимметрия грудной клетки за счет уменьшенияее левой половины, сужение межреберных промежутков, ослабление дыхания. При опросе установлено,что мальчик несколько отстает в физическом развитии по сравнению со сверстниками и из-за одышки неможет выполнять в полном объеме нагрузки на уроках физкультуры. Ваш предположительный диагноз?Какими исследованиями его можно подтвердить?Гипоплазия левого легкого, рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях, томография

32 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 32Молодую женщину укусила оса. Через несколько часов, у нее появились и стали прогрессивно нарастатьотечность лица, век, ушей, появилось шумное затрудненное дыхание, осиплость голоса. Какое состояниеможно предположить у больной? Какова должна быть тактика лечения данного пациента?Указанная клиническая картина, появившаяся после укуса насекомого (осы), характернаялокализация отеков и быстрое их прогрессирование свидетельствует о развитии у больной отёкаКвинке. Неотложную помощь необходимо начать с внутривенного введения 0,5-0,7 мл 0,1% раствораадреналина, затем продолжать его капельную инфузию, включить в комплекс лечебныхмероприятий глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, а при развитии признаков остройдыхательной недостаточности - оксигенотерапию.При неэффективности указанных мероприятий и прогрессировании дыхательной недостаточности– провести интубацию трахея и перевести больную на искусственную вентиляцию легких.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 32Девочка 7 лет жалуется на периодические боли в правой поясничной области с подъемами температуры до субфебрильных цифр в течение месяца. В общем анализе мочи лейкоциты 15-20 в поле зрения. Наряду с другими видами обследования больной произведена цистография во время мочеиспускания, которая представлена. Поставьте рентгенологический диагноз.На микционной цистографии определяется активный пузырно-мочеточниково-лоханочный рефлюкс III ст., а также стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента правой почки.


Двадцатилетняя работница шесть дней назад заболела ангиной. Два дня назад боли при глотании усили-лись, стали иррадировать в ухо. Появились пульсирующие боли в правой половине шеи. Больная бледна,измучена. Изо рта течет слюна. Речь затруднена, с гнусавым оттенком. Открывание рта ограничено.Передняя небная дужка справа резко инфильтрирована, гиперемирована, язычок и мягкое небо отечны,миндалины смещены к средней линии. При исследовании крови: лейкоциты - 12-109/л, эозинофилы — 0%, базофилы — 1 %, палочкоядерные нейтрофилы — 12%, сегментоядерные нейтрофилы -60 %,лимфоциты — 24 %, моноциты — 3%. СОЭ 20 мм/ч. Каков диагноз? Паратонзиллярный абсцесс. Вскрытие паратонзиллярного абсцесса.

Типовая задача № 32Больной К., 5 лет доставлен отцом в приемый покой РКБ с информацией о том, что у мальчика игравшего на полу в его кабинете внезапно возник параксизм стридородного кашля с картиной удушья. Ребенок стал

38

беспокойным, испуганным, возник акроцианоз. Постепенно его состояние улучшилось, дыхание нормализовалось. При физикальном обследовании патологии не выявлено. Чем можно объяснить наблюдавшийся эпизод? Какие исследования следует предпринятьИнородное тело (винтик) в правом главном бронхе.

33 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 33В приемный покой районной больницы бригадой скорой помощи доставлен 24- летний мужчина,получивший при дорожно-транспортном происшествии черепно-мозговую травму, в момент которойотмечалось отсутствие сознания в течение 5 минут, судороги. Объективно: сознание на уровне сопора(ШКГ – 9-10 баллов), OD = OS = 5 мм. отмечается умеренная ригидность затылочных мышц,гиперрефлексия, сухожильные рефлексы - D > S, АД 140/90 мм.рт.ст., ЧСС – 48 уд/мин. ЧДД – 27 в/мин.,поверхностное. При осмотре глазного дна – застойные диски зрительных нервов. При эхоэнцефалографии– множество дополнительных эхо-сигналов, смещение срединных структур справа налево на 2 мм. Прирентгенографии костей черепа – костных дефектов не обнаружено. При компьютерной томографиивыявлены признаки внутричерепной гипертензии. Какое состояние можно предположить у больного?Какова должна быть тактика лечения данного пациента?Неврологический статус, наличие брадикардии с гипертензией и тахипное, а так же данныедополнительных методов исследования свидетельствуют о развитии у пациентапосттравматического отека головного мозга. Поскольку при проведении компьютерной томографииисключено очаговое повреждение головного мозга с дислокационным синдромом, больному показаноконсервативное лечение отека мозга. В интенсивную консервативную терапию отека головногомозга входит: обеспечение адекватного дыхания, (при необходимости – искусственная вентиляциялегких в режиме умеренной гипервентиляции), коррекция показателей гемодинамики, созданиеохранительного торможения центральной нервной системы с использованием барбитуратов инатрия оксибутирата, возвышенное положение головного конца кровати на 30 градусов,профилактика и немедленное купирование судорог, двигательного возбуждения (с помощьюбензодиазепинов или барбитуратов), гипергликемии, использование дегидратационной терапии(применение осмотических диуретиков и L – лизина эсцината.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 33У новорожденного 3 суток с рождения отмечаются рвоты и срыгивания. Потеря массы тела составила 300гр. При осмотре живот поддут в эпигастральной области, мягкий при пальпации. В легких единичныехрипы. При зондировании желудка получено около 40,0 содержимого с примесью «зелени». Произведенорентгенологическое обследование ребенка в вертикальном положении – обзорная рентгенографиябрюшной полости в прямой проекции. Проведите анализ рентгенологических данных. Поставьтеправильный диагноз.На обзорной рентгенограмме два горизонтальных уровня жидкости в желудке и 12-перстной кишке, пневматизация кишечника отсутствует. У ребенка врожденная высокая кишечная непроходимость.

Ситуационная задача № 33Больной 43 лет жалуется на частые ангины, протекающие с высокой температурой, болями в областисердца, суставов, субфебрилитет. Ангинами страдает в течение 10 лет, трижды ангины осложнялисьпаратонзиллярными абсцессами. Фарингоскопия: миндалины I —II степени гипертрофии, рыхлые, влакунах гной. Миндалины спаяны с окружающими тканями, передние дужки застойно гиперемированы.Подчелюстные лимфатические узлы безболезненны при пальпации, увеличены. Другие ЛОР-органы безпатологических изменений. Каков диагноз? Хронический декомпенсированный тонзиллит. Тозиллэктомия.

Типовая задача № 33Больной 42 лет с жалобами на резкую схваткообразную боль в животе, тошноту, рвоту, задержку стула игазов, болеет 6 часов, в прошлом операция по поводу прободной язвы желудка. Пульс 94 уд в мин АД90/60, язык сухой, живот умеренно вздут и ассиметричен, определяется шум плеска. Перистальтическиешумы периодически усиливаются. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полоститонкокишечные чаши Клойбера. Ваш диагноз? Какова дальнейшая лечебная тактика?Острая спаечная кишечная непроходимость. Экстренная операция. Лапаротомия, разъединениесращений, устранение непроходимости.

39

34 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 34В приемный покой больницы бригадой скорой помощи доставлен 28- летний мужчина, упавший с 3-гоэтажа и получивший черепно-мозговую травму, в момент которой отмечались судороги. Объективно:кома, (ШКГ – 6 баллов), OD = OS = 5 мм., выраженная ригидность затылочных мышц, гиперрефлексия,сухожильные рефлексы - D > S, АД 150/100 мм. рт. ст., ЧСС – 54 уд/мин. ЧДД – 38 в/мин., аритмичное,поверхностное. При осмотре глазного дна – застойные диски зрительных нервов. При эхоэнцефалографии– множество дополнительных эхо-сигналов, смещение срединных структур влево на 2 мм. Прирентгенографии костей черепа – костных дефектов не обнаружено. При компьютерной томографиивыявлены признаки внутричерепной гипертензии. Какое состояние можно предположить у больного?Какова должна быть тактика лечения данного пациента?Неврологический статус, наличие брадикардии с гипертензией и тахипное, а так же данныедополнительных методов исследования свидетельствуют о развитии у пациентапосттравматического отека головного мозга. Поскольку при проведении компьютерной томографииисключено очаговое повреждение головного мозга с дислокационным синдромом, больному показаноконсервативное лечение отека мозга. В интенсивную консервативную терапию отека головногомозга у этого больного войдут: а) для обеспечение адекватного дыхания, интубация трахеи и переводбольного на искусственную вентиляцию легких в режиме умеренной гипервентиляции; б) коррекцияпоказателей гемодинамики; в) создание охранительного торможения центральной нервной системыс использованием барбитуратов и натрия оксибутирата; г) возвышенное положение головного концакровати на 30 градусов; д) профилактика и немедленное купирование судорог, двигательноговозбуждения (с помощью бензодиазепинов или барбитуратов), гипергликемии; е) использованиедегидратационной терапии (применение осмотических диуретиков и L – лизина эсцината.Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 34У новорожденного 2 суток отмечено резкое вздутие живота, меконий не отходил. При осмотре живота контурируют резко раздутые петли кишечника на переднюю брюшную стенку. При зондировании желудкаполучено около 30,0 мл застойного содержимого. На обзорной рентгенографии брюшной полости повышенная пневматизация кишечника с несколькими уровнями жидкости и газовыми пузырями. Проведена ирригография. Проведите анализ данных ирригографии. Поставьте правильный диагноз.На ирригограмме толстая кишка сужена на всем протяжении симптом микроколон, что свидетельствует о врожденной низкой кишечной непроходимости. Ситуационная задача № 34Больной жалуется на частые ангины, которыми страдает с детства. В 24-летнем возрасте ангина ос-ложнилась паратонзиллярным абсцессом, в течение последнего года больной жалуется на боли в областисердца. Объективно: состояние больного удовлетворительное. Пульс ритмичен, 76 ударов в минуту. Приаускультации выявляется функциональный сердечный шум. Других изменений со стороны внутреннихорганов не выявлено. В зеве легкая гиперемия слизистой оболочки передних дужек. Миндалины плотные,рубцовые, спаяны с дужками. В лакунах миндалин жидкий гнойный детрит. Подчелюстныелимфатические узлы уплотнены, увеличены при пальпации. Слизистая оболочка задней стенки глоткирозовая, с единичными увеличенными гранулами. Каков диагноз? Хронический декомпенсированный тонзиллит. ТозиллэктомияТиповая задача № 34Больной жалуется на боль в эпигастрии и правом подреберье. Болеет в течение недели. В началезаболевания боль была очень резкой, затем интенсивность ее снизилась, и появилось желтушноеокрашивание кожи и склер. Живот напряжен и болезненный в правом подреберье. Положительныйсимптом Ортнера. При УЗИ выявлены камни в желчном пузыре, стенка желчного пузыря 0,7 см, диаметрхоледоха 1,5 см, в нем определяется конкремент 5мм, поджелудочная железа - структура неоднородная.Билирубин - 86 мкмоль/л, прямой - 42. Ваш предположительный диагноз. Какие необходимо провестидополнительные исследования? Дальнейшая лечебная тактикаЖКБ, острый калькулезный холецистит, холедохолетиаз, механическая желтуха. Оперативноелечение после подготовки – холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия

35 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 35

40

Пострадавший найден на улице в бессознательном состоянии. Доставлен в приемный покой попутнымтранспортом. Объективно: сознание на уровне глубокого оглушения (ШКГ – 11 баллов), OD = OS = 5 мм.,изо рта запах алкоголя. Кожные покровы синюшной окраски, холодные на ощупь, отмечаются плотныеотёки в области лица и кистей рук. Общая мышечная ригидность. Дыхание поверхностное, ЧДД - 12дыхательных движений в минуту. Брадикардия - 40 ударов в минуту. А/Д – 100/40 мм.рт.ст. Ректальнаятемпература 30°С. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактикалечения данного пациента?У больного - общее переохлаждение. При общем переохлаждении необходимо удаление мокройодежды и теплоизоляции пациента шерстяными одеялами, фольгированной отражающейпленкой. В комплекс интенсивной терапии также входит: в/венная инфузионная терапия - введениесолевых растворов, подогретых до температуры 37-38°С. Инсуфляция увлажненного кислорода.Профилактика гнойно-септических осложнений, аритмий (лидокаин, кордарон), постоянныйкардиомониторинг.Необходимо помнить, что во избежание ожогов температура согревающей поверхности не должнапревышать температуру кожи пострадавшего более чем на 2.°С. Прекратить активное согреваниепри повышении ректальной температуры до 35°С.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 35Родители обратились в клинику детской хирургии с мальчиком 1г.2 мес. Жалобы на наличие опухолевидного образования в правой половине живота, которое было обнаружено у него при купании. Больному произведена внутривенная урография (7-я минута) на фоне ретропневмоперитонеума. Оцените рентгенологическую картину. Поставьте предварительный диагноз.На рентгенограмме определяется тень большого опухолевидного образования в проекции правойпочки, окутанного газом, введенным в забрюшинное пространство.. Опухоль Вилмса(нефробластома) правой почки.

Ситуационная задача № 35Ребенок, 5 лет, со слов родителей плохо спит ночью, дыхание шумное, рот всегда широко открыт. Голосгнусавый, твердую пищу глотает с усилием, ест медленно и долго. Объективно: неправильный прикус,твердое небо высокое. Небные миндалины гладкие, больших размеров, сходятся по средней линии.Небные дужки не изменены, лакуны чистые, регионарные лимфоузлы не увеличены. При пальцевомисследовании в своде носоглотки выявлено мягко – эластичной консистенции образования, котороеприкрывает хоаны. Установите диагноз? Гипертрофия небных миндалин ІІІ ст., аденоидные вегетации ІІІ ст. Аденотомия, тонзиллотомия.

Типовая задача № 35У молодой женщины внезапно возникли сильные боли в правой подвздошной области. Общее состояниебольной удовлетворительное, температура 37,8 С, пульс 100 уд\мин. Язык влажный. Живот не вздут, неучаствует в акте дыхания: в правой подвздошной области, нижних отделах живота и мезогастральнойобласти напряжен, резко болезнен. Положительный симптом Щеткина - Блюмберга в нижней половинеживота, в правой и левой подвздошных областях, мезогастральной области. Симптом Ровзинга,Ситковского - положительный. Лейкоцитоз 12,3 х1012 /л. Ваш предположительный диагноз. Какиенеобходимо провести дополнительные исследования? Дальнейшая лечебная тактикаОстрый деструктивный аппендицит Экстренная операция аппендэктомия, санация правойподвздошной области, дренирование брюшной полости одним дренажом правой подвздошнойобласти

36 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 36После принятия большого количества крепких алкогольных напитков мужчина 39 лет уснул на улице.Доставлен в приемный покой бригадой скорой помощи. Объективно: сознание на уровне комы (ШКГ – 7баллов), OD = OS = 5 мм., изо рта запах алкоголя. Кожные покровы синюшной окраски, холодные наощупь, отмечаются плотные отёки в области лица и кистей рук. Общая мышечная ригидность. Дыханиеповерхностное, аритмичное, ЧДД - 7 дыхательных движений в минуту. Брадикардия - 40 ударов в минуту.А/Д – 70/40 мм.рт.ст. Ректальная температура 27°С. Какое состояние можно предположить у больного?Какова должна быть тактика лечения данного пациента?

41

У больного - общее переохлаждение. При общем переохлаждении необходимо удаление мокройодежды и теплоизоляции пациента шерстяными одеялами, фольгированной отражающейпленкой. В комплекс интенсивной терапии также входит: а) для обеспечения адекватного дыхания,интубация трахеи и перевод больного на искусственную вентиляцию легких; б) коррекцияпоказателей гемодинамики (в/венная инфузионная терапия искусственными кровезаменителями ивведение солевых растворов, подогретых до температуры 37-38°С. г) возвышенное положениеголовного конца кровати на 30 градусов; д) профилактика и немедленное купирование судорог,двигательного возбуждения (с помощью бензодиазепинов или барбитуратов), гипергликемии,аритмий (лидокаин, кордарон), постоянный кардиомониторинг.е) использование дегидратационной терапии (применение осмотических диуретиков и L – лизинаэсцината. ж) профилактика гнойно-септических осложнений.Необходимо помнить, что во избежание ожогов температура согревающей поверхности не должнапревышать температуру кожи пострадавшего более чем на 2°С. Прекратить активное согреваниепри повышении ректальной температуры до 35°С.Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 36У мальчика 5 месяцев в течение 2-х месяцев отмечается нарушение глотания при кормлении ирегургитация часто неизмененной пищей (молоко, смеси). При этом ребенок беспокоен. В детскомхирургическом отделении произведена рентгеноскопия и -графия пищевода с 10% взвесью бария. Приэтом выявлено значительное расширение кардиального отдела пищевода над уровнем жидкости.Поставьте рентгенологический диагноз. Какое исследование необходимо данному больному? Ахалазия пищевода.Эзофагоскопия для определения степени выраженности эзофагита.

Ситуационная задача № 36Больного А., 38 лет, беспокоят приступообразные боли в правой подвздошной и поясничной областях втечение трех часов. Тошнота, была однократная рвота. Температура 370С, язык сухой, слегка обложенбелым налетом, пульс 98 ударов в минуту, ритмичный. Живот мягкий, болезненный при глубокойпальпации в правой подвздошной области. В этом месте симптом Щеткина-Блюмберга сомнительный.Пальпация области правой почки умеренно болезненна. Симптом Пастернацкого положительный справа.Анализ крови: Нв – 123 г/л, Л – 10,5х109/л, СОЭ – 15 мм/час. Ан. мочи: уд. вес 1015, белок – 0,033 г/л, Л –5-6 в п/зр., Эр – 8-10 в п/зр. Имеющиеся данные не позволяют с уверенностью дифференцироватьправостороннюю почечную колику и острый аппендицит. Какие дополнительные исследования помогут вэтом?Эталон ответа: УЗИ, обзорная и экскреторная урография, радионуклидная ренография, хромоцистоскопия.Типовая задача № 36Больная С., 48 лет длительное время болела ЖКБ. От планового хирургического лечения отказывалась, 5дней назад состояние ухудшилось. После выраженных болей в правом подреберье появилась желтуха,последние 2 дня отмечается гектическая температура. При осмотре: живот напряжен, болезнен в правомподреберье, положительный симптом Ортнера. Выполнено УЗИ на которой выявлены конкременты вжелчном пузыре и в холедохе, холедох расширен до 15 мм . Перечислите возникшие у больнойосложнения ЖКБ. Какие необходимо провести дополнительные исследования? Укажите характероперативного вмешательстваОстрый холецистит, холедохолитиаз, холангит, механическая желтуха. Экстренная операцияпосле предоперационной подготовки – лапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия,холедохостомия.

37 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 37У ребенка 7 лет, в течение недели страдающего острым тонзиллитом, поднялась температура тела до40,8°С, возникли генерализованные тонико-клонические судороги. Как можно трактовать состояниеребенка? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?У ребенка развился судорожный синдром, возникший в результате значительного повышениятемпературы тела. При развитии приступа судорог необходимо фиксировать голову пациента, дляпредупреждения прикусывания языка поместить между зубов резиновую распорку. Для купированиясудорог необходимо внутривенное или внутримышечное введение препарата из группыбензодиазепинов (сибазон) или барбитуратов (тиопентал натрия). Дальнейшая терапия должнабыть направлена на профилактику и лечение лихорадки с помощью нестероидных

42

противовоспалительных средств, терапию основного заболевания, в данном случае – остроготонзиллита.


Ребенок 4,5 месяцев переведен из детского отделения районной больницы, где ему в течение 9 днейпроводилось лечение по поводу правосторонней очаговой пневмонии. За два дня до перевода в детскоехирургическое отделение состояние больного ухудшилось – появились боли в правой половине груднойклетки, усилилась одышка. В связи с этим ребенок был переведен в хирургический стационар, где сразубыл произведен рентген снимок органов грудной клетки (до этого рентген контроль не проводился).Поставьте диагноз. Определите дальнейшую лечебную тактику?

Острая деструктивная пневмония. Легочно-плевральная форма, правосторонний пиопневмоторакс.Плевральная пункция с последующим дренированием плевральной полости.


Больной 43 лет жалуется на тупые ноющие боли в левой поясничной области, иногда усиливающиеся доинтенсивных. В течение 5 лет периодически с мочой отходили мелкие камни желто-кирпичного цвета.При УЗИ в расширенной лоханке левой почки выявлено эхопозитивное образование до 20 мм сакустической тенью. На обзорной урограмме тени конкрементов не обнаружены. На экскреторныхурограммах – дефект наполнения левой лоханки 22х18 мм. В анализе мочи белок 0,066 г/л, Л – 10-15 вп/зр., Эр – 10-12 в п/зр., кристаллы мочевой кислоты в умеренном количестве. Какой ваш диагноз?Уратный нефролитиаз, камень левой почки, хронический пиелонефрит

Типовая задача № 37Вчера, во время приготовления пищи, больная А., 30 лет, получила ожог паром правой кисти. Лечиласьсамостоятельно, подручными средствами. Утром обнаружила обширный пузырь на тыле правой кисти,который частично вскрылся. Отделяемое серозного характера. Определяется выраженная болезненность игиперемия. Ваш диагноз? Какова дальнейшая лечебная тактика?Термический ожог тыльной поверхности правой кисти 2 степени Влажно-высыхающие повязки сантисептиками. Антибиотикотерапия, обезболивание.

38 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 38У ребенка 5 лет, в течение недели острой лакунарной ангиной, поднялась температура тела до 39,8°С,возникли генерализованные тонико-клонические судороги. Как можно трактовать состояние ребенка?Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?У ребенка развился судорожный синдром, возникший в результате значительного повышениятемпературы тела. При развитии приступа судорог необходимо фиксировать голову пациента, дляпредупреждения прикусывания языка поместить между зубов резиновую распорку. Для купированиясудорог необходимо внутривенное или внутримышечное введение препарата из группыбензодиазепинов (сибазон) или барбитуратов (тиопентал натрия). Дальнейшая терапия должнабыть направлена на профилактику и лечение лихорадки с помощью нестероидныхпротивовоспалительных средств, терапию основного заболевания, в данном случае – остроготонзиллита.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 385-летней девочке в течение недели проводилось лечение в детской больнице по поводу правостороннейочаговой пневмонии, правостороннего верхнего лобита (отхаркивающая микстура, ингаляции смуколитиками, антибиотики, постуральный дренаж). На контрольной рентгенограмме органов груднойклетки, которая представлена, отмечено за это время незначительное улучшение в виде незначительногоразрежения инфильтративной тени в области верхушки правого легкого. Какое более эффективноелечение можно применить в данном случае?

43

Проведение бронхоскопии с селективной правосторонней бронхосанацией в условиях детскоготоракального отделения.

Ситуационная задача № 38В клинику поступила больная 48 лет с жалобами на боли в правой поясничной областиприступообразного характера. При исследовании мочи – микрогематурия, протеинурия. Больнаяправильного телосложения. Пальпаторно – болезненность в области правой почки. СимптомПастернацкого резко положительный справа. При УЗИ выявлено расширение чашечно-лоханочнойсистемы справа и начального отдела мочеточника. Конкременты в почке и в/з мочеточника необнаружены. Какие методы дополнительного обследования позволят установить окончательный диагноз?Обзорная и экскреторная урография с отсроченными снимками. При необходимости – ретроградная уретеропиелография

Типовая задача № 38Во время посевных работ, больной Т., 41 года получил травму правого бедра. В рану попала земля. Вполевых условиях рана была промыта, наложена асептическая повязка. Ночью повысилась температура до39ОС, бедро увеличилось в размерах, отек поднялся до паховой области. Выраженная интоксикация. Вашдиагноз. Какова дальнейшая лечебная тактика?Газовая анаэробная инфекция. Бактериоскопия раневого отделяемого. Широкие «лампасныеразрезы», специфическая терапия, оксигенобаротерапия

39 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 39 Летом в медицинский пункт санатория доставлен мужчина 60 лет, который после длительного пребыванияна пляже в жаркий день почувствовал внезапное ухудшение самочувствия. По словам свидетелей,пострадавший побледнел, отмечалась неоднократная рвота, возбуждение, затем кратковременноевыключение сознания. Объективно: уровень нарушения сознания - глубокое оглушение (ШКГ – 12баллов), дезориентирован, движения не координированные, отмечается гиперрефлексия, , кожагиперемирована, горячая, влажная, температура тела 40,2°С, менингеальных симптомов нет. АД - 85/30мм рт.ст., ЧСС – 115 в минуту, пульс нитевидный, аритмичный, ЧДД – 28 в/мин. Приэлектрокардиографическом исследовании выявлена синусовая аритмия и единичные предсердныеэкстрасистолы. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактика леченияданного пациента?Анамнез развития патологического состояния, а так же клиническая картина свидетельствуют оразвитии у больного теплового удара. Необходимо поместить пострадавшего в прохладноепомещение, освободить от одежды, провести охлаждение кожных покровов в области крупныхсосудов с помощью холодной воды или пузыря со льдом. Начать ингаляцию кислорода, внутривенноввести глюкокортикоиды, начать инфузионную терапию с целью регидратации.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 39 На представленной рентгенограмме 7-летнего мальчика, поступившего в детское хирургическое отделениепо поводу пневмонии, на фоне правого гемиторакса в его средней трети отмечается треугольная тень инфильтрата с направлением верхушки к корню легкого. Поставьте диагноз с указанием преимущественной локализации поражения легкого.Правосторонняя ателектатическая пневмония с преимущественным поражением средней доли (4 и5 сегментов).


Родители трехлетней девочки жалуются врачу на то, что, несмотря на нормальное мочеиспускание, ихдочь постоянно ходит с мокрым бельем. Это отмечается с момента рождения. Анализы крови и мочи – безпатологических изменений. О какой аномалии развития следует думать в первую очередь?Эктопия устья мочеточника.


44

К проктологу обратилась больная 35 лет с жалобами на периодическое выпадение из заднепроходного отверстия узловых образований во время акта дефекации, которые затем самостоятельно вправляются. Ранее наблюдались необильные кровотечения из прямой кишки в виде прожилок алой крови на каловыхмассах. Ваш диагноз. Какова дальнейшая лечебная тактика?Хронический геморрой стад 3 , рекомендовано оперативное лечение геморроидэктомия по Милегану-Моргану

40 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 40В июле в медицинский пункт санатория доставлен мужчина 63 лет, который после длительного приемасолнечных «ванн» на пляже почувствовал внезапное ухудшение самочувствия. По словам соседей попляжу, пострадавший побледнел, отмечалась неоднократная рвота, возбуждение, затем кратковременнаяпотеря сознания. Объективно: кожа гиперемирована, горячая, влажная Температура тела 40,2.°С Сознание- на уровне глубокого оглушения (ШКГ – 12 баллов), дезориентирована, движения не координированные,отмечается гиперрефлексия, менингеальных симптомов нет. АД - 85/30 мм рт. ст., ЧСС – 115 в минуту,пульс нитевидный, аритмичный. ЧДД – 28 в/мин. При электрокардиографическом исследовании выявленасинусовая аритмия и единичные предсердные экстрасистолы. Какое состояние можно предположить убольного? Какова должна быть тактика лечения данного пациента?Анамнез развития патологического состояния, а так же клиническая картина свидетельствуют оразвитии у больного теплового удара. Необходимо поместить пострадавшего в прохладноепомещение, освободить от одежды, провести охлаждение кожных покровов в области крупныхсосудов с помощью холодной воды или пузыря со льдом. Начать ингаляцию кислорода, внутривенноввести глюкокортикоиды, начать инфузионную терапию с целью дегидратации.Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 40Девочка 8 лет поступила в детское хирургическое отделение с жалобами на резкие приступообразныеболи в животе, появившиеся внезапно 9 часов назад после приема в пищу значительного количестважаренной рыбы. Дома и при поступлении в стационар была рвота съеденной пищей с примесью желчи.Стула в течение последних суток не было, газы не отходили. Год назад девочка была оперирована опповоду острого деструктивного аппендицита, местного перитонита. На передней брюшной стенке вправой подвздошной области имеется послеоперационный рубец. На обзорной рентгенографии органовбрюшной полости множественные ассиметрично распложенные уровни жидкости с чашами Клойбера.Проведены консервативные мероприятия: промывание желудка с последующим введением в него 10%взвеси бария, новокаиновая пресакральная блокада, в/в введение 10% р-ра NaCI и прозерина споследующей клизмой с 4% NaCI. Состояние на фоне инфузионной терапии не улучшилось, сохраняютсяприступообразные самостоятельные боли, стула не было, газы не отходили. Через 6 часов после дачиконтраста произведена повторно рентгенография органов брюшной полости. Снимок прилагается.Оцените рентгенологическую картину.Поставьте диагноз. Определите дальнейшую тактику в данной ситуации.На рентгенограмме органов брюшной полости через 6 часов после дачи контраста сохраняетсяассиметрично расположенные уровни жидкости с чашами Клойбера и депо контраста. Даннаякартина соответствует острой поздней низкой спаечной кишечной непроходимости. Учитываяотсутствие эффекта от консервативной терапии, показано оперативное лечение по скоройпомощи.Ситуационная задача № 40Больной 28 лет жалуется на общую слабость, сухость во рту, периодические носовые кровотечения, тупыеболи в поясничной области. При пальпации почек с обеих сторон определяются объемные бугристыебезболезненные образования. При УЗИ – обе почки увеличены, содержат множественные анэхогенныеобразования размерами от 15 до 30 мм. В анализах крови: Нв – 102 г/л, Эр – 3,05х1012/л, Л – 8,6х109/л,мочевина – 19,6 мм/л, креатинин – 3,6 мм/л. Анализ мочи: удельный вес 1004, белок – 0,066 г/л, Л – 16-18в п/зр. Эр – 8-10 в п/зр. Укажите ваш диагноз.Поликистоз почек, хронический пиелонефрит, хроническая почечная недостаточность Типовая задача № 40К хирургу обратился больной 47 лет, с жалобами на наличие длительно существующего свища в перианальной области со скудным гнойным содержимым. Ранее произведена операция – вскрытие

45

острого парапроктита, после чего через 1,5 мес. возник свищ рядом с заднепроходным отверстием, из которого периодически в небольшом количестве выделялся гной. Ваш диагноз. Какова дальнейшая лечебная тактика?Хронический парапроктит, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия дополнительные методы исследования – фистулография, лечение оперативное, вскрытие полости гнойника с иссечением свища

41 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 41Мужчина был извлечён из водоёма в бессознательном состоянии.При осмотре: зрачки расширены, кожабледная, акроцианоз. Отмечаются единичные неритмичные вдохи. АД, пульса на сонных артериях нет.Изо рта выделяется пена и вода. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна бытьтактика лечения данного пациента?Учитывая выделение изо рта пострадавшего пены и воды, можно предположить истинноеутопление. При истинном утоплении необходимо удалить воду из легких, для этого пострадавшегонужно быстро уложить на бедро согнутой ноги спасателя и резкими толчкообразными движениямисжимать боковые поверхности грудной клетки в течение 10-15 секунд, после чего вновь повернутьна спину. При наличии признаков клинической смерти начать проведение сердечно-легочно-мозговойреанимации, затем обеспечить транспортировку больного в ближайшее лечебное учреждение.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 41Мальчик 11 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на отек и боли в средней инижней трети правой голени, температура 38,00. произведено вскрытие субпериостальной флегмоны всредней трети голени, сделаны остеоперфорации, в костно-мозговой канал б/берцовой кости введены иглы(3), две из которых через неделю были удалены, одна игла осталась; производились перевязки,антибактериальная терапия. К концу 2 недели от начала заболевания произведена рентгенография костейправой голени, которая здесь представлена. Других очагов воспаления у больного не выявлено.Опишитепредставленную рентгенограмму.Поставьте диагноз.С какой целью были произведены остеоперфорации и введены иглы в костномозговой канал.На рентгенограмме костей правой голени с захватом голеностопного сустава отмечаетсяпериостальная реакция в средней и нижней трети б/берцовой кости и тут же округлые дефекты вкости (4) от остеоперфораций, деструкция костной ткани в области дистального метафиза иобласти диафиза б/берцовой кости, в области дистального метафиза в/костно стоящая игла.Острый гематогенный остеомиелит б/берцовой кости правой голени, местная форма.Остеоперфорации и введение игл в костномозговой канал производятся с целью дренированияпоследнего, снижения в/костного давления с последующим введением через иглы антибиотиков.

Ситуационная задача № 41Мальчик шести месяцев в течение суток во время мочеиспускания ведет себя беспокойно, плачет, прекращает мочиться. До этого нарушений мочеиспускания не было. Температура нормальная, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Видимых на глаз изменений мочи не отмечается. Осмотр полового члена – крайняя плоть гиперемирована, отечная. При смещении крайней плоти удается обнажить лишь небольшой участок верхушки головки. Какой ваш диагноз?Фимоз, баланопостит.

Типовая задача № 41 У больного 26 лет при осмотре перианальной области проктолог обнаружил свищевое отверстие со скудным серозно- гнойным отделяемым на 9-ти часах. При зондировании обнаружено, что свищевой ход проходит кнутри от сфинктера заднего прохода. Укажите диагноз заболевания и дополнительные методы исследования, наиболее приемлемый вариант лечения.Хронический парапрактит, экстрасфинторный свищ, дополнительные методы исследования – фистулография, пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия, лечение оперативное, вскрытие полости гнойника с иссечением свища

42 ПАПКА

46

Задача по неотложным состояниям № 42Спасателями на пляже был извлечён из воды потерпевший. При осмотре сознание, пульсация намагистральных артериях и дыхание отсутствуют. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Изо ртавыделяется пена и вода. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактикалечения данного пациента?Клиническая смерть. Учитывая выделение изо рта пострадавшего пены и воды, можнопредположить истинное утопление. При наличии признаков клинической смерти начатьпроведение сердечно-легочно-мозговой реанимации, затем обеспечить транспортировку больного вближайшее лечебное учреждение.Удаление воды из дыхательных путей проводят только при условии, если это не в ущерб СЛМР. Дляэтого пострадавшего нужно быстро уложить на бедро согнутой ноги спасателя и резкимитолчкообразными движениями сжимать боковые поверхности грудной клетки в течение 10-15секунд, после чего вновь повернуть на спину. Затем при необходимости продолжить СЛМР.


Какой вид исследования представлен на рентгенограмме? Поставьте рентгенологический диагноз.На рентгенограмме представлена фистулография. Хронический гематогенный остеомиелитверхней трети правой бедренной кости, свищевая форма.


Больной 20 лет жалуется « закисание» и покраснение глаз, чувство инородного тела. При обследовании отмечается: гиперемия и отёк слизистой, слезотечение, блефароспазм, гнойные выделения из конъюнктивального мешка. Какая патология, вероятнее всего, обусловила такую картину? Назначьте лечение.Острый бактериальный конъюнктивит


Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируется большая селезенка, плотный край печени у реберной дуги. Установите диагноз, назначьте план обследования и тактику лечения.Диагноз – кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, цирроз печени. Установка зонда Блекмора. Обследование – фиброэзофагоскопия, УЗИ печени, после остановки кровотечения – спленопортография, лапароскопия, исследование крови на маркеры гепатита

43 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 43На приеме у стоматолога после инъекции 0,5% раствора новокаина для местной анестезии при экстракциизуба пациент внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение. При осмотре на коже шеи игрудной клетки – высыпания по типу крапивницы. Дыхание поверхностное, ЧДД – 36 в/мин. АД - 60/20мм. рт. ст., ЧСС - 128 в 1 минуту. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна бытьтактика лечения данного пациента? Какой препарат необходимо применить в данном случае в первуюочередь?У пациента развился анафилактический шок. Неотложную помощь необходимо начать свнутривенного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина, затем продолжать его капельную инфузию.Начать интенсивную инфузионную терапию, включить в комплекс лечебных мероприятийглюкокортикоиды, антигистаминные препараты.


47

Мальчик 10 лет поступил в детское хирургическое отделение на вторые сутки от начала заболевания,когда спустя 5 часов после игры в футбол у него появились боли в нижней трети левой голени,припухлость, невозможность опереться на больную конечность из-за боли, температура 38,5 0. припоступлении произведена пункция мягких тканей до кости в нескольких местах в нижней трети левойголени. Отделяемого не получено. В/костно в н/трети левой б/берцовой кости введена вначале одна иглаДюфо, через которую получено костномозговое содержимое под давлением, а затем вторая игла, которыемежду собой сообщаются. Для проверки стояния игл произведена рентгенография костей левой голени сзахватом голеностопного сустава в двух проекциях. Поставьте предварительный диагноз. По какимосновным признакам может быть поставлен диагноз у данного больного? Каким аппаратом и в какихединицах измеряется в/костное давление.Какое оно должно быть в норме и при патологии?Острый гематогенный остеомиелит б/берцовой кости левой голени, местная форма. Имеетсяскрытый, латентный период (5 часов) между возможным получением травмы и развитиемвоспалительного процесса, а также на основании повышенного в/костного давления. В/костноедавление измеряется аппаратом Вальдмана в мм водного столба. В норме в/костное давлениесоставляет 60-100 мм водного столба, а при остром остеомиелите достигает 300-500 мм водногостолба.

Ситуационная задача № 43Больная 72 лет находилась на лечении в урологическом отделении по поводу мочекаменной болезни.После инъекции атропина появились сильные боли в левом глазу, резко ухудшилось зрение. Объективно:острота зрения левого глаза - 0,01, глаз плотный, но безболезненный при пальпации, застойная инъекциясосудов глазного яблока, роговица мутная. Поставьте диагноз. Назначьте лечениеОстрый приступ первичной глаукомы левого глаза

Типовая задача № 43 Больная предъявляет жалобы на резкую болезненность акта дефекации, выделение небольшогоколичества крови с калом, а также запоры из-за болезненности акта дефекации. При пальцевомисследовании передней брюшной стенки обнаружено балоновидное расширение сигмовидной кишки.Укажите диагноз заболевания и дополнительные методы исследования, наиболее приемлемый вариантлечения. Долихосигма, анальная трещина, дополнительное обследование: иригоскопия, колоноскопия, лечение – оперативное: резекция сигмовидной кишки после предварительной предоперационной подготовки, иссечение анальной трещины.

44 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 44В травматологическом пункте после инъекции 0,5% раствора новокаина для местной анестезии припереломе костей предплечья пациент внезапно почувствовал резкую слабость, головокружение. Приосмотре: сознание на уровне глубокого оглушения (ШКГ – 13 баллов). На коже шеи и грудной клетки –высыпания по типу крапивницы. Дыхание поверхностное, ЧДД – 34 в/мин. АД - 40/00 мм. рт. ст., ЧСС -130 в 1 минуту. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактика леченияданного пациента? Какой препарат необходимо применить в данном случае в первую очередь?У пациента развился анафилактический шок. Неотложную помощь необходимо начать свнутривенного введения 1 мл 0,1% раствора адреналина, затем продолжать его капельную инфузию.Начать интенсивную инфузионную терапию, включить в комплекс лечебных мероприятийглюкокортикоиды, антигистаминные препараты.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 44У девочки 3,5 лет появилась припухлость в области левого локтевого сустава и н/трети левого плеча.Мать, сельский житель, лечила ребенка самостоятельно, накладывая полуспиртовые компрессы, даваяжаропонижающие средства, так как температура повышалась до 39,0 0. На 6-е стуки от началазаболевания мать обратилась к фельдшеру. К проводимому лечению были добавлены в/м антибиотики.

48

Из-за кратковременного улучшения подобное лечение продолжалось ещё 5 суток. В виду ухудшениясостояния больной, отёк мягких тканей стал распространяться на среднюю и верхнюю трети левого плеча,сохранялась высокая температура и боли в конечности, ребенок осмотрен хирургом ЦРБ и направлен вдетское хирургическое отделение. При поступлении произведена рентгенография левой плечевой кости сзахватом плечевого и локтевого суставов. Рентгенснимок прилагается. Проведите оценку рентгенограммы.Поставьте предварительный диагноз. Определите дальнейшую лечебную тактику в отношении этойбольной.

На рентгенограмме левой плечевой кости определяется периостальная реакция в нижней и среднейтрети с разрежением костной структуры в области дистального метафиза.Клиническая и рентгенологическая картина соответствуют острому гематогенному остеомиелитулевой плечевой кости. Вскрытие субпериостальной флегмоны, пункция локтевого сустава,остеоперфорации и введение игл для дренирования костномозгового канала левой плечевой кости,иммобилизация, антибактериальная дезинтоксикационная терапия.


К Вам, врачу ЦРБ, обратился больной с жалобой на ухудшение зрения правого глаза. Из анамнезаизвестно, что ему, во время работы в мастерской, в глаз попал кусочек металла. Объективно:имеются слёзотечения, светобоязнь, блефороспазм, в роговице видна зияющая рана, передняя камерамелкая, гифема, отмечается гипотония глаза при пальпации его. Поставьте диагноз. Назначьтелечение.Проникающее роговичное ранение правого глаза.


Больной доставлен машиной скорой помощи с жалобами на наличие резко болезненного шишковидногообразования в области заднего прохода, периодические выделения алой крови с калом. При осмотре анальной области на 3,7 и 11-ти часах обнаружены шишковидные образования синюшно - багрового цвета, резко болезненные при пальпации. Ваш диагноз? Укажите лечебную тактику.Диагноз – геморрой, тромбоз геморраидальных узлов. Лечение консервативное, с последующей операцией геморроидэктомией

45 ПАПКА


Бригадой скорой медицинской помощи был обнаружен пострадавший в бессознательном состоянии,лежащий на земле с электрическим проводом в руке. Какое состояние можно предположить у больного?Какое нарушение сердечного ритма наиболее вероятно у пострадавшего? Какова должна быть тактикалечения данного пациента?У больного в результате электротравмы развилась фибрилляция желудочков и остановкакровообращения. Первоочередным мероприятием должно быть прекращение контактапострадавшего с источником тока: выключить рубильник, отбросить провод в сторону сухойпалкой, так как медицинский персонал может получить электротравму при контакте с теломпострадавшего. После указанного мероприятия необходимо проведение сердечно-легочно-мозговойреанимации с обязательным использованием дефибрилляции.


Мальчик 12 лет год назад перенес острый гематогенный остеомиелит б/берцовой кости правой голени.Три дня назад развилось обострение воспалительного процесса – появились боли, припухлость игиперемия в средней трети правой голени, субфебрилитет. Больной был госпитализирован в детскоехирургическое отделение. Произведена рентгенография костей правой голени в двух проекциях. В прямойпроекции в средней трети голени определяется большой секвестр. Какие рентгенологические признаки

49

говорят об обострении воспалительного процесса в кости? Какова должна быть дальнейшая тактика влечении этого больного?

Об обострении воспалительного процесса говорит периостальная реакция в средней трети правойб/берцовой кости. После проведения противовоспалительного лечения и купирования обострениячерез 3-4 месяца операция секвестрэктомия.


Больной 40 лет обратился к офтальмологу с жалобами на снижение зрения правого глаза. Изанамнеза известно, что около 1.5 лет тому назад, во время работы на станке с железной деталью,отскочивший осколок ударил по правому глазу. Зрение не снижалось, глаз не болел, к врачубольной не обращался. Объективно: V ОД=0.4 н/к. На эндотелии роговицы имеются пылевидныеотложения пигмента коричневого цвета. На радужке и передней капсуле хрусталика имеютсяотложения зёрен жёлто-бурого пигмента. На глазном дне имеются дегенеративные очаги в виде «костных телец» На рентгенограмме орбиты определяется инородное внутриглазное телометаллической плотности. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Удалить инородное внутриглазное тело


Больной, перенесший два года назад резекцию желудка по Б – II, предъявляет жалобы на возникновение через 2-4 часа после еды общей слабости, головокружения, тошноты, слюнотечения, дрожь в теле, сердцебиения, ЧСС 100-110 в /мин., ощущение стеснения в области сердца. Ваш предварительный диагноз. Хирургическая тактика. Диагноз – демпинг-синдром, 2 ст. тяжести. Лечение консервативное. При отсутствии эффекта повторная реконструктивная операция по Захарову – Генлею. Доп. методы обследования ФГС, рентгеноскопия желудка и кишечника с барием, гликемический профиль.

46 ПАПКА


К пострадавшему лежащему на земле с электрическим проводом в руке вызвана бригада скороймедицинской помощи. Объективно: кома, 2-х сторонний мидриаз, пульсация на сонных артериях, АД -отсутствуют, единичные неритмичные вдохи. Какое состояние можно предположить у больного? Какоенарушение сердечного ритма наиболее вероятно у пострадавшего? Какова должна быть тактика леченияданного пациента?У больного в результате электротравмы развилась фибрилляция желудочков и остановкакровообращения. Первоочередным мероприятием должно быть прекращение контактапострадавшего с источником тока: выключить рубильник, отбросить провод в сторону сухойпалкой, так как медицинский персонал может получить электротравму при контакте с теломпострадавшего. После указанного мероприятия необходимо проведение сердечно-легочно-мозговойреанимации с обязательным использованием электрической дефибрилляции

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 46Мальчик 13 лет поступил в детское хирургическое отделение с жалобами на боли и припухлость большепо передней поверхности в нижней трети правого бедра. Болеет около 5 месяцев, когда появиласьнезначительная припухлость и умеренные непостоянные боли в нижней трети правого бедра. Температуранормальная. Заболевание связывает с травмой. За мед.помощью ввиду невыраженности симптоматики необращался. На рентгенограмме нижней трети правой бедренной кости с захватом коленного сустава вбоковой проекции в области дистального метафиза отмечается лизис кости с периостальной реакцией ввиде козырька. Коленный сустав интактен. Поставьте диагноз.Остеогенная саркома нижней трети правой бедренной кости. Остеолитическая форма.


50

Больной 65 лет, курит около 45 лет. В течение последнего месяца отмечает одышку, особенно, прифизической нагрузке, постоянный сухой кашель, однократно отмечалось кровохарканье. При осмотре:температура 37,2ОС, периферические лимфоузлы не пальпируются. При аускультации легкихвыслушивается усиленное бронхиальное дыхание над верхней долей правого легкого. При проведениирентген-обследования диагностировано снижение пневматизации верхней доли правого легкого сосмещением средостения вправо и расширением корня правого легкого. Укажите предположительныйдиагноз заболевания и составьте план обследования.Диагноз – центральный рак правого легкого. Обследование: ОАК, ОАМ, сахар крови, коагулограмма,ЭКГ, спирография, рентгенобследование легких (рентгенография, рентгеноскопия, томография),фибробронхоскопия с биопсией и цитологическим исследованием


Больной оперирован 3 года назад по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, выполнена резекция желудка по Бильрот-2. Жалуется на распирающие боли в эпигастрии, чувство тяжести после еды. Интенсивность болей нарастает и вскоре наступает обильная рвота желчью, иногда с примесью пищи. Отмечается локальная болезненность в проекции желчного пузыря и поджелудочной железы. Здесь же пальпируется плотноэластическое продольной формы образование, болезненное при пальпации. Поставьте диагноз. Ваша хирургическая тактика. Диагноз – постваготомный синдром (гастростаз) лечение консервативное, промывание желудка, принеэффективности повторное оперативное лечение пилоропластика либо гастроэнтероанастомоз

47 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 47 Мужчина 47 лет, длительно страдающий эпилепсией, доставлен в приемный покой с повторяющимисягенерализованными тонико-клоническими судорожными приступами. В перерывах между судорогамисознание не восстанавливается (кома), дыхание самостоятельное, ЧД-32 в 1 минуту, АД-200/100, ЧСС-112в 1 минуту, акроцианоз. Какое состояние можно предположить у больного? Какова должна быть тактиканеотложной терапии данного состояния?Повторяющиеся судорожные припадки, между которыми не восстанавливается сознание, следуеттрактовать как эпилептический статус. Введение противосудорожных препаратов приэпилептическом статусе неэффективно, единственным способом купировать судороги в даннойситуации является введение мышечных релаксантов и перевод больного на искусственнуювентиляцию легких, кроме этого необходимо проведение гипотензивной и дегидратационнойтерапии.


Ребенок 6 лет периодически предъявляет жалобы на тупые боли в левом подреберье. При осмотре хирургом выявлена увеличенная в размерах левая почка, а при исследовании мочи – гематурия. С подозрением на опухоль левой почки ребенок госпитализирован в хирургическое отделение. С целью постановки окончательного диагноза, в комплексе с другими методами обследования, выполнена брюшная аортография. Проведите анализ данных брюшной аортографии. Поставьте правильный диагноз. На артериограмме в проекции нижнего полюса левой почки видно, что крупные артериальные сосуды сдвинуты и серповидно изогнуты. Наблюдается тень "отрыва" мелких артериальных стволов в проекции нижнего полюса. Киста нижнего полюса левой почки.


У больной С., 52 лет, при самообследовании установлен в правой молочной железе плотноватый участок до 2,5 см. в диаметре, положительный симптом площадки, выделений из соска нет. Подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Укажите предположительный диагноз и назначьте обследование

51

Рак молочной железы. Обследование: маммография, RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови , ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, консультация гинеколога


Больной, 33 лет оперирован 2 года назад в экстренном порядке по поводу перфоративной язвы ДПК. Произведено иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду + стволовая ваготомия. В настоящее время предъявляет жалобы на тупые боли, чувство переполнения и распирания в эпигастрии и правом подреберье после еды, отрыжку желчью, горечь во рту, изжоги. Ваш предварительный диагноз, хирургическая тактика.

48 ПАПКА

Задача по неотложным состояниям № 48Мужчина 54 лет, в течение 26 лет страдающий эпилепсией, доставлен в приемный покой сповторяющимися генерализованными тонико-клоническими судорожными приступами. В перерывахмежду судорогами сознание не восстанавливается, дыхание самостоятельное, ЧД-32 в 1 минуту, АД-200/100, ЧСС-112 в 1 минуту, акроцианоз. Какое состояние можно предположить у больного? Каковадолжна быть тактика неотложной терапии данного состояния?Повторяющиеся судорожные припадки, между которыми не восстанавливается сознание, следуеттрактовать как эпилептический статус. Введение противосудорожных препаратов приэпилептическом статусе неэффективно, единственным способом купировать судороги в даннойситуации является введение мышечных релаксантов и перевод больного на искусственнуювентиляцию легких, кроме этого необходимо проведение гипотензивной и дегидратационнойтерапии.


У мальчика 6 лет при прохождении медосмотра был заподозрен гидронефроз правой почки. После проведенного обследования в стационаре выставлен диагноз стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента справа, правосторонний гидронефроз II степени. Произведено оперативное лечение: резекция стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента с наложением анастомоза, нефростомия. На 14 сутки после пережатия нефростомы у мальчика стали появляться резкие боли в проекции правой почки. Ребенкубыла выполнена антеградная пиелография. Проведите анализ рентгенисследования. Поставьте правильный диагноз.Отмечается дефект наполнения контрастным веществом стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента. Мочеточник в данном сегменте сужен. Рубцовый стеноз стриктуры лоханочно-мочеточникового сегмента справа.


У женщины 42 лет в течение 2-х месяцев появилось мокнутие правого соска. Лечение мазевыми повязками улучшения не дало. При осмотре сосок и часть ареолы гиперемирован, покрыт корочками, имеются поверхностные изъязвления. Уплотнений в молочной железе нет. Лимфоузлы не увеличены. Установите предположительный диагноз. Составьте план обследования Рак правой молочной железы. Обследование: маммография, RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, консультация гинеколога

Типовая задача № 48У больного, перенесшего 2 года назад резекцию 2\3 желудка по Г/Ф по поводу язвенной болезни желудка,имеются жалобы на резкую слабость, приступы сердцебиения, приливы жара к лицу и головокружения при употреблении сладкой и молочной пищи. Дефицит массы тела – 15 кг. Рентгенологически – культя желудка небольших размеров с непрерывной эвакуацией бария в расширенную отводящую петлю, имеется небольшой заброс в приводящую петлю. Укажите диагноз, дополнительные методы обследования. Какое оперативное вмешательство необходимо больному?

52

Диагноз: БОЖ, сочетание демпинг-синдрома и синдрома приводящей петли. Лечение консервативное. При отсутствии эффекта повтораная реконструктивная операция по Захарову – Генлею. Доп. методы обследования ФГС, рентгеноскопия желудка и кишечника с барием, гликемический профиль

49 ПАПКАЗадача по неотложным состояниям № 49

Мужчина 32 лет, стоя в очереди, внезапно потерял сознание и упал. Спонтанное дыхание отсутствует, отмечается резкая бледность кожных покровов, зрачки расширены, пульсация на сонной артерии отсутствует. Какое патологическое состояние имеет место у данного больного? Какова должна быть тактика неотложной терапии данного состояния?

У больного произошла остановка кровообращения и дыхания, вероятно в результате острого нарушения коронарного кровообращения. Немедленное начало искусственной вентиляции легких и непрямого массажа сердца, вызов бригады скорой помощи, транспортировка в стационар.

Ситуационная задача по курсу детской хирургии № 49Девочка 9 лет поступила в детское хирургическое отделение с жалобами на боли в левой поясничной области, повышение t0 тела до 390, недомогание, вялость, сниженный аппетит. При пальпации отмечается болезненность в левом подреберье и левой поясничной области. В анализе крови отмечается выраженный лейкоцитоз, в анализах мочи – пиурия. После проведенной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии состояние ребенка значительно улучшилось. Исчезли боли, нормализовалась t0 тела, исчезли лейкоцитоз и пиурия. В целях дальнейшего обследования была выполнена экскреторная урография на 15 минуте. Оцените рентгенологическую картину. Поставьте диагноз. Определите дальнейшую тактику в данной ситуации. На экскреторной урограмме в левой поясничной области определяется наличие двух лоханок и двух мочеточников. Отмечается отсутствие верхних чашек в нижней лоханке, смещение её вниз, деформация краниальных чашек, наличие большой немой зоны между краем лоханки и полюсом почки. Удвоение левой почки. Лечение пиелонефрита, наблюдение в динамике.


У женщины 42 лет в течение 2-х месяцев появилось мокнутие правого соска. Лечение мазевыми повязками улучшения не дало. При осмотре сосок и часть ареолы гиперемирован, покрыт корочками, имеются поверхностные изъязвления. Уплотнений в молочной железе нет. Лимфоузлы не увеличены. Установите предположительный диагноз. Составьте план обследования Рак правой молочной железы. Обследование: маммография, RW, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимические исследования крови, ФГ легких, коагулограмма, ЭКГ, консультация гинеколога


Больной 46 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в верхней половине живота, сдавливающего характера, рвоту. 5 лет назад перенес резекцию желудка. Вскоре после операции стали появляться указанные жалобы, особенно после приема жирной и острой пищи. В последнее время эти боли стали более частыми. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области. Положительный симптом Мейо-Робсона. О каком заболевании можно думать? Перечислите необходимые лечебные мероприятия.БОЖ, хронический панкреатит, лечение консервативное, доп обследование: УЗИ ОБП, рентгеноскопия желудка с барием, исследование ферментов поджелудочной железы

50 ПАПКА


53

У пациента с острой пневмонией осложненной правосторонним гнойным плевритом, по поводу которогоон находился на лечении в пульмонологическом отделении, внезапно ухудшилось состояние, чтопроявилось в беспокойстве, появлении жалоб на чувство нехватки воздуха, головокружение. Объективно:кожа цианотична, влажная, температура тела 39,0°С; дыхание - с участием вспомогательной дыхательноймускулатуры, ЧДД до 46 в минуту, АД - 155/100 мм.рт.ст., ЧСС - 130 уд. в мин. Чем осложнилось течениезаболевания у данного пациента? Какова тактика дальнейшего лечения данного больного?Течение заболевания осложнилось развитием острой дыхательной недостаточности, поклиническим признакам - 2 степени тяжести.Необходимо начать ингаляцию увлажнённого кислорода через носовой катетер или лицевую маску ивызвать для экстренной консультации анестезиолога, так как указанная симптоматикасвидетельствует о необходимости перевода больного на искусственную вентиляцию лёгких игоспитализации в отделение анестезиологии и интенсивной терапии.


Ребенок 4 лет поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в животе. Боли беспокоят ребенка в течение последних двух лет и носят непостоянный характер. У ребенка снизился аппетит, стал отставатьв физическом развитии. Появились дизурические расстройства. При исследовании мочи выявлена лейкоцитурия. С целью постановки диагноза выполнена экскреторная урография. Оцените рентгенологическую картину. Поставьте диагноз.На экскреторной урографии определяется резкое расширение правого мочеточника и чашечно-лоханочного аппарата. Мочеточник извит. Отмечается нарушение уродинамики Нейромышечная дисплазия правого мочеточника. Уретерогидронефроз справа. Хронический пиелонефрит.


Больная 66 лет жалуется на тупую боль в правой подвздошной области, похудела на 12 кг. за последние 6месяцев, запоры, плохой аппетит. Объективно: кожные покровы бледные, тургор снижен. В правойподвздошной области пальпируется инфильтрат 68 см. малоподвижный. Гемоглобин – 80г/л. РеакцияГрегерсена положительная. Какой наиболее вероятный диагноз? Назначьте необходимое обследованиебольной.Рак слепой кишки. Обследование: RW, ФГ легких, ОАК, ОАМ, сахар крови, биохимическиеисследования крови, ирригоскопия, колоноскопия с биопсией, коагулограмма, ЭКГ, консультациягинеколога.


Больной 42 лет поступил в стационар в порядке оказания экстренной помощи. Кровавая рвота возникла внезапно. Больной отмечает, что в течение 2 лет такое кровотечение начинается в 3-й раз. В анамнезе болезнь Боткина. При осмотре выраженная венозная сеть на животе в виде «головы медузы». Пальпируется большая селезенка плотный край печен у реберной дуги. Ваш предварительный диагноз. В чем будет заключаться неотложная помощь больному?Диагноз – кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода, цирроз печени. Установка зонда Блекмора. Обследование – фиброэзофагоскопия, УЗИ печени, после остановки кровотечения – спленопортография, лапароскопия, исследование крови на маркеры гепатита

54

ОГЛАВЛЕНИЕ (1).pdfущемленные и неущемленные грыжи живота...

Documents

Transcript of ОГЛАВЛЕНИЕ (1).pdfущемленные и неущемленные грыжи живота...