Первичная и вторичная

профилактика рака молочной железы.

Причины смертности.

к.м.н. Чурилова Лариса Анатольевна

Актуальность проблемы

• Широкое распространение РМЖ• Неуклонный рост показателей заболеваемости• Страдают женщины активного трудового возраста• Запущенные формы РМЖ (3 – 4) стадии составляют

около 30%, больные 1-2 стадией – не менее 70%• 5-летняя выживаемость при раннем РМЖ – 95-97%,

при 3 стадии 45-50%• НЕОБХОДИМОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ, РАННЕЙ

ДИАГНОСТИКИ И ОБЕСПЕЧЕНИЯ ДОСТУПА ПАЦИЕНТОК К СОВРЕМЕННОЙ ТЕРАПИИ

Профилактика РМЖ

• Первичная профилактика – это предупреждение заболевания путем изучения этиологических факторов и факторов риска, охрана окружающей среды и уменьшение влияния канцерогенов на организм человека, нормализация семейной жизни, своевременное осуществление детородной функции, грудное вскармливание младенца, исключение браков при обоюдной онкологической отягощенности.

Профилактика РМЖ (продолжение)

• Вторичная профилактика – раннее выявление и лечение предопухолевых заболеваний молочных желез: различные формы мастопатии, фиброаденом, других доброкачественных опухолей и заболеваний, а также нарушений эндокринной системы, заболеваний женских половых органов, нарушение функции печени.

Профилактика РМЖ (продолжение)

• Третичная профилактика – предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов и метахронных новообразований.

Группы онкологического риска

1. Практически здоровые лица любого возраста с отягощенной онкологической наследственностью и люди старше 45 лет

2. Практически здоровые лица, подвергавшиеся или подвергающиеся воздействию канцерогенных факторов (курильщики, контактирующие с профессиональными и бытовыми канцерогенными факторами, перенесшие радиационное ионизирующее облучение, носители онкогенных вирусов)

3. Лица, страдающие хроническими заболеваниями и нарушениями, повышающими онкологический риск: ожирение, угнетение иммунитета, атеросклероз, ГБ, сахарный диабет 2 и т.д.

Группы онкологического риска (продолжение)

4. Больные с облигатными и факультативными предраковыми заболеваниями

5. Онкологические больные, прошедшие радикальное лечение по поводу ЗНО (данная категория пациентов в соответствии с Приказом МЗ РФ № 915н от 15.11.2012г. "Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю онкология" пожизненно подлежат Д-наблюдению в онкологическом диспансере: в течение первого года 1 раз в 3 месяца, в течение 2 года – 1 раз в 6 месяцев, в дальнейшем – 1 раз в год)

При этом …

• Различными формами мастопатии страдает каждая 2–3 женщина и соответственно имеет определенный риск развития РМЖ

• Количество пациенток с мастопатией, нуждающихся в динамическом наблюдении и лечении, более чем в 30 раз превышает количество больных РМЖ и составляет значительную часть женского населения

Факторы риска развития рака молочной железы

• Возраст• Семейный анамнез (случаи РМЖ, РЯ и других

опухолей у матерей, сестер, ближайших родственников по линии матери; случаи РМЖ у мужчин)

• Любое заболевание молочной железы в анамнезе• Длительное применение гормон-заместительной

терапии (эстрогены/прогестероны)

Факторы риска развития рака молочной железы

• Эндогенные гормональные факторы - раннее менархе - поздняя менопауза - отсутствие беременности, поздняя

беременность (>40лет), поздние роды (> 30 лет), короткий период

лактации - увеличение массы тела (в постменопаузе)• Ионизирующая радиация• Злоупотребление алкоголем

Принципы скрининга рака молочной железы

• Ежегодный физикальный осмотр в 40 лет и старше• Маммография каждые 1-2 года в возрасте 40-49 лет• Маммография ежегодно в возрасте 50 лет и старше

Кто должен подвергаться скринингу?

• Рак молочной железы в анамнезе

- ежегодная маммография независимо от возраста• Семейный анамнез - ежегодная маммография; начало за 10 лет до того возраста, в котором у близких родственников был выявлен рак молочной железы• BRCA1 и BRCA2

- ежегодная маммография с 25-летнего возраста• Лучевая терапия в анамнезе, особенно, в позднем

подростковом/молодом взрослом возрасте

- ежегодная маммография; начало через 8 лет после завершения лучевой терапии

Скрининг рака молочной железы

Методы скрининга:

• Маммография• Ультразвуковое исследование

Диагностика РМЖ

• Тонкоигольная биопсия и пистолетная биопсия• В настоящее время, эти минимально инвазивные

процедуры являются стандартом диагностики при большинстве опухолей

• Игольная биопсия наиболее точный результат (позитивный или негативный)

Тест по раннему выявлению

онкологического заболевания

Анкета для пациентов (приложение к приказу №5 ГУ АК по здравоохранению

от 09.01.2014г )

ЗНО молочной железы

Показатель Баллы

Операции на молочной железе, травмы молочной железы в анамнезе

6

Бесплодие, отсутствие родов, длительная лактация (более 2-х лет)

3

Уплотнение в молочной железе, периодические боли 6

Изменение формы молочной железы, появление на коже эффекта "лимонной корочки", выделения из соска

6

Анкета для формирования групп

онкологического риска

для врачей, формирующих группы диспансерного наблюдения

(приложение к приказу №5 ГУ АК по

здравоохранению от 09.01.2014г )

Факторы риска

1. Лица, имеющие 2-х и более кровных родственников, больных ЗНО

2. Пациенты, перенесшие рак3. Лица, имеющие врожденные пигментные невусы4. Люди, ежедневно длительно проводящие время на солнце,

либо подвергающиеся периодическому интенсивному воздействию солнца

5. Пострадавшие вследствие радиационных катастроф6. Лица, работающие в химическом производстве7. Курение8. Туберкулез в анамнезе9. Тяжелая пневмония в анамнезе

Факторы риска

10. Ожирение

11. Инфицирование штаммами вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (штаммы 16, 18, 31, 33, 45 и др.)

12. Облигатные предраковые заболевания:

дерматозы кожи – болезнь Боуэна, эритроплазия Кейра, болезнь Педжета, интраэпидермальная эпителиома Ялассона, поздний лучевой дерматит, Пигментная ксеродерма, хейлит Манганотти, бородавчатый предрак губы, сандаловые ожоги конечностей, кожный рог

соединительной ткани - нейрофиброматоз

Факторы риска

12. Облигатные предраковые заболевания: полости рта, гортани, глотки – веррукозные лейкоплакии,

дискератозы, папилломатозы, болезнь Боуэна легкого – локализованный пневмофиброз желудка – полипоз желудка толстого кишечника, прямой кишки – диффузный семейный

полипоз, ворсинчатый полип мочевого пузыря – папилломатоз молочной железы – внутрипротоковая папиллома, листовидная

фиброаденома тела матки – атипическая гиперплазия эндометрия – аденоматоз шейки матки – дисплазии III ст полового члена – эритроплазия Кейра дисплазии III, IV степени

Факторы риска

13. Стойкая повышенная температура (более 2-х недель)

14. Беспричинная потеря веса

15. Стойкое повышение СОЭ (> 2 недель)

16. Стойкое повышение опухолевых маркеров (ПСА>10нг/мл и др.)

17. Стойкий лимфоцитоз без причины

18. Стойкая лимфоцитопения

При наличии одного фактора облигатного предракового заболевания или одного фактора генетической предрасположенности, либо 3-х и более положительных других факторов риска, пациента включают в группу онкологического риска и направляют к онкологу первичного онкологического кабинета или ответственного за онкологическую службу ЛПУ

Наблюдаются у врача-хирурга/врача-маммолога

№ п/п

НозологияЧастота посещения

врача

1 Мастопатия фиброзно-кистозная (фиброаденоматоз или дисгормональная гиперплазия)

1 раз в год, по показаниям чаще

2 Узловая мастопатия - " -

3 Фиброаденома молочной железы - " -

4 Папилломатоз молочной железы - " -

Все вышеперечисленные заболевания, сопровождающиеся дисплазией II - III степени, подлежат постоянному наблюдению у онколога с осмотром не реже 1 раза в год с морфологическим подтверждением динамики процесса

Наиболее вероятные непосредственные причины смерти при раке молочной железы*

1. Прогрессирование опухолевого процесса, в первую очередь метастазирование (гематогенное, лимфогенное, имплантационное) с развитием функциональной недостаточности пораженного органа

2. Раковая кахексия с выраженными дисметаболическими нарушениями при доказанных метастазах в жизненно важные органы

3. Сдавление растущей опухолью органа или системы с его функциональной недостаточностью (должно быть доказано объективными методами)

* Методические рекомендации "Особенности выбора основной (первоначальной)причины смерти при онкологических заболеваниях"; Барнаул, 2014, под редакциейА.Ф. Лазарева

Наиболее вероятные непосредственные причины смерти при раке молочной железы (продолжение)

4. Кровотечение с массивной одномоментной потерей крови не менее 1500 мл

5. Распад опухоли с последующим вторичным инфицированием и развитием септического состояния

6. Нарастающий асцит с дисметаболическими нарушениями

7. Ятрогенная патология, связанная с проводимой химиотерапией (агранулоцитоз и вторичные инфекции на его фоне)

Пример 1

Пациентка Г., 1925 г. р. Диагноз: Рак левой молочной железы. T3NxM0. После химиолучевой терапии 1997г. Продолженный рост опухоли 2009г. После оперативного лечения.

Сопутствующая патология на 2009 г. – ИБС, ГБ II, риск 4, атеросклероз аорты. Над – и редкожелудочковые экстрасистолы XCH I. ФК2. Варикозная болезнь нижних конечностей. XBH I.

Перед операцией кардиальная терапия.

28.06.2013г. Метастазы в левую почку, легкие, желудок?

13.09.2013г. Метастазы в кожу области послеоперационного рубца

20.09.2013г. Пациентка умерла

Извещение о признаках рецидива и метастазов согласно ПК № 135 от 1994г. из района не поступало.

Пример 2

Пациентка В., 1920 г.р. Диагноз: Рак правой молочной железы T1N0M0. После оперативного лечения 1990г.

04.08.2013г. Пациентка умерла.

Извещение о признаках рецидива и метастазов согласно ПК № 135 от 1994г. из района не поступало.

После обсуждения данного случая причина смерти была изменена

Пример 3Пациентка И., 1922 г.р. Диагноз: Рак области соска правой

молочной железы.

02.03.2013г. Пациентка умерла.

На учете в КГБУЗ АКОД и по месту жительства с данным диагнозом не состояла и не наблюдалась.

Свидетельство о смерти выдано 20.03.2013г., в котором первоначальный диагноз был изменен на С50 после патоморфологического исследования.

Спасибо за внимание!