ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫЕ ЖИРНЫЕКИСЛОТЫ В КАРДИОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Фармакологические эффектыи терапевтическое применение

Методические рекомендации

Одобрено научно-техническим советом

ГУП «Медицинский центр»

Мартынов А.И.

Академик РАМН

Заместитель генерального директора по

науке и новым технологиям

Медицинский центр Управления делами

Мэра и Правительства Москвы

Чельцов В.В.Доктор медицинских наук, профессор

Главный специалист по фармакотерапии

и фармакоэкономике

Медицинский центр Управления делами

Мэра и Правительства Москвы

Москва 2007

Оглавление

I. Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3

II. Современные подходы к медикаментозной коррекции

нарушений липидного обмена . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4

III. Фармакология полиненасыщенных жирных кислот

класса Омега-3 (Омега-3 ПНЖК) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5

IV Обзор клинико-эпидемиологических исследований

по применению Омега-3 ПНЖК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10

IV.I Первичная и вторичная профилактика

сердечно-сосудистых заболеваний и Омега-3 ПНЖК . . . . . . . .10

IV.II Гипертриглицеридемия и Омега-3 ПНЖК . . . . . . . . . . . . . . . . . .16

IV.III Метаболический синдром и Омега-3 ПНЖК . . . . . . . . . . . . . . . .16

V. Переносимость Омега-3 ПНЖК . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

VI. Рекомендации по применению Омега-3 ПНЖК

в практике врача-кардиолога . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

VII. Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

-3-

I. Введение

В структуре заболеваемости жителей Российской Федерации

ведущее место занимают сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) -

атеросклероз и связанные с ним болезни (ишемическая болезнь

сердца (ИБС), артериальная гипертония, мозговая ишемия и др.).

Ежегодно от них умирает более 1 миллиона человек (700 человек на

100 тыс. населения). Смертность от атеросклероза за 2005 г. выросла

на 1,5% и составила в среднем 58%. В структуре смертности

лидирует ИБС, на ее долю приходится около 55%.

Традиционно принято считать, что атеросклерозом страдают

мужчины в возрасте 50-60 лет и женщины старше 60 лет. Однако

статистика показывает, что за последние десятилетия атеросклероз

резко помолодел: в возрасте 30-35 лет атеросклерозом заболевают

75% мужчин и 38% женщин.

В основе сердечно-сосудистой патологии лежит атероскле-

ротическое поражение сосудов, характеризующееся повреждением

эндотелиального слоя с отложением в нем липидов и образованием

атеросклеротических бляшек, приводящих к сужению просвета

сосуда и нарушению поступления в ткани сердца кислорода и

питательных веществ. Таким образом, нарушения липидного обмена

являются ведущим фактором риска развития атеросклероза и

связанных с ним сердечно-сосудистых заболеваний.

В масштабных эпидемиологических исследованиях была показана

отчетливая связь между повышенным содержанием липидов в крови

и уровнем смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Доказана прямая связь между уровнем заболеваемости и

смертности от ИБС и потреблением морепродуктов, содержащих в

большом количестве Омега-3 ПНЖК. Так, у жителей Среди-

земноморья, Гренландии, Японии, где рыба и морепродукты,

содержащие Омега-3 ПНЖК, являются основным источником

питания населения, смертность от сердечно-сосудистых заболе-

ваний гораздо ниже, чем в других странах Европы и Америки

(Lee K.W, Lip G.Y.H, 2003).1,2

Омега-3 ПНЖК, помимо влияния на липидный обмен, обладают

способностью препятствовать развитию воспаления, образования

тромбов, нарушений сердечного ритма.

К настоящему времени получено большое число доказательств

эффективности применения Омега-3 ПНЖК для профилактики и

лечения атеросклероза и связанных с ним сердечно-сосудистых

заболеваний.

-4-

В настоящее время в мире все большую популярность

приобретает группа лекарственных препаратов для нормализации

липидного обмена - высокоочищенные Омега-3 ПНЖК.

Согласно анатомо-терапевтическо-химической (АТХ) классифи-

кации, Омега-3 ПНЖК относятся к группе Омега-3 триглицеридов

(код АТХ С10АХ06), фармакотерапевтическая группа - гиполипи-

демические средства животного происхождения.

Омега-3 ПНЖК практически не синтезируются в организме

человека, поэтому должны поступать в достаточном количестве и

сбалансированном составе с пищевыми продуктами. Основным

источником Омега-3 ПНЖК для человека являются специальные

сорта морской жирной холодноводной рыбы (лосось, тунец,

скумбрия).

Исследования последних лет подтверждают важную роль Омега-3

ПНЖК в обеспечении жизнедеятельности человеческого организма:

- Омега-3 ПНЖК участвуют в формировании мембран клеток

всех органов и тканей (головного мозга, зрительного

анализатора и др.)

- Из Омега-3 ПНЖК синтезируются тканевые гормоны, так

называемые эйкозаноиды (простагландины, простациклины,

II. Современные подходы к медикаментознойкоррекции нарушений липидного обмена

Нарушения липидного обмена относятся к факторам риска

атеросклероза и связанных с ним заболеваний, которые эффективно

поддаются коррекции с помощью диеты и специальных ле-

карственных средств (гиполипидемических препаратов)3 (табл.1).

Название группы препаратов

1. Ингибиторы ферментов ГМК-КоА редуктазы (статины)

2. Секвестранты желчных кислот (смолы)

3. Производные фиброевой кислоты (фибраты)

4. Никотиновая кислота (ниацин)

5. Ингибиторы абсорбции холестерина в кишечнике (эзетимиб)

6. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега-3 ПНЖК)

Табл. 1

Средства, нормализующие липидный обмен (гиполипидемические средства)3

-5-

тромбоксаны и лейкотриены), регулирующие местные

клеточные и тканевые функции, включая воспалительные

реакции, функционирование тромбоцитов, лейкоцитов и

эритроцитов, сужение и расширение сосудов и т.д.

Омега-3 ПНЖК формируют адекватную ответную реакцию клеток

организма на действие внешних патогенных факторов, регулируют

липидный обмен, предупреждают развитие воспаления, образование

тромбов, нарушения сердечного ритма. Недостаточное поступление в

организм человека Омега-3 ПНЖК, в частности, эйкозапентаеновой

(ЭПК) и докозагексаеновой (ДГК), является одной из причин развития

атеросклероза и связанных с ним заболеваний (Титов В.Н., 2006 г.).4

Лекарственные препараты Омега-3 ПНЖК производятся из нату-

рального сырья, характеризуются физиологичностью действия, хо-

рошей переносимостью и высокой безопасностью.

Согласно современным представлениям, препараты Омега-3

ПНЖК (ЭПК+ДГК) эффективны как у здоровых людей для

своевременной профилактики ССЗ, так и для лечения атеросклероза

и связанных с ним болезней.

III. Фармакология полиненасыщенных жирныхкислот класса Омега-3 (Омега-3 ПНЖК)

Полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) подразделяют на 4

класса: Омега-3, Омега-6, Омега-7 и Омега-9. Такое деление на

классы основано на положении первой двойной связи по отношению

к углероду концевой метильной группы.

Основными функциями ПНЖК являются их участие в форми-

ровании фосфолипидов клеточных мембран и синтез эйкозаноидов

(биологически активных веществ – тканевых гормонов): проста-

циклинов (ПЦ), простагландинов (ПГ), лейкотриенов (ЛТ) и

тромбоксанов (ТК). Эти вещества играют активную роль в регуляции

функций всего организма, особенно сердечно-сосудистой системы.

Для понимания механизма действия ПНЖК практический интерес

для врача-кардиолога представляют два класса полиненасыщенных

жирных кислот – Омега-3 ПНЖК и Омега-6 ПНЖК.

Ключевым представителем жирных кислот класса Омега-6

является арахидоновая кислота (АК). АК входит в состав

фосфолипидов клеточных мембран тромбоцитов и эндотелиальных

-6-

Рис. 1

Основные пути метаболизма арахидоновой кислоты

Арахидоновая кислота

Эйкозаноиды

Простаноиды

- Простагландины

- Простациклины

Тромбоксаны

Лейкотриены ЛТ

ЛТ А

ЛТ В

ЛТ С

ЛТ D

При поступлении в организм человека Омега-3 ПНЖК вытесняют

АК и вступают в конкурентное замещение АК в фосфолипидах

клеточных мембран (рис. 2).

клеток. Свободная АК быстро метаболизируется, превращаясь в

простагландины и тромбоксаны. Существует два основных пути

метаболизма АК - циклоксигеназный и липоксигеназный.

Циклоксигеназный путь метаболизма АК приводит к образованию

простагландинов и тромбоксана A2, липоксигеназный - к

образованию лейкотриенов (Рис.1)

АК поступает в организм частично с пищей (растительными

маслами), частично синтезируется организмом, что обеспечивает ее

постоянное присутствие в организме человека. При недостаточном

поступлении в организм Омега-3 ПНЖК, АК вступает в конкурентный

синтез эйкозаноидов.

-7-

Эйкозапентаеновая кислота (20:5)

Липооксигеназа - 5

Лейкотриены (LTB)

Простациклин I

Циклооксигеназа

Простагландины (PgE)

Тромбоксаны (TXA)

Простагландины серии 3Лейкотриены серии 5 Препятствуют развитию тромбоза и воспаленияПростациклин - вазодилататор

Тромбоксан - подавляет агрегацию тромбоцитов

Лейкотриен - антивоспалительное действие

Омега-3

Рис. 2

Синтез эйкозаноидов из Омега-6 ПНЖК и Омега-3 ПНЖК

Арахидоновая кислота (20:4)

Липооксигеназа - 5

Лейкотриены (LTB)

Простациклины (Pgl)

Простагландины (РgE)

Циклооксигеназа

Простагландины (PgG)

Тромбоксаны (TXA и TXB)

Простагландины серии 2Лейкотриены серии 4 Способствуют развитию тромбоза и воспаленияПростациклин - вазоконстриктор

Тромбоксан - активатор агрегации тромбоцитов

Лейкотриен - индуктор воспалительного каскада

Омега-6

-8-

Функциональные свойства эйкозаноидов, синтезируемых из Омега-6

(АК) и из Омега-3 ПНЖК, противоположны (pис. 3). Так, образующийся

из Омега-3 ПНЖК простациклин 3 (ПЦ3) оказывает вазодилатирующий

эффект и снижает артериальное давление. Простациклин 2 (ПЦ2), син-

тезируемый из Омега-6, напротив, вызывает вазоконстрикцию.

Различные эффекты были установлены и в отношении тромбокса-

нов. Показано, что из Омега-3 ПНЖК синтезируется тромбоксан 3

(ТК3), который оказывает выраженный антиагрегационный эффект.

Синтезируемый из Омега-6 тромбоксан 2 (ТК2), наоборот, активирует

агрегацию тромбоцитов.

Подобные различия выявлены и в синтезе лейкотриенов (ЛТ). Лей-

котриен 5 серии (ЛТ5), синтезируемые из Омега-3 ПНЖК, оказывает

выраженный противовоспалительный эффект, в то время как лейкотриен

4 серии (ЛТ4), синтезируемый из Омега-6 ЭПЖК, не влияет на процес-

сы воспаления, а в некоторых случаях даже потенцирует развитие вос-

палительных реакций.

Экзогенные ПНЖК класса Омега-3

Вытеснение арахидоновой ЖК (Омега-6)

Рис. 3

Схема альтернативного синтеза эйкозаноидов из Омега-3 ПНЖК

и из Омега-3 ПНЖК

- Эстерификация в фосфолипиды

клеточных мембран

- Синтез эйкозаноидов

Естественный синтезиз Омега-3 ПНЖК:Простациклин 3 (ПЦ3)-

вазодилататорТромбоксан 3 (ТК3) -

подавляет агрегациютромбоцитов Лейкотриен 5 (ЛТ5) -

антивоспалительноедействие

Альтернативный синтез из АК:Простациклин 2 (ПЦ2) -

вазоконстрикторТромбоксан 2 (ТК2) - активатор

агрегации тромбоцитовЛейкотриен 4 (ЛТ4) Р

не влияет на воспаление

Таким образом, эйкозаноиды, синтезируемые из Омега-3 ПНЖК, об-

ладают противовоспалительным и антитромботическим действием, спо-

собностью регулировать тонус сосудов (в противоположность метаболи-

там из Омега-6 ПНЖК).

Механизмы действия Омега-3 ПНЖК:Подавление синтеза провоспалительных эйкозаноидов (прос-

тагландинов 2 серии, лейкотриенов 4 серии) из АК.

Активизация синтеза противовоспалительных эйкозаноидов

(простагландинов 3 серии, лейкотриенов 5 серии).

Уменьшение выработки фактора агрегации тромбоцитов, факто-

ра некроза опухоли и интерлейкина-1.

Подавление влияния на фактор роста эритроцитов (PDGF),

уменьшение агрегации эритроцитов, стимуляция расслабления

эндотелиальных клеток стенок кровяных сосудов.

Нормализация липидного обмена:

- снижение уровня триглицеридов (ТГ) и липопротеидов очень

низкой плотности (ЛОНП) в плазме крови,

- подавление синтеза ТГ и апо-липопротеина в печени,

- активизация выведения печенью и периферическими тканями

из кровотока ЛОНП,

- увеличении экскреции желчных кислот кишечником,

- повышение уровня липопротеидов высокой плотности

(ЛПВП).

Широкий спектр механизмов действия обеспечивает клинико-фармакологические эффекты Омега-3 ПНЖК:

Гипохолестеринемический

Гипотриглицеридемический

Антиатерогенный

Антитромбогенный

Вазодилатирующий (гипотензивный)

Противовоспалительный

Антиаритмический

Кардиопротективный (рис. 4)

-9-

Широкий спектр клинико-фармакологических эффектов, физиоло-

гичность и безопасность действия Омега-3 ПНЖК позволяет

рекомендовать их активное применение для профилактики и лечения

сердечно-сосудистых заболеваний.

-10-

IV. Обзор клинико-эпидемиологическихисследований по применению Омега-3 ПНЖК

IV. I. Первичная и вторичная профилактикасердечно-сосудистых заболеваний и Омега-3 ПНЖК

В многоцентровых клинических исследованиях выявлена четкая

зависимость между уровнем поступления Омега-3 ПНЖК в организм

человека и снижением заболеваемости и смертности от сердечно-

сосудистых заболеваний, прежде всего, от инфаркта и инсульта.

Клиническая эффективность Омега-3 ПНЖК для первичной и

вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний оцени-

валась в исследовании, проведенном в Японии. В исследование были

включены 18645 пациентов с гиперхолестеринемией (концентрация

холестерина в крови – 7,1 ммоль/л, триглицеридов – 1,7 ммоль/л),

среди которых у 3664 пациентов в анамнезе имелось указание на

ИБС, у остальных 14981 пациентов была выявлена только

гиперхолестеринемия. Пациентов разделили на 2 группы и на

протяжении 5 лет проводили терапию: 1 группа получала очищенные

Омега-3 ПНЖК (600 мг 3 раза в сутки) в комбинации со статинами (5-

10 мг однократно в сутки), 2 группа - только статины. К моменту

Рис. 4

Механизмы кардиопротективного действия Омега-3 ПНЖК

Кардиопротективный эффект

Антиаритмический эффект

Снижение уровня ТГ Улучшение гемостаза

Улучшение функции эндотелия Подавление воспаления

Повышение вариабельности

сердечного ритма

завершения исследования частота основных коронарных событий в

1-й группе составила 2,8%, во 2-й – 3,5%, что соответствовало

снижению риска развития острых коронарных событий у больных 1-й

группы на 19% (р=0,01). У пациентов 1-й группы после назначения

Омега-3 ПНЖК значительно (на 24%) снизилась частота случаев

нестабильной стенокардии. Однако, снижение «коронарной»

смертности или случаев инфаркта миокарда, хотя и было меньше в 1-й

группе, но разница не достигала статистической значимости. Число

случаев нефатального инфаркта миокарда, нестабильной

стенокардии, операций коронарного стентирования и аорто-

коронарного шунтирования было значительно меньше в 1-й группе

пациентов. У больных обеих групп отмечалось существенное

снижение содержания в крови холестерина и липопротеидов низкой

плотности (ЛПНП), на 19% и 25% соответственно. Снижение уровня

ТГ было особенно значимым в группе пациентов, получавших

комбинированную терапию (статины + Омега-3 ПНЖК), по сравнению

с группой, получающих только статины (на 9% и 4% соответственно).

Таким образом, данное исследование показало, что включение

Омега-3 ПНЖК в терапию больных гиперхолестеринемией приводит

к стабилизации клинической картины основного заболевания

(снижению частоты основных коронарных событий) и повышению

эффективности терапии при проведении первичной и вторичной

профилактики ИБС.1,5

По данным ряда исследователей, регулярный прием рыбы или

препаратов Омега-3 ПНЖК снижает риск образования атероскле-

ротических бляшек в артериях сердца.6 В клинико-эпидемиологических

исследованиях по оценке влияния Омега-3 ПНЖК (потребление

жирной рыбы) на уровень смертности от сердечно-сосудистых

заболеваний отмечено более значительное снижение уровня

смертности среди мужчин и женщин, регулярно употреблявших в

пищу рыбу. Уровень доказательности этих исследований достаточно

высокий – класс В.6 Наблюдение в течение 25 лет за мужчинами (1931

человек), не имевшими клинических проявлений ИБС на момент

включения в исследование, показало, что мужчины, принимавшие

Омега-3 ПНЖК, имели более низкий уровень заболеваемости и

смертности от ИБС (на 11%), чем мужчины, не получавшие Омега-3

ПНЖК.6,7

Оценка антиатеросклеротической эффективности терапии Омега-

3 ПНЖК с использованием коронарографии (223 человека) показала,

что прием Омега-3 ПНЖК (вначале в течение 3 мес. в дозе 3 г в день,

а далее на протяжении 21 мес. в дозе 1,5 г в день) обеспечивает, по

-11-

сравнению с плацебо, достоверное торможение прогрессирования

развития атеросклероза и даже способствует уменьшению уже

имевшихся поражений.6,7

Американская ассоциация сердца в рекомендациях по первичной

профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2003 г.) указывает

на необходимость употребления в пищу рыбы (жирных сортов) не менее

2 раз в неделю или, в качестве удобной альтернативы, - ежедневный

прием 500 мг Омега-3 ПНЖК (в сочетании ЭПК + ДГК).5,9

Эффективность Омега-3 ПНЖК для вторичной профилактики ИБС

отчетливо доказана в эпидемиологических и клинических

исследованиях.

В 1989 году были опубликованы результаты рандомизированного

контролируемого клинического исследования по оценке роли диеты

в предупреждении развития повторного инфаркта миокарда.

Исследование включало 2033 пациента, перенесших инфаркт

миокарда, и длилось 2 года. В зависимости от рекомендованной

диеты были выделены три группы пациентов: 1-я группа находилась на

диете, исключающей жирную пищу; 2-я – получала пищу, богатую

клетчаткой, и 3-я – жирную рыбу (порции 200-400 г 2 раза в неделю).

Следует отметить, что в 3-й группе пациентов случаи нефатального

инфаркта миокарда встречались несколько чаще. К концу

исследования только в 3-й группе пациентов, принимавших жирные

сорта рыбы, было отмечено снижение летальности на 29%. По

мнению исследователей, снижение летальности в этой группе

больных было обусловлено уменьшением риска «аритмической»

смерти, что подтверждает антиаритмический и антитромботический

эффекты Омега-3 ПНЖК, содержащихся в жирных сортах рыбы.

Значительного влияния Омега-3 ПНЖК на уровень холестерина в

крови не выявлено.10

В масштабных эпидемиологических исследованиях (Shekelle R.B.,

J. Dyerberg) установлена четкая обратная зависимость между

приемом Омега-3-ПНЖК, распространенностью и смертностью от

ИБС. По мнению исследователей, крайне низкий уровень

распространенности сердечно-сосудистых заболеваний (атероскле-

роза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни) у

жителей Гренландии связан с потреблением большого количества

Омега-3 ПНЖК. Этот вывод подтверждают и результаты

эпидемиологических исследований, проведенных среди населения

прибрежных районов Японии, Нидерландов и других стран: у жителей

Японии и эскимосов Гренландии регистрируется низкий уровень

заболеваемости ИБС - 3,5%.11

-12-

В 14-летнем исследовании (Iso H., Rexrode K.M., Stampfer M.J.),

включившем 80 тыс. американок среднего возраста, установлено,

что у женщин, принимавших Омега-3 ПНЖК 2-3 раза в неделю, инсульт

развивался почти в 2 раза реже, чем у женщин, не принимавших

Омега-3 ПНЖК.12 В рамках исследования DART у мужчин, перенесших

инфаркт миокарда и получавших Омега-3 в виде рыбьего жира в дозе

500-800 мг/день, было выявлено снижение уровня смертности,

ассоциированной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, на 62%, а

также уменьшение общей смертности на 56%.10

В исследование GISSI-Prevenzione Study участвовало 11324

больных, перенесших инфаркт миокарда. Все больные были

разделенных на три группы: больные 1-й группы получали

ежедневно 1 капсулу, содержащую 850 мг/сутки Омега-3 ПНЖК

(ЭПК+ДГК), больные 2-й группы - 300 мг/сутки витамина Е,

больные 3-й группы - комбинацию Омега-3 ПНЖК + витамин Е, 4-я

группа была контрольной. Основным критерием эффективности

явилась частота летальности, нефатального инфаркта миокарда и

инсульта. Было установлено, что через 3,5 года летальность (как

общая, так и сердечно-сосудистая) существенно снизилась в

группе больных, получавших Омега-3 ПНЖК, при этом добавление

витамина Е существенно не влияло на результаты. Как показал

последующий анализ, снижение летальности у этой группы

пациентов было обусловлено уменьшением частоты внезапной

смерти, при этом уровень липидов в крови изменялся

незначительно.13

Уменьшение риска внезапной смерти на фоне приема Омега-3

ПНЖК также продемонстрировало другое многоцентровое

рандомизированное плацебо контролируемое исследование.14,15

Пациенты были разделены на две группы: основная группа получала

1,3 г Омега-3 ПНЖК, контрольная - оливковое масло. В результате

наблюдения установлено, что у пациентов, принимавших Омега-3

ПНЖК, регистрировалось достоверное уменьшение случаев

госпитализации и смертности по сравнению с пациентами,

принимавшими оливковое масло (р=0,04). У принимавших оливковое

масло отмечено преобладание случаев желудочковой тахикардии

(ЖТ) и фибрилляции желудочков (ФЖ). По мнению исследователей,

уменьшение риска внезапной смерти было связано с

антиаритмогенными свойствами Омега-3 ПНЖК.14,15

В рандомизированных контролируемых клинических иссле-

дованиях (уровень доказательности А) показано, что у людей,

перенесших сердечный приступ, прием жирной рыбы (200-400

г/неделю, что соответствует 500-800 мг ежедневного получения

-13-

-14-

Омега-3 ПНЖК) или пищевых добавок Омега-3 (содержащих 850-

1800 ЭПК+ДГК) снижает риск нефатального сердечного приступа,

внезапной смерти и смерти от различных причин.16

В исследовании «случай-контроль» Siscovick D.S. et al. выявили

обратную зависимость между потреблением рыбы и частотой

внезапной вне госпитальной смерти. Полученные данные свиде-

тельствует о способности Омега-3 ПНЖК оказывать антиаритми-

ческий эффект.17,18

Учитывая данные многочисленных клинических и клинико-

эпидемиологических исследований, можно сделать вывод, что

назначение Омега-3 ПНЖК пациентам, страдающим ИБС,

эффективно способствуют снижению частоты нефатального

инфаркта миокарда и внезапной смерти.

Американская ассоциация сердца (2003 г.) указывает на

необходимость ежедневного приема для больных ИБС 1 г (ЭПК+ДГК).5,9

Механизмы, обуславливающие широкий спектр положительных

клинических эффектов Омега-3 ПНЖК при ИБС, достаточно сложны.

Результаты клинических исследований определенно подтверждают

влияние Омега-3 ПНЖК на уровень липидов, реологические свойства

крови (тромбоцитарный фактор роста, агрегацию тромбоцитов,

угнетение экспрессии адгезивных молекул) и эндотелий сосудов

(эндотелий протективный и эндотелий релаксирующий фактор

сосудистой стенки).19-21

Гипотензивное действие Омега-3 ПНЖК более заметно при

исходно высоких цифрах артериального давления, а выраженность

гипотензивного эффекта зависит от дозы Омега-3 ПНЖК (уровень

доказательности А).6 Результаты популяционных исследований

выявили снижение риска развития ишемического инсульта у больных

артериальной гипертензией при назначении Омега-3 ПНЖК. Этот

эффект обусловлен широким спектром действия Омега-3 ПНЖК:

устранять эндотелиальную дисфункцию, улучшать функцию

эндотелия (за счет повышения образования оксида азота), снижать

уровень липидов в крови, агрегацию тромбоцитов, активизировать

синтез антивоспалительных эйкозаноидов, а также стабилизировать

атеросклеротическую бляшку.22

Исследование, проведенное на кафедре клинической фарма-

кологии МГМСУ, по оценке влияния терапии Омега-3 ПНЖК на

уровень липидов в крови, показатели воспаления, оксидантного

-15-

стресса, общий коронарный риск и качество жизни у женщин с

низким и умеренным риском сердечно-сосудистых заболеваний

показало, что на фоне терапии препаратом Витрум кардио Омега-3 в

дозе 1 г (ЭПК+ДГК) – 2 капсулы в сутки в течение трех месяцев

зарегистрирована высокая клиническая эффективность: стаби-

лизация клинической картины основного заболевания, сокращение

числа приступов стенокардии, стабилизация артериального

давления, улучшение переносимости физических нагрузок,

нормализация липидного спектра крови, снижение массы тела на

1,2-2,6 кг. Наряду с этим, отмечена хорошая переносимость

препарата, отсутствие побочных эффектов и лекарственного

взаимодействия Витрум кардио Омега-3 с другими препаратами.

Исследователи сделали вывод, что препарат Витрум кардио

Омега-3 может применяться в качестве важного компонента терапии

у женщин с нарушениями липидного обмена.23,24

Открытое контролируемое клиническое исследование по оценке

безопасности, переносимости, влияния на клиническое течение

заболевания и реологические свойства крови (изменения

агрегационной активности тромбоцитов) Омега-3 ПНЖК в лечении

больных ИБС и дислипидемией было проведено на базе ФГУ

Российского Кардиоло-гического Научно-производственного

комплекса Росздрава РФ в 2006-2007г.25 В исследование вошли

мужчины и женщины (40 человек) с уровнем общего холестерина в

крови 5,2-7,5 ммоль/л и уровнем ТГ<4,0 ммоль/л. На фоне приема

препарата Витрум кардио Омега-3 в дозе 1 г (ЭПК+ДГК) по 1 капсуле

2 раза в сутки в течение трех месяцев выявлено:

- улучшение реологических свойств крови (снижение

агрегационной активности тромбоцитов);

- стабилизация клинической картины ИБС;

- хорошая переносимость препарата;

- отсутствие значимых побочных влияний и лекарственных

взаимодействий.

Наряду с этим отмечены хорошая переносимость и высокая

безопасность препарата Витрум кардио Омега-3: не было

зарегистрировано отрицательной динамики со стороны печеночных

ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ), билирубина и уровня креатинина, не

отмечено изменений со стороны общего анализа крови и мочи.

Исследователи сделали вывод, что препарат Витрум кардиоОмега-3 может применяться в качестве эффективного компо-нента комплексной терапии больных стабильной ИБС, особеннов группе высокого риска внезапной смерти.

Важным, по мнению авторов, представляется использова-ние препарата у больных ИБС с толерантностью к аспирину исклонностью к тромбообразованию.25

IV. II. Гипертриглицеридемия и Омега-3 ПНЖК

Доказано наличие прямой зависимости между дозой Омега-3

ПНЖК и уровнем триглицеридов в крови: чем выше получаемая доза

Омега-3 ПНЖК, тем значительнее снижение уровня триглицеридов.

Существенное снижение уровня триглицеридов (ТГ) в плазме крови

достигается при назначении Омега-3 ПНЖК в начальной дозировке -

2 г в сутки.

Как показали результаты контролируемых исследований, при

увеличении дозы Омега-3 ПНЖК до 4 г в сутки уровень ТГ снижается

на 20-30%. Степень доказательности высокая – А.6

Контролируемое исследование показателей уровня липидов в

крови у мужчин с гиперлипидемией показало, что 6 недельный прием

Омега-3 ПНЖК в дозе 4 г в сутки способствовал снижению уровня ТГ

на 20%.5

IV. III. Метаболический синдром и Омега-3 ПНЖК

Метаболический синдром характеризуется наличием трех и более

факторов риска, таких как, абдоминальное ожирение, повышение

артериального давления, резистентность к инсулину, увеличение

уровня ТГ в крови, снижение толерантности к глюкозе.

Клинические исследования показали, что при метаболическом

синдроме прием Омега-3 ПНЖК (ЭПК+ДГК) способствует снижению

резистентности к инсулину, уровня общего холестерина (ОХ) и

соотношения ОХ/ЛПВП. Кроме того, Омега-3 ПНЖК (ЭПК+ДГК)

снижают артериальное давление у больных артериальной

гипертензией (уровень АД > 140/90 мм рт. ст.). Гиполипидемический

эффект Омега-3 ПНЖК проявляется в основном в снижении уровня

ТГ, при этом концентрация холестерина изменяется незначительно.

Вместе с тем имеются клинические данные о некотором увеличении

липопротеидов низкой плотности на 1-3% на фоне приема Омега-3

ПНЖК. Существенного влияния Омега-3 ПНЖК на уровень

-16-

холестерина не обнаружено, поэтому пациентам со смешанной

гиперлипидемией целесообразно проводить комбинированную

терапию, сочетая Омега-3 ПНЖК со статинами. Таким образом,

назначение Омега-3 ПНЖК пациентам с метаболическим синдромом

оказывает позитивный клинический эффект, который проявляется в

снижении толерантности к глюкозе и резистентности к инсулину,

нормализации уровня триглицеридов, повышении содержания

липопротеидов высокой плотности, снижении артериального

давления.

Другим важным фактором в профилактике сердечно-сосудистых

заболеваний у больных с метаболическим синдромом является

способность Омега-3 ПНЖК снижать уровень С-реактивного белка и

провоспалительных эйкозаноидов, уменьшая тем самым

выраженность воспалительных реакций.

V. Переносимость Омега-3 ПНЖК

Лекарственные препараты Омега-3 ПНЖК обладают доказанной

высокой безопасностью и хорошей переносимостью. Серьезных

побочных явлений при приеме в терапевтических дозах не

зарегистрировано.

При наличии индивидуальной непереносимости рыбных

продуктов возможны аллергические реакции на прием Омега-3

ПНЖК. Прием Омега-3 ПНЖК в дозе до 3 г в сутки не приводит к

развитию нежелательных реакций. Однако у отдельных групп

пациентов, например, страдающих сахарным диабетом, с

повышенным риском развития кровотечений или с высоким

исходным уровнем липопротеидов низкой плотности, Омега-3 ПНЖК

следует назначать с осторожностью.

Прием Омега-3 ПНЖК в дозе более 3 г в сутки повышает риск

развития кровотечений, однако случаи серьезных кровотечений не

зарегистрированы. Высокие дозы скорее могут вызвать

кровоточивость из носа или гематурию. Очень высокое потребление

Омега-3 ПНЖК («эскимосное» потребление)26 повышает риск

развития геморрагического инсульта. Причинами подобных

нарушений является способность Омега-3 ПНЖК уменьшать

тромбообразование, удлинять время кровотечения и снижать фактор

фон Виллебранда.

Среди побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта

возможны диспептические расстройства в виде тошноты, в отдельных

случаях – диареи, преимущественно на фоне высоких доз Омега-3 ПНЖК.

Однако эти явления носят нестойкий, быстро проходящий характер.

-17-

-18-

Табл. 2

Рекомендации АНА9 по применению Омега-3 ПНЖК

Первичнаяпрофилактика

Пациенты без доку-

ментированной ИБС

Употребление рыбы

(жирных сортов) 2

раза в неделю

300-500 мг Омега-3

ПНЖК (ЭПК+ДГК) 1

раз в сутки,

ежедневно

Вторичнаяпрофилактика

Пациенты с доку-

ментированной ИБС

Ежедневно по 1 г

ЭПК+ДГК

Пациенты с гиперт-риглицеридемией

Ежедневно 2-4 г

ЭПК+ДГК

Прием Омега-3

ПНЖК более 3 г в

сутки под

наблюдением врача

Снижает уровеньтриглицеридов вкрови на 20-40%

В ряде научных публикаций в качестве возможной альтернативы

приему Омега-3 ПНЖК рекомендуется жирная рыба холодноводных

сортов, употреблять которую рекомендуется по меньшей мере

дважды в неделю. Вместе с тем следует помнить о возможной

контаминации рыбы потенциально опасными продуктами – такими, как

соли тяжелых металлов, диоксины, метилртуть и полихлоринатные

бифенилы. Попадание в организм солей тяжелых металлов может

привести к нарушению функции центральной нервной системы и

другим нарушениям. Кроме того, в неочищенном рыбьем жире могут

присутствовать пестициды. Поэтому для проведения профилактики и

лечения сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется

использовать высокоочищенные Омега-3 ПНЖК в виде

лекарственных препаратов, в частности, Витрум кардио Омега-3.

Лекарственные препараты Омега-3 ПНЖК включены в

рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов

(ВНОК 2005 г.)3 и рекомендации Американской ассоциации сердца

(АНА 2003 г.)9 (табл. 2)

-19-

VI. Рекомендации по применению Омега-3 ПНЖК в практике врача-кардиолога

Показания к применению

Первичная профилактика

атеросклероза и сердечно-

сосудистых заболеваний

Комплексная терапия ИБС

Комплексная терапия ИБС у

больных с непереносимостью

статинов

Вторичная профилактика ИБС

Комплексная терапия

метаболического синдрома

Гипертриглицеридемия

Артериальная гипертензия

Толерантность к аспирину у

больных с ИБС

Перенесенный ишемический

инсульт

Дозировки/сутки

ЭПК+ДГК – 500 мг (Витрум кардио

Омега-3 - 1 капсула в день, курс

лечения 3 месяца)

Базовая гиполипидемическая терапия

(статины, фибраты и др.) + 1-1,5 г

ЭПК+ДГК (Витрум кардио Омега-3 2-3

капсулы в день, курс лечения 3-6

месяцев)

Базовая гиполипидемическая терапия

(фибраты и др.) + 1-1,5 г ЭПК+ДГК

(Витрум кардио Омега-3 2-3 капсулы в

день в течение 3-6 месяцев)

Базовая терапия + 1-1,5 г ЭПК+ДГК

2-3 капсулы в день в течение

3-6 месяцев

Базовая терапия + 1-1,5 г ЭПК+ДГК

(Витрум кардио Омега-3 2-3 капсулы в

день в течение 3-6 месяцев)

Омега-3 ПНЖК 2-4 г

Базовая гипотензивная терапия +

1-1,5 г ЭПК+ДГК (Витрум кардио

Омега-3 2-3 капсулы в день в течение

3-6 месяцев)

Базовая терапия + 1-1,5 г ЭПК+ДГК

(Витрум кардио Омега-3 2-3 капсулы в

день в течение 3-6 месяцев)

Базовая терапия + 1-1,5 г ЭПК+ДГК

(Витрум кардио Омега-3 2-3 капсулы в

день в течение 3-6 месяцев)

-20-

Лекарственный препарат Витрум кардио Омега-3

Витрум Кардио Омега-3 - лекарственный препарат Омега-3 ПНЖК

производства компании «Юнифарм Инк.» (США).

Витрум кардио Омега-3 зарегистрирован в Российской

Федерации в качестве лекарственного средства. В состав препарата

входят только высокоочищенные Омега-3 ПНЖК, полученные из

высококачественного натурального сырья, прошедшего тщательный

контроль содержания токсических веществ, солей тяжелых металлов

и других балластных веществ.

Витрум кардио Омега-3 содержит рациональную дозировку -

500 мг (300 ЭПК + 200 ДГК).

Препарат оптимален для применения как в качестве средства

первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у

здоровых людей в дозе 1 капсула (500 мг ЭПК + ДГК) в день, так и в

качестве лечебного средства в комплексной терапии атеросклероза

и связанных с ним болезней.

Лечебная доза Витрум кардио Омега-3 составляет 1000–1500 мг

ЭПК + ДГК (2-3 капсулы в сутки).

Прием препарата Витрума кардио Омега-3 не оказывает влияния

на эффекты других лекарственных средств и хорошо сочетается с

различными лекарственными средствами, в частности, со

статинами, антиангинальными и гипотензивными средствами,

антиагрегантами и другими препаратами базисной терапии. Курс

лечения - не менее 3 месяцев.

Таким образом, препарат Витрум кардио Омега-3 является

эффективным и безопасным лекарственным средством для

профилактики и комплексного лечения атеросклероза и связанных с

ним заболеваний – ИБС, инфаркта миокарда, мозговой ишемии.

-21-

VII. Список литературы

1. Lee K.W., Lip G.Y.H., The role of omega-3 fatty acids in the secondary pre

vention of cardiovascular disease. Q.J.Med.,2003,96,465-480.

2. Bang H.O., Dyerberg J., Hjoorne N. The composition of food consumed by

Greenland Eskimos. Acta Med. Scand.,1976,200,69-73.

3. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью

профилактики и лечения атеросклероза Краткие Российские

рекомендации ВНОК. 2005 г.

4. Титов В.Н. Лабораторная диагностика и диетотерапия гиперлипопро-

теинемий (биологические основы), гл.1, с. 14-31. Медпрактика М, М.,

2006.

5. Yokoyama M. et al. Effects of eicosapentaenoic acid on major coronary events

in hypercholesterolaemic patients (JELIS): a randomized open-label, blinded

endpoint analysis. Lancet,2007, 369, 1090-1098.

6. www.naturalstandard.com/monographs

7. Von Schachky C., Angerer P., Kothy W. et al. The effect of dietary omega a 3

fatty acid on coronary atherosclerosis: a randomized, double a blind, placebo

controlled trial Ann. Intern. Med.

8. Burr ML, Sweetham PM, Fehily AM Diet and reinfarction. Eur. Heart J.,

1994, 15, 1152-1153.

9. P. M. Kris-Etherton, W.S. Harris, J. Appel for tre AHA Nutrition Committee.

10. Burr M. et al. Effects of changes in fat, fish and fibre intakes on death and

myocardial reinfarction: Diet And Reinfarction Trial (DART).

11. Shekelle R. B., Missell L. V., Paul O. et al. Fish consumption and mortality from

coronary heart desease. N. Engl. J. Med. 1985; v. 312, p. 820-824.

12. Iso H., Rexrode KM., Stampfer MJ.Intake of fish and omega-3 fatty acids and

risk of stroke in women. J Amer Med Association, 2000, 285, 304-312.

13. GISSI-Prevenzione Investigators. Dietary supplementation with n-3 polyinsu

turated fatty acids and vitamin E after myocardial infarction: results of the

GISSI-Prevenzione trial. Lancet,1999, 354, 447-455.

14. Rait M.Y. et al. Fish oil Supplementation and risk of ventricular tachycardia and

ventricular fibrillation in patients with implantable defibrillators. A randomized

controlled trial. JAMA, 2005, 293, 2884-2891.

15. Brouwer I.A. et al. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in

patients with implantable cardioverter defibrillators. The study on omega-3

fatty acids and ventricular arrhythmia (SOFA) randomized trial.

JAMA, 2006, 295, 2613-2619.

-22-

16. Kinsella J. E. Effects of Polyunsaturated Fatty Acids on Factors Related to

Cardiovascular Deisease. //Am. J. Cardiol.- 1987, v. 60, p. 236-326.

17. Siscovick D.S. et al. Dietary intake and cell membrane levels of long-chain

n-3 polyunsaturated fatty acids and the risk of primary cardiac arrest.

JAMA, 1995, 247, 1363-1367.

18. Leaf A. et al. Clinical prevention of sudden cardiac death by n-3 polyunsatu

rated fatty acids and mechanism of prevention of arrhythmias by n-3 fish oils.

Circulation, 2003, 107, 2646-2652.

19. Kris-Etherton P.M., Harris W.S., Appel L.J. Fish consumption, fish oil, omega-3

fatty acid, and cardiovascular disease. Arterioscler Thromb Vasc Biol

2003, 23 (2), 20-30.

20. Mozaffarian D. et al.Fish consumption and stroke risk in elderly individuals:

The Cardiovascular Health Study. Arch.Intern.Med. 2005, 165, 2, 200-206.

21. Din J.N. et al. Omega-3 fatty acids and cardiovascular disease – fishing for a

natural treatment. BMJ, 2004, 328, 30-35.

22. XiaoY-F et al. N-3 fatty acids suppress voltage-gated Na+ current in HEK293t

cells transfected with the р-subunit of the human cardiac Na+ channel. Proc.

Natl. Acad. Sci USA, 1998, 95, 2680-2685.

23. Прохорович Е.А. Полиненасыщенные жирные кислоты класса Омега-3 в

профилактике и лечении артериальной гипертонии и ее осложнений

Практикующий врач, 2006, т. 1, 2-5.

24. Прохорович Е.А., Майчук Е.Ю., Воеводина И.В., Владимирова Н.В.

Практикующий врач, 2006, т. 2, 7-10.

25. Кухарчук В.В. и соавторы. Клеточные и биохимические предпосылки

применения Омега-3 ПНЖК для профилактики и лечения ИБС. Русский

медицинский журнал, 2007,15, 4, 290-295.

26. Bang H.O., Dyerberg J., Hjoorne N. The composition of food consumed by

Greenland Eskimos. Acta Med. Scand.,1976, 200, 69-73.