Стратегия лечения рака молочной железы

XV Российский онкологический конгресс

В.Ф. Семиглазов

Стратегия лечения рака молочной железы(по материалам St. Gallen, март 2011 )

Москва 17 ноября 2011 года

St. Gallen-2007 10 международная конференция по раку

молочной железы.Определены три категории гормональной чувствительности. 1. Высокочувствительные. 2. Недостаточно чувствительные. 3. Нечувствительные к эндокринотерапии.

Не поддержаны молекулярно-генетические технологии ( Oncotype DXTM , MammaprintTM ).

St. Gallen 2009 11 международная конференция.

Предыдущая попытка создавать отдельные категории риска и соответствующие им терапевтические рекомендации отвергнуты. Рассмотрены три различных вопроса: • Кому необходимо применение эндокринотерапии?

(показаны при любой степени окраски рецепторов эстрогенов).

• Показания к анти-HER2 терапии?• Кому оправдана химиотерапия?

St. Gallen 2011- март 15-19.12-я международная конференция по раку молочной железы.

Стратегия лечения, основанная на определение подтипов, отражающих патогенетическое разнообразие рака молочной

железы.

St.Gallen, March 201110 областей противоречий

1. Хирургия: сигнальный узел2. Лучевая терапия: DCIS (рак in situ), ускоренная

(акселерированная) ЛТ, парциальная ЛТ, ЛТ после мастэктомии

3. Патоморфология: ER, PgR. HER 2, Ki 67, степень злокачественности

4. Мультигенные «сигнатуры»5. Эндокринотерапия (особенно овариальная супрессия,

тамоксифен, ингибиторы ароматазы).6. Химиотерапия (особенно, антрациклины, таксаны, платина)7. Таргетная терапия8. Неоадъювантная системная терапия9. Бисфосфонаты10.Рак молочной железы у мужчин

Необходимо ли выполнение полной подмышечной (?) диссекции рутинно у больных с “изолированными опухолевыми клетками” (ITC) в сигнальном

лимфоузле, подвергающихся органосохраняющему лечению?

Да Нет Воздержались0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0

97.7

2.3

St.Gallen, March 2011

Иммуногистохимическое исследование подмышечного лимфоузла на цитокератин.

Микрометастаз рака молочной железы >0.2 мм – <2 мм. (Увеличение X 400).

ESSO 2011Виды хирургического лечения

1. Радикальная (модифицированная)

мастэктомия по Patey-Dyson + реконструкция

2. Подкожная мастэктомия с сохранением или без сохранения сосково-

ареолярного комплекса + реконструкция

3. Органосохраняющие операции: квадрантэктомия или сегментарная резекция

+ биопсия сигнальных лимфатических узлов +

лучевая терапия

А

Б

ESSO, 2011

Oxford (20-23 сентября 2010)Cable college

EBCTCG

Ускоренная (Accelerated) лучевая терапия (ЛТ)• Считается ли ускоренная лучевая терапия всей молочной

железы (Whole Breast [WBRT]) приемлемым методом?

Да Нет Воздержались0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

10091.5

4.3 4.2


Oxford, 2010

“Люминальный А” “Люминальный В” “HER2 экспрессирующий (амплифицирующий)” “Базально – подобный” в пределах (внутри) “Трижды-

негативного РМЖ” (Особые типы РМЖ)

Подтипы рака молочной железы, определяемые при патоморфологическом исследовании (ИГХ)

ЭР + ПР +

Люминальный А РМЖ

HER 2 neu-0 HER 2 neu-1+

HER 2 neu-2+ HER 2 neu-3+

Т1. «Суррогатное» определение подтипов РМЖ

Биологический подтип (РМЖ)

Клинико-патоморфологическое определение

Примечание

Люминальный А «Люминальный А»: ER и/или PgR – положительный (согласно рекомендациям ASCO/CAP (2010).

HER-2/neu – негативный (ASCO/CAP)

Ki-67 низкий (<14%). *

* Этот «разделительный срез» для Ki-67 индекса установлен при сравнении PAM 50 – типирования РМЖ (Cheang, 2009). Местный и центральный контроль качества окрашивания на Ki-67 является важным.



Люминальный В «Люминальный В (HER-2 – негативный)»: ER и/или PgR – позитивный, HER-2/neu – негативный.

Ki-67 высокий. (> 14%)

Гены, показывающие высокую пролиферацию, являются маркёрами плохого прогноза при генном профилировании (multiple genetic assays) [Wirapati, 2008].

Если нет возможности определить Ki-67, некоторые альтернативные оценки опухолевой пролиферации, такие как степень злокачественности, могут быть использованы для отличия «Люминального А» от «Люминального В (HER-2/neu – негативного)»

«Люминальный В (HER-2 –позитивный)»:

ER и/или PgR – позитивный, любой Ki-67, HER-2 – сверхэкспрессирован или амплифицирован.

Как эндокринотерапия так и анти-HER-2 – терапия могут быть показаны.









Базально-подобный рак

«Трижды негативный (дуктальный)»:

ER и PgR отсутствуют. Опухоль HER-2 – негативная.

Приблизительно 80% частичного совпадения между «трижды негативным» и «базальным» подтипами РМЖ. Но «трижды негативный» также включает некоторые особые гистологические типы – такие как медуллярную карциному и железисто-кистозную карциному с низким риском отдалённых метастазов.

Окрашивание на базальные кератины, хотя и показано для того, чтобы помочь определить истинно базально-подобные опухоли, всё же считается недостаточно воспроизводимым для широкого использования.


Трижды-негативный и Базально-подобный РМЖ

• Когда мы говорим о «трижды-негативном» раке, речь идет в основном, но не всецело о базально-подобном молекулярном подтипе

Трижды-негативный и Базально-подобный до 80%

Трижды-негативный но не Базально-подобный (определяемы ИГХ), включает подтип «Cloudin –low» с высокой экспрессией маркеров стволовых клеток [от 10% до 30%]

Базальный, но не трижды негативный (определяемый при молекулярном профилировании) От 15% до 40% ER+, PR+ или HER2+





Erb-B2 сверхэкспрессирующий

«HER-2 – позитивный (не люминальный)»:

HER-2 сверхэкспрессирован или амплифицирован.

ER и PgR отсутствуют.

Высокая степень пролиферации (Ki 67 > 14%)


Kennecke et al, 2010

Т2. Системное лечение, рекомендованное для различных подтипов РМЖ

Подтип Тип терапии Примечание по терапии«Люминальный А» Одна

эндокринотерапия Очень немногие больные нуждаются в цитотоксической терапии (например, при наличии множественных метастатических лимфоузлов или других индикаторах риска



Подтип Тип терапии Примечание по терапии«Люминальный В (HER-2 – негативный)»

Эндокринотерапия +/- цитотоксическая терапия

Назначение и тип цитотоксической терапии может зависеть от уровня экспрессии гормональных рецепторов,оценки риска и предпочтений пациента.

«Люминальный В (HER-2 –позитивный)»

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия + эндокринотерапия)

Нет в наличии убедительных данных, чтобы отказаться от цитотоксической терапии в этой группе.


Т2. Системное лечение, рекомендованное для различных подтипов РМЖ (St.Gallen,2011)

Подтип Тип терапии Примечание по терапииHER-2 –позитивный (не люминальный)

Цитотоксическая терапия + анти HER-2 терапия

Пациенты очень низкого риска (например, (p)T1a и (p) N0) могут наблюдаться без системной адъювантной терапии.

Трижды негативный (дуктальный)

Цитотоксическая химиотерапия



Подтип Тип терапии Примечание по терапииОсобые гистологические типы *

А. Эндокриночувствительные

Эндокринотерапия

В. Эндокринонечувствительные **

Цитотоксическая химиотерапия

Медуллярная и железисто - кистозная карциномы не

нуждаются в адъювантной цитотоксической терапии (если (рN0) негативные лимфоузлы).

*Особые гистологические типы: Эндокрино-чувствительные (крибриформная, тубулярная и слизистая);

**эндокрино-нечувствительные (апокриновая, железистокистозная и метапластическая карциномы).


Профиль генной экспрессии:классификация рака молочной железы

Сигнатуры генной экспрессии

Препараты опухоли

Число генов в «сигнатуре»

Практи-ческие рекомен-дации

Клинические испытания

Mamma PrintАмстердамская сигнатура

Заморожен-ная ткань 70 генов Нет

Mindact(pN0, ER+,

HER2-)летрозол

7 лет vs 5 лет

Роттердам-ская сигнатура

Заморожен-ная ткань

76 генов [60 генов (ER+) и 16

генов (ER-)]Нет Нет

Онкотип DX (Oncotype DX)

Парафиновый блок после фиксации в парафине

21 ген (16 генов, относящихся к раку; 5 рефера-тивных генов)

Да

TAILOR(pT1-2N0M0, ER+, HER2-)pT1-2N+M0

Предсказание безметастатической выживаемости* (DRFS) с помощью «шкалы риска» Oncotype DX и клинических указаний

St.Gallen (2007) и NCCN (2007)

Категории риска рецидива заболевания

Клин. рекомен-дации NCCN (США)

Клин. указания St.Gallen (2007)

Oncotype DX

% б-ных

Выжива-емость

% б-ных


% б-ных


Низкий риск 7.9 93 7.9 96 93

Промежу-точный риск

- - 33.2 91 22.3 86

Высокий риск

85 58.8 81 27.1 69

92.1

50.6

*больные РМЖ ER+, pN0 Paik., 2008

Luminal A – Oncotype DxМестно-регионарный рецидив

Mamounas, 2011

Oncotype DX® Recurrence Score® and Tumor Size

29

Oncotype DX® Recurrence Score® and Tumor Size

30

Величина риска рецидива РМЖ при рN+ согласно Oncotype DX Recurrence Score

31

Степень риска Значение шкалы рецидива

Пропорциональные величины

Низкий <18 37%

Средний 18-30 31%

Высокий ≥31 31,7%

K. Albain, 2009

Неоадъювантное системное лечениеДолжны ли использоваться неоадъювантные виды лечения

(химио/ эндокринотерпия, трастузумаб) с целью изменить характер хирургического лечения?

73,2

12,214,6

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Да Нет Воздержались

Если она (ХТ) показана, должен ли режим неоадъювантной химиотерапии (ХТ) содержать таксаны?

72

8,5

19,5

0

10

20

30

40

50

60

70

80


St.Gallen 2011. Неоадьювантное системное лечение.

Должны ли неоадъювантные режимы лечения HER2 позитивного РМЖ всегда содержать анти-HER2 препараты?

87,2

6,8 4

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


St.Gallen 2011. Неоадьювантное системное лечение.

Является ли резонным и обоснованным применение одной неоадъювантной эндокринотерапии у постменопаузальных больных

с высоким эндокрино- чувствительным РМЖ

97,8

2,2 0

0

20

40

60

80

100


Девиз: Стандартная молекулярно-генетическая индивидуализация планирования лечения рака молочной железы

St. Gallen Март 2013

13-я международная конференция по раку молочной железы.

Стратегия лечения рака молочной железы

Health & Medicine

Transcript of Стратегия лечения рака молочной железы