รศ.(พเศษ)นายแพทยทว โชตพทยสนนท

แพทยหญงปยรชต สนตะรตตวงศ

นายแพทยเจรญ ชโชตถาวรกรมการแพทย กระทรวง

สาธารณสข

Case :- บคลากรเปน TB ใน ward ทารกแรกคลอด (1)

ณ โรงพยาบาลศนยแหงหนง หญงอาย 33 ป เปนไขตำา ๆ เปน ๆ หาย ๆ มา 2 เดอน

รสกปวดทหนาอกและหลงมา 1 เดอน นำ4าหนกลดมาหลายเดอน ไมไอ ไปตรวจท รพ . พบ T 36.7°c นน . 50 กก.Heart & Lung – NormalCXR (ดงรป)Sputum AFB – negative x 3 วน , (No TB culture)Rx :- IRZEประวตอดต :- แทงลกคนแรกตอนทองได 2 เดอน :- แทงลกคนทสองตอนทองได 6 เดอน (ตกเลอด)

AFB staining (Ziehl-Neelsen)

Low sensitivity but very practical ,

Positive when AFB 5,000-10,000 bacilli / ml.

0 AFB/300 oil field = negative3-9 AFB/300 oil field = 1+>10 AFB/300 oil field = 2+>10 AFB/oil field = 3+

Case :- บคลากรเปน TB ใน ward ทารกแรกคลอด (2 )

ทานจะทำาอยางไร ?1. ตวผปวย:- กนยามา 1 สปดาห มวนทอง (เปลยนยา ?):- หยดงานนานเทาไร :- เปลยนงานหรอไม

:- ขณะน4กำาลงลาเรยน รร.จะใหหยดเรยนจนกวาจะหาย จะทำาอยางไร ?:- จะตรวจอะไรเพมเตม (ทำา TB culture, LFT ถาจำาเปน)

2 . เจาหนาทของตกน4:- ทำา Tuberculin Test หรอไม:- CXR ทกคนหรอไม (มหลายคน CXR ประจำาป):- แพทยประจำา , แพทยประจำาบาน (เวยนมาทำางาน ) จะทำาอยางไร ?

Case :- บคลากรเปน TB ใน ward ทารกแรกคลอด (3 ) 4. คนไขทอาจสมผสวณโรคของตกน4

:- เปนทารกแรกคลอดท4งหมด (เสยงมากทกคน):- สมผสวณโรค (TB contact) หรอยง:- เรยกทารกยอนหลง (ทอาจสมผส ) ต4งแตเมอใด:- เรยกทารกท4งหมดมาตรวจ , รกษา LTBI ทกคนไหม:- รอมา Follow up คอยตรวจหรอไม:- ทำา Quanti FERON-Gold ดหรอไม (คร4งละ

3000 บาท)

Case :- บคลากรเปน TB ใน ward ทารกแรกคลอด (4 )

บทเรยนจากกรณน4 1. วณโรคพบมากข4นเรอย ๆ ในบคลากรทางการแพทยทก

ระดบ 2. การตรวจรางกายประจำาป ยงมประโยชน 3. แพทยเปนกลมททำาการตรวจรางกายประจำาปนอยทสด 4. ผสมผสทมความเสยงสง เชน ทารกแรกคลอด จำาเปนตอง

ประเมนอยาง ระมดระวงยง

5. ผปวยทมแนวโนมตดเช4อจากโรงพยาบาล ควรมมาตรการดแลอยางด

และอธบายใหเขาใจอยางชดเจน 6. วธการวนจฉยใหม ๆ อาจมประโยชนในบางกรณ

เดกสมผสผปวยวณโรคปอด : เสมหะ บวก หรอ ลบ หรอไมทราบ (1)เดกอาย < 5 ป

• ซกประวต, PE, CXR และ + Tuberculin TestTT TB disease :Rx anti-TB drugs

> 15 มม - 1014. มม . < 10 มม.

Rx LTBI : INH x 6-9 เดอน

( ผลการประชมผเชยวชาญโรคตดเช4อในเดกและกองวณโรค ; 6 ก.พ . 2551 )

• กมารแพทยประจำา โรงพยาบาลทวไปแหงหนง อาย 32 ป• 2 ดอนกอน - เปนไข ไอ หวด 1 สปดาห Dx. Acute Bronchitis

- Rx . Rulid, ยาแกไอ• ยงไอตลอด กนยาเองตลอด (ไมทราบประวตชดเจน)• 1 สปดาห - ไอมากตลอด CXR – ปกต (? อานเอง) , AFB 1+

- อายรแพทยใหเรมยาวณโรค 4 ขนาน - หยดทำางานอยหอพก

•หวหนา ICN โทรมาถามวา......................................................

กมารแพทยเปนวณโรคปอด(1)

ถาม :- ผปวยเดกทมารบการตรวจรกษากบแพทยผน4ทำาอยางไร - วนรงข4น ไดเรยกเดกทเคยรกษากบแพทยทานน4มา CXR, TT, ตรวจเสมหะบางแลว - และกำาลงคนหาเดกสมผสกบแพทยทานน4ยอนหลง 2 เดอนตอบ:- • จะเกดความโกลาหลท4งจงหวด

• กมารแพทยทานน4อาจอยจงหวดน4ไมได(ความรงเกยจ)

• ปญหาคออะไร อยทไหน- เดกทเคยดแลเปน “วณโรค” -

เปนไปไมได- เดกทเคยดแลเปน “สมผสตดเช4อ

วณโรค” – เปนไปได????

กมารแพทยเปนวณโรคปอด(2)

ตอบ(ตอ) :- เปนประเดนสำาคญคอ “เดกสมผสวณโรค”

1. สมผสรวมบาน 2. สมผสรวมท (ตอเนอง 8

ช.ม.) 3. สมผสกะปรบกะปรอย (ไมตอ

เนอง 120 ช.ม./เดอน) • เมอเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงจงเรม

คนหา ซกประวต , CXR,TT(ถาทำาได โดยเฉพาะเดกอายมากกวา 5 ป)

• ถาไมเขาหลกเกณฑขอใดขอหนงใน 3 ขอ - ใหคำาแนะนำาวาถาเจบปวยเร4อรงใหมาตรวจ (หรออยเฉยๆ)

กมารแพทยเปนวณโรคปอด(3)

ถาม :- บคลากรทางการแพทยททำางานดวย ทำาอยางไร.

- มพยาบาล 1 คน กำาลงต4งครรภได 8 เดอน - เจาหนาท คนอนๆ ทำาอยางไร- และเมอ 1 เดอนกอนไปเยยมบดามารดา

(อาย 60 กวาท4งค ) ทำาอยางไรตอบ:- เจาหนาท ทเคย CXR ประจำาปเกน 6 เดอน อาจทำาการCXR - สวนคน ต4งครรภ รอใหหลงคลอดคอยพจารณา CXR.

- บดามารดา ถากงวลใหไป CXR ( ความเสยงตำา )

ผใหญทกคนไมควรทำา TT, ถาไมมอาการไมควรยอมเสมหะ

กมารแพทยเปนวณโรคปอด(4)

ถาม :- กมารแพทยทานทควรหยดงานนานแคไหนตอบ:- หยดงานอยางนอย 2 สปดาห - กอนเรมทำางานใหมควรยอมเสมหะ AFB (ถา + หยดงานตอ) - ควรงดการดแลเดก NB, immunocompromised patient - ใส surgical mask จนกวาจะหายไอ - เจาะ HIV test ????

กมารแพทยเปนวณโรคปอด(5)

พยาบาลเปนวณโรคทำางานในตก แม-เดกหลงคลอด (1)

ท รพ. ศนยแหงหนง พยาบาลอาย 24 ป ไปเรยนตอแลวกลบมา

ทำางาน หองแม-เดก (แขงแรงด ) หลงคลอด ทำางานมานาน 1 เดอน2 อาทตยกอน เปนไขตำา ๆ ไอ ไปตรวจ CXR พบดงรป

พยาบาลเปนวณโรคทำางานในตก แม-เดกหลงคลอด (2)

ท รพ.ศนยแหงหนง พยาบาลอาย 24 ป ไปเรยนตอแลวกลบมา

ทำางาน หองแม-เดก (แขงแรงด ) หลงคลอด ทำางานมานาน 1 เดอน2 อาทตยกอน เปนไขตำา ๆ ไอ ไปตรวจ CXR พบเปน Early

cavitations RUL และ Patchy infiltration RLL, AFB sputum 1+

ขณะน4ใหหยดงานและรกษา IRZE มานาน 3 วนคำาถาม :- หยดงานนานเทาใด

:- ตองยายหนาทงานหรอไม

พยาบาลเปนวณโรคทำางานในตก แม-เดกหลงคลอด (2)

คำาถามจากกมารแพทย :- เดกทารกแรกเกด สมผสรวม “ 150 คน ทำาอยางไร”

:- มารดาเดกหลงคลอด สมผสรวม “ 150 คน ทำาอยางไร” หาหลกฐานของ สมผส “ ” :- ไมใชรวมบาน ไมใชรวมท แต

เปนการสมผสแบบกะปรบกะปรอย รบแจงมาวา

:- มทารก (ถกทอดท4ง ) อาย 3 เดอน เพยงคนเดยวทสมผสเกน 120 ชม.:- มทารกอก 147 คน ทสมผสบางแตไมครบ 120 ชม . จะทำาอยางไร1. เรยกทารก 147 คนกลบมาแจงการสมผสวณโรคท4งหมด2. มหนงสอเตอนมาตรวจสขภาพทอาย 6 เดอน3. ทำาเฉย ไมร ไมช4“ ”

“HA ” จะมาตรวจหอผปวย(1)

ร.พ. ทวไปแหงหนงใน กทม . ผปวยอาย 82 ป มาดวย Fracture Femur ตองทำา Traction

นอนในหอผปวยสามญศลยกรรม กระดก มาหลายวน

เรม Diag. Pulm.TB , AFB 4 +

ยายเขาหองแยก(ตกระจก)ในตกเดม รกษาดวยยาตานวณโรค 4 ขนาน

ทาน (เจาหนาท) จะทำาอยางไร ?

“HA ” จะมาตรวจหอผปวย(2)

ผปวย : ปองกนการแพรเช4อ อยางไร ? : แนะนำาใส

Surgical mask or N 95 ? เจาหนาท : ปองกนการตด เช4ออยางไร ?

: ใส N 95 (re-use) or surgical mask?

: ใสเส4อกาวด ใส ถงมอ เปลยนรองเทา?

“HA ” จะมาตรวจหอผปวย(3)

ผปวย : อาการดข4นAFB 2 +

คำาแนะนำา : ใส N 95 ตอ (ถา เปนไปได คร4งเดยวท4ง) : ถาไมม N 95 ( ใส

Surgical mask ได) : ใหผปวยกลบบานได

ไหม ? : ผปวยยงแพรเช4อไดไหม

? : เส4อกาวด รองเทา

จำาเปนหรอไม

1 เดอน ผานไป ( พรพ. จะมาAudit )

เจาหนาทถาม : จะตอบ พรพ. อยางไรในการปองกน

การตดเช4อ TB ในบคลากร

“HA ” จะมาตรวจหอผปวย (4) คำาถามจาก พรพ.

1. ผปวยกลบบานมคำาแนะนำาอยางไร ? กนยาตานวณโรคตามสง ถามอาการ :- เหลอง ตามว ปวดขอ ปวด

หว-พบแพทยดวน ใส surgical mask ทบาน บวนเสมหะลงสวม เครองใช, กนอาหารรวมกนได ( งดเหลา

บหร)2. การทำาความสะอาดหองทผปวยนอน

มาน ไสกรองแอร ตองถอดลาง พ4นเชดถดวยนำ4า (หามกวาด) เปดหนาตางใหโลง พดลมเปาออกนอก

อาคาร

“HA ” จะมาตรวจหอผปวย(4.1)

คำาถามจาก พรพ. (ตอ)3. แนะนำาเจาหนาท ทสมผสอยางไร ?

ถาไมเคย CXR ใหทำาทนท ถาเคย CXR แลวอาจรออก 3-6

เดอนทำาซำ4า ไมควรทำา TT (ยกเวนผเคยทำามา

ภายใน 2 –ปกอน และมผล ve, ถา เคย +ve แลวไมควรทำาซำ4า)

ความเสยงของเจาหนาท คอ ตอน ยงไมได diagnosis

“HA ” จะมาตรวจหอผปวย (5)บทเรยนจากกรณศกษาน4 1. คนไข TB แพรเช4อทยงไมได

diagnosis มอกมาก 2. ถามอาการสงสย TB :- ไขเร4อรง ไอ

2 สปดาห ไอเปนเลอด ตอง CXR sputum AFB ทนท 3. บคลากรควรมการตรวจสขภาพประจำา

ป (CXR) 4. N95 ประสทธภาพดกวา surgical

mask ( เส4อกาวด รองเทา หมวก - ไมจำาเปน) 5. การถายเทอากาศของหองแยกออก

นอกอาคาร 1-2 ช.ม. เพยงพอ

TB in Pneumonia Surveillance

( Sakaeo, Nakorn Phanom :- Oct 08 – Jan 10 ) (3)

8.3% ของผปวยทมอายมากกวา 15 ป ท clinical diagnosis “Pneumonia” เปน TB ทม AFB positive

อกประมาณ 1 เทาตวทเปน TB ชนด AFB Negative

สรป :- ประมาณ 15% ของ Pneumonia เปน TB โดยมไดรบการ

วนจฉยและรกษาทถกตอง

( IEIP 5th Annual Scitific Meeting , Aug 25-26, 2010 , Bangkok )

“ ” วณโรคกบการต4งครรภ(1)

ชายไทย อาย 30 ป ปวยเปนไข ไอ มา 1 เดอนDiag. Pulmonary TB , AFB 3+ เรมรกษาHRZE

ภรรยา อาย 25 ป แขงแรงด ต4งครรภได 6 เดอน ขณะต4งครรภอาการปกต ไมได CXR ปอด ไมตรวจ

เสมหะ เพราะหลงจากทราบวาสามเปนวณโรคจงยายไปอยกบมารดา

“ ” วณโรคกบการต4งครรภ(2)

ภรรยาคลอดบตรชาย น.น. 3000 กรม ปกตด ไดรบ BCG ตามปกต

ภรรยามไดตรวจอะไรเพมเตม สามอาการดข4นหลงทานยาวณโรคมา 3 เดอนCXR ดข4น AFB –ve (ตอนลกคลอด)

สาม ภรรยา บตร จะไปอยในบานเดยวกน

“ ” วณโรคกบการต4งครรภ (3)1. ถาทานเปนอายรแพทย ทานจะทำา

อยางไร ? - รกษาพอเดก

- แนะนำาคนในบานไปตรวจ- สงแมเดกไปสตแพทย ??

2. ถาทานเปนสตแพทย ทานจะทำาอยางไร ?

- สงกลบมายงอายรแพทย พจารณาตามความเหมาะสม

3. ถาทานเปนกมารแพทย ทานจะทำาอยางไรกบทารกแรกคลอด ?

- BCG + Observe

Case TB Contact in HCW’s (1)

จนทจนท. 1 . 1 ใน ใน nursery nursery หญง อาย หญง อาย 25 25 ปป- - เปนไข ไอ เหนอยเปน ๆ หาย ๆ มา เปนไข ไอ เหนอยเปน ๆ หาย ๆ มา 1 1 เดอนเดอน- CXR - CXR พบ พบ massive pleural effusionmassive pleural effusion- - เจาะนำ4าจากปอด เจาะนำ4าจากปอด : : แพทยบอกเปน แพทยบอกเปน TBTB- pleural biopsy : chronic - pleural biopsy : chronic caseating granuloma,caseating granuloma, No AFBNo AFB- Rx anti TB 4 - Rx anti TB 4 ตว ตว (2HRZE/4HR)(2HRZE/4HR)

Case TB Contact in HCW’s (2)

จนทจนท. 2 . 2 ใน ใน nursery nursery หญง อาย หญง อาย 30 30 ปป- - สบายด เพอนรวมงานเปน สบายด เพอนรวมงานเปน TBTB- CXR (1 - CXR (1 ปกอนปกอน) ) - old fibrosis at - old fibrosis at RULRUL- CXR (- CXR (คร4งน4คร4งน4) ) - Progression of - Progression of RUL lessionRUL lession suggested TBsuggested TB- AFB sputum - negative - AFB sputum - negative - Rx anti TB 4 - Rx anti TB 4 ตว ตว (2HRZE/4HR)(2HRZE/4HR)

Case TB Contact in HCW’s (3)

รพรพ. . จะทำาอยางไร จะทำาอยางไร ??- - เจาหนาทแตกตนเจาหนาทแตกตน, , ทำา ทำา TT TT ท4งแผนกท4งแผนก++ทอนๆทอนๆ- - ผล ผล TT TT บวก บวก ((>>10 10 มมมม.) .) เกอบทกคนเกอบทกคน- - ผบรหารขอใหผบรหารขอใหรบปรบปรกษาผเชยวชาญรกษาผเชยวชาญ

ทานจะทำาอยางไร ทานจะทำาอยางไร ??- - จนทจนท. 1 . 1 รบทำา รบทำา AFB sputum (AFB sputum ( ตอนหลงบอก ตอนหลงบอก --ve)ve)- - จนทจนท. 1 , . 1 , จนทจนท. 2 . 2 รกษาตอไปรกษาตอไป- - จนทจนท. . อนๆ อนๆ (( ทใกลชดทำา ทใกลชดทำา CXR, CXR, ปกต ปกต CXR CXR ทกปทกป))- - ทารกทสมผส จนท ทารกทสมผส จนท. 1 . 1 และ จนท และ จนท. 2 . 2 ทำาอยางไรทำาอยางไร

Case TB Contact in HCW’s (4)

ดจาก ดจาก Guideline Guideline เดกทสมผสตองมารกษา เดกทสมผสตองมารกษาLTBILTBI (( ประมาณ ประมาณ 50 50 คนคน))

ผบรหารเกรงจะแตกตนมาก แนะนำา ผบรหารเกรงจะแตกตนมาก แนะนำา observeobserve แพทยผเชยวชาญแนะนำา แพทยผเชยวชาญแนะนำา INH INH ในคนทตดตามไดในคนทตดตามได

และตรวจเพมในคนทปวย และตรวจเพมในคนทปวย (( สงสย สงสย TB)TB) ยงไมมขอสรป ยงไมมขอสรป ((ดผลดดผลด--ผลเสยผลเสย))

Case TB Contact in HCW’s (5)บทเรยนจากกรณศกษา

1. วณโรคปอดในผใหญ - ตองทำา smear + culture sputum2. การดนำ4าจากปอด - ไมใชการพเคราะหโรคทถกตอง3. การทำา TT ในบคลากรทสมผส ไมมประโยชน (มกกอปญหา) ( ยกเวนมผล TT พ4นฐานเกาอยแลว)4. การรกษา LTBI จำานวนคนมากๆ ตองคำานงผลกระทบใน

วงกวาง5. การเฝาดแลใกลชดยงจำาเปนในทกกรณ

“เดกทารกสมผสพยาบาลเปน” วณโรค (1)

หองฉกเฉน รพ. ศนยแหงหนงใน กทม. พยาบาลอาย 32 ป ไข ไอ ออนเพลย 2 สปดาห ตรวจ AFB 2+ ปดบงเงยบ ไมยอมรกษา กลวผรวมงานร3 สปดาหตอมา ไข ไอ มากข4น เหนอยมาก เพอนรวมงานสงสย บงคบใหตรวจอกคร4ง พบ AFB 4+

ทาน :- แพทย หวหนาพยาบาล ผรวมงานทำาอยางไร ?

“เดกทารกสมผสพยาบาลเปน” วณโรค (2)

พยาบาลเพอนรวมงาน เอาลกอาย 6 เดอน มาวคซนท รพ. ระหวางรอไปนอนใน หองพกพยาบาลเปนหองแอรนานประมาณ 2 ชวโมง พยาบาลทเปน TB กนอน

หองพกพยาบาลกอนแลวหลายชวโมง

– ทาน กมารแพทย ทำาอยางไร ? ประเดนสมผส 2 ชวโมง ผปวย AFB 4+ เสยงแคไหน ? ตอบวามความเสยงพอควร ทานจะ

แนะนำาให Observe หรอใหยา INH 6-9 เดอน

“เดกทารกสมผสพยาบาลเปน” วณโรค (3)

ทานเลอกทำาอยางไร ? 1. observer รอมอาการคอยมา

ตรวจ รกษา 2. ทำา TT ทนท ถา +ve ให INH 6-9 เดอน –ถา ve ใหทำาซำ4าอก 8-10 สปดาห

ถา +ve ให INH –ถา ve ให INH 2-3 เดอน แลว

ทำา TT ซำ4า- ถายง -ve หยดยา- ถาเปน +ve ให INH ตอจนครบ 6-9 เดอน

3. ไมสนใจ ให INH 6-9 เดอน สำาคญมาก :- มารดาเลอก

กนยา INH 6 เดอน

Risk of Development TB DiseasesFrom TB Infection

Age at acquiredinfection

first 1-2 y. life time

Infant < 1 yr. 40-50% 10%

Children 10-15% 10%

Adult 5% 5%

HIV infected patient ~ 5% per year.(Nelson LJ. Wells CD, Int J Tuberc Lung Dis 2004;8:636-47.)

“เดกทารกสมผสพยาบาลเปน” วณโรค (4) บทเรยน :- บคลากรทางการแพทยเปน TB ระยะแพรเช4อ

ปดบง ไมรกษา ยงพบเสมอ :- รพ.นาจะมมาตรการในการบงคบรกษา :- หนวยใดรบผดชอบ ? อาชวอนามย ?

แพทยทานใดรบผดชอบ ? :- ใหบดามารดาผปวยมสวนรวมในการตดสนใจ

การดแลรกษา :- บคลากรทางการแพทย (ภาครฐ) ตด TB จากการ

ปฏบตงาน สปสช. จาย 15,000 – 50,000 บาท

ไดกำาหนดแนวทางในการจายเงนชวยเหลอเพอการชดเชยไว 3 ระดบ ดงน4

1 .พบรอยโรค ไมพบ เช4อชดเจน จายไมเกน 10,000 บาท

2. พบรอยโรค พบ เช4อชดเจน หรอมอาการแพยารนแรง ไมสามารถใชยาพ4นฐานได จายต4งแต 10,000 บาท ถง 20,000 บาท

3. พบรอยโรค พบเช4อชดเจน และมภาวะแทรกซอนทำาใหอวยวะทำาหนาทไมเตมท แตยงไมพการ หรอ เกดการด4อยาหลายชนด จายต4งแต 20,000 บาท ถง 30,000 บาท

คณะกรรมการพจารณาวนจฉยอทธรณของ สปสช.

Case เสรม :- บดาเปนวณโรคปอดเดกอาย 3 เดอน แขงแรงดอยบานเดยวกบบดา

ซงไอมา 1 เดอน พบAFB 2+

อายรแพทยแนะนำาใหพาเดกมาตรวจกบกมารแพทย ณ รพ.ชมชนแหงหนง

กมารแพทย เดกเลกมภมคมกนตอวณโรค“จากแม”

“เดกฉด BCG แลว สามารถปองกนวณโรคได”

“ไมตองทำาอะไร”พยาบาลคลนกวณโรค อาจารยคดวาควรทำา“

อยางไร ?”ทานจะทำาอยางไร 1. ทำาเฉย ๆ เพราะหมอดมาก

2. ตามมา แนะนำา observe ดอาการ 3. ตามมาทำา TB contact

investigation กบแพทยคนเดม 4. ตามมาทำา TB contact

investigation กบแพทยคนอน 5. แนะนำาสงตอไปใหแพทย รพ . อนด

ตอ

Average age specific risk for TB disease development following primary infection (1)

Age at Age at

11° Infection (%)° Infection (%)

% Disease% Disease

No diseaseNo disease Lung disease*Lung disease* TBM or MiliaryTBM or Miliary

< 1 < 1

1-21-2

2-52-5

5050

70 - 8070 - 80

9595

30 - 4030 - 40

10 - 2010 - 20

55

10 - 2010 - 20

2 - 52 - 5

0.50.5( Marais BJ. Int J Tuberc Lung Dis 2004; 8: 392- 402. ) * Lymph node, Bronchial