ОПУХОЛИ ПОЧЕК

к.м.н., доцент клиники урологии УО «ВГМУ»А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНЫЙ РАК

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК

АНГИОМИОЛИПОМА Редкая доброкачественная опухоль (<0,5% всех опухолей почек); Гиперэхогенная, круглая, с чётким ровным контуром при УЗИ; Характеризуется 3 гистологическими структурами: кровеносные сосуды, гладкие мышцы, жир (хорошо дифференцируется при УЗИ и КТ); Большинство этих опухолей асимптоматические, могут давать клинические проявления при спонтанном разрыве.

ПОЧЕЧНАЯ ОНКОЦИТОМА Эпителиальная опухоль из клеток собирательных канальцев; Редко метастазирует; 3-7% солидных опухолей почек; 80% - асимптоматические, обнаруживаются случайно; Симптомы как при опухоли почки.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК

АДЕНОМА ПОЧКИ небольшая, высоко-дифференцированная железистая опухоль из коркового вещества почки; часто случайно обнаруживается при аутопсии; 10-20% человеческой популяции; асимптоматическая; точный диагноз устанавливается только после гистологического исследования.

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК

ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК (ПКР) ПКР 2-3% всех злокачественных опухолей, наиболее часто встречаются в более развитых странах; Увеличение частоты обнаружения опухолей почки обусловлено применением УЗИ и КТ; Соотношение мужчины : женщины = 1,5:1; Наибольшая частота заболеваемости в возрасте 60–70 лет;

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПОЧЕК

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ РАКА ПОЧКИ светлоклеточный ПКР; зернисто-клеточный ПКР; железистый рак; саркомоподобный рак.ПКР – 90% случаев злокачественных новообразований почек.Классификация 1996 г. выделяет 4 формы ПКР, для каждой из которых характерны специфические генетические альтерации, обусловливающие различное клиническое течение и разную чувствительность к проводимому лечению (см. следующий слайд).

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНОГО РАКА

ПКР возникает из эпителия проксимальных извитых канальцев; Для характеристики степени злокачественности применяется классификация ФУРМАНА ФОРМЫ ПКР традиционный светлоклеточный (непапиллярный); папиллярный (хромофильный); хромофобный; рак собирательных протоков.

ФАКТОРЫ, ↑риск развития рака почки:- пол и возраст;- курение + ожирение + артериальная гипертензия ↑риск развития ПКР на 50%;- ЛС с амфетамином и фенацетином;- заболевания почек;- сахарный диабет;- особенности питания (пиролизисные амины, вырабатывающиеся при жарке мяса);- проф. вредности на ткацком, резиново – каучуковом, бумажном, красильном, нефтехимическом производствах, контакт с промышленными ядохимикатами и солями тяжелых металлов;- наследственный синдром мутации гена VHL.

Ранние стадии протекают бессимптомно, не пальпируются и обнаруживаютcя случайно при УЗИ почек;

Симптомы:- «триада симптомов»: гематурия, боль, пальпируемая опухоль;- синдром сдавления НПВ (при опухолевом тромбозе или компрессии опухолью/ увеличенными ЛУ): отёки ног, варикоцеле, расширение подкожных вен живота, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, протеинурия;- нефрогенная артериальная гипертензия.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

СИМТОМЫ,ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАЛИЧИЕМ MTS(определяются у 20-30% больных)

кашель и кровохарканье(при MTS-поражении лёгких);

боль в костях с развитием патологических переломов, компрессией спинного мозга(при MTS в кости);

появление и нарастание неврологической симптоматики(MTS в головной мозг);

желтуха и повышение температуры тела (при MTS поражении печени).

Анемия, высокая СОЭ, потеря аппетита, снижение массы тела, слабость, гипертермия, боли в мышцах и суставах, полицитемия, гиперкальциемия – так называемые «паранеопластические» симптомы, которые возникают в поздних стадиях ПКР и могут приводить к ошибочным терапевтическим диагнозам, которые исключаются при УЗИ почек.

При благоприятном прогнозе вышеуказанные симптомы исчезают после оперативного лечения.

ОБЩИЕ СИМПТОМЫ

T1: опухоль <7 cm. в наибольшем измерении, ограниченная почкой;

T1a: опухоль <4 cm.; T1b: опухоль 4-7 cm.;T2: опухоль >7 cm., ограниченная почкой;T3: опухоль прорастает надпочечник или

паранефрий (a), внутрь почечных вен или нижней полой вены (НПВ) ниже уровня диафрагмы (b), внутрь НПВ выше диафрагмы или врастает в стенку вены (c), но не прорастает фасцию Герота;

T4 – опухоль прорастает в рядом лежащие органы;

NO,1 (MTS в один ЛУ), 2 (MTS >1 ЛУ)M: отдаленные MTS (MO или M1).

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM 2002

ДИАГНОСТИКА Лабораторная диагностика

«паранеопластического» синдрома (ОАК, СОЭ) и ОАМ (60-75% гематурия);

КТ высокого разрешения с контрастом → определении стадии TNM;

в/венная урография – для определения анатомии и функции контрлатеральной почки;

УЗИ брюшной полости; МРТ при подозрении на опухолевый

тромбоз НПВ, ХПН или аллергии на в/венный контраст;

Рентгенография грудной клетки → MTS?.

КТ – опухоль левой почки

с массивным распространением.

КТ – опухолевый тромбоз

нижней полой вены.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

ПРИЗНАКИ ОПУХОЛИ ПРИ В/ВЕННОЙ УРОГРАФИИ

в/венная урография – кальцинированное объемное образование в н/полюсе левой почки: киста?, опухоль?, эхинококк?

ДИАГНОСТИКА Дополнительные методы

диагностики используются по показаниям (наличие клинической симптоматики или лабораторные признаки):- остеосцинтиграфия, МРТ или КТ головного мозга, почечная ангиография, кавография- тонкоигольная биопсия опухоли.

ЛЕЧЕНИЕ ПОЧЕЧНО – КЛЕТОЧНОГО РАКА Радикальная нефрэктомия (РН) – «золотой»

стандарт лечения локализованного ПКР; В настоящее время нет преимуществ

трансабдоминального перед трансперитонеальным доступом;

Адреналэктомия рекомендуется, если есть опухоль в/полюса почки или КТ-признаки распространения ПКР на надпочечник;

Лимфаденэктомия (ЛАЭ) используется только для определения стадии заболевания (N), т.к. расширенная ЛАЭ не улучшает выживаемость;

ПКР с опухолевым тромбом без MTS имеет лучший прогноз после РН и полной тромбэктомии из НПВ, чем при прорастании стенки НПВ.

ТРОМБЭКТОМИЯ ИЗ НПВ

ЭМБОЛИЗАЦИЯ СОСУДОВ ПОЧКИЭмболизация сосудов опухоли

почки показано у пациентов с макрогематурией или местными симптомами, такими как боль, кому не показано оперативное лечение и перед резекцией MTS в кости;

Нет пользы выполнения эмболизации перед обычной нефрэктомией.

Резекция показана при ПКР стадии T1a, приводит к длительной и безрецидивной выживаемости как при РН;

Абсолютные показания: анатомически или функционально единственная почка или двухсторонний ПКР;

Относительные показания: нормально функционирующая (к моменту операции) контрлатеральная почка, но имеющая заболевание, которое может повредить функцию почки или наследственные (семейные) формы ПКР с высоким риском развития опухоли в другой почке;

Резекция может применяться при здоровой контрлатеральной почке.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ

При выполнении отдельным пациентам с T1b (4-7 см.) открытой резекции почки могут быть получены такие же результаты лечения как при РН, но в данном случае резекция не рекомендуется из-за повышенного риска местного рецидива ПКР;

Лапароскопическая резекция показана при небольших периферических опухолях в тех клиниках, где есть большой опыт выполнения лапароскопических операций, так как имеется длительный (>25 мин.) период тепловой ишемии и повышенный риск интра- и послеоперационных осложнений по сравнению с открытой операцией.

ОРГАНОСОХРАНЯЮЩАЯ ХИРУРГИЯ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ НЕФРЭКТОМИЯ При ЛН соблюдаются те же

онкологические принципы как и при РН - поэтому ЛН стала признанной операцией с небольшим количеством осложнений по сравнению с РН;

ЛН – «стандарт» лечения пациентов с ПКР в стадии T1-Т2, а анализ результатов лечения показывает одинаковую выживаемость как при РН;

При оснащении всех урологических клиник лапароскопическим оборудованием ЛН станет широко используемым методом лечения ПКР.

МИНИМАЛЬНО-ИНВАЗИВАЯ ТЕРАПИЯ1. Чрезкожное радиочастотное облучение;2. Криотерапия;3. Микроволновая терапия;4. УЗ высокой интенсивности Потенциальные преимущества: снижение

количества осложнений, амбулаторный режим и возможность лечить пациентов с выраженной сопутствующей патологией, которым противопоказаны другие методы лечения;

Показания (экспериментальные) – отдельные пожилые пациенты с небольшими, случайно обнаруженными, множественными, двухсторонними, периферическими опухолями, при единственной почке.

АДЬЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯАдьювантное применение

опухолевой вакцины может увеличивать продолжительность выживаемости без прогрессирования, особенно у пациентов со стадией T3;

Цитокинотерапия не улучшает выживаемость после РН. Кроме контролируемых клинических исследований, нет показаний для адьювантной цитокинотерапии после хирургического лечения.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ MTS

Нефрэктомия у пациентов с хорошим общим состоянием имеет только паллиативный эффект. После нефрэктомии ИТ с ИНФ-α увеличивает длительность выживаемости;

Полное удавление MTS улучшает клинический прогноз. MTS-эктомия выполняется при резектабельности поражений, хорошем общем состоянии.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ MTS

ЛТ используется у отдельных пациентов с нерезектабельными MTS в мозг и кости и приносит значительное облегчение.

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ MTS Химиотерапия неэффективна у

пациентов с ПКР ИТ с использованием ИНФ-α эффективна у

отдельных пациентов с хорошим общим состоянием, однако только некоторые пациенты реагируют на лечение.

При ИТ интерлейкином 2 (ИЛ-2) были получены хорошие отдаленные результаты у некоторых пациентов, однако сообщалось о высокой токсичности лечения.

Комбинация Ил-2 и ИНФ-а не показала улучшения результатов.

Диспансеризация после операции

преследует цели:1. диагностика послеоперационных

осложнений;2. определение функции почки;3. местный рецидив;4. рецидив в контрлатеральной

почке;5. развитие метастазов.

Диспансеризация после операции Пациенты низкого риска развития MTS

(pT1N0M0 G1-2) – объективный осмотр, рентген лёгких ежегодно;

Пациенты промежуточного риска (pT1b-2N0M0 и pT1aN0M0 G3-4) рентгенография грудной клетки каждые 6 месяцев в течение 2 лет и ежегодно в течение 5 лет;

Пациенты высокого риска (все pT3-4 N1-2 M0) – КТ живота и грудной клетки через 3 месяца, затем каждые 6 месяцев в течение 2 лет, затем ежегодно в теч. 5л.

MTS – диспансеризация по индивидуальной программе.