ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ ПОРАЖЕНИИ ПОЧЕК

Д.ИвановКафедра нефрологии НМАПО

Количество пациентов с поражением почек

• ОПН, ХБП и ХПН• 16,8% населения США старше 20 лет в 2007

(Morbidity and Mortality Weekly Report of the US Centers for Disease Control)

• 14,5% в 1999–2004 (National Health and Nutrition Examination

Survey (NHANES)

Среднее:10-12% в развитых странах

Терминология

4 Маркера повреждения почек

АД более 130/85

альбуминурия/протеинурия

Анемия (Нв меньше 135-120 г/л)

СКФ менее 90 мл/хв.

Креатинин крови у женщин >107, мужчин > 115 ммоль/л

Этапы прогрессирования ХПН

«предиализ» диализ

Прогрессирование почечной недостаточности

Стадия 5Стадия 4Стадия 3Стадия 2Стадия 1

Скорость клубочковой фильтрации

> 90 60 – 89 30 – 59 15-29 < 15

Микроальбуминурия, протеинурия, макропротеинурия

Гипертензия

Кардиоваскулярный риск

Пациенты с ХБП 3 ст. чаще умирают, чем попадают на заместительную терапию

Adapted from Keith et al Arch Intern Med 2004

27,998 CKD patients followed for 5 years

3 стадия

Почечнозаместительная терапия1.3%

Смерть 24.3%

Смертность при ХБП

Adapted from Weiner et al. J Am Soc Nephrol 2004; 15:1307-1315

СобытияЧастота событий

рСКФ <60Мл/мин./1.73м2

рСКФ ≥60мл/мин./1.73м2

Кардиоваскулярные 10.1 5.3

Инсульт 7.5 2.8

Вся смертность 23.0 8.1

Все осложения 30.1 13.2

n = 1,664 n = 20,970

Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества

нефрологов России , 2009

• ИАПФ• БРА • ПРИ• β-блокаторы (селективные) и карведилол

(αβ)• кальциевые блокаторы (селективные)• диуретики • моксонидин

Лечение Категория Систолическое

АДДиастолическое АД

Терапия

Целевое АД 100-125 (130) и/или 60-75 (80) Наблюдение/продолжение

Гипертензия 1 ст 130-149 и/или >90? Монотерапия ИАПФ/БРА или ПИР

Гипертензия 2 ст 150-169 и/или >100? Комбинация с диуретиком или БКК

Of 10,532 patients who had not had a cardiovascular event by 6 months of follow-up, 1522 had elevated blood pressure (SBP > 140 mm Hg) and 602 low blood pressure (SBP < 100 mm Hg) at 2 of 3 follow-up visits during the first 6 months. Over a median post MI follow-up of 24.7 months, patients with elevated SBP were at significantly higher risk of a combined cardiovascular outcome (as above) and stroke compared with patients with normal SBP. This risk was highest in patients taking a statin or not taking long-lasting nitrates. Patients with low SBP had a higher risk of heart failure, cardiovascular death, all-cause death, and the combined cardiovascular outcome. They were also more likely to have renal impairment, although this was not true of patients with high SBP. The effects on the risk associated with high or low SBP over the first 6 months after MI was seen in patients with and without antecedent hypertension. Classification of patients based on DBP (> 90 mm Hg or < 60 mm Hg) showed similar trends to those seen for SBP, but the relationships were not significant because of the lower number of patients with consistent DBPhttp://www.medscape.com/viewarticle/570022/ Hypertension Highlights: New US National Hypertension Guidelines -- JNC 8 -- To Be Announced? Linda Brookes, MSc Medscape Cardiology. 2008; ©2008 Medscape Posted 02/19/2008

Сравнение эффективности

Параметр ИАПФ БРА ПИР Петлевые диуретики

Тиазидные диуретики

Количество исследований

92 46 6 9 53

Количество пациентов

12954 13451 3694 460 15310

Начальное АД 157/101 156/101 162/103 156/101

Снижение АД -8,0/-5,0 -8,0/-5,0 -8,7/-5,0 (300 мг)

-8,0/-4,0 -8,0/-4,0

Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008,Issue 4,Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4.

ASPIRE HIGHER 6-летняя программа клинических исследований с включением 35 000 пациентов

11

Aliskiren Trial in type 2 D: 8600 пациентов, Расилез+ИАПФ/БРА, СКФ 30-60 мл/мин, микро/макроальбуминурия, конечные точки: КВ смерть, ИМ, инсульт, ХПН (ONTARGET)

Эффективность по жестким конечным точкам при ХБП: все виды смертности

• ИАПФ эффективны только в максимально переносимых дозах

(Strippoli GFM, Bonifati C, Craig ME, Navaneethan SD, Craig JC The Cochrane Database of Systematic Reviews 2009 Issue 1)

• Абсолютная значимость независимого от снижения АД эффекта ренопротекции при блокаде РАС намного меньше, чем эффект от самого снижения АД

(Macaulay A. OnuigboNephron Clin Pract 2009;113:c63–c70)

Риск развития коронарных осложнений при использовании разных классов антигипертензивных препаратов в сравнении с

диуретиками:

Класс препаратов

ОР Доверительный интервал

Ингибиторы АПФ 0,92 0,81-1,05

БРА 1,11 0,94-1,31

Бета-блокаторы 1,03 0,92-1,15

Антагонисты кальция

0,99 0,89-1,10

Плацебо 1,19 1,07-1,32

W.J. Elliot et al. 2009

БРА

• Метаанализ Messerli F.H. (2009) ≈100.000 пациентов по 26 исследованиям:

• 13% снижения риска инсульта (Р=0.022)• Увеличение риска инфаркта миокарда

(Р=0.06)

• Messerli FH, Bangalore S, Ruschitzka F. European Heart Journal (2009) 30, 2427-2430

Препараты выбораКомбинация ИАПФ+ при САД >150

Ингибиторы АПФ БРА II

Периндоприл (5-10 мг/сут.) Лозартан (50-100 мг/сут.)

Лизиноприл (10-40 мг/сут.) Кандесартан (8-32 мг/сут.)

Эналаприл (20-40 мг/сут.) Валзартан (160-320 мг/сут.)

Квинаприл (20-40 мг/сут.)Рамиприл (5-10 мг/сут.)

Ирбезартан (150-300 мг/сут.)Олмесартан (20-40 мг/сут.)

Квадроприл (6 мг/сут.)Фозипорил (10-80 мг/сут.)

Эпросартан (600-800 мг/сут.)

Трандолаприл (2-4 мг/сут)Моэксиприл (7,5-30 мг/сут.)

Телмисартан (80-160 мг/сут.)

. .ПрофД : , Іванов Сучасні нефрологічні знання2009

Доза энапа 20 мг/сут при любой функции почек (Российские рекомендации…, 2009)

-блокаторы

антагонисты кальция

антагонисты кальция

диуретики диуретики

БРА БРА

ИАПФИАПФ

-блокаторы

Комбинации разных классов антигипертензивних препаратов

ESH/ESC 2007

ESH 2009

Нефрология: при АД ≥150/95 показана комбинированная терапия ИАПФ+

• ИАПФ (БРА), вторая линия – БКК (Американский колледж эндокринологии, Американская ассоциация клинических эндокринологов, 31.12.2008)

• Комбинированные препараты:• Энап-Н, энзикс, нолипрел-форте• би-престариум, тарка

Разница в эффективности при приеме фиксированной и свободной комбинации

Clinical profile • Systo-diastolic hypertension

Леркандипин при ХПН (ZAFRA)

г/24

ч

мл

/ми

н

Месяцы

Месяцы

Стабильное повышение клиренса креатинина в процессе лечения Леркаменом (р = 0,019)

Уменьшение протеинурии после добавления Леркамена к и-АПФ (р=0,015 - 6 мес. в сравн. с первым)

Renal failure №1, 2005: 73-80

Недостаточная эффективность комбинации

• Смена (ротация) препаратов • Третий препарат- БКК или диуретик- Физиотенз- β-блокатор (селективный)

Центральная нервная система

АктивизацияИмидазолиновыхрецепторов

Моксонидин

АктивацияI1-имидазолиновых рецепторов

эфферентные

Нервы

афферентные

Заболеваниепочек

СниженоВысвобождение

нейротрансмиттеров Повышено

Снижение артериального давления Замедление прогресирования Уменьшение частоты сердечно- сосудистых осложнений

Артериальная гипертензия Прогрессирование Сердечно-сосудистые осложнения

L.C. Rump. The role of sympathetic nervous activity in chronic renal failure. J Clin Basic Cardiol 2001; 4: 179-182

Кориол - эффективное средство для лечения АГ

Rosolová H. Czech Republic, Pilsen, August 2002: 1–20

153 mm Hg

96.3 mm Hg

126.6 mm Hg

84.4 mm Hg

- 26.4 mm Hg

- 11.9 mm Hg

p < 0.001

0 2 4 6 8

weeks

Исследование TORIC: смертность%

%

см

ертн

ост

исм

ертн

ост

и

33

00

11

22

44

ToToрасемидрасемид

Кардиальная Кардиальная смертностьсмертность

рр=0.006=0.006

Внезапная Внезапная смертностьсмертность

рр=0.048=0.048

рр=0.015=0.015

Общая Общая смертностьсмертность

55ФуросемидФуросемид

Дозы торасемида и режимы назначения

• 5-10 мг 2-3 раза в неделю• 20 мг два-три дня, перерыв 2 дня, затем

снова 20 мг два-три дня• 100-200 мг два раза в неделю

• Прием в середине дня

Рекомендации Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Научного общества

нефрологов России , 2009

• ИАПФ• БРА • ПРИ• β-блокаторы (селективные) и карведилол

(αβ)• кальциевые блокаторы (селективные)• диуретики • моксонидин

Ренопротекция в снижении протеинурии

Статины в нефрологии• Patients Receiving Haemodialysis For Treatment Of End Stage Renal

Disease Did Not Benefit From Statin Therapy In The AURORA Study:

• нет различий между розувастатином 10 мг и плацебо в снижении комбинированной кардиоваскулярной точки, инфаркта и инсульта (3,8 года, 396 пациентов с ХПН на диализе)

Международные рекомендации

Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. European Heart Journal (2003) 24, 28-66Guidelines of the management of stable angina pectoris. European Heart Journal (2006) 27, 1341-1381ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace (2006) 8, 746-837AHA/ACC Guidelines for Secondary Prevention for Patients With Coronary and Other Atherosclerotic Vascular Disease: 2006 Update. Circulation 2006; 113: 2363-2372Diet and Lifestyle Recommendations Revision 2006. Circulation 2006; 114: 82-96ікування шлуночкових порушень ритму та профілактика раптової серцевої смерті. Рекомендації Асоціації кардіологів України. Здоров’я України, №5/1 2008, с.3-18

• Омакор 1 г в сутки для первичной и вторичной профилактики внезапной кардиальной смерти, после ИМ с или без СН

Рекомендации Ассоциации кардиологов Украины 20 сентября 2007 г

2 г/в день ЭПК+ДГК

1 г/в день ЭПК+ДГК

3 - 4 г/в день ЭПК+ДГК

Внезапная кардиальная смерть

ОМАКОР имеет дозозависимый эффектОМАКОР имеет дозозависимый эффект

АнтиаритмогенныйПротивовоспалительный?Снижение триглицеридов(слабый эффект)

АнтиаритмогенныйПротивовоспалительныйАнтиагрегантный ?Снижение триглицеридов(умеренный эффект)

АнтиаритмогенныйПротивовоспалительныйАнтиагрегантный Снижение триглицеридов

FIELD: крупнейшее клиническое исследование у пациентов сахарным диабетом 2 типа

5 лет, двойное слепое, плацебоконтролируемое

Все пациенты получали обычную терапию, включая возможность добавления других гиполипидемических препаратов

9,795пациентов

Фенофибрат200 мг/сутки(n = 4,895)

Плацебо(n = 4,900)

Средняя длительность

5 лети 500

кардиоваскулярных событий

FIELD Study Investigators. Lancet 2005 ; 366: 1849-61

Снижение риска (%)

0 5 10 15 20 25 30 35

Замедляет прогрессирование

альбуминурии

Эффекты не зависели от контроля гликемии (HbA1c)снижение АД или сопутствующей терапии !

31%P <0.001

Lancet. 2005;366:1849–1861

Ретинопатия,требующая

Лазерного лечения

Нетравмати-ческие

ампутации38%=0.01P

15%P =0.002

Рекомендуемые комбинации при САД >150

• Энап-Н (нолипрел-форте) или БРА, затем карведилол/ леркамен + моксонидин

• Ксипамид, торасемид • Омакор, трайкор • Аторвастатин, симвастатин, розувастатин• Аспирин или тиклопедин, клопидогрель

Выводы

• При заболеваниях почек практически всегда стартовая комбинированная терапия

• Группа выбора: ИАПФ/БРА+ физиотенз• Трайкор как альтернатива статинам