心脏外科的现状和进展心脏外科的现状和进展

河南科技大学第一附属医院心脏外科河南科技大学第一附属医院心脏外科高文根高文根

半个多世纪以来中国的半个多世纪以来中国的心脏外科事业在老一辈医心脏外科事业在老一辈医学家的努力下从无到有学家的努力下从无到有逐渐在世界医学领域有一逐渐在世界医学领域有一席之地席之地

黄家驷黄家驷 19061906 年出生江西人祖父曾任嘉兴年出生江西人祖父曾任嘉兴府知府父亲任盐运史府知府父亲任盐运史 3535 岁时死于大咯血他岁时死于大咯血他 55岁丧父幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿岁丧父幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿 他勤奋好学远涉重洋他勤奋好学远涉重洋 19451945 年德日法西斯年德日法西斯相继覆灭他不为美国优裕待遇所动放弃高薪聘相继覆灭他不为美国优裕待遇所动放弃高薪聘任决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘他任决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回国三天三夜的颠簸飞行在印度转机时行李丢失国三天三夜的颠簸飞行在印度转机时行李丢失但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设备 备

他利用带回国的手术器他利用带回国的手术器械较早地在国内开展械较早地在国内开展各种类型的动脉导管结各种类型的动脉导管结扎术心包切除术等扎术心包切除术等他为各地培养了大批心他为各地培养了大批心胸外科专业人才建立胸外科专业人才建立和发展了心胸外科专业和发展了心胸外科专业队伍为我国心胸外科队伍为我国心胸外科事业奠定了基石 事业奠定了基石

心脏疾病外科治疗构成现状心脏疾病外科治疗构成现状

全国全国

第一第一 先心病先心病 (60-65)(60-65)

第二第二 瓣膜病瓣膜病 (20-25)(20-25)

第三第三 冠心病冠心病 (10-20(10-20 ）） CABG gt50 CABG gt50 在少数单位在少数单位

潜在的心脏手术病人潜在的心脏手术病人

心肌梗塞 约三百万心肌梗塞 约三百万风湿性瓣膜病 约二百万风湿性瓣膜病 约二百万先心病 约两百万先心病 约两百万 （先天性心脏病的发病率为（先天性心脏病的发病率为 0707 ))特发心肌病 一百多万特发心肌病 一百多万其他 其他

总数大于八百万总数大于八百万

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

半个多世纪以来中国的半个多世纪以来中国的心脏外科事业在老一辈医心脏外科事业在老一辈医学家的努力下从无到有学家的努力下从无到有逐渐在世界医学领域有一逐渐在世界医学领域有一席之地席之地

黄家驷黄家驷 19061906 年出生江西人祖父曾任嘉兴年出生江西人祖父曾任嘉兴府知府父亲任盐运史府知府父亲任盐运史 3535 岁时死于大咯血他岁时死于大咯血他 55岁丧父幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿岁丧父幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿 他勤奋好学远涉重洋他勤奋好学远涉重洋 19451945 年德日法西斯年德日法西斯相继覆灭他不为美国优裕待遇所动放弃高薪聘相继覆灭他不为美国优裕待遇所动放弃高薪聘任决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘他任决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回国三天三夜的颠簸飞行在印度转机时行李丢失国三天三夜的颠簸飞行在印度转机时行李丢失但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设备 备

他利用带回国的手术器他利用带回国的手术器械较早地在国内开展械较早地在国内开展各种类型的动脉导管结各种类型的动脉导管结扎术心包切除术等扎术心包切除术等他为各地培养了大批心他为各地培养了大批心胸外科专业人才建立胸外科专业人才建立和发展了心胸外科专业和发展了心胸外科专业队伍为我国心胸外科队伍为我国心胸外科事业奠定了基石 事业奠定了基石

心脏疾病外科治疗构成现状心脏疾病外科治疗构成现状

全国全国

第一第一 先心病先心病 (60-65)(60-65)

第二第二 瓣膜病瓣膜病 (20-25)(20-25)

第三第三 冠心病冠心病 (10-20(10-20 ）） CABG gt50 CABG gt50 在少数单位在少数单位

潜在的心脏手术病人潜在的心脏手术病人

心肌梗塞 约三百万心肌梗塞 约三百万风湿性瓣膜病 约二百万风湿性瓣膜病 约二百万先心病 约两百万先心病 约两百万 （先天性心脏病的发病率为（先天性心脏病的发病率为 0707 ))特发心肌病 一百多万特发心肌病 一百多万其他 其他

总数大于八百万总数大于八百万

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

黄家驷黄家驷 19061906 年出生江西人祖父曾任嘉兴年出生江西人祖父曾任嘉兴府知府父亲任盐运史府知府父亲任盐运史 3535 岁时死于大咯血他岁时死于大咯血他 55岁丧父幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿岁丧父幼小的心灵中就萌发要当一名医生的志愿 他勤奋好学远涉重洋他勤奋好学远涉重洋 19451945 年德日法西斯年德日法西斯相继覆灭他不为美国优裕待遇所动放弃高薪聘相继覆灭他不为美国优裕待遇所动放弃高薪聘任决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘他任决心为开创中国的心胸外科事业披荆斩棘他迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回迫不及待搭乘太平洋上第一班通航的美军运输机回国三天三夜的颠簸飞行在印度转机时行李丢失国三天三夜的颠簸飞行在印度转机时行李丢失但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设但完整无缺地带回整套开展心胸外科手术的器械设备 备

他利用带回国的手术器他利用带回国的手术器械较早地在国内开展械较早地在国内开展各种类型的动脉导管结各种类型的动脉导管结扎术心包切除术等扎术心包切除术等他为各地培养了大批心他为各地培养了大批心胸外科专业人才建立胸外科专业人才建立和发展了心胸外科专业和发展了心胸外科专业队伍为我国心胸外科队伍为我国心胸外科事业奠定了基石 事业奠定了基石

心脏疾病外科治疗构成现状心脏疾病外科治疗构成现状

全国全国

第一第一 先心病先心病 (60-65)(60-65)

第二第二 瓣膜病瓣膜病 (20-25)(20-25)

第三第三 冠心病冠心病 (10-20(10-20 ）） CABG gt50 CABG gt50 在少数单位在少数单位

潜在的心脏手术病人潜在的心脏手术病人

心肌梗塞 约三百万心肌梗塞 约三百万风湿性瓣膜病 约二百万风湿性瓣膜病 约二百万先心病 约两百万先心病 约两百万 （先天性心脏病的发病率为（先天性心脏病的发病率为 0707 ))特发心肌病 一百多万特发心肌病 一百多万其他 其他

总数大于八百万总数大于八百万

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

他利用带回国的手术器他利用带回国的手术器械较早地在国内开展械较早地在国内开展各种类型的动脉导管结各种类型的动脉导管结扎术心包切除术等扎术心包切除术等他为各地培养了大批心他为各地培养了大批心胸外科专业人才建立胸外科专业人才建立和发展了心胸外科专业和发展了心胸外科专业队伍为我国心胸外科队伍为我国心胸外科事业奠定了基石 事业奠定了基石

心脏疾病外科治疗构成现状心脏疾病外科治疗构成现状

全国全国

第一第一 先心病先心病 (60-65)(60-65)

第二第二 瓣膜病瓣膜病 (20-25)(20-25)

第三第三 冠心病冠心病 (10-20(10-20 ）） CABG gt50 CABG gt50 在少数单位在少数单位

潜在的心脏手术病人潜在的心脏手术病人

心肌梗塞 约三百万心肌梗塞 约三百万风湿性瓣膜病 约二百万风湿性瓣膜病 约二百万先心病 约两百万先心病 约两百万 （先天性心脏病的发病率为（先天性心脏病的发病率为 0707 ))特发心肌病 一百多万特发心肌病 一百多万其他 其他

总数大于八百万总数大于八百万

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

心脏疾病外科治疗构成现状心脏疾病外科治疗构成现状

全国全国

第一第一 先心病先心病 (60-65)(60-65)

第二第二 瓣膜病瓣膜病 (20-25)(20-25)

第三第三 冠心病冠心病 (10-20(10-20 ）） CABG gt50 CABG gt50 在少数单位在少数单位

潜在的心脏手术病人潜在的心脏手术病人

心肌梗塞 约三百万心肌梗塞 约三百万风湿性瓣膜病 约二百万风湿性瓣膜病 约二百万先心病 约两百万先心病 约两百万 （先天性心脏病的发病率为（先天性心脏病的发病率为 0707 ))特发心肌病 一百多万特发心肌病 一百多万其他 其他

总数大于八百万总数大于八百万

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

潜在的心脏手术病人潜在的心脏手术病人

心肌梗塞 约三百万心肌梗塞 约三百万风湿性瓣膜病 约二百万风湿性瓣膜病 约二百万先心病 约两百万先心病 约两百万 （先天性心脏病的发病率为（先天性心脏病的发病率为 0707 ))特发心肌病 一百多万特发心肌病 一百多万其他 其他

总数大于八百万总数大于八百万

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

先天性心脏病先天性心脏病

先心病患儿数量在增加先心病患儿数量在增加约约 2525 是复杂先心 是复杂先心病病

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

先天性心脏病先天性心脏病

先天性心脏病的发病率为先天性心脏病的发病率为 0707全国每年有全国每年有 1515－－ 2020万新患者万新患者其中其中 6060为房间隔缺损室间隔缺损动为房间隔缺损室间隔缺损动脉导管未闭脉导管未闭紫绀性先心病中法洛氏四联症占紫绀性先心病中法洛氏四联症占 5050以上以上

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

先心病的进展先心病的进展 我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着我国先心病患儿平均手术年龄偏大随着社会经济的发展先心病患者的手术年龄社会经济的发展先心病患者的手术年龄正在逐步减小正在逐步减小

婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之婴幼儿复杂重症先心病畸形的比例也随之上升其中一些手术甚至可在出生后数日上升其中一些手术甚至可在出生后数日或数小时进行或数小时进行

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

一 先心病诊治观念的变化一 先心病诊治观念的变化

11 高度重视先心病的三级预防高度重视先心病的三级预防

先心病的防治分为三级先心病的防治分为三级 一级 减少或消除患病危险因素一级 减少或消除患病危险因素 二级 高危产妇筛查二级 高危产妇筛查 三级 提高外科手术治疗疗效三级 提高外科手术治疗疗效

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

由于我国经济社会等原因先心病的一级防治由于我国经济社会等原因先心病的一级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治几乎为空白仅在局部地区开始调查二级防治刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我刚刚起步所以在未来相当长的历史时期内我国先心病的发病率不会明显下降因此三级防国先心病的发病率不会明显下降因此三级防治即外科手术治即外科手术 治疗仍处于极其重要的位置治疗仍处于极其重要的位置

科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病科技部ldquo九五rdquo攻关将先心病 的外科治疗列入重大疾病防的外科治疗列入重大疾病防 治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将治攻关项目ldquo十五rdquo攻关将 其列入优生优育项目其列入优生优育项目

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

22 目前国外先心病外科治疗患者中约半数目前国外先心病外科治疗患者中约半数手术年龄在手术年龄在 66月内随着我国先心病诊断月内随着我国先心病诊断及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿及手术水平的不断提高ldquo新生儿婴儿期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得期危重先心病急症外科手术的概念rdquo已得到重视到重视

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染除严重的低氧血症者外反复呼吸道感染重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者重度肺动脉高压呼吸衰竭或心力衰竭患者列入急症亚急症手术建立了危重先心病列入急症亚急症手术建立了危重先心病治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断治疗的ldquo绿色通道rdquo尽早转运尽早诊断尽量完成完备及时的术前准备保持术中尽量完成完备及时的术前准备保持术中过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手过程平稳积极的围术期机体平衡调整是手术成功的有力保证各医院完成的急症亚术成功的有力保证各医院完成的急症亚急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率急症危重先心病患儿数量逐年增长死亡率明显下降 明显下降

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联经过多年的努力我国复杂先心病（包括法乐四联症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治症）治疗取得很大进步其中法乐四联症的手术治疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合疗达到国际水平肺动脉闭锁重症法乐四联症合并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝并体肺侧枝以前通过手术结扎或移植体肺侧枝创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术创伤较大近年试用介入治疗栓堵侧枝然后手术治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否治疗栓堵时应注意体肺侧枝供血区域肺组织是否双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重双重供血如无双重供血则不能栓堵此外重症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良症法乐四联症的手术应用同种带单瓣补片取得良好血流动力学效果好血流动力学效果

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位

二复杂先心病手术治疗进展 二复杂先心病手术治疗进展

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

11 ）完全性大动脉转位）完全性大动脉转位 完全性大动脉转位过去应用心房水平调转完全性大动脉转位过去应用心房水平调转

血流的手术如血流的手术如 MusturdMusturd 或或 SenningSenning 手术手术远期手术效果不太理想术后心功能较差远期手术效果不太理想术后心功能较差55 年存活率年存活率 8585 2020 年存活率年存活率 7777 解剖解剖矫治手术（动脉矫治手术（动脉 SwitchSwitch 手术）近三四年手术）近三四年来得到迅速发展北京安贞医院已成功完来得到迅速发展北京安贞医院已成功完成成 66例手术年龄最小例手术年龄最小 33 天近中期效果天近中期效果良好远期效果尚需观察良好远期效果尚需观察

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

22 ）改良）改良 Fontan Fontan 手术手术 作为一种生理矫治术改良作为一种生理矫治术改良

Fontan Fontan 手术的应用逐渐增加手术的应用逐渐增加近年全腔静脉肺动脉吻合术应近年全腔静脉肺动脉吻合术应用较多应用心房外管道非用较多应用心房外管道非体外下完成效果较好危重病体外下完成效果较好危重病人改良人改良 Fontan Fontan 手术后开窗手术后开窗可降低手术早期死亡率远期可降低手术早期死亡率远期随访研究较少随访时间短随访研究较少随访时间短随访超过随访超过 55 年的病例很少远年的病例很少远期死亡率期死亡率 298298 ～～ 9696

Fontan 手术

改良 Fontan 手术

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

33 ）减状手术或分期手术）减状手术或分期手术 减状手术或分期手术是开展复杂型先心减状手术或分期手术是开展复杂型先心

病手术不可缺少的步骤早年对一些复病手术不可缺少的步骤早年对一些复杂型先心病常常尽量一期根治随着对杂型先心病常常尽量一期根治随着对疾病认识的提高现在有些病种一期减疾病认识的提高现在有些病种一期减状手术二期解剖或生理矫治术可提高状手术二期解剖或生理矫治术可提高手术效果降低死亡率手术效果降低死亡率

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

一些复杂型先心病不能作到根一些复杂型先心病不能作到根治手术只能行减状手术小治手术只能行减状手术小于于 66月肺血少复杂先心病患儿月肺血少复杂先心病患儿行主要行改良行主要行改良 Blalock-TaussigBlalock-Taussig分流术肺动脉重度发育不良分流术肺动脉重度发育不良应用体肺分流术大于应用体肺分流术大于 66月患月患儿采用双向格林手术增加肺血儿采用双向格林手术增加肺血肺血多复杂先心病行肺动脉束肺血多复杂先心病行肺动脉束窄术手术效果尚好手术死窄术手术效果尚好手术死亡率也较低没有大组病例报亡率也较低没有大组病例报道为增加左右心系统血液混道为增加左右心系统血液混合采用合采用 RashkindRashkind 手术扩大卵手术扩大卵圆孔圆孔

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

瓣膜病瓣膜病

据流行病学调查统计我国现存心脏瓣据流行病学调查统计我国现存心脏瓣膜病患者约膜病患者约 250250 多万人这些病人多数多万人这些病人多数为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手为青壮年如不能及时进行心脏瓣膜手术将对社会造成不可估量的损失术将对社会造成不可估量的损失

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

心脏瓣膜是心脏的重要心脏瓣膜是心脏的重要组成部分心脏好比发动组成部分心脏好比发动机那么心脏瓣膜就相当机那么心脏瓣膜就相当于其中的阀门阀门一旦于其中的阀门阀门一旦出了问题整个发动机的出了问题整个发动机的工作都会受到影响心脏工作都会受到影响心脏瓣膜病就是心脏瓣膜发生瓣膜病就是心脏瓣膜发生了病变结果导致了心脏了病变结果导致了心脏功能受损病人出现乏力心悸气促胸功能受损病人出现乏力心悸气促胸闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心闷甚至逐渐演变成心力衰竭因此对心脏瓣膜病应该积极进行手术治疗脏瓣膜病应该积极进行手术治疗

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种病因心脏瓣膜病的病因主要有以下几种

11 风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约风湿性心脏瓣膜病此种病因最多见约占心脏瓣膜病总数的占心脏瓣膜病总数的 8585 以上以上

22 先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要先天性心脏瓣膜病此类心脏瓣膜病主要见于婴儿和儿童见于婴儿和儿童

33 瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜退行性病变引起的心脏瓣膜病由于瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常瓣膜结构发生退行性病变瓣叶功能出现异常引起心脏瓣膜病引起心脏瓣膜病

44 感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜病主要是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害是细菌或真菌感染引起的心脏瓣膜的损害

55 缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍缺血性心脏病引起的心脏瓣膜功能障碍

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

危害性上述各种原因造成危害性上述各种原因造成的心脏瓣膜病引起的危害是的心脏瓣膜病引起的危害是一是瓣膜口出现狭窄相当一是瓣膜口出现狭窄相当于阀门开不全血流在心脏于阀门开不全血流在心脏内流通不畅二是瓣膜关闭内流通不畅二是瓣膜关闭不全相当于阀门关不拢不全相当于阀门关不拢使得心脏收缩时血流会向后使得心脏收缩时血流会向后的反方向流动（正常时应该的反方向流动（正常时应该是只向前的一个方向流动）是只向前的一个方向流动）这两种情况的出现均会造这两种情况的出现均会造成心脏负担过重肺部淤血成心脏负担过重肺部淤血等然后出现心脏扩张肥等然后出现心脏扩张肥大和损害机体供血不足大和损害机体供血不足久而久之导致心脏衰竭和一久而久之导致心脏衰竭和一系列的机体损害最终危及系列的机体损害最终危及生命生命

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和治疗方法心脏瓣膜病的治疗包括药物治疗和手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗手术治疗药物治疗目的一是对病因治疗如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有如有风湿活动需抗风湿有感染的抗感染有心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些心肌缺血要改善缺血状况二是对伴发的一些症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强症状进行辅助治疗如有心功能不全时服用强心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调心利尿药改善心功能合并房颤时给一些调整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体整心律的药物并进行抗凝治疗防止出现机体栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一栓塞等由于心脏瓣膜病变是不可逆转的一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一旦出现只会逐渐加重因此手术治疗是唯一最有效的手段最有效的手段

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

手术方法有两种手术方法有两种

一种是瓣膜修复术主要用于先天性一种是瓣膜修复术主要用于先天性退行性缺血性原因引起的瓣膜病目退行性缺血性原因引起的瓣膜病目前欧美等国这类手术比例很高前欧美等国这类手术比例很高

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣另一种是瓣膜置换术以风湿性心脏瓣膜病为主还有一些感染性内膜炎导致膜病为主还有一些感染性内膜炎导致的瓣膜病变国内此类手术占大多数的瓣膜病变国内此类手术占大多数常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生常用人工心脏瓣膜主要有机械瓣膜和生物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织物瓣膜两大类生物瓣膜采用生物组织制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝制成最大优点是换瓣后无需服用抗凝剂但因生物材料会老化在剂但因生物材料会老化在 15-2015-20 年年左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要左右需要再次换瓣因此生物瓣膜主要用于用于 6565 岁以上老年患者要生育小孩的岁以上老年患者要生育小孩的年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人年轻女性以及不适宜服用抗凝药的人

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

经导管主动脉瓣介入置换经导管主动脉瓣介入置换 20022002 年人类首例经导管主动脉瓣介入置年人类首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

20102010 年我国首例经导管主动脉瓣介入置年我国首例经导管主动脉瓣介入置换治疗主动脉瓣狭窄成功换治疗主动脉瓣狭窄成功

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

冠心病外科治疗冠心病外科治疗 近年来冠心病在我国的发病率和死亡率近年来冠心病在我国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中呈迅速上升趋势是我国居民死因构成中上升最快的疾病已成为威胁我国公众健上升最快的疾病已成为威胁我国公众健康的重要疾病康的重要疾病

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段令人欣喜的是目前世界治疗冠心病的手段越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术越来越先进心脏介入心脏搭桥等技术发展很快体外循环技术也有了长足的进发展很快体外循环技术也有了长足的进步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微步心脏停跳心脏不停跳搭桥以及微创手术已在临床广泛推广且创伤小恢创手术已在临床广泛推广且创伤小恢复快复快

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

我们认为年龄在我们认为年龄在 5050 岁岁以上的其他疾病患者都以上的其他疾病患者都应考虑有无冠心病的问题应考虑有无冠心病的问题必要时行冠脉造影年龄必要时行冠脉造影年龄在在 6060 岁以上高度怀疑岁以上高度怀疑冠心病应该常规行冠脉冠心病应该常规行冠脉造影造影

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

也有患者在药物治疗后症状缓解了就也有患者在药物治疗后症状缓解了就认为万事大吉了实际上这些病人如认为万事大吉了实际上这些病人如果不积极治疗长期心肌缺血血运差果不积极治疗长期心肌缺血血运差必然导致心功能不全会第二次第三必然导致心功能不全会第二次第三次地犯心绞痛影响生活质量这类病次地犯心绞痛影响生活质量这类病人还有可能发生心肌梗死猝死心律人还有可能发生心肌梗死猝死心律失常等险情像这样的例子临床上并不失常等险情像这样的例子临床上并不少见有些病人当时病情很严重需少见有些病人当时病情很严重需要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不要做冠状动脉搭桥手术由于他本人不同意做没多长时间就发生心肌梗死同意做没多长时间就发生心肌梗死再也没有抢救过来再也没有抢救过来

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

冠心病外科治疗冠心病外科治疗

对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉对于存在严重冠状动脉狭窄的患者冠脉搭桥术是最终且最为有效的治疗方法搭桥术是最终且最为有效的治疗方法

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

CABGCABG

体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

非体外循环下 CABG(Off-pump Coronary bypass ) 可以避免传统体外循环手术所致损伤有利于保护心肺功能已成为心脏外科医师探索的方向

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

经过近 40 年的发展冠状动脉搭桥手术已日趋成熟搭桥材料也呈多样化趋势

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

1 1 自体静脉自体静脉

以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得以大隐静脉为代表的自体静脉易于获得短期内通畅率较高长期以来一直被作短期内通畅率较高长期以来一直被作为标准的搭桥材料为标准的搭桥材料

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

但随着时间的延长其缺点也逐渐为人但随着时间的延长其缺点也逐渐为人们所认识长期随访结果表明们所认识长期随访结果表明 冠状动脉冠状动脉搭桥手术之后第搭桥手术之后第 11 年内有年内有 1010 ～～ 1515的移植静脉堵塞第的移植静脉堵塞第 11 ～～ 66 年每年递增年每年递增11 ～～ 22 第第 66 ～～ 1010 年每年递增年每年递增44 1010 年后仅有年后仅有 6060 的移植静脉通畅的移植静脉通畅这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有这些ldquo通畅rdquo的移植静脉中仅有 5050没有明显狭窄 没有明显狭窄

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原病理检查显示造成ldquo移植静脉病rdquo的原因为血栓内膜增生和粥样硬化其中因为血栓内膜增生和粥样硬化其中内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬内膜增生几乎是不可避免的且为粥样硬化创造了条件因而成为目前研究的热化创造了条件因而成为目前研究的热门与此对应的改良方法有加用外套管门与此对应的改良方法有加用外套管使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射使用平滑肌细胞增殖抑制剂近距放射治疗转基因治疗激光治疗等其早治疗转基因治疗激光治疗等其早期疗效均已得到证实但中长期效果期疗效均已得到证实但中长期效果尚不得而知 尚不得而知

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

2 2 自体动脉自体动脉

自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合自体动脉就其结构而言比自体静脉更适合作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率作为冠状动脉搭桥材料其良好的通畅率已为人们所认识已为人们所认识

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

TomizawaTomizawa 及其同事对及其同事对 29872987条动脉桥及条动脉桥及 12251225条条大隐静脉桥进行的术后造影表明大隐静脉桥进行的术后造影表明 就早期通畅率就早期通畅率而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右而言左侧乳内动脉（胸廓内动脉）最佳右侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次侧乳内动脉其次桡动脉和胃网膜右动脉再次大隐静脉最差 大隐静脉最差 TatoulisTatoulis 对对 32203220例完全使用动例完全使用动脉桥的患者进行的研究显示脉桥的患者进行的研究显示 左侧乳内动脉左侧乳内动脉 55 年年通畅率为通畅率为 9797 右侧乳内动脉右侧乳内动脉 55 年通畅率为年通畅率为8989 桡动脉桡动脉 11 年通畅率为年通畅率为 9191 这进一步表这进一步表明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全明自体动脉桥有良好的远期效果多支病变全部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高部使用动脉材料可降低手术风险通畅率高远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种远期效果好 目前常用的自体动脉有如下几种

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

乳内动脉乳内动脉 自从 自从 GreenGreen 率先使用乳内动脉作为搭桥材料率先使用乳内动脉作为搭桥材料以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通以来大量的临床资料表明乳内动脉桥有良好的通畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动畅率和远期效果明显降低死亡率 目前左侧乳内动脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双脉已公认为首选搭桥材料对多支病变而言使用双侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的侧乳内动脉搭桥与使用单侧乳内动脉搭桥进行的 66 ～～1515 年随访表明年随访表明 两者住院期间死亡率相近前者远期两者住院期间死亡率相近前者远期通畅率更高通畅率更高 77 年再手术率和心梗发生率低尤其对年再手术率和心梗发生率低尤其对于于 EFlt04EFlt04 年龄低于年龄低于 7171 岁的患者而言前者死亡率岁的患者而言前者死亡率和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致和再手术率低于后者曾有使用双侧乳内动脉易导致纵隔感染报道但纵隔感染报道但 HiroshiHiroshi 认为这可通过尽量保护胸骨认为这可通过尽量保护胸骨前软组织和胸骨活性来加以避免 前软组织和胸骨活性来加以避免

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

LIMA LIMA 与与 LAD LAD 的的 CABG CABG 是恢复冠状动是恢复冠状动脉血供的持久而有效的治疗方式脉血供的持久而有效的治疗方式 研究研究表明表明 其桥血管其桥血管 1010 年通畅率达到年通畅率达到 95 95 患者存活率及生活质量等改善更佳患者存活率及生活质量等改善更佳 目目前公认是冠状动脉再血管化的金标前公认是冠状动脉再血管化的金标准准 PCIPCI 静脉桥血管等均不能达到这静脉桥血管等均不能达到这一治疗效果一治疗效果

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

桡动脉桡动脉 桡动脉比乳内动脉使用少但临 桡动脉比乳内动脉使用少但临床使用效果也较满意床使用效果也较满意 LacoLaco 对桡动脉桥对桡动脉桥进行长期临床和造影结果评估后认为进行长期临床和造影结果评估后认为桡动脉桥桡动脉桥 4848 个月通畅率个月通畅率 gt90gt90 与乳内与乳内动脉相近 动脉相近 BeghiBeghi 则认为常规使用桡动则认为常规使用桡动脉安全有效 脉安全有效

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

胃网膜右动脉胃网膜右动脉 胃网膜右动脉的效果一直 胃网膜右动脉的效果一直存在争议存在争议 Lev-RanLev-Ran 对胃网膜右动脉桥对胃网膜右动脉桥和大隐静脉桥作的对比发现和大隐静脉桥作的对比发现 胃网膜右动胃网膜右动脉并未表现出更大的优越性 脉并未表现出更大的优越性

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

锁骨下动脉和腋动脉锁骨下动脉和腋动脉 用于微创冠状动脉 用于微创冠状动脉搭桥手术安全有效因其迄今为止未搭桥手术安全有效因其迄今为止未出现任何大的并发症而受到推崇 出现任何大的并发症而受到推崇

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

3 3 组织工程材料组织工程材料 自从自从 2020 世纪世纪 8080 年代以来为解决一些患者缺乏可用年代以来为解决一些患者缺乏可用

的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程的自体搭桥材料的问题人们开始尝试使用组织工程材料（经处理的静脉）材料（经处理的静脉） LammLamm 及其同事使用脱细胞及其同事使用脱细胞后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料后再种植自体内皮细胞的同种异体静脉作为搭桥材料的的 1212例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫例患者实施冠状动脉搭桥术治疗中未使用免疫抑制剂术后抑制剂术后 33 个月个月 1515条桥中有条桥中有 1313条通畅通畅时条通畅通畅时间最长的桥超过间最长的桥超过 33 年 年 HaverichHaverich 则选择在异种血管基则选择在异种血管基质上种植增强表达质上种植增强表达 NONO （一氧化氮）的自体血管内皮（一氧化氮）的自体血管内皮细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 细胞并进行了大量动物实验初步结果令人鼓舞 这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料这为冠状动脉搭桥增加了新的可选择的材料

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

5 5 钛合金管道钛合金管道

20012001 年年 EmeryEmery 报道了冠状动脉搭桥的一报道了冠状动脉搭桥的一种新方法即使用种新方法即使用 LL 型钛合金管道建立型钛合金管道建立永久性左心室永久性左心室mdashmdashmdashmdash冠状动脉桥动物实冠状动脉桥动物实验中钛合金桥验中钛合金桥 22 周通畅率为周通畅率为 100100 44周通畅率为周通畅率为 7575 但其还需要更多的研但其还需要更多的研究 究

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

总之在经过长期的临床实践和动物实总之在经过长期的临床实践和动物实验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋验后冠状动脉搭桥材料呈现多样化趋势目前自体动脉势目前自体动脉mdashmdash尤其是乳内动脉尤其是乳内动脉以其优良的通畅率和临床效果得到大家以其优良的通畅率和临床效果得到大家的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流的青睐成为冠状动脉搭桥材料的主流当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采当缺乏自体动脉和自体静脉时需要采用补救性材料为解决这一问题人们用补救性材料为解决这一问题人们正在研究组织工程材料人造血管和钛正在研究组织工程材料人造血管和钛合金管道这些材料短期效果均较肯定合金管道这些材料短期效果均较肯定但远期疗效尚需要进行更多的研究但远期疗效尚需要进行更多的研究

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

近年来近年来 随着微创手术和随着微创手术和 PCI PCI 的发展的发展 临床医师开始探索更为合理有效的治疗临床医师开始探索更为合理有效的治疗方法方法 逐渐孕育出逐渐孕育出 CABG CABG 与经皮冠状动与经皮冠状动脉支架置入脉支架置入 PCI PCI 的杂交技术的杂交技术 ( hy brid ( hy brid pocedure) pocedure) 它凝结了传统心脏外科和介它凝结了传统心脏外科和介入技术的优势入技术的优势 减少了治疗的侵入性减少了治疗的侵入性 提高了治疗效果提高了治疗效果 将成为复杂冠状动脉将成为复杂冠状动脉病变治疗发展的重要方向病变治疗发展的重要方向

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠冠心病的杂交治疗是指小切口不停跳冠状动脉搭桥状动脉搭桥 ( MI( MI10485771048577OPCABG) OPCABG) 结合结合 PCI PCI 具体方法是通过外科手术行左乳内动脉具体方法是通过外科手术行左乳内动脉 ( ( LIMA ) LIMA ) 与左前降支与左前降支 ( LAD) ( LAD) 的的 CABG CABG 极大地提高远期通畅率极大地提高远期通畅率 其余冠状动脉其余冠状动脉则采用经皮冠状动脉血管成形术则采用经皮冠状动脉血管成形术 ( PT ( PT CA) CA) 或支架置入术达到再血管化或支架置入术达到再血管化

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见杂交手术治疗冠心病的优势是显而易见的尽管目前公开发表的资料中患者总的尽管目前公开发表的资料中患者总数较少数较少 但已提示该手术并发症低病但已提示该手术并发症低病死率低住院时间短感染发生少术死率低住院时间短感染发生少术中术后血制品使用少及神经系统损害轻中术后血制品使用少及神经系统损害轻等优点这归功于杂交技术结合了外科等优点这归功于杂交技术结合了外科微创手术与微创手术与 PCI PCI 的成果的成果 采用了较小的采用了较小的切口避免了体外循环不需要对主动切口避免了体外循环不需要对主动脉进行操作等技术脉进行操作等技术 已经初步证实对高已经初步证实对高龄心功能差肾功能不全肥胖慢龄心功能差肾功能不全肥胖慢性阻塞性肺病的患者尤为适宜性阻塞性肺病的患者尤为适宜

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

主动脉瘤主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥主动脉夹层动脉瘤也有称为主动脉内膜剥离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动离症或壁间动脉瘤是由于不同原因造成主动脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时脉内膜破裂在内膜和中外层间有血液通过时的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉的压力导致大血管纵向剥离形成双腔主动脉（（ double-barreldouble-barrel ）或主动脉瘤样扩张少数）或主动脉瘤样扩张少数病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层病人可能没有内膜破裂而是中层出血形成夹层

主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高主动脉夹层形成的原因很多动脉硬化高血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主血压动脉中层囊性坏死马凡氏综合症主动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤动脉缩窄大动脉炎外伤及梅毒等除外伤之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的之外其病理基础都是主动脉中层和平滑肌的改变改变

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤包括真性动脉瘤与夹层动脉瘤主动脉瘤手术近年来明显增多一方面主动脉瘤手术近年来明显增多一方面是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧是由于高血压与动脉硬化病人数量的剧增另一方面则是由于手术技术与设备增另一方面则是由于手术技术与设备的进步深低温停循环以及脑保护方法的进步深低温停循环以及脑保护方法的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的的改进降低了主动脉弓动脉瘤手术的死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术死亡率与并发症胸部降主动脉瘤手术的脊髓并发症也已减少的脊髓并发症也已减少

主动脉瘤主动脉瘤 真性动脉瘤真性动脉瘤 夹层动脉瘤夹层动脉瘤

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

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对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

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微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

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目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

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微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

主动脉弓置换始于主动脉弓置换始于 --19601960thth

目前的治疗手段目前的治疗手段外科手术外科手术 ++ 血管内血管内介入介入

目前主动脉瘤死亡率目前主动脉瘤死亡率已有了显著的降低已有了显著的降低

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

对于对于 II IIII 型夹层动脉瘤特别是合并型夹层动脉瘤特别是合并主动脉关闭不全者是外科手术的适应主动脉关闭不全者是外科手术的适应症手术原则是切除内膜撕裂的部分主症手术原则是切除内膜撕裂的部分主动脉修复两端的剥离内膜用人工血动脉修复两端的剥离内膜用人工血管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣管移植接通主动脉管道合并主动脉瓣关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉关闭不全时使用人工瓣膜置换主动脉瓣瓣

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

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微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

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全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

对于对于 IIIIII 型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血型夹层动脉瘤的治疗可采用降主动脉人工血管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建管移植术对于相应器官受累时应考虑血运重建如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破如肋间动脉肾动脉或肠系膜上动脉重建术对于破口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形口局限者孙衍庆等主张采用破口修复降主动脉成形术由于近年无创性诊断技术的提高对术由于近年无创性诊断技术的提高对 IIIIII 型夹层动型夹层动脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降脉瘤剥离内膜可准确定位血管内支架已广泛用于降主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左主动脉夹层动脉瘤的治疗一般认为只要瘤体距离左锁骨下动脉超过锁骨下动脉超过 2cm2cm 动脉瘤本身无过度迂曲介入动脉瘤本身无过度迂曲介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入通路通畅假腔较小就可以考虑采用覆膜支架介入治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对治疗这种方法可以减轻手术麻醉体外循环等对患者的创伤和应激患者的创伤和应激

微创心脏外科的现状和进展微创心脏外科的现状和进展 19971997 年年 55 月国际上成立了国际微创心脏月国际上成立了国际微创心脏

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（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

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（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

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外科学会并出版了学会的官方杂志《外科学会并出版了学会的官方杂志《 The The Heart Surgery ForumHeart Surgery Forum 》在心脏外科界产生》在心脏外科界产生了很大的影响微创心脏外科手术的目的了很大的影响微创心脏外科手术的目的就是通过改变手术途径减少手术创伤就是通过改变手术途径减少手术创伤增加美学效果促进患者康复目前微增加美学效果促进患者康复目前微创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医创心脏外科的观念已经被多数心脏外科医生接受并且在相关技术的支持下迅速得生接受并且在相关技术的支持下迅速得到发展到发展

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（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏在中国还需建设上百个像阜外一样大的心脏病医院病医院

全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

微创心脏外科的种类和现状微创心脏外科的种类和现状

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术 （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术（二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术 （三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术 （四） 介入方法在心脏外科中的应用（四） 介入方法在心脏外科中的应用

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

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全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

（一） 小切口心脏外科手术（一） 小切口心脏外科手术

自自 19921992 年年 WilsonWilson 等报道了部分胸骨切口后逐渐有等报道了部分胸骨切口后逐渐有大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小大量小切口被用于临床由于这类切口术后疤痕小较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望较美观因此受到病人的好评病人强烈的愿望是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术是医生实施小切口手术直接的动力由于小切口手术不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易不需要特殊的辅助设备因此临床应用相对容易这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已这便使小切口手术得到了广泛的开展目前国外已经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展经有大量关于小切口心脏手术的报道国内多数开展心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目心脏手术的单位也开展或尝试过小切口心脏手术目前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口前国内开展的小切口手术大多采用胸骨上段小切口胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸胸骨旁小切口胸骨完全横断法胸骨下段法右胸骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术骨窗法和左胸骨窗法等方法这些径路的小切口手术都有其明显的局限性应用范围有限都有其明显的局限性应用范围有限

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

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全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

（二） （二） 电视胸腔镜辅助下的心脏手术电视胸腔镜辅助下的心脏手术 人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的人们对手术切口及手术入路创伤的认识是胸腔镜用于临床心脏外科的主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以主要原因这种手术被称为电视胸腔镜辅助的心脏手术其用途可以有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是有两个方面一是作为辅助的手段仅用于改善显露另一个用途是全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由全胸腔镜下的心脏手术这种手术最早由 ChangChang 等在等在 19961996 年报道以年报道以后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间后不少作者也进行了尝试完成的手术包括房间隔缺损修补术室间隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等隔缺损修补术单纯主动脉瓣手术或二尖瓣手术及冠脉旁路移植术等胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从胸腔镜能提供良好的视野使手术操作可以通过非传统切口完成从而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤而使损伤进一步减小这种手术的优点包括切口小比较隐蔽损伤小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术小出血少等多数作者认为这种手术是一种较为肯定的微创手术但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个但就目前国内报道的文献显示仅一个房间隔缺损修补术就需要三个切口切口总长度也在切口切口总长度也在 5cm5cm 左右电视辅助的心脏手术需要一些特定左右电视辅助的心脏手术需要一些特定的技术支持这些技术包括（的技术支持这些技术包括（ 11 ）熟练的胸腔镜操作技术（）熟练的胸腔镜操作技术（ 22 ））特定情况的体外循环建立及维持技术（特定情况的体外循环建立及维持技术（ 33 ）紧急情况出现时的应急）紧急情况出现时的应急处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定处理方案等正是由于这些特殊的技术要求是这种手术开展有一定的难度手术的推广相对有限的难度手术的推广相对有限

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

我们的使命我们的使命

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全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

（三） 机器人心脏手术（三） 机器人心脏手术

在美国每年有在美国每年有 17001700例病人应用机器人操作例病人应用机器人操作系统进行心脏微创手术并且每年增加系统进行心脏微创手术并且每年增加 400400例例或每年增加或每年增加 2525 大多数心脏手术为二尖瓣手大多数心脏手术为二尖瓣手术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范术和內镜下冠脉搭桥术机器人冠脉手术的范围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切围包括机械手取乳内动脉人工冠脉吻合小切口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸口或正中开胸停跳或不停跳搭桥直至完全胸腔镜下的冠脉旁路移植术（腔镜下的冠脉旁路移植术（ TECABTECAB ）吻合）吻合已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用已成功运用于所有冠脉甚至是序贯桥和使用吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明吻合器机器人手术的病人输血和住院时间明显少于开胸病人但住院费用显著增加目前显少于开胸病人但住院费用显著增加目前国内还不能大规模地开展该项手术国内还不能大规模地开展该项手术

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我们的使命我们的使命

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全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设全国性的心脏医疗服务体系同样需要建设

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务

中国人口基数庞大中国人口基数庞大 心血管病发病率仍呈上升心血管病发病率仍呈上升趋势趋势 粗略估计目前大约有粗略估计目前大约有 88 百万患者需要接百万患者需要接受心脏外科治疗受心脏外科治疗 但每年的手术量仅仅约但每年的手术量仅仅约 1111 万万例例 全国只有约全国只有约 1515 家中心的年手术量能超过家中心的年手术量能超过 11千例因此千例因此 在未来相当长的时间内在未来相当长的时间内 我国的我国的心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而心脏外科事业将为满足患者的基本就医需要而努力努力 仍需建设更多的心脏中心仍需建设更多的心脏中心 需要培训更需要培训更多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我多科研与临床并重的学术型心脏外科医师我国的心脏外科医师应该直面挑战国的心脏外科医师应该直面挑战 把握机遇把握机遇 使心脏外科在我国得到良好的持续发展使心脏外科在我国得到良好的持续发展 为心为心血管疾病患者提供更优质的医疗服务血管疾病患者提供更优质的医疗服务