第四节 心脏、大血管 疾病的影像学诊断

怀疑心脏大血管疾患时，在影像上必须注意观察以下三方面的变化： 1. 心脏各房室的改变 2. 肺门肺血管的改变 3. 大血管的改变

先天性心脏病 先天性心脏病是指心脏和大血管在胚胎时期发育不正常所形成的一系列畸形

先天性心脏病分类 1. 按其血液动力学改变可分为三类： （ 1 ）左向右分流 （ 2 ）右向左分流 （ 3 ）无分流 2. 根据临床表现可分为：有紫绀和无 紫绀两大类 3. 影像上根据肺血管表现分为三类： (1) 肺血多 (2) 肺血少 (3) 肺血无明显改变

一 . 房间隔缺损 (Atrial septal defect) 是成人最常见的先天性心脏病 女∶男≈ 2.4 1∶ 。

病理房间隔缺损时血液动力学改变

临床表现： 体征 : 胸骨左缘 2 3∼ 肋间可闻及收缩期吹风样杂音，柔和，无震颤， P2 亢进、分裂 心电图：右心室和右心房肥厚，右束支传导阻滞

影像学表现：X 线① 心脏呈二尖瓣型，常有中度增大② 右房、右室增大，右房显著增大为特征③ 肺动脉段突出 , 肺门血管扩张，两者均有搏动增强（肺门舞蹈）④ 肺充血，后期肺动脉高压⑤ 左房不大，主动脉结和左室变小

房间隔缺损右心房造影显示造影剂通过缺损进入左心房（黑箭头指示缺损通道）扩大的右心房

左心房

CT

MRI 下图显示房间隔信号消失，扩大的右心房与左房相通

房间隔

左心房

右心房

左心房

二 . 法洛四联征 (Tetralogy of Fallot) 是紫绀型先心病中最常见的一种先天性心血管复合畸形（占 50% 以上）。 其畸形包括： PS 、室缺、主动脉骑跨、右心室肥厚（以 PS 及室缺为主）

病因：心球旋转不良和分割不均病理： PS: 右心室漏斗部狭窄为常见，肌肉肥厚呈管状或环状狭窄 室缺：膜部， 1 2.5cm∼ 主动脉骑跨 : 主动脉向右向前移位，骑跨于两心室之上，管径粗大为细小肺动脉的 3∼4 倍 右心室肥厚：继发于 PS

右心房右心室

室间隔

狭窄的右心室漏斗部

缺损处

临床表现 : 早期（ 1 岁以内）即可出现紫绀 胸骨左缘 2 4∼ 肋间响亮收缩期杂音，可扪及震颤， P2 减弱或消失 心电图：右心室肥厚

影像学表现常见型： PS 较重，室缺较大，紫绀明显①PS 致使肺血减少，肺门缩小，心腰凹陷，可有侧枝循环建立② 心脏大小一般正常或轻度增大，室间隔缺损使右室增大，左室缩小（心尖上翘）③ 大血管改变：升主动脉增宽，向前右移位④ 以上改变使整个心影呈靴型

法洛四联征肺血减少，肺门缩小，心尖上翘，心腰凹陷，升主动脉增宽，向前右移位，使心影呈“靴形”

右心室选择性造影可以观察到下列现象：1 主动脉早期显影；2 肺动脉狭窄；3 室间隔缺损。

右室流出道管状狭窄

主动脉早期显影

造影显示右心室流出道环状狭窄（黄箭头指示）

白箭头指示造影剂通过间隔缺损

CT 可显示肺动脉发育细小（左上图）、肺动脉瓣狭窄（右上图）或右室流出道狭窄（左下图）；还可显示室间隔缺损及右室壁肥厚（右下图）

CT 增强还可显示主动脉骑跨，同时接受来自左、右心室的血液（右图黑箭头所示）。左图白箭头指示右室壁肥厚

LVA

风湿性心脏病二尖瓣狭窄 病理 (1)瓣膜增厚，瓣叶边缘交界粘连和腱索间的粘连使瓣孔狭窄； (2)瓣叶的收缩、变形、移位，腱索的纤维化及瘢痕收缩牵拉瓣膜移位均可使瓣叶关闭不全 (3) 瓣膜可发生钙化

临床表现 活动后心悸、气短 心尖部舒张期隆隆样杂音及舒张期震颤，二间瓣第一音亢进和开瓣音等

影像学表现： ① 心影呈二尖瓣型 左房增大（食管受压移位、心右缘双弓、心底部双心房影、左心耳延长膨隆及支气管分叉受压抬高） 右室增大，肺动脉段突出，左室缩小 ② 主动脉结缩小 ③ 肺郁血 ④ 二尖瓣瓣膜钙化 -- 直接征象 ⑤长期肺郁血者肺野可见粟粒结节影 （含铁血黄素沉着）

双弧影 双房影

两侧中下肺野含铁血黄素沉着

CT 可直接显示增大的左心房和二尖瓣瓣叶增厚开放受限的情况（右下图）；也容易显示二尖瓣的钙化（左下图）

LA

RA

CT 增强显示二尖瓣瓣口狭窄

心 包 疾 患1. 心包积液 正常心包腔内有少量液体起润滑作用。不同原因引起心包腔内出现不同性质的液体积聚增多，即为心包积液

病因：感染性（病原菌）； 非感染性病理： 心包积液→心包腔内压力增高，可压迫心脏→心房和腔静脉压力增加→静脉回流受阻；心室舒张及充盈亦受阻，致使心排出量减少临床表现： 主要为乏力、不安、上腹胀痛、呼吸困难； 颈静脉怒张，心尖搏动减弱或消失，心音低钝遥远

影像学表现：①积液小于 300ml ，心影大小、形状正常中等量积液，心影向两侧扩大，心缘正常弧度消失，心脏呈烧瓶状或球形② 体静脉血回右心房受阻→上腔静脉增宽③ 主动脉影缩短④ 心缘搏动减弱或消失，主动脉搏动正常 ⑤ 右心排血少，肺纹理减少或不显；合并 左心衰时肺郁血

心包中等量积液时心影向两侧扩大，呈烧瓶状或球形，心缘正常弧度消失。左下图为治疗后

心包积液

治疗后

CT检查可直接显示心包积液为液体密度影， CT值一般为 12~40Hu

若心包有粘连，积液可包裹、局限

少量心包积液

中等量心包积液

大量心包积液

2. 缩窄性心包炎 急性心包炎未能有效治疗时，发展所致

病理 心包脏、壁两层粘连、增厚，厚度可达 10mm 以上。一般以心室面，包括膈面增厚为著 右室受压，舒张受限→静脉血入右房受阻→静脉压升高，上腔静脉、颈静脉扩张，肝大、腹水等 左室受压，舒张受限，同理，进入左室血量减少，导致左房和肺静脉压增高，脉压下降 二尖瓣口被纤维瘢痕包绕时，肺循环郁滞，左房增大

影像学表现：① 心影大小正常或轻、中度增大② 心包增厚粘连，心缘变直，各弓影分界不清，心脏外形呈三角形或球形③ 心脏搏动减弱或消失，未受累部分可局限膨大、搏动增强④ 心包钙化（特征性表现），可呈蛋壳状、带状、斑片状或结节状⑤静脉压升高、上腔静脉扩张⑥左房压力增大时肺郁血 ⑦胸膜增厚、粘连

心包增厚粘连，心缘变直，各弓影分界不清，心脏外形改变，呈三角形或球形

箭头指示心包钙化

心前缘心包钙化

二尖瓣口被纤维瘢痕包绕时，肺循环郁滞，左房增大，食管受压后移

心包钙化

心包增厚钙化 CT 表现 上图为累及右心房、室缘，致使右心房高度扩大，右心室舒张受限而相对较小

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法洛四联征