SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOSMedicina Sexto Semestre

Introducción

Hace referencia síndromes generados por tumores malignos usualmente por secreción de hormonas y Reactividad Cruzada.

Llamados “Sd. Paraneoplasicos” en 1940. Estos afectan Aprox. 8% de los pacientes con cáncer. Los sistemas usualmente comprometidos son:

Endocrino, Neurológico, Dermatológico, Reumatológico y Hematológico.

Las Neoplasias mas frecuentes con Paraneoplásicos: Ca de Células Pequeñas Pulmonar, Ca de Mama, Neoplasias Ginecológicas y Neoplasias Hematológicas.

Introducción

Muchas veces el SPN aparece antes que el Dx de Ca.

A medida que se alarga la expectativa de vida de los pacientes, se espera que aumente la incidencia de Síndromes Paraneoplásicos.

La habilidad de Diagnosticar y Tratar Adecuadamente los SPN tiene efecto sustancial en resultados clínicos, Dx temprano de Ca y mejoría de Calidad de Vida.

I) Síndromes Paraneoplásicos Endocrinos

Secundarios a hormonas o péptidos. Generalmente se detectan después del

Dx de Ca. Su presentación es independiente del

Estado del Ca y del Pronostico. Principalmente:

SSIHAD, Hipercalcemia, Sd. de Cushing, Hiperglucemia.

Síndrome de Secreción Inadecuada de Hormona Anti Diurética

Hiponatremia hiposmotica euvolemica. 1 - 2 % de pacientes con Ca y 10 - 45% con Ca de Células

Pequñas, Mesotelioma, Vejiga, Ureter, Endometrial, Prostata, orofaringeo, timoma, linfoma, Sarcoma de Ewing, Cerebro, GI, Mamario y Suprarrenal.

Producción tumoral de ADH y PNA que aumentan la diuresis y la resorción de agua.

Perdidas GI, Diuresis Excesiva, Insuficiencia Suprarrenal, Cerebro perdedor de Sal y Nefropatía perdedora de Sal: Hiponatremia hipovolemica

Los sintomas aparecen cuando hay instauracion aguda de la hiponatremia (Menos de 48 horas), Cefalea, astenia, adinamia, alteracion en la memoria y estado de conciencia, convulsiones, coma, colapso respiratorio y muerte.

Tratamiento SSIHAD Indicaciones:

Tratamiento del tumor de base. Reposición con SSN Hipertónica para elevar el Na max a 2

mmol/L por hora y no mas de 8-10 mmol/L en las primeras 24 horas.

Riesgo de Mielinolitis Póntica en Hiponatremia Crónica, reposición a 0.5-1 mmol/Lxh.

Restriccion de Liquidos a menos de 1L/dia, Suspender medicamentos predisponentes como Opioides, Algunos Antidepresivos, Dieta hipérsodica e hiperproteica estan indicadas.

Fármacos: Segunda línea si falla restricción de líquidos. Demeclociclina (ABO): Modifica la respuesta renal a ADH.

(RAM: Toxicidad Renal, Diabetes Insípida a largo plazo, Sobreinfección Bacteriana).

Antagonista de Receptor de Vasopresina: Excreción de H2O libre. (Conivaptan IV y Tolvaptam VO)

Hipercalcemia Maligna

Clinica: Alteracion es el estado Mental, astenia, adinamia, ataxia, hipertonia, Falla renal, Nausea/Vomito, Hipertension y Bradicardia.

Canceres Asociados: Mama, Mieloma Multiple, Renal, Escamocelulares (Principalmente Pulmon), Linfomas (Incluyendo los inducidos por HTLV), ovaricos y endometriales.

Hallazgos en Laboratorio: Hipercalcemia Leve (10.5-11.9), Moderada (12-13.9)

o Severa (Mas de 14). PTH disminuida o normal. PTHrP elevado.

Tratamiento Hipercalcemia

SSN 200-500cc/h. Furosemida 20-40mg IV. Pamidronato 60-90 mg IV o Zolendronato 4mg/IV. Calcitonina 4-8 UI/kg/12h SC o IM. Mitramicina 25 mcg/kg IV. Nitrato de Galio 100-200 mh/m2/dia IV infusion

continua por 5 dias. Hemodialisis como segunda linea. En Linfomas y Mieloma Multiples: Prednisona 40-

100 mg VO

Síndrome de Cushing

Hallazgos Clinicos: Debilidad Muscular, Edema Periferico, HTA, Aumento de Peso, Distribucion Centripeta de la Grasa corporal.

Canceres Asociados:Celulas pequeñas, Tumor Carcinoide Bronquial (Neuroendocrinos de Pulmon 50-60% de Cushing), Timoma, Ca Medular de Tiroides, GI, Pancreatico, Suprarrenal y Ovarico.

Hallazgos Paraclinicos: Hipocalemia (Usualmente Menor a 3 mmol/L) Cortisol Serico Elevado (Mas de 29 mcg/dl) ACTH serico a media noche normal o elevado ( Mas de

100 ng/L)

Tratamiento Síndrome de Cushing Ketoconazol 600-1200 mg/dia VO. Octreotide 600-1500 mcg/dia SC. Aminoglutetimida 0.5-2 g/dia VO. Metyrapone 1g/dia VO. Mitotane 0.5-8 g/dia VO. Etomidato 0.3 mg/kg/h IV Mifepristona 10-20 mg/kg/dia VO. Adrenalectomía.

Hipoglicemia

Hallazgos Clínicos: Diaforesis, Temblor, Ansiedad, palpitaciones, polifagia, astenia, adinamia, convulsiones, confusión, coma.

Canceres Asociados: Insulinoma, Mesotelioma, Sarcoma, Pulmonar y GI.

Hallazgos Paraclinicos: Hipoglicemia: Baja glucosa y baja insulina. Péptido C bajo. Relación IGF-2:IGF-1 Elevada (Mayor a 10:1). En Insulinomas: Baja glucosa, Insulina Elevada,

Péptido C elevado, Relación IGF-2:IGF-1 normal.

Tratamiento Hipoglicemia

Glucosa-Dextrosa VO y Parenteral. Dexametasona 4mg 2-3 veces al día. Prednisolona 10-15 mg/dia. Diazoxido 3-8 mg/kg/dia VO dividido en 2

a 3 dosis. Infusion de Glucagon a 0.06-0.3 mg/h IV. Octreotide 500-1500 mcg/dia SC. Hormona de Crecimiento 2 U/Dia SC.

II) Síndromes Paraneoplásicos Neurológicos

Surgen principalmente de inmunidad cruzada inmunologica.

Se producen Anticuerpos Onconeurales que activas LT contra células neurales.

Se detectan antes de Dx el cancer en un 80%.

El tratamiento del tumor de base no significa necesariamente mejoria clinica, se basa en la inmunomodulacion.

Afectan a menos de 1% de los pacientes en total.

Encefalitis Límbica

Presentación Clínica: Alteraciones del animo, alucinaciones, perdida de memoria, convulsiones, y menos comunes: síntomas hipotalámicos (hipertermia, somnolencia, disfunción endocrina).

Anticuerpos Positivos: Anti-Hu, Anti Ma-2, Anti CRMP5, Anti Anfifisina

Estudios Diagnósticos: EEG: Foco epiléptico en lóbulo temporal. FDG-PET: Metabolismo Aumentado en Lóbulo Temporal. RM: Hiperintensidad en lóbulo temporal medial. Análisis de LCR: Pleocitosis, Elevación de Proteínas, IgG

elevada, Bandas Oligoclonales. Canceres Asociados: Células Pequeñas (40-50%), Células

Germinales Testicular (20%), Mama (8%), Linfoma, Teratoma, Linfoma de Hodgkin.

Tratamiento Encefalitis Límbica IVIG: 400-1000 mg/dia hasta max 2-3g. Metilprednisolona: 1g/dia IV Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis.

Degeneración Cerebelar Paraneoplasica

Presentación Clínica: Ataxia, diplopía, disfagia, disartria, Prodromo: Vertigo, nauseas y vomito.

Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti Ma, Anti Yo, Anti CRMP5, Anti Tr, Anti Ri, Anti VGCC, Anti mGluR1

Estudios Asociados: FGD-PET: Metabolismo aumentado inicialmente y

luego disminuido. RM: Atrofia Cerebelar (Tardias)

Canceres Asociados: Celulas pequeñas, ginecologico, linfoma hodgkin, mamario.

Tratamiento Degeneración Cerebelar Paraneoplasica

IVIG: 400-1000 mg/dia hasta max 2-3g. Metilprednisolona: 1g/dia IV Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis.

Síndrome de Miastenia de Lambert-Eaton

Presentación Clínica: Debilidad muscular proximal en MM.II., fatiga, debilidad diafragmática, Síntomas bulbares (mas leve que MG), y síntomas autonómicos como síntomas tardíos.

Anticuerpos Asociados: Anti-VGCC (Tipo P/Q) Estudios Asociados:

Electromiografia. Canceres Asociados: Celulas pequeñas (3%

LEMS), próstata, cervical, linfomas y adenocarcinomas.

Tratamiento de Síndrome de Miastenia de Lambert-Eaton

3,4-DAP 80mg/dia maximo VO Guanidina 575mg/dia VO Piridostigmina 240-360 mg/dia VO Prednisolona:60-100mg VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Plasmaferesis

Miastenia Gravis

Presentación Clínica: Debilidad y fatiga de musculos voluntarios (oculares y extremidades), Debilidad diafragmática.

Anticuerpos Asociados: Anti-AchR Estudios Asociados: Electromiografia. Canceres Asociados: Timoma (15% de

pacientes con MG lo tienen)

Tratamiento Miastenia Gravis Timectomia Piridostigmina 240-360 mg/dia VO Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Tacrolimus 3-4mg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO

Neuropatía Autonómica

Presentación Clínica: Neuropatía Panautonómica, Hipotension ortostatica, Disfunsion GI, Reflejo fotomotor alterado, arritmia sinusal ausente.

Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti-CRMP5, Anti nAchR, Anti-anfifisina.

Estudios Asociados: RX Abdominal/Estudios con Bario/ TAC, Manometría esofágica.

Canceres Asociados: Células pequeñas, Timoma.

Tratamiento Neuropatía Autonómica

Para hipotension ortostatica: Ingesta de sal y agua, Fludrocortisona, Midodrine.

Cafeina 200mg/dia VO Para pseudobstruccion: Neostigmina

2mg IV.

Neuropatía Sensorial Subaguda (Periférico)

Presentación Clínica:Parestesias-Dolor, Ataxia, Disminucion de Sensibilidad, Pseudoatetosis de manos, reflejos endinosos disminuidos o ausentes.

Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti-CRMP5, Anti-anfifisina.

Estudios Asociados: Conduccion Nerviosa: Potenciales de accion ausentes o

disminuidos. Analisis de LCR: Pleocitosis, IgG Alta, Bandas

Oligoclonales. Canceres Asociados: Celulas pequeñas, Mamario,

Ovarico, Sarcomas, Linfoma de Hodgkin.

Tratamiento de Neuropatia Sensorial Subaguda

Metilprednisolona: 1g/dia IV Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Plasmaferesis

III) Síndromes Paraneoplásicos Dermatológicos y Reumatologicos

Estas patologías son mas comunes sin malignidad de base, pero hay que tomar en cuenta factores de riesgo como edad y exposiciones.}

Son generalmente predictores de neoplasias o de recidiva.

Se da manejo estándar a estas patologías.

Acantosis Nigricans

Presentacion Clinica: Piel lisa hiperpigmentada.

Diagnostico: Biopsia de Piel. Canceres Asociados: Adenoacarcinoma

Gastrico (90%), Ginecologicos. Tratamiento: Corticoesteroides topicos.

Dermatomiositis

Presentación Clínica: Eritema en heliotropo, Papulas de Gottron, dificultad respiratoria, mialgias, rash en cara, cuello, tórax, dorso y hombros.

Diagnostico: CK, AST, ALT, LDH y aldolasa elevados, Electromiografía con actividad expontanea incrementada y fibrilaciones; Biopsia Muscular.

Canceres Asociados: Ovarico, mamario, prostata, pulmon, colorectal, linfoma no hodgkin, linfoma nasofaringeo.

Tratamiento Dermatomiositis Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Metilprednisolona: 1g/dia IV Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Metotrexate 25mg/semana Maximo VO.

Eritroderma

Presentación Clínica: Rash difuso, exfoliativo, eritematoso, y pruriginoso

Diagnostico: Biopsia de piel. Canceres Asociados: Leucemia

Linfocitica Cronica, Linfoma de celulas T cutaneo, GI, Desordenes mieloproliferativos.

Tratamiento: Corticoesteroides topicos, Fototerapia UV de banda delgada-

Osteoartropatía Hipertrófica

Presentación Clínica: Formación subperiostica de hueso, efusion sinovial, dolor.

Diagnostico: RX simple, Densitometria osea. Canceres Asociados: Tumores intratoracicos,

metastasis a pulmon, metastasis a hueso, carcinoma nasofaringeo, rabdomiosarcoma.

Tratamiento: AINEs, Opioides, Pamidronato 90mg IV, Zolendronato 4mg IV, Radioterapia localizada.

Vasculitis Leucocitoclastica

Presentación Clínica: Ulceracion, cianosis, y dolor en regiones afectadas, purpura palpable, neuropatia periferica.

Diagnostico: Biopsia de Piel. Canceres Asociados: Leucemia/linfoma,

sindromes mielodisplasicos, colonicos, pulmon, urologicos, mieloma multiple, rabdomiosarcoma.

Tratamiento Vasculitis Leucocitoclastica

Dapsona 25-50mg/dia VO. Colchicina 0.5mg VO 2-3 veces al día Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Metilprednisolona: 1g/dia IV IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g

Pénfigo Paraneoplásico

Presentación Clínica: Lesiones ampulares severas.

Diagnostico: Anticuerpos sericos contra el epitelio, Biopsia de Piel.

Canceres Asociados: Linfoma no Hodgkin, leucemia linfocitica crónica, timoma, enfermedad de castleman, sarcoma folicular de células dendríticas.

Tratamiento Pénfigo Paraneoplasico

Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Plasmaferesis

Polimialgia Reumatica

Presentación Clínica: Dolor y rigidez en extremidades.

Diagnostico: PCR y VSG elevados. Canceres Asociados: Leucemia/Linfoma,

Sindromes Mielodisplasicos, colon, pulmon, renal, prostata y mama.

Tratamiento: Prednisolona: 1mg/kg/dia VO, Metotrexate 25mg/semana Maximo VO.

Síndrome de Sweet

Tambien “Dermatosis Neutrofilica Febril Aguda”. Presentación Clínica: Nodulos eritematosos,

papulas, plaquetas o pustulas en extremidades, cara, tronco superior, neutrofilia, fiebre y astenia.

Diagnostico: BX de piels. Canceres Asociados: Leucemia, linfoma no

hodgkin, Sindromes mielodisplasicos, sindromes genitourinarios, mama, GI, Mieloma multiple, Ginecologicos, testiculares y melanoma-

Tratamiento Síndrome de Sweet

Clobetasol Propionato 0.05% topico. Acetonida de Triamcinolona, 3-10 mg/dl

injecciones intralesionales. Ioduro de Potasio 300mg Orales 3 veces

al dia VO o 1050-1500 mg/dia VO de solucion saturada en lugol.

Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Metilprednisolona: 1g/dia IV Colchicina 0.5mg VO 2-3 veces al día

IV) Síndromes Paraneoplásicos Hematologicos

Son usualmente asintomáticos. Son detectados generalmente después

de que se diagnostica cáncer. Son índice de progresión de la

enfermedad. Mejoran con el tratamiento de la

patología de base.

Eosinofilia

Presentación Clínica: Disnea y Sibilancias.

Paraclínicos: Hipereosinofilia, Il5-3-2 y GM-CSF elevados en suero.

Canceres Asociados: Linfoma Hodgkin y no Hodgkin, Leucemia Mieloide Cronica, Leucemia Linfocitica Aguda, Pulmon, Tiroides, GI, Renal, Mamario, Ginecologico.

Tratamiento: Corticosteroides inhalados, Prednisolona 1mg/kg/h VO

Granulocitosis

Presentación Clínica: Asintomatica Paraclínicos: Neutrofilia. Canceres Asociados: GI, GU, Pulmon,

Mama, Ginecologico, Cerebro, Linfoma Hodgkin, Sarcomas.

Tratamiento: No hay tratamiento especifico indicado.

Aplasia de Células Rojas

Presentación Clínica: Disnea, Fatiga, Sincope, Palidez.

Paraclínicos: Anemia con predecesores ausentes en sangre y medula osea.

Canceres Asociados: Timoma, Leucemia/Linfoma, Síndrome Mielodisplasico.

Tratamiento Aplasia de Células Rojas

Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Esplenectomia Globulina Anti-Timocito 500mg/dia IV. Plasmaferesis Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Alemtuzumab: 30 mg IV cada dosis.

Trombocitosis

Presentación Clínica: Asintomatico Paraclínicos: Trombocitosis, IL6 elevada. Canceres Asociados: GI, Pulmon,

Ginecologicos, Linfoma, Renal, prostata, mesotelioma, glioblastoma, cabeza y cuello.

Tratamiento: No hay tratamiento especifico indicado.

Bibliografía

“Paraneoplastic Syndromes: An apprach to Diagnostic and Treatment” Lorraine C. Pelosof, MD, PhD. Mayo Clinic, September 2010;85(9):838-854

“Paraneoplastic Syndromes in Patients with Urological Malignancies” Urologia Internationalis, Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Roma, Italia.