EPIDEMIOLOGÍA · Otros!síndromes!paraneoplásicos! • Cutáneos:! – Hipertricosis!lanugosa!...
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EPIDEMIOLOGÍA
Cáncer de pulmón
• Rudin et al. Clin Cancer Res. 2009;15(18):5622-‐5
ETIOLOGÍA, PREVENCIÓN Y SCRENING
Cáncer de pulmón
InternaAonal Agency for research in cancer. hHp://monographs.iarc.fr/ENG/ClassificaAon/Table4.pdf
Autor Grupo Riesgo es>mado
Hinds Tuberculosis pulmonar 8,2 (13-‐54,4)
Zheng Tuberculosis hace menos de 20 años
3,5 (1,5-‐8,0)
Tuberculosis hace más de 20 años
1,0 (0,7-‐1,5)
Alavanja Historia de enfermedad pulmonar
1,4
Asma 2,7
Neumonía 1,5
Lan BronquiAs crónica 7,04 (1,79-‐27,77)
Ko Tuberculosis pulmonar 5,9 (1,3-‐25,9)
Shen Tuberculosis o bronquiAs crónica
3,9 (1,0-‐20,94)
Neuberger Enfermedad pulmonar previa 2,28 (1,24-‐4,18)
Seow Asma 1,5 (0,8-‐2,6)
Patología pulmonar en pacientes nunca fumadores y riesgo de cáncer de pulmón
EPOC y cáncer de pulmón • El grado de obstrucción parece ser un factor independiente
en el riesgo de desarrollar cáncer de pulmón, independientemente del hábito tabáquico.
• Pacientes con VEMS en el quinAl más bajo Aenen un riesgo de 3.57 (0,94-‐15,5) comparado con el quinAl más alto. Y el riesgo disminuye un 40 % por cada incremento en VEMS de 1000 ml (Kuller)
• Pacientes con el VEMS en el cuarAl más bajo Aenen un riesgo 2.1 (1,3-‐3,5) con respecto al resto de pacientes (Nomura)
• Con cada 10 % de disminución en VEMS, el riesgo de cáncer de pulmón aumenta 1,17 veces (Islam y ShoHenfeld)
• Presencia de cáncer de pulmón en altos porcentajes de autopsias en pacientes con FPI
• Pacientes con FPI Aenen un riesgo de 7.31 comparado con controles (Hubbard)
• Cohorte retrospecAvo de 103 pacientes con FPI, 25 % desarrollaron cáncer de pulmón (Ozawa)
• Esclerodermia: tres estudios demostraron un riesgo de cáncer de pulmón de 2.1, 4.9 y 5.4 respecAvamente.
Quimioprevención
No recomendados • Beta caroteno • Vitamina E. • ReAnoides • N-‐aceAl cisteina • IsotreAnoina • Aspirina • Selenio
No recomendados (Se precisan más ensayos clínicos)
• Análogos de prostaciclina • Inhibidores de
ciclooxigenasa 2 • DieAleAona Anetol • CorAcoides inhalados • Pioglitazona • Mioinositol • Mekormina • Extracto de te
Screening
Screening • Radiograla de tórax: no recomendado. • Citología de esputo: no recomendado. • Fumadores o ex fumadores, edad 55 a 74 años, consumo acumulado al menos 30 paq-‐año y conAnúan fumando o han dejado de fumar en los 15 años previos. Se recomienda TAC torácico de baja dosis anual.
• Fumadores con consumo menor a 30 paq-‐año, menores de 55 o mayores de 74 años, que han dejado de fumar hace más de 15 años, o con comorbilidades que excluirían un tratamiento curaAvo o limitan las expectaAvas de vida, no se recomienda TAC torácico.
Screening
• Edad mayor o igual a 50 años, consumo igual o mayor a 20 paq-‐año y factores de riesgo adicional (diferentes de ser fumador pasivo), se recomienda TAC torácico de baja dosis anual.
• Factores de riesgo adicional: Exposición ocupacional o a radón. Historia de neoplasia previa. Historia de cáncer de pulmón en familiares en primer grado. Patología pulmonar (EPOC, fibrosis pulmonar..)
Los microRNAs (miRNAs) son una clase de pequeñas moléculas de RNA endógenas con una longitud entre 19 y 22 nucleóAdos, de cadena sencilla y no codificantes que actúan como reguladores postranscripcionales, fundamentalmente inhibiendo la expresión génica.
“Biopsia líquida”
• La “biopsia líquida” en sus diferentes modalidades es una herramienta con una gran uAlidad potencial para el screening, diagnósAco precoz, determinación de sensibilidad a fármacos y control de respuesta y recidiva en cáncer de pulmón.
• Hoy por hoy solo está aceptado clínicamente para el estudio de presencia de mutaciones al gen EGFR (Roche Cobas EGFR).
CLÍNICA Cáncer de pulmón
Síntomas • Tos hasta en un 75 % de los pacientes.
– Cambios en caracterísAcas de la tos en pacientes fumadores. • Expectoración hemoptoica/hemopAsis en un 35 a 50 % de los
pacientes. • Disnea • Fiebre (neumoniAs obstrucAva/fiebre tumoral) • Síntomas por extensión:
– Pared torácica – Pleura – MediasAno – Corazón/pericardio (31 % afectación en series de autopsias) – Esófago – Extratorácicos: cerebro, huesos, suprarrenales, hígado, músculo/tejido
celular subcutáneo….
Síndromes paraneoplásicos neurológicos (más frecuentes en microcí0co)
• Miopara: – Sde. Lambert-‐Eaton (anAcuerpos IgG contra canales de calcio)
– PolimiosiAs • Neuropara periférica, generalmente motora y sensiAva. (anAcuerpo nuclear IgG anAneuronal (anA-‐Hu)
• Degeneración cerebelosa subaguda • Encéfalomielopara (anAcuerpos anA-‐Hu) • Mielopara necrosante • Síndrome paraneoplásico visual
Otros síndromes paraneoplásicos • Cutáneos:
– Hipertricosis lanugosa – Síndrome de Bazex (lesiones acrales eritematosas, paroniquia, displasia ungueal y queratodermia). – Acantosis nigricans – Signo de Leser-‐Tresat (desarrollo brusco de queratosis seborreicas) – Lupus eritematoso cutáneo subagudo – Eritema gyratum repens – Palma de “mondongo”
• EsqueléAcas: – Osteoartropara pulmonar hipertófica (hasta el 3 %) Muy rara en microcíAco.
• Endocrinas: – Sde. Cushing (hipopotasemia) – Sde Carcinoide – Sde HiperparaAroideo. – SIADH – Secreción de gonadotrofinas – Secreción de calcitonina
• Vasculares y hematológicas – Trombosis (Sdme de Trousseau: tromboflebiAs migrans) – Leucocitosis – Trombocitosis – Púrpura y anemia
EL NÓDULO PULMONAR SOLITARIO Cáncer de pulmón
CHEST 2013; 143(5)(Suppl):e78S–e92S
DIAGNÓSTICO, HISTOLOGÍA, ESTUDIOS MOLECULARES
Cáncer de pulmón
DiagnósAco • Pacientes con una alta probabilidad clínica de cáncer en estadios I o II pueden no
requerir una biopsia previa. – Una biopsia añade Aempo, costes y procedimientos que pueden no ser necesarios para tomar
decisiones sobre el tratamiento. – La biopsia puede ser necesario si hay una sospecha de otra enfermedad o si la biopsia
intraoperatoria es dilcil o en pacientes de riesgo – Si no hay biopsia preoperatoria, debe realizarse una biopsia intraoperatoria antes de proceder
a la resección mayor. • Broncoscopia:
– Debe antes de la cirugía en caso de tumor con sospecha de visión endoscópica posiAva, si precisa evaluación para biopsia, valoración de la extensión de exéresis o revisión de vía aérea.
– En el resto de los casos se recomienda realizarse durante la exéresis quirúrgica, realizarla antes puede ser no necesario para la toma de decisión quirúrgica y añade procedimientos innecesarios.
• Estadiaje mediasrnico. – Debe realizarse previamente si existe sospecha clínica de N2 o N3. O en tumores centrales. – En el resto de los casos debe realizarse como el primer paso dentro de la intervención
quirúrgica. Realizarla previamente supone añadir Aempo de espera, costes, inconvenientes, y riesgo anestésico.
Factores a tener en cuenta para el diagnósAco
• Sensibilidad y especificidad del procedimiento • Preferible uAlizar la biopsia menos invasiva con la mayor rentabilidad. • Tener en cuenta el Aempo de acceso al procedimiento • Debe biopsiarse la patología que marca el pronósAco (mayor estadiaje)
(p.ej. Biopsiar por EUS suprarrenal izquierda mejor que broncoscopia). • Obtener una canAdad de tejido suficiente para diagnósAco y test
moleculares. • En caso de derrame pleural debe realizarse toracocentesis, en caso de
negaAvidad realizar una nueva toracocentesis o toracoscopia. • En caso de metástasis única debe intentarse confirmación histopatológica • En caso de metástasis múlAples debe intentarse confirmación de al menos
una localización
• Al menos 5 biopsias bronquiales/transbronquiales. Considerar otras 5 biopsias adicionales o 2 criobiopsias
• Al menos cuatro pases de aguja guiada por EBUS por cada lesión. (Solo si es para diagnósAco, no para estadiaje)
• Al menos dos biopsias percutáneas uAlizando una aguja 10-‐20 G. Considerar entre 3 y 6 biopsias.
Epidermal Growth Factor Receptor
• Es una familia de genes que codifica moléculas transmembrana
• Sobreexpresado en una amplia variedad de tumores. • El receptor transmembrana tras acAvarse forma
homodímeros o héterodímeros, se internaliza y autofosforila los residuos de Arosina en su dominio citoplasmáAco.
• Ello dispara una cascada de eventos que provoca proliferación celular, angiogénesis, metástasis e inhibición de apoptosis
• Existe una asociación significaAva entre ciertas mutaciones acAvadores del EGFR y las respuesta a los inhibidores de la Tirosina Kinasa, (erloAnib o gefiAnib)especialmente deleción del exón 19, mutación del exón 21 (L861Q) y exón 18 (G719X). * Prevalencia 10 % en occidentales y hasta un 50 % en
AsiáAcos * Más frecuentes en no fumadores, mujeres, tumores no
mucinosos * Algunas mutaciones adquiridas confieren resistencia a las Tki
(T790M) * Respuestas usando erloAnib (53 % vs 18 %)
ALK-‐EML4
• Aproximadamente en 2-‐7 % de pacientes. • Más frecuente en jóvenes (no EGFR) • Deteccion: PCR, Immunohistoquímica o FISH (fluorescence in situ hybridaAon). • FISH úAl para estudio en pulmón, mientras que las técnicas inmunohistoquímicas son
inadecuadas por los bajos niveles de expresión de ALK en los adenocarcinomas comparados con los linfomas.
• Critozinib se relaciona con altas tasas de respuesta en pacientes con estadios avanzados
• Las mutaciones acAvadoras y translocaciones del ALK han sido idenAficados en varios Apos de tumores desde hace 15 años.
• En cáncer no microcíAco pulmonar se ha idenAficado una fusión aberrante de genes entre el ALK y el EML4 (Echinoderm microtubule-‐associated protein-‐like 4)
• Codifica una proteína quimérica citoplasmáAca que produce acAvación de quinasas
• Existen otras fusiones idenAficadas (KIF5B y TFG) en cáncer de pulmón
• Los pacientes presentan caracterísAcas similares a los que manifiestan mutaciones del EGFR (no fumadores, mujeres, adenocarcinomas), pero generalmente las mutaciones son excluyentes
ROS1 • Proto-‐oncogén situado en el brazo corto del cromosoma 6,
codifica un receptor huérfano de la Arosin kinasa relacionado con el ALK, junto con miembros de la familia de los receptores insulínicos.
• Es acAvado por reordenamiento cromosomico en una variedad de cánceres humanos. El reordenamiento provoca un fusión de una parte del ROS1 que incluye el dominio Arosin kinasa completo, con 1 de 12 proteinas diferentes. La kinasa resultante de la fusión es acAvada y provoca transformaciones celulares.
• Ocurre aproximadamente en 0,9-‐1,7 % de pacientes con cáncer de pulmón no microcíAco, especialmente adenocarcinomas en pacientes nunca fumadores y con “triple negaAvo” (wild type EGFR, KRAS y ALK)
• Los adenocarcinomas que lo expresan son sensibles al tratamiento con CrizoAnib
PD-‐L1 • El receptor de muerte programada (PD-‐1) se expresa por las
células T y regula su acAvación en tejidos periféricos. El PD-‐1 Aene dos ligandos, PD-‐L1 y PD-‐L2. La acAvación del PD-‐1 por la unión con el PD-‐L1 en las células tumorales produce inacAvación de las células T.
• En tumores con alta expresión de PD-‐L1 (definido como expresión en al menos un 50 % de las células tumorales independientemente de la intensidad de la Anción), existe respuesta al pembrolizumab, un anAcuerpo monoclonal contra el PD-‐1 que previene su unión al PD-‐L1 y PD-‐L2
HER2 o ERBB2 • Human Epidermal growht factor
Receptor 2. Codificado por el gen HER2 localizado en el cromosoma 17
• Pertenece a la familia ERBB (EGFR, HER1 o ERBB1, HER3 y HER4)
• Está bien estudiado en cáncer de mama, pero no en cáncer de pulmón.
• Existen terapias dirigidas que pueden ser de uAlidad en adenocarcinomas.
BRAF • Es un proto-‐oncogen que codifica una
serina/treonina quinasa que promueve la proliferación y supervivencia celular.
• Las mutaciones V600E, K601N, G469V, L597Q se asocian a respuestas a tratamientos específicos tricoleucemia, melanoma y carcinoma papilar de Aroides.
• Se idenAfica en aprox. un 2,5 % de adenocarcinomas
ESTADIFICACIÓN Cáncer de pulmón
Tumor primario T
8ª Edición • T0 no evidencia de tumor primario • Tx Presencia de células malignas pero sin evidencia radiológica o broncoscópica de tumor. O tumores que no puedan ser
valorados, como en un estadiaje de retratamiento. • Tis Carcinoma in situ • T1a (mi) adenocarcinoma mínimamente invasivo • T1a Tumor de menos de 1 cm de diámetro, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia de invasión proximal a un
bronquio lobar en broncoscopia. • T1b Tumor de entre 1 y 2 cm de diámetro, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia de invasión proximal a un
bronquio lobar en broncoscopia • T1c Tumor de entre 2 y 3 cm de diámetro, rodeado de pulmón o pleura visceral y sin evidencia de invasión proximal a un
bronquio lobar en broncoscopia • T2 a Tumor mayor de 3 cm de diámetro mayor, pero menor de 4 cm; afecta a bronquio principal a 2 cm o más de carina,
invade la pleura visceral o con atelectasia o neumoniAs obstrucAva que se exAenda a región hiliar pero que afecte a menos de un pulmón entero
• T2 b Tumor mayor de 4 cm de diámetro mayor, pero menor de 5 cm; afecta a bronquio principal a 2 cm o más de carina, invade la pleura visceral o con atelectasia o neumoniAs obstrucAva que se exAenda a región hiliar pero que afecte a menos de un pulmón entero.
• T3 Tumor mayor de 5 cm pero menor de 7 cm o que se exAenda a estructuras adyacentes, como la pared torácica, diafragma, pleura mediasrnica, o pericardio, sin invasión cardíaca, de grandes vasos, traquea, esofago o cuerpo vertebral. O que en broncoscopia se encuentre a menos de 2 cm de carina. O asociado con atelectasia o neumoniAs obstrucAva de todo un pulmón. O con nódulos en el mismo lóbulo que el pulmón primario.
• T4 Tumor mayor de 7 cm o con invasión del mediasAno o invasión de corazón, grandes vasos, traquea, esofago, cuerpo vertebral, carina. O con nódulos tumorales satélites en un lóbulo ipsilateral, diferente del tumor primario
J Thorac Oncol. 2015;10: 990–1003
8ª edición • Nx No se pueden evaluar los ganglios linfáAcos • N0 No evidencia de metástasis en ganglios linfáAcos
• N1 Metástasis en ganglios linfáAcos peribronquiales o hiliares ipsilaterales (incluyendo extensión directa)
• N2 Metástasis en ganglios linfáAcos mediasrnicos ipsilaterales y subcarinales.
• N3 Metástasis en ganglios mediasrnicos contralaterales, hiliares contralaterales, escaleno y supraclaviculares ipsi o contralaterales
8ª edición
• MX No se puede evaluar la presencia de metástasis a distancia
• M0 No metástasis a distancia • M1a Derrame pleural o pericárdico o metástasis en pulmón contralateral.
• M1b Metástasis única extrapulmonar. • M1c Metástasis múlAples en uno o varios órganos extrapulmonares
Eberhardt WE et al J Thorac Oncol. 2015 Nov;10(11):1515-‐22.
Eberhardt WE et al J Thorac Oncol. 2015 Nov;10(11):1515-‐22.
7ª Edición 8ª Edición
Carcinoma oculto Tx N0 M0 Tx N0 M0
Estadio 0 Tis N0 M0 Tis N0 M0
Estadio I a Estadio Ia 1 T1a N0 M0 T1b N0 M0
T1a N0 M0
Estadio Ia 2 T1b N0 M0
Estadio Ia 3 T1c N0 M0
Estadio I b T2a N0 M0 T2a N0 M0
Estadio II a T2b N0 M0 T1a N1 M0 T1b N1 M0 T2a N1 M0
T2b N0 M0
Estadio II b T2b N1 M0 T3 N0 M0
T1a-‐T2b N1 M0 T3 N0 M0
Estadio III a T3 N1 M0 T1a-‐3 N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0
T3 N1 M0 T1a-‐T2b N2 M0 T4 N0 M0 T4 N1 M0
Estadio III b Estadio III b Cualquier T N3 M0 T4 N2 M0
T1a-‐T2b N3 M0 T3 N2 M0 T4 N2 M0
Estadio III c T3 N3 M0 T4 N3 M0
Estadio IV Estadio IV a Cualquier T N M1a-‐b Cualquier T N M1a-‐b
Estadio IV b Cualquier T N M1c
N0 N1 N2 N3 M1a M1b M1c
T1a Ia1 IIb IIIa IIIb IVa IVa IVb
T1b Ia2 IIb IIIa IIIb IVa IVa IVb
T1c Ia3 IIb IIIa IIIb IVa IVa IVb
T2a Ib IIb IIIa IIIb IVa IVa IVb
T2b IIa IIb IIIa IIIb IVa IVa IVb
T3 IIb IIIa IIIb IIIc IVa IVa IVb
T4 IIIa IIIa IIIb IIIc IVa IVa IVb
EVALUACIÓN PREOPERATORIA Cáncer de pulmón
TRATAMIENTO Y SEGUIMIENTO Cáncer de pulmón
Carcinoma microcíAco. • Debe realizarse resonancia cerebral (o TAC con contraste si no está
disponible). • PET, PET/CT si no existen datos clinico-‐radiológicos de enfermedad
extendida. • Se recomienda uAlizar la clasificación TNM • Tratamiento:
– Enfermedad limitada: • T1-‐2N0: cirugía con quimioterapia posterior. • T1-‐2 con N1 como hallazgo en cirugía: quimio y radioterapia mediasrnica. • Resto de los casos: radio-‐quimioterapia concurrente o secuencial (en caso de mal PS)
excepto en casos de enfermedad torácica extensa que impida abarcarla totalmente en el esquema de radioterapia.
– Enfermedad extendida: quimioterapia, añadir radioterapia en : • Enfermedad metastásica sintomáAca (ósea, síndrome vena cava superior, compresión
medular) • Metátasis cerebrales: si asintomáAcas se puede realizar después de la terapia sistémica.
Si sintomáAcas antes o al mismo Aempo que la quimioterapia.
CARCINOIDE. TUMORES PLEURALES. METÁSTASIS. TUMORES DE PARED TORÁCICA Y TUMORES MEDIASTÍNICOS
Otros tumores
Tumor carcinoide
• 0.5 al 2.5 % de las neoplasias pulmonares. • Grados de malignidad – Bajo grado < 2 mitosis por 10 HPF y/o índice Ki-‐67 < 3%
– Grado medio 2-‐10 mitosis por 10 HPF y/o índice KI-‐67 3-‐20 %
– Alto grado >10 mitosis por 10 HPF y/o índice KI-‐67 > 20 %.
HPF: campo de alta potencia, 10 HPF equivalen a 2 mm2
Índice KI-‐67: porcentaje de células tumorales posiAvas para proteina KI-‐67
Tumor carcinoide
• Estudios: – TAC con contraste – Considerar gammagrala de receptores de somatostaAna (octreoscan)
– Broncoscopia si está indicada clínicamente – Valorar estudios bioquímicos para descartar Cushing.
– Valorar determinación de cromogranina A
Mesotelioma • Alta relación con exposición a asbesto (80 %) • Sintomatología relacionada con afectación pleural (disnea y dolor
torácico) • DiagnósAco:
– TAC torácico sugerente. – PET: valoración de mediasAno y metástasis a distancia – Toracocentesis: niveles altos de ácido hialurónico (>100.000 ng/ml) altamente
sugesAvo – Biopsia pleural: depende del tamaño de la biopsia (75 % cuando alcanzan los
10 mm). – Toracoscopia: alta rentabilidad, pero subópAma para el mesotelimoa
sarcomatoso. – Videotoracoscopia: mayor rentabilidad. – Biomarcadores:
• Mesotelina soluble • Fibulina-‐3
Mesotelioma
• Tipos histológicos – Epitelioide – Sarcomatoso – Mixto – Otros raros: desmoplásico, de células pequeñas, linfohisAocitoide.
Quimioterapia basada en Pemetrexed, CisplaAno y Bevacizumab
Tumor fibroso pleural • Raro: 600 casos hasta 1989 • Relación tumores fibrosos/mesotelioma 10/90 • No Aene relación con exposición a asbesto. • Manifestaciones paraneoplásicas: (raras)
– Hipoglucemia – Osteoartropara hipertrófica
• Radiológicamente: masas a nivel pleural, ocasionalmente con calcificaciones.
• Aproximadamente un tercio Aenen caracterísAcas histológicas indicaAvas de potencial comportamiento maligno.
• Mortalidad 13 % (generalmente por recidiva y crecimiento intratorácico).
• Tratamiento: exéresis quirúrgica.
Metástasis pleurales
• Incidencia: hasta 15% de pacientes con enf. neoplásica
• Histologías de tumor primario más frecuentes : • Pulmón • Mama • Linfoma • Tracto genito-‐urinario • Tracto gastro-‐intesAnal • Origen desconocido (7-‐15%)
1. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ, BTS Pleural Disease Guideline Group. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax. 2010. pages ii32–40.
Metástasis pleurales • Mal pronósAco: Supervivencia mediana 3-‐12 meses (en
función de estadio e histología)
• ObjeAvos del tratº: Paliación de síntomas (disnea / dolor), prevención de recidiva y mejora en calidad de vida
• Opciones de tratamiento: • Observación • Toracocentesis evacuadora • Drenaje simple + Pleurodesis con talco 2 (si no hay contraindicación)
• Drenaje permanente tunelizado (alternaAva a pleurodesis) • Toracoscopia diagnósAco-‐terapéuAca
Metástasis pulmonares • Incidencia variable en función de la histología del tumor primario. En el
momento del diagnósAco presentes en el : – 60 % de coriocarcinomas – 20 % de carcinomas renales – < 5 de carcinoma colorectal
• Histologías más frecuentes – Mama – Colon – Próstata – Vejiga
• Número de metástasis – Única (más frecuentes en adenocarcinoma) – MúlAples (Sarcomas) – Patrón Miliar (Aroides u ovario) – LinfangiAs (mama, próstata).
Metástasis pulmonares • > 85% asintomáAcas • Técnicas diagnósAcas:
• TC (de elección): • Límite de resolución espacial 3 mm. • Lesiones redondeadas, bordes definidos, frec. Periféricas • Cavitación infrecuente (4%), puede exisAr en ca. Epidermoide • Calcificación infrecuente, puede verse en ca. papilar de Aroides
• RMN: No indicada habitualmente • PET-‐TC: ÚAl para caracterizar nódulos solitarios y descartar otras Mtx.
• Baja sensibilidad. Límite de resolución espacial 8-‐10 mm. • Broncoscopia: 2-‐3% de lesiones endobronquiales no idenAficadas por
otro medio • EBUS: punción de adenoparas o masas adyacentes a traquea y
bronquios principales
Metástasis pulmonares • PronósAco MUY variable
En función de factores diversos: Nº, histología, posibilidades de tratº...
• ObjeAvos del tratamiento: PaliaAvo o CuraAvo
En casos seleccionados puede buscarse la resolución / exéresis completa
• Opciones de tratamiento:
• Quimioterapia (habitualmente de elección)
• Resección quirúrgica (si cumple criterios)
• Inmunoterapia (Melanoma)
• Otras: RT estereotácAca, Radiofrecuencia, etc.
Tumores de pared torácica • Los tumores de la pared torácica pueden afectar tanto el esqueleto
óseo como el tejido blando. • Los tumores primarios representan un 5% de los tumores torácicos. • Más de la mitad de los tumores son malignos. • Los tumores malignos más frecuentes de la pared costal son
osteosarcoma, condrosarcoma, plasmocitoma y sarcoma de Ewing. • La supervivencia de los pacientes con sarcoma de pared torácica es
muy variable, 10-‐90%. • El pronósAco depende del Apo de tumor, la localización, el grado de
diferenciación y la posibilidad de una resección amplia. • Metástasis sincrónica:
– Osteosarcoma 34%. – Sarcoma de Ewing 23%
Tumores mediasAno anterior
• Timoma : – Tumor más frecuente del mediasAno (20 %) – Síntomas relacionados con la compresión local o invasión de estructuras torácicas.
– Miastenia: • 10-‐15 % de pacientes con miastenia presentan Amoma • 35-‐40 % de Amomas presentan miastenia
– Manifestaciones paraneoplásicas. • Aplasia glóbulos rojos • Otras manifestaciones hematológicas • Enfermedades autoinmunes:
Neoplasias rmicas Tipo Frecuencia Miastenia Caracterís>cas Supervivencia
A Timoma medular
4 al 7 % 17 % Encapsulado 100 % a 15 años
AB Timoma Mixto
28 al 34 % 16 % Focos de Apo A mezclados con focos de linfocitos
90 % a 15 años
B1 Timoma predominantemente corAcal
9 al 20 % 57 % Gran número de células indisAnguibles del Amo normal
90 % a 20 años
B2 Timoma corAcal
20 al 36 % 71 % Células voluminosas dispersas con núcleos vesiculares
60 % a 20 años
B3 Carcinoma rmico bien diferenciado
10 al 14 % 46 % Timoma epitelial, arpico, escamoide
40 % a 20 años
Carcinoma rmico
raro AApias no específicas de Amo
38 % a 5 años 28 % a 10 años
Estadiaje (Masakoa) Estadio
I Completamente encapsulado (macro y microscópicamente)
II • A invasión transcapsular microscópica • B Invasión macroscopia al tejido graso adyacente, pero no a pleura o
pericardio
III Invasión macroscópica en órganos vecinos. • A sin invasión de grandes venas • B con invasión de grandes venas
IV • A Invasión pleural o pericárdica • B metástasis linfógenas o hematógenas
Estadiaje TNM • T. Tumor primario
– Tx el tumor primario no se puede evaluar – T0 sin evidencia de tumor primario – T1 tumor completamente encapsulado – T2 tumor que invade tejido conecAvo pericapsular – T3 tumor que invade estructuras vecinas – T4 tumor con diseminación pleural o pericárdica
• N Ganglios linfáAcos regionales – NX no se pueden evaluar – N0 sin metástasis regionales – N1 metástasis en ganglios linfáAcos mediasrnicos anteriores – N2 metástasis en otros ganglios linfáAcos intratorácicos – N3 metástasis en ganglios linfáAcos supraclaviculares o escalenos
• M Metástasis a distancia – MX no se pueden evaluar – M0 sin metástasis a distancia – M1 metástasis a distancia
Estadiaje Estadio I T1 N0 M0
Estadio II T2 N0 M0
Estadio III T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N0,1 M0
Estadio IV T4 Cualquier N M0
Cualquier T N2,3 M0
Cualquier T Cualquier N M1
Tumores de mediasAno anterior. Tumores de células germinales
• Clasificación histológica – Teratomas son los más frecuentes, formados por tejidos de las tres
hojas germinales – Seminomas mediasrnicos o germinomas. Histológicamente similares
al tesAcular. Varones 3ª 4ª década – Tumores no seminomatosos 3-‐ 10 % de los germinales, el más
frecuente es el mixto • Clínica: Jóvenes, síntomas inespecíficos o por compresión de
estructuras vecinas • DiagnósAco:
– Radiológico: Rx de tórax, TAC, RM – Histológico: BAG, mediasAnoscopia, VATS – Marcadores tumorales
• No seminomatosos: elevación en >90% de α-‐FP y/o β-‐hCG. • Seminomas: elevación ocasional de α-‐FP.
Tumores de mediasAno anterior
• Tratamiento: • Teratomas: resección quirúrgica. En inmaduros valorar QT/RT
adyuvante. • Seminomas: quimiorradiosensibles. En función de extensión:
QT + cirugía de rescate +/- RT o QT+RT • Tumores no seminomatosos: no radiosensibles.
• QT (cisplatino/etopósido) • Si tras QT lesiones residuales, sin elevación de marcadores
séricos: cirugía para descartar tumor residual. Si tumor presente: QT adyuvante.
Linfomas mediasrnicos • Definición: afectación de territorio mediastínico sin adenopatías
extratorácicas. 25-30% de todos los linfomas. • Tumor más frecuente infantil del mediastino anterior. • Linfoma Hodgkin
• 10% asintomáticos al diagnóstico. Clínica: SVCS, tos, dolor torácico, fiebre, disnea, disfagia.
• Tratamiento con QT/RT. • Linfoma no Hodgkin
• Linfoma difuso células grandes B, linfoma linfoblástico células ByT, linfoma anaplásico células grandes.
• Diagnóstico: • PAAF-BAG transtorácica • Mediastinoscopia/mediastinotomía. • VATS • EBUS, EUS,
Tumores del mediasAno posterior • Los tumores neurogénicos son los más frecuentes.
• Suponen un tercio de los tumores mediastínicos en niños.
• CLASIFICACIÓN: en función de la estructura de la que deriven: • Tumores de vainas nerviosas o nervios periféricos • Tumores de ganglios simpáticos • Tumores del sistema paraganglionar
• INCIDENCIA: en función de la edad al diagnóstico: • En adultos: los tumores de vainas nerviosas los más frecuentes • En niños: los tumores de ganglios simpáticos los más frecuentes.
Tumores de vainas nerviosas
• Neurilemomas o Schwannomas • Son los más frecuentes. • Origen: células de Schwann, de la vaina
nerviosa. • Más frecuentemente asintomáticos, o clínica
compresiva según localización (dolor, tos, disnea, S. Horner, S. Pancoast…).
• Pruebas diagnósticas: TC, RNM (si invade orificio de conjunción: tumor "en reloj de arena"): tumor heterogeneo con areas de degeneración quística.
• Tratamiento: resección quirúrgica, y en función de componente intrarraquideo: • 1º: Laminectomía y resección componente
intrarraquideo (por Neurocirugía) • 2º: Toracotomía vs. Toracoscopia y
resección componente intratorácico • Ráramente recurren.
• Neurofibromas • Únicos o mútiples (en 30-45%). Se puede
asociar a enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis tipo I). Los múltiples y el tipo plexiforme, presentan una elevada asociación con esta enfermedad.
• Proliferación de todos los elementos nerviosos.
• RNM: tumor homogeneo bien delimitado. Si plexiforme: no encapsulado, pudiendo infiltrar plexos nerviosos.
• Tratamiento: resección quirúrgica (en plexiforme puede no ser completa, con posibilidad de degeneración maligna)
Tumores de vainas nerviosas
• SCHWANNOMA MALIGNO • Asociado en el 50% a Enfermedad de von Recklinghausen (EvR) (peor pronóstico
que si es esporádico con supervivencia a 5 años del 33% vs. 63%). • Transformación maligna de N. plexiforme previo (en EvR) • Diagnóstico: RNM (crecimiento), PET. • Tratamiento:
• Si localizado: resección (+ radioterapia adyuvante si resección incompleta, por riesgo de recurrencia)
• Si metastásico: quimio y radioterapia.
Tumores de ganglios simpáAcos " Ganglioneuromas
• Tumores neuroendocrinos benignos. Es el tumor benigno mediastínico más frecuente en niños (6´5 años al diagnóstico).
• Formado por células ganglionares maduras. Síntomas en el 50% (compresiva)
• RNM: grandes masas lobuladas paraespinales, con +/- calcio.
• Tratamiento: resección quirúrgica completa.
" Ganglioneuroblastomas • En niños menores de 10 años. • Mezcla de células ganglionares maduras
e inmaduras (responsable este % del mal pronóstico, clasificándose por su extensión con los neuroblastomas)
" Neuroblastomas • El 30% en mediastino posterior (localización más
frecuente extraabdominal) • En niños menores de 5 años, y la mayor parte
estarán sintomáticos (dolor, S. constitucional, déficits neurológicos, ataxia, S. Horner, distrés respiratorio…)
• Tumor muy agresivo, metastásico al diagnóstico. • Pueden secretar sustancias (catecolaminas,
péptidos intestinales vasoactivos) detectándose en orina sus metabolitos (ácido vanililmandélico, ácido homovalínico) ayudando a diagnóstico inicial o recurrencia.
• El TC ó RNM: valora extensión, compromiso intrarraquideo; calcificaciones en 80%, heterogeneos según necrosis y hemorragia. Captan MIBG.
• En función de su extensión el tratamiento varía: • E I: cirugía • E II ó III resecables: cirugía + QT y RT. No
resecables: QT + cirugía (respuestas 70%)+ RT.
• E IV: QT (cisplatino, vincristina, doxorrubicina, ciclofosfamida, etopósido).
Tumores del sistema paraganglionar
• Paragangliomas: • No funcionantes (la mayoría de los mediastínicos):
• Quemodectomas: • 50% hallazgo • Localización más frecuente mediastino anterosuperior • Benignos pero posible malignización. • Tratamiento quirúrgico (posible compromiso vascular)
• Funcionantes (productores de catecolaminas): • Feocromocitomas extrasuprarrenales:
• Múltiples en el 10% • Localización más frecuente mediastino posterior. • Mayor incidencia en NEM, Hª familiar, S. Carney. • Diagnóstico: CT, 131I-MIBG • Tratamiento quirúrgico (bloqueo adrenérgico). Embolización preoperatoria.
• Feocromocitomas malignos: • Tratamiento quirúrgico, asociado a RT, QT y 131I-MIBG, en función de estadio, resección
incompleta o presencia de metástasis (poco frecuente).
