Síndromes Paraneoplásicos

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    04-Jul-2015
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SNDROMES PARANEOPLSICOSMedicina Sexto Semestre

IntroduccinHace referencia sndromes generados por tumores malignos usualmente por secrecin de hormonas y Reactividad Cruzada. Llamados Sd. Paraneoplasicos en 1940. Estos afectan Aprox. 8% de los pacientes con cncer. Los sistemas usualmente comprometidos son: Endocrino, Neurolgico, Dermatolgico, Reumatolgico y Hematolgico. Las Neoplasias mas frecuentes con Paraneoplsicos: Ca de Clulas Pequeas Pulmonar, Ca de Mama, Neoplasias Ginecolgicas y Neoplasias Hematolgicas.

IntroduccinMuchas veces el SPN aparece antes que el Dx de Ca. A medida que se alarga la expectativa de vida de los pacientes, se espera que aumente la incidencia de Sndromes Paraneoplsicos. La habilidad de Diagnosticar y Tratar Adecuadamente los SPN tiene efecto sustancial en resultados clnicos, Dx temprano de Ca y mejora de Calidad de Vida.

I) Sndromes Paraneoplsicos EndocrinosSecundarios a hormonas o pptidos. Generalmente se detectan despus del Dx de Ca. Su presentacin es independiente del Estado del Ca y del Pronostico. Principalmente: SSIHAD,

Hipercalcemia, Sd. de Cushing, Hiperglucemia.

Sndrome de Secrecin Inadecuada de Hormona Anti DiurticaHiponatremia hiposmotica euvolemica. 1 - 2 % de pacientes con Ca y 10 - 45% con Ca de Clulas Pequas, Mesotelioma, Vejiga, Ureter, Endometrial, Prostata, orofaringeo, timoma, linfoma, Sarcoma de Ewing, Cerebro, GI, Mamario y Suprarrenal. Produccin tumoral de ADH y PNA que aumentan la diuresis y la resorcin de agua. Perdidas GI, Diuresis Excesiva, Insuficiencia Suprarrenal, Cerebro perdedor de Sal y Nefropata perdedora de Sal: Hiponatremia hipovolemica Los sintomas aparecen cuando hay instauracion aguda de la hiponatremia (Menos de 48 horas), Cefalea, astenia, adinamia, alteracion en la memoria y estado de conciencia, convulsiones, coma, colapso respiratorio y muerte.

Tratamiento SSIHADIndicaciones:

Tratamiento del tumor de base. Reposicin con SSN Hipertnica para elevar el Na max a 2 mmol/L por hora y no mas de 8-10 mmol/L en las primeras 24 horas. Riesgo de Mielinolitis Pntica en Hiponatremia Crnica, reposicin a 0.5-1 mmol/Lxh. Restriccion de Liquidos a menos de 1L/dia, Suspender medicamentos predisponentes como Opioides, Algunos Antidepresivos, Dieta hiprsodica e hiperproteica estan indicadas. Demeclociclina (ABO): Modifica la respuesta renal a ADH. (RAM: Toxicidad Renal, Diabetes Inspida a largo plazo, Sobreinfeccin Bacteriana). Antagonista de Receptor de Vasopresina: Excrecin de H2O libre. (Conivaptan IV y Tolvaptam VO)

Frmacos: Segunda lnea si falla restriccin de lquidos.

Hipercalcemia MalignaClinica: Alteracion es el estado Mental, astenia, adinamia, ataxia, hipertonia, Falla renal, Nausea/Vomito, Hipertension y Bradicardia. Canceres Asociados: Mama, Mieloma Multiple, Renal, Escamocelulares (Principalmente Pulmon), Linfomas (Incluyendo los inducidos por HTLV), ovaricos y endometriales. Hallazgos en Laboratorio:Hipercalcemia Leve (10.5-11.9), Moderada (12-13.9) o Severa (Mas de 14). PTH disminuida o normal. PTHrP elevado.

Tratamiento HipercalcemiaSSN 200-500cc/h. Furosemida 20-40mg IV. Pamidronato 60-90 mg IV o Zolendronato 4mg/IV. Calcitonina 4-8 UI/kg/12h SC o IM. Mitramicina 25 mcg/kg IV. Nitrato de Galio 100-200 mh/m2/dia IV infusion continua por 5 dias. Hemodialisis como segunda linea. En Linfomas y Mieloma Multiples: Prednisona 40-100 mg VO

Sndrome de CushingHallazgos Clinicos: Debilidad Muscular, Edema Periferico, HTA, Aumento de Peso, Distribucion Centripeta de la Grasa corporal. Canceres Asociados: Celulas pequeas, Tumor Carcinoide Bronquial (Neuroendocrinos de Pulmon 50-60% de Cushing), Timoma, Ca Medular de Tiroides, GI, Pancreatico, Suprarrenal y Ovarico. Hallazgos Paraclinicos:

Hipocalemia (Usualmente Menor a 3 mmol/L) Cortisol Serico Elevado (Mas de 29 mcg/dl) ACTH serico a media noche normal o elevado ( Mas de 100 ng/L)

Tratamiento Sndrome de CushingKetoconazol 600-1200 mg/dia VO. Octreotide 600-1500 mcg/dia SC. Aminoglutetimida 0.5-2 g/dia VO. Metyrapone 1g/dia VO. Mitotane 0.5-8 g/dia VO. Etomidato 0.3 mg/kg/h IV Mifepristona 10-20 mg/kg/dia VO. Adrenalectoma.

HipoglicemiaHallazgos Clnicos: Diaforesis, Temblor, Ansiedad, palpitaciones, polifagia, astenia, adinamia, convulsiones, confusin, coma. Canceres Asociados: Insulinoma, Mesotelioma, Sarcoma, Pulmonar y GI. Hallazgos Paraclinicos:Hipoglicemia: Baja glucosa y baja insulina. Pptido C bajo. Relacin IGF-2:IGF-1 Elevada (Mayor a 10:1). En Insulinomas: Baja glucosa, Insulina Elevada, Pptido C elevado, Relacin IGF-2:IGF-1 normal.

Tratamiento HipoglicemiaGlucosa-Dextrosa VO y Parenteral. Dexametasona 4mg 2-3 veces al da. Prednisolona 10-15 mg/dia. Diazoxido 3-8 mg/kg/dia VO dividido en 2 a 3 dosis. Infusion de Glucagon a 0.06-0.3 mg/h IV. Octreotide 500-1500 mcg/dia SC. Hormona de Crecimiento 2 U/Dia SC.

II) Sndromes Paraneoplsicos NeurolgicosSurgen principalmente de inmunidad cruzada inmunologica. Se producen Anticuerpos Onconeurales que activas LT contra clulas neurales. Se detectan antes de Dx el cancer en un 80%. El tratamiento del tumor de base no significa necesariamente mejoria clinica, se basa en la inmunomodulacion. Afectan a menos de 1% de los pacientes en total.

Encefalitis LmbicaPresentacin Clnica: Alteraciones del animo, alucinaciones, perdida de memoria, convulsiones, y menos comunes: sntomas hipotalmicos (hipertermia, somnolencia, disfuncin endocrina). Anticuerpos Positivos: Anti-Hu, Anti Ma-2, Anti CRMP5, Anti Anfifisina Estudios Diagnsticos:

EEG: Foco epilptico en lbulo temporal. FDG-PET: Metabolismo Aumentado en Lbulo Temporal. RM: Hiperintensidad en lbulo temporal medial. Anlisis de LCR: Pleocitosis, Elevacin de Protenas, IgG elevada, Bandas Oligoclonales.

Canceres Asociados: Clulas Pequeas (40-50%), Clulas Germinales Testicular (20%), Mama (8%), Linfoma, Teratoma, Linfoma de Hodgkin.

Tratamiento Encefalitis LmbicaIVIG: 400-1000 mg/dia hasta max 2-3g. Metilprednisolona: 1g/dia IV Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis.

Degeneracin Cerebelar ParaneoplasicaPresentacin Clnica: Ataxia, diplopa, disfagia, disartria, Prodromo: Vertigo, nauseas y vomito. Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti Ma, Anti Yo, Anti CRMP5, Anti Tr, Anti Ri, Anti VGCC, Anti mGluR1 Estudios Asociados:FGD-PET: Metabolismo aumentado inicialmente y luego disminuido. RM: Atrofia Cerebelar (Tardias)

Canceres Asociados: Celulas pequeas, ginecologico, linfoma hodgkin, mamario.

Tratamiento Degeneracin Cerebelar ParaneoplasicaIVIG: 400-1000 mg/dia hasta max 2-3g. Metilprednisolona: 1g/dia IV Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis.

Sndrome de Miastenia de LambertEatonPresentacin Clnica: Debilidad muscular proximal en MM.II., fatiga, debilidad diafragmtica, Sntomas bulbares (mas leve que MG), y sntomas autonmicos como sntomas tardos. Anticuerpos Asociados: Anti-VGCC (Tipo P/Q) Estudios Asociados: Electromiografia.

Canceres Asociados: Celulas pequeas (3% LEMS), prstata, cervical, linfomas y adenocarcinomas.

Tratamiento de Sndrome de Miastenia de Lambert-Eaton3,4-DAP 80mg/dia maximo VO Guanidina 575mg/dia VO Piridostigmina 240-360 mg/dia VO Prednisolona:60-100mg VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Plasmaferesis

Miastenia GravisPresentacin Clnica: Debilidad y fatiga de musculos voluntarios (oculares y extremidades), Debilidad diafragmtica. Anticuerpos Asociados: Anti-AchR Estudios Asociados: Electromiografia. Canceres Asociados: Timoma (15% de pacientes con MG lo tienen)

Tratamiento Miastenia GravisTimectomia Piridostigmina 240-360 mg/dia VO Prednisolona: 1mg/kg/dia VO Azatioprina 2.5mg/kg/dia maximo, VO. Ciclosporina A, 3mg/kg/dia VO. Tacrolimus 3-4mg/dia VO. Micofenolato mofetil, 1-3g/dia VO Rituximab: 375 mg/m2 IV cada dosis. Plasmaferesis Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO

Neuropata AutonmicaPresentacin Clnica: Neuropata Panautonmica, Hipotension ortostatica, Disfunsion GI, Reflejo fotomotor alterado, arritmia sinusal ausente. Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti-CRMP5, Anti nAchR, Anti-anfifisina. Estudios Asociados: RX Abdominal/Estudios con Bario/ TAC, Manometra esofgica. Canceres Asociados: Clulas pequeas, Timoma.

Tratamiento Neuropata AutonmicaPara hipotension ortostatica: Ingesta de sal y agua, Fludrocortisona, Midodrine. Cafeina 200mg/dia VO Para pseudobstruccion: Neostigmina 2mg IV.

Neuropata Sensorial Subaguda (Perifrico)Presentacin Clnica:Parestesias-Dolor, Ataxia, Disminucion de Sensibilidad, Pseudoatetosis de manos, reflejos endinosos disminuidos o ausentes. Anticuerpos Asociados: Anti-Hu, Anti-CRMP5, Antianfifisina. Estudios Asociados:Conduccion Nerviosa: Potenciales de accion ausentes o disminuidos. Analisis de LCR: Pleocitosis, IgG Alta, Bandas Oligoclonales.

Canceres Asociados: Celulas pequeas, Mamario, Ovarico, Sarcomas, Linfoma de Hodgkin.

Tratamiento de Neuropatia Sensorial SubagudaMetilprednisolona: 1g/dia IV Ciclofosfamida: 2mg/kg/dia VO IVIG: 400-1000 mg/dia hasta 2-3g Plasmaferesis

III) Sndromes Paraneoplsicos Dermatolgicos y ReumatologicosEstas patologas son mas comunes sin malignidad de base, pero hay que tomar en cuenta factores de riesgo como edad y exposiciones.} Son generalmente predictores de neoplasias o de recidiva. Se da manejo estndar a estas patologas.

Acantosis NigricansPresentacion Clinica: Piel lisa hiperpigmentada. Diagnostico: Biopsia de Piel. Canceres Asociados: Adenoacarcinoma Gastrico (90%), Ginecologicos. Tratamiento: Corticoesteroides topicos.

DermatomiositisPresentacin Clnica: Eritema en heliotropo, Papulas de Gottron, dificultad respiratoria, mialgias, rash en cara, cuello, trax, dorso y hombros. Diagnostico: CK, AST, ALT, LDH y aldolasa e