SHOCK SEPTICO EN OBSTETRICIA

INTEGRANTES: ADANAQUE BURGA, Carlos Pau ADRIANZEN HERNANI, Mauro Samuel AGUILAR CIEZA, Aldo Antonio AGUILAR MEJIA, Celia Lucia ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar BAIQUE TIMANA, Cristian

INTEGRANTES: ADANAQUE BURGA, Carlos Pau ADRIANZEN HERNANI, Mauro Samuel AGUILAR CIEZA, Aldo Antonio AGUILAR MEJIA, Celia Lucia ARRIAGA DELGADO, Jannina del Pilar BAIQUE TIMANA, Cristian

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DEFINICIÓN DE SHOCKDEFINICIÓN DE SHOCK

SINDROME

CLINICO

INFECCIONES

INJURIA

ALTERACION FUNCIONAL SEVERA

PERFUSION ORGANICA DEFECTUOSA

TIPOS DE SHOCKTIPOS DE SHOCK

BOMBA CARDIACA

VOLUMEN CIRCULANTE

SISTEMA CIRCULATORIO

NORMAL

TIPOS DE SHOCK

4.-SHOCK DISTRIBUTIVO.

1.-SHOCK HIPOVOLEMICO. 2.-SHOCK CARDIOGENICO.

3.-SHOCK OBSTRUCTIVO.

1.SHOCK HIPOVOLEMICO1.SHOCK HIPOVOLEMICO

BOMBA CARDIACA

VOLUMEN CIRCULANTE

SISTEMA CIRCULATORIO

•PERDIDA DE VOLUMEN SANGUINEO.•PERDIDA DE PLASMA. •PERDIDA DE AGUA Y ELECTROLITOS. •INADECUADA INGESTA, DIAFORESIS SEV, VOMITOS Y DIARREA SEVERA, PERDIDA URINARIA ,INSUF ADRENOCORTICAL

REDISTRIBUCION DEL FLUJO

SANGUINEO

DISMINUYE PRODUCCION DE

ORINA

PERFUSION INSUFICIENTE: ISQUEMIAMETABOLISMO ANAEROBICO ANORMAL

ACUMULACION DE SUSTANCIAS DESECHO

SHOCK IRREVERSIBLE O DESCOMPENSADO

2.SHOCK CARDIOGENICO2.SHOCK CARDIOGENICO

BOMBA CARDIACA

VOLUMEN CIRCULANTE

SISTEMA CIRCULATORIO

•DISFUNCION MECANICA (CONTRACTILIDAD)•DISFUNCION ELECTRICA(ARRITMIA)

•INFARTO DE MIOCARDIO AGUDO•INSUFICIENCIA VALVULAR AGUDA•RUPTURA CARDIACA•INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

GCPVC P.S I.C

>15mmHg < 90mmHg < 2.2l/min./m2

3.SHOCK OBSTRUCTIVO3.SHOCK OBSTRUCTIVO

BOMBA CARDIACA

FLUJO: VOLUMEN CIRCULANTE

SISTEMA CIRCULATORIO

•OBSTRUCCION EN EL RETORNO VENOSO O

LLENADO VENTRICULAR•OBSTRUCCION EN LA

VENA CAVA •TAPONAMIENTO

CARDIACO•NEUMOTORAX A TENSION•EMBOLISMO PULMONAR

•PERICARDITIS CONSTRICTIVA

OBSTACULO EXTRA

CARDIACO

4.SHOCK DISTRIBUTIVO4.SHOCK DISTRIBUTIVO

BOMBA CARDIACA

VOLUMEN CIRCULANTE

SISTEMA CIRCULATORIO

FALLA DE MICROCIRCULACION

•MEZCLA O CRUCE ARTERIOVENOSO DE CAPILARES O bypass de capilares•SECUESTRO VENOSO

HIPOVOLEMIADISMINUCION

RELATIVA

DEPRESION MIOCARDICAO TONO

INCREMENTOPERMEABILIDAD CAPILAR

UTILIZACION ANORMAL SUSTANCIAS METABOLICAS

BAJA RESISTENCIA PERIFERICA

HIPOTENSIONSEVERA

RESISTENCIA PERIFERICA No

AUMENTADAShock

SEPTICO

SHOCK NEUROGENICO

Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico): anestesia general,espinal, daño cerebral o medular,drogas bloqueadoras adrenérgicas y ganglionares,barbitúricos-anafilaxis.

Falla microvascular: Shock séptico-anafilaxis-shock prolongado de cualquier causa

Infección

Actividades bioquímicas de los Microorganismos

Infecciosos

Defensas del huésped

No son sinónimos

BacteriemiaInvasión del Sistema circulatorio

por bacterias

Bacteriemia + manifestaciones clínicas de la infección sistémica

Hipotensión + Signos de Disfx. Orgánica múltiple

Bacteriemia ,Sepsis y Shock séptico

Sepsis o Septicemia

Shock séptico

Respuesta inflamatoria

Traumatismo

Quemaduras

Pancreatitis aguda

Gran variedad de injurias

Temperatura > 38ºC o < 36ºCFrecuencia Respiratoria > 20 resp./min. Frecuencia Cardiaca > 90 lat./ min. Leucocitos > 12,000 o < 4,000 / mL oNeutrofilos abastonados > 10%

Presencia de 2 o +

No infecciosas

Infecciosas

Sepsis

Respuesta sistémica inflamatoria desencadenada por 1 infección documentada (cultivo o tinción de Gram de cualquier fluido estéril positivo para una microorganismo patógeno, o un foco de infección identificado visualmente)

Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto, PaCO2 < 32 mmHg o necesidad de ventilación mecánica.

Frecuencia cardíaca > 90 latidos por minuto.

Temperatura rectal > 38 °C o < 36 °C.

Recuento leucocitario > 12.000 o < 4.000 células/μl o más del 10% de formas inmaduras.

2 o +

Sepsis con signos de disfunción orgánica, hipoperfusión e hipotensión.

SEPSIS GRAVE

SHOCK SEPTICOSHOCK SEPTICO

Sepsis grave con hipotensión ,a pesar de una correcta reposición de volumen.

InfeccionInfeccion SIRSSIRSSepsis Sepsis severasevera

SepsisSepsisTraumaTrauma

PancreatitisPancreatitis

QuemadurasQuemaduras

OtrosOtros

FungemiaFungemia

ViremiaViremia

ParasitemiaParasitemia

OtrosOtros

ETIOPATOGENIA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

CAUSAS DE SHOCK SEPTICO

ETIOLOGÍA

Bacterias Gram positivas aerobicas/anaerobicas

Bacterias Gram negativas aerobica/anaerobicas

Mycobacteria, los hongos, los protozoos y los virus.

GERMENES CAUSALES MAS FRECUENTES

BGN (enterobacteria) (50%)- Escherichia Coli- Klebsiella- Serratia- EnterobacterCocos G (30%)- Estreptococo B hemolítico grupo A- Estreptococo B hemolítico grupo B- Enterococo- Staphylococcus AureusAnaerobios (20%)- Bacteroides Fragilis- Peptoestreptococo- Clostridium perfringens- Fusobacterium

FISIOPATOLOGÍA

Mediadores celulares

LTCD4: • Citocinas inflamatorias:

TNFalfa IL2, IFN gamma• Antinflamatorias : LB a cél plasmática

IL4, IL5, IL6, IL10, IL13

Fagocitosis Citocinas proinflamatorias: TNF, IL1

Expresan integrinasDiapedesisInfiltración tisular

Síntesis de trombina

Mediadores humorales

Citocinas proinflamatorias TNF, IL1, IFN gamma

Agregación plaquetaria Degranulación de neutrófilos

Agregación plaquetaria Degranulación de neutrófilos

Citocinas antinflamatorias IL4, 6, 10 ,13

Neuromediadores

INFECCIÓN

Reconocimiento de señales microbianas

Activ. complemento Migración Monocitos

MacrófagosPMNs

Daño epitelial

NOTNFPGsIL1

Activ cascada coag

Vasodilatación periférica

Hipotensión

Citocinas pro inflamatorias

COMPENSANCIÓN

NadAdCortisol

Citocinas anti inflamatorias

TNF alfaIL1IL2IFN

IL4IL5IL6

IL10IL13

Taquicardia

Fiebre

CUADRO CLINICO

y diagnost

ico

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

La sepsis evoluciona con frecuencia a la

FOM

La sepsis evoluciona con frecuencia a la

FOM

El riesgo de muerte

aumenta un 15 – 20% por cada

órgano disfuncionante

El riesgo de muerte

aumenta un 15 – 20% por cada

órgano disfuncionante

2 órganos fallando durante

una sepsis severa se asocia a mortalidad del

30 al 40%.

2 órganos fallando durante

una sepsis severa se asocia a mortalidad del

30 al 40%.

• Signos y síntomas:– Fiebre, escalofríos– Taquipnea, disnea (SDRA)– Nausea, vómitos– Taquicardia– Hipotensión, hipoperfusión (oliguria, anuria)– Alteración mental– Petequias, equimosis (CID)– Palidez– Diaforesis– Piel fría– Específicos: según localización de la infección

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Manifestaciones clínicas

Insidiosas, Llamativas, Sistémicas, Locales

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Disfunciones orgánicas

CARDIOVASCULARES

•Estado Hiperdinámico

•Taquicardia - Hipotensión y shock

(distributivo)

GASTRO INTESTINAL

•Ulceras de stress

•Gastroparesia (ileo)

•Hemorragia digestiva

RESPIRATORIO

•Taquinea – hiperventilacion y Alcalosis

respiratoria

•Hipoxemia

•Injuria Pulmonar aguda (SDRA)

HEPATICO

•Colestasis

•Aumento de bilirrubina

•Aumento de aminotrasferasas

•Insuficiencia hepática

RENAL

•Oliguria

•NTA - IRA

•Falla renal

•Creatinina > 0.8 mg./dl

TERMORREGULADORA

•Hipertermia

•Hipotermia

HEMATOLOGICO

•Leucocitosis o Leucopenia

•Desviacion a la izquierda

•Anemia Trombocitopenia

•CID

•Coagulopatia

•Fibrinógeno <400 mg/dl

METABOLICO

•Hipoxia

•Hiperglicemia – Hipoglucemia

•Hipomagnesemia

•Hipofosfatemia

•Hipocalcemia

•Hiponatremia

•hipocalemia

•Hipercatabolismo

•Acidosis Metabólica

NEUROLOGICO

•Estado confusional agudo

•Coma (encefalopatia septica)

•Miopatía y Neuropatía

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Disfunciones orgánicas

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Paciente febril

Piel enrojecida, puede haber petequias

Paciente taquicardico y taquipneico

PAS normal PAD disminuida

Nivel de conciencia: agitación, ansiedad o malestar general

FASE HIPERDINAMICA (SHOCK TEMPRANO O CALIENTE):

GC aumentado y RVS disminuida

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Tº inferior

Respiraciones rápidas, superficiales

Paciente taquicardico e hipotenso

Oliguria acidosis lactica

Nivel de conciencia: somnolencia y coma

FASE HIPoDINAMICA (SHOCK Tardio O frio):

GC bajo y RVS aumentada

Piel fria y palida

Cambios Hemodinamicos en Sepsis y shock séptico

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

Hipotension refractaria

No rpta al tto

FASE HIPoDINAMICA (SHOCK final o irreversible):

Daño irreversible de organo terminal

Hemograma con diferencial de leucocitos Función renal: Urea y creatinina Función hepática: transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina. Pruebas de coagulación, TP y plaquetas. Examen simple de orina. Electrolitos (sodio, potasio) Dosaje de amilasa. Gasometría arterial. Dosaje de lactato Electrocardiograma Rayos X, cuando se considere necesario Cultivos (en sangre, orina, secreciones)

Examenes auxiliares

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

–Leucocitosis con desviación izda–Trombocitopenia–CID bioquímica–Resistencia a la insulina–Hipertrigliceridemia–Acidosis metabólica

Examenes auxiliares - Inespecificos

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

– Procalcitonina (PCT)– Proteina C Reactiva (PCR)

• TNF alfa; TNF receptores solubles• IL-1; IL-1 receptor antagonista• IL-6; IL-8• E selectina• Moléculas de adhesión 1 soluble-intercelular• Elastasa leucocitaria• CSF granulocíticas• C3a• Eritropoyetina, proteina amiloide plasmática ...

Examenes auxiliares - Especificos

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

• FUNCION HEPATICA:

– +Bilirrubinas: elevadas

– +Transaminasas: elevadas

– +Fosfatasa alcalina: elevada

– TP,TPT: prolongados (CID)

Examenes auxiliares

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

• RADIOGRAFIA TORAX: Neumonía, etc.

• US, RM, TAC

• Tinción de gram, cultivos de secresión,

cultivo de orina, hemocultivos

Mínimo 2 hemocultivos, 1 urocultivo y cultivo Mínimo 2 hemocultivos, 1 urocultivo y cultivo de esputo y/o de cualquier otra secreción o de esputo y/o de cualquier otra secreción o producto biológico del paciente que pueda producto biológico del paciente que pueda

estar infectadoestar infectado

Examenes auxiliares

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

SOSPECHA DE INFECCION DE L.A. hacer estudios

del LA

1.- Tinción de Gram

2.- Cultivo

3.- Recuento de leucocitos: +50 GB x c

4.- Glucosa menor de 15 mg/dl

+Ante estos datos la causa del shock séptico es

la infección del L.A.

Examenes auxiliares

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

• El feto tiene mayor resistencia a las endotoxinas que la madre

• Disminución del flujo útero- placentario• Determina:

1. Incremento contracciones uterinas2.Hipoxia fetal3.Acidosis4.Trabajo de parto prematuro

Efectos fetales

SEPSIS Y SHOCK SEPTICO

TRATAMIENTO INICIAL GENERAL

OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

1° Asegurar la permeabilidad de la vía aérea

2° Adecuada ventilación y oxigenación

3° Optimizar la circulación

VIA AÉREA Y OXIGENACIÓN

• Intubación endotraqueal

• Oxigenación

Nivel de conciencia bajo (GCS<8)

Insuficiencia respiratoria aguda (PaO2 < 60 mmHg, PaO2/FiO2 < 200)

Fatiga muscular

Pilar del Tto

Cánula nasal a 3 L/minuto.

HEMODINÁMICA-FLUIDOTERAPIA

SHOCK

1° paso a realizar

Aporte fluidos IV

Asegurar perfusión orgánica adecuada. Adecuada perfusión renal y del SNC

¿Qué tipo de fluido administrar?

• Sangre: Hcto < 30%– Concentrado de Hematíes: causa

hemorrágica, si Hb < 7g/dl• Plasma: Coagulopatía• Resto de situaciones: cristaloides.• No usar soluciones hipotónicas

Suero salino 0.9%Ringer lactato.

Administra 2,000cc de cloruro de sodio 9‰ a goteorápido, seguido de 500 ml de coloide.

CORRECCIÓN ALTERACIONES METABÓLICAS

• Corrección acidosis metabólica.• Vasodilatación e Hipotensión• Disminución Ca y K+• Sobrecarga de Na+• Aumenta CO2 : Hiperventilación.

BICARBONATO 1 M

OBJETIVOS

PAM >60 mmHgPVC 8-12 mmHgDIURESIS > 0,5 cc/kg/hCONCIENTESAT >92%FC ADECUADA

¿HASTA CUÁNDO?

Fármacos vasoactivos

Si no se logran con resucitación por fluidos dentro de las 6 h:

Transfundir hematíes concentrados hasta Hto >30%

USO DE INOTROPICOS

DOPAMINA: es el más útil

DOSIS BAJA: • Aumenta perfusión renal y

mesentérica• Aumenta la contractibilidad y

gasto cardíaco• 3 a 5 mcg/kg/min• DOSIS ALTA: efecto alfa

adrenérgico (vasoconstricción) Hasta 30mcg/kg/min

DOBUTAMINA: adrenérgico sintético

Efectos principales:

• Aumento de volumen sistólico

• Aumento del gasto cardíaco

• Disminución de la resistencia vascular sistémica

• DOSIS: 2.5 a14 mcg/kg/minuto

Diagnóstico

Adecuada anamnesis y exploración física Previo a inicio antibioticoterapia:

a. Hemocultivosb. Líquido amniótico (amniocentesis): Parto prematuro, Rotura de membranas, Sospecha de corioamnionitis

Gram (S: 36-80%; E: 80-97%)Leucocitos (>50 leuc/cc)Glucosa: <14mg/dl 90% probabilidad de cultivo (+)

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO

• Ampicilina 1 gr EV/6h• Gentamicina 5 mg/kg EV/24h

Otra alternativa:• Ceftriaxona 2 gr E/24h.• Amikacina 1gr E/24h.• Metronidazol 500 mg E/8h.

POLIMICROBIANA

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Corioamnionitis:

NO Mejoría: CESAREAMejoría: Valorar vía Vaginal